Dr Mehdi Mathamem

1. « CAT devant une crise
convulsive »
Module Urgences
Cours IFSI le 7 Décembre 2006
Dé
Dr Vincent CARRET
PH SAU Font Pré
Pré
Terminologies
Crise convulsive
Crise d’épilepsie
EMC état de mal convulsif
Pathologie fréquente
fré
1

2. Plan
Définition
Physiopathologie
Causes
Pièges
Piè
Diagnostic et Bilans
Prise en charge et CAT en Urgence
• Cas Clinique
Orientation
Conclusion
Définition
« La crise convulsive est un symptôme de dysfonction
cérébrale , résultant de l’hyperexcitabilité et de la
ré l’ hyperexcitabilité
décharge excessive de neurones »
2

3. Physiopathologie
Dysfonction cérébrale suite à une agression
cé
Hyperexcitabilité et décharge excessive de
Hyperexcitabilité dé
neurones
2 types de situations:
• La crise d’épilepsie isolée ( nécessite un traitement
d’épilepsie isolé né
préventif des récidives et si 1ere Crise un bilan
pré ré
étiologique )
• L’EMC : l’état de mal convulsif ( met en jeu le pronostic
l’état
vital , gestes de réanimation )
ré
Activité convulsive prolongée et répétitive 2 à 3 épisodes convulsifs sans
Activité prolongé ré
retour à la conscience ou convulsion unique durant plus de 20 mn
Véritable souffrance cérébrale / risque de séquelles
cé sé
Pièges
Etat de mal épileptique non convulsif
Syndrome confusionnel
Absences
Syncopes +++
• Troubles conductifs ou Rythmiques
3

4. Polymorphisme
Généralisée :
ralisé
• Crise tonico-clonique « Grand mal »
tonico-
Partielle focale:
• Motrice
• Sensitive
• Sensorielle
Absence
Causes
Epilepsie primaire idiopathique
Epilepsie secondaire
• Etiologies intracrâniennes
Traumatisme,
Meningo-encéphalite
Meningo-encé
AVC
processus expansif ( tumeur, abcès, hématome )
abcè hé
• Etiologies extracrâniennes
Hypoglycémie
Hypoglycé
Anoxie
Arythmies, BAV…
BAV…
Métaboliques ( hypoCa, HypoNa…)
hypoCa, HypoNa…
Intoxication ( OH, tricycliques, insuline, amphétamine…
amphé tamine…
Eclampsie
Sevrage et observance thérapeutique ++++
thé
Piège étiquette sujet OH ++++
Piè
4

5. Diagnostic et Bilans
Véritable enquête
Le(s) Bilan(s)
• Circonstanciel (80 % du diagnostic )
• Vital et neurologique
• Lésionnel tête aux pieds
• Evolutif
• Conditionnement
Bilan Circonstanciel
80 % du diagnostic
Témoins, parents, amis…
amis…
Lieu:
Lieu:
• VP, Domicile…
Domicile…
Traumatisme +++:
• Chute de sa hauteur,
Symptômes prémonitoires:
pré
• Céphalées, angor, vertiges, vomissements convulsions ..
phalé
• Début Focal ++++
Terrain et atcds:
atcds:
• Epileptique, Diabétiques, dépressif, cardiaques….
Diabé dé cardiaques…
Traitements:
• Insuline, antidépresseurs, nivaquine, bétabloquants, antiépileptiques…
antidé tabloquants, antié pileptiques…
Contexte:
• Fatigue, OH, Sevrage traitement…..
traitement…
Chronologie des faits: +++++
• PDCI avec chute, Crise tonique généralisée avec apnée 20 sec, phase clonique 40 Sec, suivie
gé ralisé apné
d’une phase résolutive stertoreuse 15 mn
ré
• Confusion post critique/ amnésie totale
amné
• Morsure de langue, perte d’urine
d’
• Traumatismes associés ( Fracture, luxation )
associé
5

6. Bilan Vital
« ABCDE » en 30 Sec: Critique ?
« A » Liberté VAS et rachis
Liberté
« B » Ventilatoire
• FV , amplitude et symétrie, Coloration…
symé Coloration…
« C » Circulatoire:
• Pouls périphérique, coloration et chaleur cutané, TRC;, marbrures …TA
périphé cutané
« D » neurologique
• Score de Glasgow / 15 , pupilles +++, signes neurologiques déficitaires
dé
«E»
• T°
• HGT
Score de Glasgow
Y + V+ M sur 15
Yeux ( Y ):
• Spontanée : 4
Spontané
• Sur ordre: 3
• Aux stimuli: 2
• Aucun: 1
Verbale (V ):
• Cohérente normale: 5
Cohé
• Confuse: 4
• Inapproprié: 3
Inapproprié
• Incompréhensible:2
Incompré
• Aucune: 1
Motrice ( M ):
• Sur ordre: 6
• Orienté aux stimuli: 5
Orienté
• Retrait:4
• Décortication: flexion membres > : 3
• Décérébration : enroulement membres >: 2
• Aucune: 1
Score = 15 sujet Normal
Coma < à 7
6

7. Bilan lésionnel
« Tête aux pieds »
Crâne, scalp, face ++++
Rachis +++
Thorax
Abdomen et FL
Bassin
Membres
Cutané
Cutané
Vasculaire distal
Bilan évolutif
Examens cliniques répétitifs ++++
ré
Surveillance répétée
ré
• Durée de la crise
Duré
• Nombre de crises
• Reprise d’un état de conscience normale entre les crises
d’
7

8. Prise en Charge
C’est une Urgence Vitale
Pourquoi ?
• 1 Complication: Risque de Récidives et EMC
Ré
• Autres complications:
Hypoxie
Hypersécrétion salivaire
Hypersé cré
Risque d’inhalation : Absence réflexe déglutition
d’ ré dé
Arythmies hypoxiques
Acidose métabolique
mé
Rhabdomyolyse
Souffrance cérébrale
cé
Œdème cérébral
cé
Engagement HTIC mort cérébrale
cé
Séquelles / Mortalité EMC = 20 %
Mortalité
Traumatiques
• Fractures….
Fractures…
Traitement de base
Secourisme
« A » LVAS et rachis
• Technique de secourisme subluxation mandibule
« Jaw Thrust » et « chin lift »
• Canule OP de guedèle, canule NP….
guedè le, NP…
• PLS ++++
• Sécrétions et corps étrangers ( dentiers, aliments …)
cré
« B » Oxygénation/ Ventilation
Oxygé
• O2 MHC
• Ventilation BAVU
8

9. Traitement spécialisé
« ABCDE »
Maintient des fonctions vitales
• « ABCDE »
Traitements antiépileptiques
antié
• Benzodiazépine ( Valium, Rivotril..)
Benzodiazé Rivotril..)
• Phénitoine ( Dilantin )
Phé
• Phénobarbital ( Gardenal )
Phé
• Thiopenthal ( Nesdonal ): IOT et VC
Cas clinique
Jeune homme de 23 ans ,
Malaise dans la rue d’origine indéterminé avec tremblements, morsure
d’ indé terminé
de la langue et perte d’urine .
d’
3e crise en 20 minutes avec troubles de la conscience prolongé ( Score
prolongé
de Glasgow = 7/15 )
Pupilles symétriques et réactives
symé ré
Plaie du scalp en temporo-occipital
temporo-
Ronflement et hypersalivation
Constantes:
TA=12/7, Pouls=90, FV= 15, SPO2=92%, T° 38….
T° 38…
9

10. Quelle est votre PEC ?
Enquête
Atcds ?
1ere Crise ou épileptique connu ?
Traitements ?
Facteurs favorisants et contexte ?
10

11. Chronologie PEC
Stratégie
Straté
« A » LVS + rachis
• ( Circonstances ? Trauma ? ) = (collier cervical rigide)
• Ronflements, Vomissement = Jaw Thrust + Aspiration + Guedèle
Guedè
HGT ++++
Monitoring/ Scope et ECG +++++
« B » O2 MHC puis Ventilation BAVU
« C » 2 VVP Sérum physiologique 500 cc/ Voluven 500cc
cc/
• Remplissage + support drogues
« D » Neurologique:
• Glasgow = 7/15
• Pupilles myosis serré
serré
IOT / ISR Sellick ( Drogues ++++)
VC Lyse ( Drogues )
Lutte ACSOS et HTIC:
Autres tuyaux:
• SNG, SU …..
Paraclinique
HGT = 9 mmol
Biologie:
• BS ( NFS, Iono, BH, BR, Coag )
Iono,
• Enzymes cardiaques
Gazométrie à l’arrivée:
Gazomé arrivé
• PH= 7,23, SPO2 = 89%, PCO2= 55
Scanner Cérébral:
Cé
• Fracture occipitale
• Contusion hémorragique frontale droite
hé
• Œdème cérébral diffus
cé
EEG
11

12. Surveillance
Clinique:
• Glasgow évolutif ++++
• Pupilles réactives et symétriques ?
ré symé
• Constantes: TA, pouls, T°, HGT, diurèse
T° diurè
Fréquence: Toutes les 5 mn en SMUR, 10 mn en salle de
Fré
déchocage, Horaire en Réa
chocage, Ré
Monitoring/ Courbes:
• TA, pouls, Scope
• SPO2, ETCO2
• PIC
Soins:
• Sondes IOT et autres tuyaux ++++
• PSE Lyse
Orientation
Réanimation polyvalente
IOT et VC
Lyse au Pentothal
12

13. Conclusion
Pathologie fréquente
fré
Epilepsie primaire idiopathique
Epilepsie secondaire
• Cause ?
• Traitement ?
• Pronostic !
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