1. ANTINEOPLÁSICOS E
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Noções Básicas de
Farmacoterapêutica e
Manipulação
Ana Beatriz Larangeira Ribeiro
Jean Carlos Brandão Storck
Juliana Soares de Faria Neto

2.  ANTINEOPLASICOS: CONCEITOS,
HISTORICOS, FISIOLOGIA DO CANCER,
MECANISMOS DE ACAO, DIVISÃO
TUMORAL, DIVISAO DOS AGENTES,
VIAS DE ADMINISTRACAO, ADMINIST.
DE QT, COMPLICAÇÕES, CATETERES,
TOXICIDADES, PRINCIPAIS DROGAS,
NOVAS DROGAS, ANALISE DE
PRESCRICAO, BIOSSEGURANÇA,
PREPARO DAS DROGAS (LOCAL,
DESCARTE, CONTAMINAÇÃO),
CAPELA, RDC 220/04, MERCADO,
PESQUISAS, SOCIEDADE

3.  NUTRIÇÃO PARENTERAL: CONCEITOS,
HISTORICOS, COMPOSIÇÃO, VIA DE
ADMINISTRACAO, INDICAÇÕES, C.
IND., COMPLICAÇÕES, NPT, NPP, EMN,
CATETERES, ANALISE DE PRESCRIÇAO,
INCOMPATIBILIDADE E
ESTABILIDADE, BIOSSEGURANÇA,
PREPARO DAS DROGAS (LOCAL,
CUIDADOS, ASSEPSIA, ANTISEPSIA,
MONITORAMENTO MICRO, DESCARTE
ETC), SALA LIMPA, CAPELA, RDC
272/98, MERCADO, SOCIEDADE

4. Câncer: Conceitos
 Tumor e neoplasia
 Câncer, Carcinogênese e Tumorigênese
 “Imortalidade” e alta multiplicação

5. “...é uma massa crescente de
células anormais derivadas de
uma única célula normal do
organismo...” (PAGE,1999)

6. Quimioterápicos: Conceitos
 Terapia antineoplásica;
 Abordagem: localizado
ou sistêmico;
 Objetivo: paliativo ou
curativo;
 Tempo: Adjuvante ou
neoadjuvante.
Célula cancerígena em movimento

7. Histórico
 Surgimento da doença
 1ª comprovação: 8000 anos a/C
 1ª descrição: 1600 anos a/C (Egito); 600
anos a/C (Índia)

8. Histórico
 Hipócrates:
deu o nome
que originou a
palavra

9. Histórico
 Galeno:
referência por
mais de 1000
anos

10. Histórico
 Michelangelo:
“a arte imita a
vida”
“La noche”

11. Histórico
 Século XVIII: O tumor poderia ser curado
com cirurgia
 Hormônios influenciam a doença
 Câncer escrotal em limpadores de chaminé

12. Histórico
 Século XIX: os perigos do tabaco
Tumor de laringe

13. Histórico
 Século XIX: surgem a anestesia, a
mastectomia e o raio-X

14. Histórico
 Século XX: avanços e descoberta da
radioterapia, quimioterapia e cirurgia

15. Histórico
 Mostardas sulfuradas:
meados da I Guerra;
 II Guerra: Era da
Moderna Quimioterapia
do Câncer

16. Fisiologia do câncer

17. Fisiologia do câncer
 Pré-disposição versus gatilho
 Oncogenes: DNA cancerígeno

18. Fisiologia do câncer

19. Fisiologia do câncer
 Mutação: proto-oncogene ® oncogene

20. Fisiologia do câncer
 Proteínas anormais
 Taxas alteradas
 Supressão da apoptose
 Angiogênese
acentuada

21. Fisiologia do câncer
 Divisão acelerada

22. Fisiologia do câncer
TAMANHO DO TUMOR TEMPO DE DUPLICAÇÃO FRAÇÃO DE
CRESCIMENTO
2 mg 12 hs 100 %
25 mg 0,7 dia 61 %
250 mg 1,2 dia 40 %
750 mg 1,3 dia 25 %
1300 mg 2,7 dias 19 %
5000 mg 7,5 dias 7 %

23. Causas
 Fatores genéticos
 Hábitos
 Ambientais
 Vírus oncogenes .
 Outros
Vírus inserindo material genético em uma célula

25. Divisão tumoral
Células pequenas
fígado
Pâncreas
Vias biliares
reto
anus
cólon
I. delgado
estômago
esôfago
Células não-pequenas
Pulmão
Gastrointestinal

26. Cabeça e pescoço
Genital
ovário
cérvice
endométrio
mama
pênis
Trofoblástica
gestacional
vulva
Cérebro
Encéfalo
próstata
testículo
bexiga
rim

27. Leucemias
Mielomas
Doença de
Hodgkin
Linfoma
não-Hodgkin
Hematológico

28. Outros tumores
Melanoma Osteossarcoma Partes moles
Mesotelioma Carcinoma Endócrinos
Tímico
Carcinoma
desconhecido

29. Mecanismos de ação dos QT’s
 Alquilação ou quelação de ácidos nucleicos;
 Mimetização de metabólitos da biossíntese
de ácidos nucleicos;
 Reação com DNA;
 Complexação com a Tubulina;
 Ação hormonal

30. Mecanismos de ação
Alquilação de ácido nucleico Via de ação de antimetabólitos

31. Divisão dos agentes
Alquilantes
Mostardas
nitrogenadas
Nitrosuréias
Ciclofosfamida
Clorambucila
Carmustina
Fotemustina
Sulfonados
Triazenos
Bussulfano
Dacarbazina

32. Divisão dos agentes
Análogos do
Ácido Fólico
Antimetabólitos A. Pirimidinas
Metotrexato
Gencitabina
Fluorouracil
A. Purinas Fludarabina

33. Divisão dos agentes
Compostos de
Platina
Carboplatina
Cisplatina
Antibióticos
Bleomicina
Doxorrubicina
Dactinomicina

34. Divisão dos agentes
Alcalóides
da vinca
Produtos vegetais Podofilotoxinas
Vimblastina
Vincristina
Etoposido
Taxanos
Paclitaxel
Docetaxel

35. Combinação de quimioterápicos
 Eliminação por porcentagem
 Ciclos repetidos
10%
QT
tumor

36. Combinação de quimioterápicos
 Combate a resistência
 Uso de doses mais baixas
 Associar fármacos com eficácia própria
 Associar fármacos com ações diferentes
 Efeito sinérgico ou aditivo

37. Administração de quimioterápicos
 Intramuscular
 Subcutânea
 Endovenosa
 Intraperitoneal
 Intravesical

38. Administração de quimioterápicos
 Oral
 Intratecal
 Intrapleural
 Intra-arterial
 Topicamente

39. Administração de quimioterápicos
 Volume: tipo de droga
 Tipo de droga: toxicidade, farmacocinética
 Tempo: vai depender do tipo de QT
 Fotossensibilidade
 Vesicantes e irritantes: cuidados na
administração

40. Administração de QT: oral
 Boa absorção
 não-irritantes ao TGI
 Manusear em CFLV,
paramentado

41. Administração de QT: EV
 Cuidados especiais
 Mais propensa a acidentes
 “Push”
 Infusão contínua .

42. Administração de QT: EV

43. Complicações
 Atenção especial aos
vesicantes e irritantes;
 Dor;
 Flebite;
 Urticária;
 Eritema e
hiperpigmentação

44. Complicações
 Vasoespasmo;
 necrose tecidual
secundária;
 Choque

45. Complicações
Necrose tecidual

46. Catéteres
 Acesso venoso: QT, soros, antibióticos,
sangue, coleta de sangue
 Dificuldade de punção: fragilidade,
desnutrição, esclerose
 Indicações: fragilidade, tempo prolongado

47. Catéteres de curta permanência
 QT vesicantes sob
infusão > que 1 Hr
 Infusão contínua
 Membros livres de
“scalps”
 Manutenção de
estabilidade nos
níveis séricos de QT

48. Catéteres de curta permanência
 Cuidados: infusão contínua, heparinização,
troca de curativo, condições cutâneas,
integridade do catéter
 Intracath® .

49. Catéteres de longa permanência
 Via segura para longas infusões
 Via para sangue, antibióticos, soro,
nutrição parenteral
 Eliminar traumas

50. Catéteres de longa permanência
 Port-a-cath®: venoso, arterial, peritoneal,
espinhal

51. Catéteres de longa permanência
 Totalmente implantado: dispensa cuidados
caseiros e heparinização frequente, <
infecções, não limitam atividades
 Parcialmente implantado: mais durável,
infusão de grandes volumes, dispensa
punção percutânea

52. Toxicidade
 Hematológica
 Gastrointestinal
 Cardiotoxicidade
 Hepatotoxidade
 Toxicidade pulmonar
 Neurotoxicidade

53. Toxicidade
 Disfunção reprodutiva
 Nefrotoxicidade
 Toxicidade dermatológica
 Alterações metabólicas
 Reações alérgicas e anafilaxia

54. Nova geração de drogas
 Anticorpos monoclonais:
preserva a célula sadia
 Indutores de Apoptose:
ativam o relógio
biológico

55. Nova geração de drogas
 Inibidores de Fatores de
Crescimento: inibe o
processo de multiplicação
 Inibidores de
Angiogênese: bloqueio da
formação de vasos Anticorpo atacando célula
cancerígena

56. Trastuzumab (HerceptinÒ)
 Anticorpo monoclonal
 Atinge o HER2

57. Trastuzumab (HerceptinÒ)
 Câncer de mama metastático
 Sobrevida de 13 meses
 Resposta tumoral > 15%
Mais dados

58. Erlotinib (TacervaÒ)
 Inibidores de Fatores de Crescimento
 Atinge o HER1
 Câncer de pulmão e de pâncreas
 Evolução???????
 Melhora????
 Outros dados??????

59. Etapas da quimioterapia
 Análise de prescrição e dispensação;
 Preparo ou diluição;
 Controle da qualidade;
 Conservação e transporte.

60. Análise de prescrição
 Conferência do esquema: drogas, doses,
duração, ciclos
 Conferência da superfície corporal
 Conversão das doses
 Estabelecimento dos veículos
 Conferência de tempo / forma de
administração

61. Análise de prescrição
 Conferência de medicamentos adjuvantes
 Conferência de incompatibilidades
 Dispensação

62. Maria José Pereira
48 anos - 60 kg - 1,70 m
Tumor de mama
nº ciclos: 6
Protocolo: FAC
(ciclofosfamida 500 mg/m2 EV D1;
doxorrubicina 50 mg/m2 EV D1;
fluorouracil 500 mg/m2 EV D1 e D8 - a cada
21 dias).

63. Checar esquema
Superfície corporal?????
Converter doses
Determinar veículos e diluentes
Checar tempo de infusão/administração
Checar medicamentos adjuvantes (pré-QT)
Checar incompatibilidades
Dispensação

65. Preparo das drogas
 Formas orais
 Extemporâneas
 Concentradas
 Diluídas

66. Preparo das drogas
 Centralizado em área própria
 Câmara de fluxo laminar vertical classe II
 Ambiente calmo,
sem fluxo de ar,
pessoal autorizado

67. grelha
paramentação
anteparo

68. Preparo das drogas
 Paramentação
adequada: macacão,
máscara, gorro,
luva, óculos;
 Troca de luvas cada
30’;
 Papel absorvente

69. Preparo das drogas
 Máscara tripla, com
filtro ou escudo
facial;
 Roupa esterilizada;
 Luvas grossas e não
entalcadas

70. Máscara Tripla

71. Preparo das drogas
 Não beber, comer ou fumar;
 Evitar movimentos bruscos;
 Refrigerador no local;
 Sala climatizada;
 Luminosidade adequada

72. Preparo das drogas
 Limpeza diária com álcool 70% (mínimo)
 Semanalmente detergente alcalino e água
 Tempo de espera para início do fluxo e
descontaminação
 Mínimo de material

73. Preparo das drogas
 Higienização
das mãos:
irgasan,
clorexidine,
álcool

74. Preparo das drogas
 Gaze umedecida com álcool na abertura de
ampolas
 Diluir ou injetar pelas paredes do frasco
 Atenção as diferenças de pressão
 Optar por conexões luerlock

75. Controle da qualidade
 Visual: partículas, fragmentos etc.
 Volume
 Componentes
 Etiquetas individuais

76. Descarte das drogas
 Atenção com agulhas e
seringas;
 Descartar restos de
quimioterápicos dentro
de frascos;
 Atenção a soros, gaze,
algodão etc

77. Descarte das drogas
Tóxico
Biológico Radioativo

78. Incompatibilidades
 Carmustina: incompatível
com PVC;
 Cladribina: incompatível
com dextrose;
 Clodronato: só infundir
em dextrose ou salina;
 Epirrubicina: não expor a
luz

79. Acidentes com QT
 Descarte de vestimentas
 Lavagem da pele ou olhos
 Atendimento médico
 Superfícies contaminadas
 Spill kit

80. Câmara de Fluxo Laminar Vertical
 Massa contínua de ar ultrafiltrado
 Filtro Absoluto Hepa
 Classe II - tipo B: trabalhos de risco
 Unidades pequenas

81. Câmara de Fluxo Laminar Vertical
Filtro Hepa aberto

82. Câmara de Fluxo Laminar Vertical
 Luz UV
 Validação
contínua
 Monitoramento
rotineiro
 Cuidados na
quebra do fluxo

83. RDC 220/04
 Regulamenta tecnicamente o
funcionamento dos Serviços de Terapia
Antineoplásica;
 Responsabiliza o Farmacêutico da
manipulação de antineoplásicos

84. Pesquisas e atualidade
 Complexidade da doença
 20 anos: “cura”
 Ultimas décadas: cura de vários canceres
 Até 2015: “cura” p/ mama, próstata, cólon
 Até 2015: ¯ 25% na freqüência e ¯ 50% na
mortalidade
 Lentidão para outros tipos

85. Pesquisas e atualidade
 O câncer a nível molecular;
 Projeto Genoma;
 Seleção de ataque a células malignas;
 Conscientização da população

87. Especialização
 Conhecimentos diversificados;
 SOBRAFO;
 www.sobrafo.com.br

88. Nutrição Parenteral: Conceitos
 Nutrientes
 Endovenosa
 Desnutrição
 Incapacidade de via oral

89. “...aquela administrada por via intravenosa,
central ou periférica, sendo uma solução ou
emulsão composta obrigatoriamente de
aminoácidos, carboidratos, vitaminas e
minerais, com ou sem administração diária de
lipídios...”
(portaria 135)

90. “Solução ou emulsão, composta basicamente
de carboidratos, aminoácidos, lipídeos,
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou
plástico, destinada a administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não.”
(portaria 272)

91. Nutrição Parenteral: Conceitos
 Regime domiciliar ou hospitalar
 Síntese ou manutenção de tecidos
 Adulto e pediátrico

92. Nutrição Parenteral: Conceitos
 Complicações diversas:
 contaminações microbianas
 instabilidade extrema
 incompatibilidades diversas
 alto custo
 difícil controle

93. Histórico

94. Composição
 Sistema 2 em 1:
 Glicose, aminoácidos, micro nutrientes
 Sistema 3 em 1:
 Glicose, aminoácidos, micro nutrientes,
lipídeos
fotos

95. Composição
 Água
 Macronutrientes
 Micronutrientes

96. Composição
 Água: maior necessidade
 Adultos: peso e diurese
 Pediátricos: prematuridade e idade pós-natal
 Repõe o peso
Foto Agua p injeção

97. Composição
 Aminoácidos: fonte de nitrogênio
 Adultos (10%)
 Pediátricos (10%)
 Insuficiência hepática
 Insuficiência renal

98. Composição
 AA essenciais:
fenilalanina, leucina,
isoleucina, lisina,
metionina, treonina,
triptofano, valina

99. Composição
 Lipídios: reserva,
integridade celular
 10, 20 e 30% TCM/TCL
 10, 20 e 30% TCL
 Agente emulsificante
(fosfolípide)

100. Composição
 Carboidrato: fonte energética
 Glicose: 4 calorias/grama
 Glicose hipertônica 50%
 Glicose hipertônica 70%
Figura glicose

101. Composição
 Vitaminas
 A, D, E, C, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12
 Vitaminas para adultos e crianças
Figura vitamina

102. Composição
 Eletrólitos
 Sódio: cloreto, acetato
 Potássio: cloreto, acetato, fosfato
 Cálcio: cloreto, acetato, gluconato
 Fósforo: fosfato ácido de potássio
 Magnésio: sulfato. cloreto
Figura eletrolito

103. Composição
 Oligoelementos
 Ferro
 Zinco
 Cobre
 Cromo
 Manganês
 Iodo
Figura oligoelemento

104. Apresentação
 Soluções concentradas
 Emulsões
 Extemporâneos
Figura emulsao

105. Vias de administração
 Endovenosa
 Periférica ou
central
 Catéter

106. Incompatibilidades e
estabilidade: vitaminas
 Vitaminas fotossensíveis:
 perda ou diminuição de atividade
 alteração de cor
 oxidação e hidrólise
Foto bolsa

107. Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Formação de precipitados
 Sais insolúveis
 Reação fosfato + cálcio
Cristais de fosfato
de cálcio
Embolia
pulmonar

108. Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Fatores
 Teor de Ca e P
 pH > 7: íons mais dissociados
Foto bolsa

109. Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Fatores indiretos:
 Teor de Mg: < 12 mEq/L
 Presença de AA: diminui a precipitação
 Diluição: diminui a precipitação
 Temperatura: favorece a precipitação
Foto bolsa

110. Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Prevenção:
 Adição de Cisteína 4%
 Uso do Fósforo orgânico
Foto bolsa

111. Incompatibilidades e
estabilidade: lipídeos
 Separação de fases
 Lipídeos versus Cálcio e Magnésio
 Instabilidade da emulsão
Foto bolsa

112. Incompatibilidades e estabilidade
 Validade: 24 a 48 hs (RDC 272)

113. Etapas da nutrição parenteral
 Análise de prescrição
 Assepsia e anti-sepsia
 Preparo da NP
 Controle da qualidade
 Conservação e transporte

114. Assepsia e anti-sepsia
 Vulnerabilidade microbiana
 Esterilidade dos insumos farmacêuticos
 Assepsia pessoal
 Higienização do ambiente

115. Assepsia e anti-sepsia: paramentação
 Paramentação adequada: luvas, macacão,
botas, gorro, máscara, óculos
 Materiais apropriados
 Esterilizáveis

116. Assepsia e anti-sepsia: degermação
 Degermação das mãos e antebraços
 Degermante adequado: clorexidine, álcool 70%

117. Assepsia e anti-sepsia: degermação
 Garantia do
método

118. Assepsia e anti-sepsia: higienização
 Higienização do ambiente
 Higienização dos equipamentos
 Higienização dos insumos farmacêuticos:
seringas, agulhas, bolsas, equipos, frascos,
ampolas etc
Figurassssssss

119. Assepsia e anti-sepsia: higienização
 Higienizante adequado: cloro, formol, sais
metálicos, álcool, etc
 Garantia do método
Figurassssssss

120. Preparo da NP: Manipulação
 Técnica utilizada: automática versus
manual

124. Preparo da NP: Manipulação
 Ligar a CFLH
 Conectar equipos, agulhas, bolsas e
seringas
 Automix em bom funcionamento
 Alcoolizar todo o material
Figurassssssss

125. Preparo da NP: Manipulação
 Troca de luvas freqüentemente
 Evitar tocar nas partes estéreis
 Cuidado com agulhas
 Agilidade
 Atenção
Figurassssssss

126. Preparo da NP: Manipulação
 Contaminação cruzada:
 materiais exclusivos;
 evitar aerossóis;
 fluxo de materiais;
 campo estéril;
 fluxo de ar livre

127. Preparo da NP: Manipulação
 Contaminação microbiológica:
 integridade da CFLH;
 tempo de exposição;
 cumprimento da assepsia e
anti-sepsia

128. Controle da Qualidade da NP
 Certificação de fornecedores
 Padronização de insumos
 Monitoramento dos processos:
 Temperatura;
 Umidade;
 Assepsia e anti-sepsia;
 Microbiológico: pessoas, ambiente
Figura placas
maos

129. Controle da Qualidade da NP
 Rotulagem e verificação da NP:
 Cruzar dados com a prescrição;
 Observar: partículas, precipitação,
separação, coloração, danos à bolsa;
 Verificar volume.
Foto ecram

130. Controle da Qualidade da NP
 Análise microbiana da NP:
 Alto custo;
 Ensaio imediato;
 Resposta demorada;
 Teste de esterilidade.
Foto BA

131. Conservação e transporte da NP
 Condições devem ser assépticas
 Faixa de temperatura: 2 e 20ºC
 Processo deve ser validado e monitorado
Foto refrigerador

132. Sala limpa
 Salas classificadas:
 100: câmara de fluxo laminar
 10.000: sala que envolve a câmara
 100.000: salas de higienização, vestiário,
outras
Fotos sala limpa

133. Sala Limpa
 Dotadas de purificação de ar:
 Sistema de filtros;
 Fluxo contínuo;
 Estrutura farmacêutica
 Higienização cautelosa
Fotos dos filtros e grelhas

134. Sala Limpa
 Ambientes controlados fisicamente e
monitorados microbiologicamente
 Validados e certificados
 Resultado: salas altamente assépticas
 Câmara de Fluxo Laminar Horizontal

135. CFLH
 Massa contínua de ar ultrafiltrado
 Filtro Absoluto Hepa

136. Câmara de Fluxo Laminar Vertical
 Luz UV
 Validação
contínua
 Monitoramento
rotineiro
 Cuidados na
quebra do fluxo
Trocar
foto

137. RDC 272/98
 Estabelece os requisitos mínimos para a
Terapia de Nutrição Parenteral
 Coloca o Farmacêutico como o responsável
pelo preparo da NP

138. Especialização
 Exigencia de conhecimentos diversos
 SBNPE
 www.sbnpe.com.br

139. Referências bibliográficas