Aula de criação de pneumoperitônio curso de iniciação em videocirurgia

1. Métodos para criação de um
Pneumoperitônio
I CURSO DE INICIAÇÃO EM
VIDEOCIRURGIA
Gustavo Andreis
8º período do curso de Medicina
Membro Diretor Clínico Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica

2. Evidências em favor da laparoscopia
• Risco total para qualquer complicação é menor com a laparoscopia se
comparada a laparotomia (8,9% vs 15,2%: RR0,6 95%CI 0,5-0,7)
• Sem diferença no risco de complicações maiores (1,4% vs 0,4% RR1 95%IC
0,7-1,7)
• Redução significativa das complicações menores (7,5% vs 13,8% RR0,6
95%IC 0,5-0,7)
• Mortalidade estimada em 1/100 000 laparoscopias
WeBSurg.com, Sept 2012;12(09). URL: http://www.websurg.com/doi-
lt03enalbornoz001.htm

3. Desafio
• Acesso a cavidade abdominal por uma
pequena incisão esta associado ao
risco de lesão durante o processo de
entrada

4. • A criação do pneumoperitônio e a inserção do
primeiro trocarte são consideradas as fases
mais importantes na cirurgia laparoscópica;
– 50% das maiores complicações ocorrem durante a
entrada inicial no abdome.
Pneumoperitônio

5. Pneumoperitônio
Inserçãodoprimeirotrocarte
Aberta Hasson
Fechada
Agulha de Veress
Inserção direta do
trocarte

6. Pneumoperitônio
• Shilded disposable trocars
• Optical Veress needle
• Optical trocars
• Radially expanding trocars
• O risco de complicações na entrada é o mesmo
há 25 anos

7. Agulha de Veress - Técnica
Desenvolvida por János Veress em 1936
Tornou-se popular por Raoul Palmer 1947

8. • Região umbilical
• Locais alternativos:
– Ponto de Palmer, Trans-uterino, Fundo de saco
• Técnica mais utilizada para acesso abdominal
Agulha de Veress - Técnica

9. Agulha de Veress - Técnica
Clique
Perda da resistência
Aspiração
Injetar solução salina
Gotícula
Pressão de abertura
• Incisão - Tração

10. Agulha de Veress - Técnica

11. IMPORTANTE
• Manter pressão entre 15 e 25mmHg
• 25mmHg propicia 10cm entre parede abdominal e alças intestinais
• Pressão excessiva deve ser removida logo após instalação do primeiro trocarte
• Complicações: Parâmetros cardiopulmonares insatisfatórios

12. Problema
• Presença de adesões periumbilicais
• 10% de todas as laparoscopias
• Atenção em pacientes com laparotomias prévias
• 50%
Numero de Tentativas Risco de complicação
1 0,8 - 16,3
2 16,3 - 37,5
3 44,4 - 64
4 84,6 - 100

13. Técnica fechada – Agulha de Veress

14. • Descrita por Hasson em 1971
• Objetivo era diminuir as lesões vasculares e viscerais
Técnica Aberta - Hasson

15. Laparoscopic entry: a literature review and analysis of
techniques and complication of primary port entry
David Molloy, Philip D Kaloo, Michael Cooper, Tuan V Nguyen

16. • Incisão infraumbilical de 1-3cm
• Dissecção até fáscia e fixação com duas kocher
• Incisão da fáscia e peritônio
• Realizar uma sutura em cada lado da abertura
• Inserir cânula de Hasson e fixar com as suturas
Técnica Aberta - Hasson

17. Técnica Aberta - Hasson

18. Técnica Aberta - Hasson

19. Dispositivo para vedação
Cânula Hasson vs Convencional

20. • Publicada por Dingfelder em 1978
• Evitar complicações Veress
– Falha pneumoperitônio
– Insuflação preperitoneal
– Insuflação intestinal
– Embolismo CO2
• Rápido
Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte

21. • Necessário:
– Trocarte afiado
– Incisão na pele adequada para evitar necessidade
de força desnecessária
• Avançar em ângulo reto à fáscia
– Menor trajeto
– Evita dissecar fáscia (perpendicular)
– Menor força necessária para penetração
Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte

22. • Conjunto avança da mesma forma da agulha
de Veress.
• Retirar trocarte e inserir laparoscópio
– Tecido adiposo omental: movimenta-se com
respiração
– Tecido adiposo pré-peritoneal
Sucesso
Incorporação do insuflador
Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte

23. Complicações Gerais
Vasculares
Visceral
Parede
Abdominal

24. • 80% dos danos vasculares que requerem
atenção operatória ocorrem no acesso inicial;
• Vasos mais acometidos:
– Aorta distal, A e V Ilíacas comuns e Cava inferior.
Técnica Frequência dano Gravidade
Agulha Veress Mais frequente Baixa
Trocarte inicial Menos frequente Alta
Hasson Incomum Incomum
Complicações Vasculares

26. • 0,05-0,4% e mortalidade de 5%
• Geralmente intestino, podendo afetar bexiga
• Realizar novo acesso mantendo a Agulha de
Veress .
Complicações Viscerais

27. • Geralmente ferida umbilical, porém raras
– Hematomas: Não difere entre técnicas;
– Hérnias: Fechamento rotineiro de defeito maior 5cm;
– Infecções de ferida cirúrgica: Independem da técnica.
Complicações Parede Abdominal

28. • Técnica aberta esta relacionada com redução
significativa nas falhas de entrada
• Entrada direta com trocarte é uma técnica
rápida e segura
• Não existem evidências que um instrumento
especializado para ajudar a entrada no
abdome reduza a ocorrência de dano vascular
ou a órgãos
Conclusão

29. O melhor modo de reduzir complicações é
entender e sempre realizar a técnica que
mais nos sentimos confortáveis.