cardiological topics for general practitioners

1. Actuele cardiologische topics
voor huisartsen
Lente 2015
Dr GUY ODENT
24 april 2015

2. Syncopes

3. syncope
• Abrupt en voorbijgaand verlies van bewustzijn met tonusverlies , gevolgd door
een volledig en meestal snelle spontane recuperatie
• Frekwent
• Indrukwekkend voor patiënt en omstaanders
• 1/3 van de patiënten: kwetsuren
• Recidiverende syncopes kunnen heel invaliderend zijn
• Meestal goedaardig , soms voorbode van majeur cardiaal probleem
• Presyncope : prodromaal gevoel flauw te zullen vallen , zonder bewusteloosheid
• Cardiac arrest : noodzaak reanimatie , electrische of
medicamenteuze reconversie

4. The Significance of Syncope
The only difference between
syncope and sudden death
is that in one you wake up.1
1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.

5. • Individuals <18 yrs
• Military Population 17- 46 yrs
• Individuals 40-59 yrs*
• Individuals >70 yrs*
15%
20-25%
16-19%
23%
Syncope
Reported Frequency
*during a 10-year period
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.

6. Syncope: Etiology
Orthostatic
Cardiac
Arrhythmia
Structural
Cardio-
Pulmonary
*
1
• Vasovagal
• Carotid
Sinus
• Situational
Cough
Post-
micturition
2
• Drug
Induced
• ANS
Failure
Primary
Secondary
3
• Brady
Sick sinus
AV block
• Tachy
VT
SVT
• Long QT
Syndrome
4
• Aortic
Stenosis
• HOCM
• Pulmonary
Hypertension
5
• Psychogenic
• Metabolic
e.g. hyper-
ventilation
• Neurological
Non-
Cardio-
vascular
Neurally-
Mediated
Unknown Cause = 34%
24% 11% 14% 4% 12%
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

7. Intiele evaluatie
• Anamnese, KO, ecg
• Wat het een syncope? Wat is etiologie? Argumenten voor hoog risico
op cardiovasculaire events of dood?

8. 12-Lead ECG
• Normal or Abnormal?
• Acute MI
• Severe Sinus Bradycardia/pause
• AV Block
• Tachyarrhythmia (SVT, VT)
• Preexcitation (WPW), Long QT, Brugada
• Short sampling window (approx. 12 sec)

9. Nodaal ritme

10. AV block

11. SYNCOPE : hoogrisicopatiënt

12. Typical Cardiovascular Diagnostic Pathway
History and Physical, ECG
Syncope
Known
SHD
No
SHD
Echo
EPS
+
Treat
> 30 days; >
2 Events
Tilt ILR
Tilt Holter/
ELR ILR
Tilt/ILR
< 30 days
-
Adapted from:
Linzer M, et al. Annals of Int Med, 1997. 127:76-86.
Syncope: Mechanisms and Management. Grubb B, Olshansky B (eds) Futura Publishing 1999
Zimetbaum P, Josephson M. Annals of Int Med, 1999. 130:848-856.
Krahn A et al. ACC Current Journal Review,1999. Jan/Feb:80-84.

13. Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS)
• Vasovagal syncope (VVS)
• Carotid sinus syndrome (CSS)
• Situational syncope
• post-micturition
• cough
• swallow
• defecation
• blood drawing
• etc.

14. NM Reflex Syncope: Pathophysiology
• Multiple triggers
• Variable contribution
of vasodilatation and
bradycardia

15. NMS – Basic Pathophysiology
Cerebral
Cortex
Vascular
Bed Bradycardia/
Hypotension
Baro-
receptors
Heart
Feedback via
Carotid Baroreceptors
Other Mechanoreceptors
Parasympathetic (+)
sympathetic (+) ¯ Heart Rate
¯ AV
Conduction
_
Vasodilatation
Benditt DG, Lurie KG, Adler SW, et al. Pathophysiology of vasovagal syncope. In: Neurally mediated syncope: Pathophysiology, investigations and treatment. Blanc JJ, Benditt D,
Sutton R. Bakken Research Center Series, v. 10. Armonk, NY: Futura, 1996

16. • Neurally Mediated Physiologic Reflex Mechanism
with two Components:
• Cardioinhibitory ( HR )
• Vasodepressor ( BP )
• Both components are usually present
Vasovagal Syncope (VVS):
Clinical Pathophysiology

17. Prevalence of VVS
• Prevalence is poorly known
• Various studies report 8% to 37% (mean 18%)
of cases of syncope (Linzer 1997)
• In general:
• VVS patients younger than CSS patients
• Ages range from adolescence to elderly
(median 43 years)
• Pallor, nausea, sweating, palpitations are common
• Amnesia for warning symptoms in older patients

18. Head-up Tilt Test (HUT)
• Unmasks VVS
susceptibility
• Reproduces symptoms
• Patient learns VVS
warning symptoms
• Physician is better able to
give prognostic /
treatment advice

19. D.S. °12/7/1977 Recidiverende syncopes,
korstondige prodromen

20. D.S. °12/7/1977 Recidiverende syncopes,
korstondige prodromen

25. VVS: Tilt-Training
• Objectives
• Enhance Orthostatic Tolerance
• Diminish Excessive Autonomic Reflex Activity
• Reduce Syncope Susceptibility / Recurrences
• Technique
• Prescribed Periods of Upright Posture
• Progressive Increased Duration

26. Management Strategies for VVS
• Optimal management strategies for VVS are a source
of debate
• Patient education, reassurance, instruction
• Fluids, salt, diet
• Tilt Training
• Support hose
• Drug therapies
• Pacing
• Class II indication for VVS patients with positive HUT and
cardioinhibitory or mixed reflex

27. Syncope : besluit
• Klinisch beeld ---- etiologie?
• Anamnese en klinisch onderzoek
• Belang van ecg
• Indicaties voor dringend cardiaal onderzoek
• Vasovagale syncopes – tilt test – tilt training

28. Screening sporters

30. US National Registry of Sudden Death in
Athletes
• Minneapolis Heart Institute Foundation
• 27 year period
• Athletes 8-39 years old
• 1,866 sudden deaths
• 56% confirmed or probable cardiovascular etiologies
• Average CV deaths/year = 66 (50-76)
• 0.61/100,000 person-years

31. Plotse dood oorzaak versus leeftijd

33. Most Common Causes of SCD in the
U.S.
36%
17%6%
4%
4%
3%
3%
3%
3%
2%
2%
2% 5%
8%
HCM
CAA
Myocarditis
ARVC
Channelopathies
MVP
LAD bridge
CAD
Aortic rupture
AS
Dilated CM
WPW
Other
Possible HCM
Maron BJ et al. Circ 2009;119:1085-92.

34. Cardiac Disease Incidence
• Hypertrophic cardiomyopathy – 1:500
• Long QT Syndrome – 1:7000
• Marfan’s Syndrome – 1:5000
• Cardiac disease prevalence of 0.3% in general
athletic population

35. HOCM : hypertrofe obstructieve
cardiomyopathie

36. Hocm ecg

37. Date of download:
4/21/2015
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
From: Ventricular Arrhythmias in the North American Multidisciplinary Study of ARVC: Predictors,
Characteristics, and Treatment
J Am Coll Cardiol. 2014;64(2):119-125. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.035
Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy
Arrhythmogenic right ventricle dysplasia, an inherited disease of the desmosomal proteins, causes sudden cardiac death as a result
of re-entrant arrhythmias. ARVC = arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.
Figure Legend:
arvc

38. ARVC

39. arvct

40. Brugada

41. Signs and Symptoms?
• 1996 review of 9 studies
• Preceding symptoms or family premature, unexplained
death in 25-61%
• Most often dizziness, chest pain, syncope, palpitations,
or dyspnea
• Exertion related in 8-33%
• Another study of 15-34 year olds (n=162)
• Symptoms: 92
• Family History: 26

43. AHA Consensus Panel Recommendations for
PPE
Family History
1. Premature sudden death in the family
2. Heart disease in surviving relatives
Personal History
3. History of a heart murmur
4. Systemic hypertension
5. Fatigability
6. Syncope
7. Exertional dyspnea
8. Exertional chest pain
Physical Exam
9. Heart murmur (supine, sitting, standing)
10. Femoral pulses
11. Stigmata of Marfan Syndrome
12. Blood pressure measurement

44. Barriers to Mandatory Screening
• Many athletes
• 5-18y/o organized sports: 35 million
• High School: >7.7 million
• NCAA: >400K
• Only athletes?
• 75 million children under 18
• Limited access
• Lack of medical oversight
• Liability considerations (precedent vs. civil/criminal)
• False positives
• Cost/efficiency considerations

45. BUT....

46. AED’s in Sudden Cardiac Arrest
• Survival
• Overall: 71%
• When shock delivered onsite: 87%
• AED onsite: 80%
• AED brought by offsite EMS: 50%
• Schools with EAP: 79%
• Schools without EAP: 44%
“The single greatest factor affecting survival from
SCA is the time interval from cardiac arrest to
defibrillation.”

47. Ecg : sporters : normale bevindingen

48. ECG
Seattle criteria

49. Screening sporters : besluit
• Plotse dood bij jonge sporters blijft zeer zeldzaam
• Screening is nuttig maar niet sluitend
• Goeie anamnese en klinisch onderzoek van groot belang
• P. wijzen op alarmsymptomen ( presyncope, syncope, tachyaritmie )
• ECG in screening is nuttig

51. CARDIOGENETICA

52. GENETICA
• 46 chromosomen ( 23 paren ) : bestaat uit DNA
• -- 22 algemene paren
• -- 2 geslachtschromosomen ( vrouw XY en man XX )
• Dubbele helix is de moleculaire vorm die het DNA aanneemt en dat wordt opgevouwen tot een chromosoom
• De dubbele helix bestaat uit twee DNA strengen die antiparallel zijn : ze lopen in tegenovergestelde richting
• Tgo elke base A staat een base T in de andere streng en vice versa
• Tgo elke base G in de ene streng staat een C in de andere streng en vice versa
• De genetische informatie die opgeslagen zit in volgorde waarmee A’s, G’s, C’s, T’s voorkomen in de ene streng,
komen als een soort spiegelbeeld terug in de andere streng. Op deze manier is de genetische informatie perfect te
kopiëren
• In de chromosomen liggen 20,000 genen
• Genen bevatten codes voor diverse erfelijke eigenschappen
• Volgorde van 4 bouwstenen ( basen ) A adenine C Cytosine G Guanine T Thymine

53. GENETICA
• Codon : triplet van bases in het DNA ( A C G T )
• 64 codons
• 61 daarvan coderen voor 20 aminozuren
• De drie andere codons zijn stopcodons
• Een gen bestaat uit een reeks van codons die uiteindelijk vertaald worden
in een eiwit
• Genoom : het geheel van erfelijke informatie in de chromosomen van een
organisme
Basen
Codons
Aminozuren
Eiwit

54. • Genotype : genetische samenstelling van een individu.
• Fenotype : verzameling van alle waarneembare kenmerken van een
individu , veroorzaakt door overgeërfde genetische eigenschappen (
genotype ) en omgevingsfactoren
• Mutatie : verandering in DNA sekwentie door vergissingen bij
kopiëren van DNA bij celdelingen, blootstelling aan radioactieve of
chemische stoffen. Pathogene mutatie : wanneer de mutatie een
negatief effect heeft en een aandoening veroorzaakt

55. Autosomaal, dominant versus recessief
• Autosomaal ( niet op geslachtschromosomen )
• Dominant :
- mutatie op één gen is voldoende om ziekte tot uiting te brengen.
- kinderen 50% kans om mutatie te erven
- niet iederen met de mutatie heeft evenwel klachten van de ziekte ( fenotype kan
verschillend zijn )
• Recessief :
-beide genen van een paar moeten de mutatie hebben om de ziekte tot uiting te brengen.
-Indien ouder een autosomaal recessieve aandoening heeft, zal kind steeds drager zijn van
mutatie.
Wanneer beide ouders drager zijn van de mutatie (en dus niet ziek ) , is de kans 25% dat
kind de ziekte krijgt en 50% kans dat het asymptomatisch drager is

56. • In chromosomen treden veranderingen op : mutaties
• Een coderend stuk DNA kan hierdoor beschadigd geraken waar het
eiwit dat door dit gen moet gemaakt worden niet meer goed
functioneert of niet gemaakt wordt
• Homozygoot : voor een bepaalde eigenschap indien identiek gen op
beide chromosomen aanwezig is
• Heterozygoot :

57. Cardiogenetica : cardiologen - genetici
• Cardiomyopathien
• Ritmestoornissen
• Familiaal voorkomen plotse dood op jonge leeftijd
• Gedetailleerde fam. Anamnese
• Klinische gegevens en gegevens van cardiaal onderzoek van
indexpatiënt

58. Centrum erfelijke hartziekten
q

59. Frekwentie van hartziekten die erfelijk
kunnen zijn
Ziekte Prevalentie Diagn yield voor genetische test
Hypertrofie cmp 1/500 50-60%
Fam gedilateerde cmp 1/2000-1/5000 20%
ARVC 1/2000-1/5000 40-50%
Lang QT syndroom 1/2000 75%
Brugada syndroom 1/2000-1/5000 25%

61. Stamboom

62. G.P. ♂ ° 25/12/1963
• Rdpl 11/2013 rdpl omw
thor pijn.
• Rustecg : brugada
• 2012 presyncope in rust
• Doorverwijzing CME

63. GV
°4/6/91
GV
25/12/63
G.P.
28/6/69
T.D.
28/2/68
G.K.
18/10/41
R.H.
17/8/44
T.A.
25/6/98
T.J.
23/8/02
ECG NL
AJM NEGATIEF
ECG NL
AJM NEG
Genetisch
negatief
Scn5a
mutatie
Ecg nl
ajm neg
gen neg

65. Cardiogenetica -- verzekering
• Medisch onderzoek noodzakelijk voor de overeenkomst, kan slechts
steunen op de voorgeschiedenis van de huidige gezondheidstoestand
van de kandidaat verzekerde en niet op technieken van genetisch
onderzoek die dienen om de toekomstige gezondheidstoestand te
bepalen

66. Cardiogenetica : besluit
• Belang zal alleen maar toenemen
• Eerstelijnsarts heel belangrijke schakel in beoordelen klinisch
probleem
• CME Centrum voor menselijke erfelijkheid
CEH Centrum voor erfelijke hartziekten

68. Mental disease post cardio surgery
leeftijd versus cardiale interventies
•

70. I.M. ♀12/4/1928
DMII
2001 ernstig ostiaal RAC letsel, diffuse coronaire aantasting, licht AS
2009 VKF , medicamenteus gereconverteerd
2009 Evolutie naar ernstig en symptomatisch AS. Heelkunde geweigerd.
2012 mogelijkheid van TAVI besproken, geweigerd door p en familie
22/12/2014 ‘ het gaat niet meer ‘. TAVI mag geplaatst worden.
12/2014 ernstig AS en ernstig drietaksziekte.
MMSE 27/30
Klassieke heelkunde ( cabg – AoKK – Miklepplastie ) wordt geweigerd
01/2015 PTCA LAD en CX
10/3/2015 via transfemorale weg een percutane aortaklep

71. G.E. ♀ °2/9/1926
• Preoperatief urologisch ingreep ( cystopexie )
• NYHA klasse III-IV
• 5/3/2015 KO en TTE : ernstig AS. Thuiswonend. Omringd door familie
• Mogelijkheid van percutane aortaklep wordt voorgesteld.
• 23/3/2015 opname UZ GHB TAVI screening
• -- ernstig hoofdstam letsel
• -- ernstig LAD letsel
• -- ernstig AS
• Dus 3 mogelijkheden : -- conservatief – cabg en aokk – ptca hoofdstam en en lad
en in tweede tijd TAVI
• Uiteindelijk weigert p. elke verder behandeling en wenst ze conservatief beleid

72. V.J. ♂ ° 1/9/1929
• VKF
• 2011 cardiale heelkunde : biologische AoKK, bypass heelkunde met
LIMA op LAD en vene naar diagonaal
• Dementerend ‘ begonnen na cardiale heelkunde ‘

73. C.J.♀ °29/1/1936
Gemengd mitraalkleplijden
5/2014 vkf
Toenemende dyspnoe
G 85 L 156 cm BMI 35
9/10/2014 biol MiKK tric klepplastie
16/10/2014 PM implant
01/2015 opname psychatrie

74. v.r.♀ °19/3/1928
• Aortaklepstenose, matig tot ernstig MI
• 04/2015 episode van hartfalen . In principe indicatie voor
klepheelkunde.
• Percutane aortaklepvervanging wordt overwogen. Mede omdat
patiënte en familie geen vragende partij : conservatief beleid

75. Leeftijd en cardiale interventies : besluit
• Biologische versus kalenderleeftijd
• ‘Frailty’ : preop beter enkele kilootjes meer
• Psychische problemen : angst tot fulminante depressie tot blijvende
mentale achteruitgang mogelijk
• Zeer weinig gegevens bekend
• > 75 jaar : systematisch MMSE
• Feedback van huisarts zowel pre als postinterventie heel belangrijk

76. Combinatie preparaten voor aht
guidelines

80. EZETIMIBE / SECUNDAIRE PREVENTIE

84. crestor

85. Statines – gestoorde glycemies

86. A, Relative risk of experiencing a cardiac event or death by diabetes status (for a near 40 mg/dL
reduction in LDL cholesterol) from a meta-analysis of 14 clinical trials of statin therapy.
Ravi V. Shah, and Allison B. Goldfine Circulation.
2012;126:e282-e284
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

87. Statine
• Relatieve risicodaling per LDL reductie is zelfde onafhankelijk van initiële
waarde
• Absolute winst grootst bij hoogste risico’s
• Risico’s op DM lijkt groter te zijn met krachtiger statines ( atorvastatine
rosuvastatine )
• Risico op DM grootst bij de p. met risico’s op DM ontwikkeling
• Hoog risico groep : 5 – 9 cardiale events vermeden ten koste van 1 DM
• Primaire preventie : indicatie van statine in vraag stellen .
Risicoberekening. In het verleden te liberaal met statines in primaire
preventie

89. Antiplaquettaire therapie in de cardiologie
• Salicylaten
• Clopidogrel
• Salicylaten en clopidogrel
• Andere :Efient, Brilique

91. Summary: Aspirin in Primary Prevention of CVD
 In a comprehensive worldwide meta analysis of the 6 randomized
trials of primary prevention aspirin produces a statistically significant
and clinically important reduction in risk of a first myocardial infarction
by about 1/3 but the available data on stroke and cardiovascular
death remain inconclusive
 In these apparently healthy men and women at low risk aspirin is of
uncertain net value as the reduction in occlusive events needs to be
weighed against any increase in major bleeds.
 The average 10 year risk of a first CHD event among the apparently
healthy men and women in the 6 randomized trials is less than 5%.
 The chief need is for randomized evidence in apparently healthy
individuals whose 10 year risk of a first CHD event is 10-19%.
 Until then any decision to use aspirin in primary prevention should be
an individual clinical judgement by the healthcare provider.
Writing Group (Baigent C, Blackwell L, Buring J, Collins R, Emberson J, Godwin J,
Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Peto R, Roncaglioni R, Zanchetti A). Aspirin
in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of
individual participant data. Lancet. 2009;373:1849-60.
UITZONDERLIJK
ENKEL INDIEN
ZEER HOOG
RISICO

92. Aspirin in the Treatment of CVD
• In a wide range of patients who have survived a prior
occlusive event (including MI, occlusive stroke or
transient ischemic attack, or other high risk categories
including unstable and stable angina, angioplasty, or
coronary artery bypass graft), antiplatelet therapy,
principally with aspirin, prevents ~25% of serious
vascular events, including significant reductions on MI,
stroke, and CVD death.
• All these patients have 10-year risks of CHD of 20% or
more based on the Framingham risk score
recommended by the US NHLBI.
AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002
SECUNDAIRE
PREVENTIE

93. Benefits of Aspirin on Risk of Stroke
• In 158 trials, there were 3,522 nonfatal and 1,424 fatal
strokes after randomization.
• Antiplatelet therapy, principally with aspirin, reduced stroke
by about 25%, regardless of whether the patient entered the
trial with prior MI, stroke, TIA, or other high-risk conditions.
• Antiplatelet therapy, principally with aspirin, increases the
absolute risk of hemorrhagic stroke by 3 per 10,000 treated
patients. The upper bound of the 95% confidence interval is
less than 1 per 1000 treated patients.
AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002
SECUNDAIRE
PREVENTIE

94. DUAL ANTIPLATELET THERAPY AND INCREASED RISKS OF
BLEEDING
• In a meta-analysis of 18 randomized trials which included 129,314
patients
• Those assigned to dual antiplatelet therapy have about a 50% increase in risks of major
bleeding compared with those given single agent therapy
• The magnitude of these excess risks are about as high as the approximately 60% increase
observed in the trials comparing single antiplatelet agents to placebo
• These excess risks of major bleeding should be considered in relation to the benefits on
occlusive CVD events in choosing the optimal antiplatelet strategy, especially for long-term
treatment of patients with prior events or those at high risk of developing CVD.
Fund Clin Pharm 2008; 22:315-321

95. Clopidogrel + Aspirin
• Clopidogrel adds to the benefit of aspirin in some
circumstances.
• CURE, a randomized trial of acute MI, showed that
clopidogrel adds to the benefit of aspirin on CVD
events but increased major bleeding.
• COMMIT/CCS-2, a randomized trial of acute
coronary syndromes in China, showed that
clopidogrel adds to the benefit of aspirin on CVD
and total mortality but did not increase major
bleeding.

96. Issues with Clopidogrel
• Onset: 4-6 hours (after loading dose with 8 x maintenance
dose)
• Offset: 5-7 days
• Variable response: 25-30% of patients achieve less
than 25% inhibition of platelet activity
• Must undergo 2 step metabolism (CYP3A4 mediated)
to active agent
• Binds irreversibly to P2Y12 receptor
• Postulated but unproven interaction with PPIs.
Gurbel, PA, et al, Circulation 2003; 107:2908-2913;
Laine L, Hennekens CH: Am J Gastro. Published online 11/13/09

97. Antithrombotic treatment options in myocardial
revascularisation: STEMI : tweeledige therapie
Antiplatelet therapy Classa Levelb
ASA I B
Clopidogrelc (with 600 mg loading dose as soon as possible) I C
Prasugreld I B
Ticagrelord I B
+ GPIIb–IIIa antagonists (in patients with evidence of high
intracoronary thrombus burden)
Abciximab IIa A
Eptifibatide IIa B
Tirofiban IIb B
Upstream GPIIb–IIIa antagonists III B
Anticoagulation
Bivalirudin (monotherapy) I B
UFH I C
Fondaparinux III B
a: Class of recommendation; b: Level of evidence; c: Primarily if more efficient antiplatelet agents are contraindicated; d:
Depending on approval and availability. Direct comparison between prasugrel and ticagrelor is not available. Long term
follow-up is awaited for both drugs
Eur Heart J 2010. On line

98. NSTEMI
Instabiele
angor

99. NSTEMI
Instabiele angor

100. Stabiele angor : na stenting : twee ledige
therapie

101. Stabiele angor : monotherapie

102. acuut
stemi

105. Established Risk Factors for CHD
Blood cholesterol
10%  = 20%-30%  in CHD
High blood pressure
5-6 mm Hg  = 42%  in Stroke
= 16%  in CHD
Cigarette smoking
Cessation = 50%-70%  in CHD
Body weight
BMI<25 vs BMI>27 = 35%-55%  in CHD
Physical activity
20-minute brisk walk daily = 35%-55%  in CHD

106. Walking the Dog