1. FORMAT KWALITEITSAUDIT ECHOCENTRUM - CONCEPT
Bijlage 5
Toelichting
Dit format is een leidraad voor de kwaliteitsaudits bij echocentra. De items die in dit format genoemd
zijn, zullen besproken worden bij de visitatie. Ter voorbereiding van de visitatie zal informatie
opgevraagd worden.
Dit format is besproken in het gezamenlijke overleg van de regionale centra op 29 januari 2009.
Tijdens die bijeenkomst is verder gesteld dat:
• Regionale centra controleren de kwaliteit, maar recertificeren echoscopisten (en counselors) niet.
• Regionale centra signaleren bij de kwaliteitsaudit problemen, maar lossen ze niet voor de
echocentra op.
• Richtlijn voor de frequentie van visitaties bij echocentra: elke 2 jaar.
• Gewenste omvang van een auditteam: 2 à 3 personen.
• Vertrouwelijkheid van de rapportage van de kwaliteitsaudit: de rapporten worden door de
regionale centra vertrouwelijk behandeld. Het definitieve rapport wordt gestuurd aan de
contractpersoon van het echocentrum en aan de rechtsgeldig vertegenwoordiger van het
echocentrum. De Inspectie voor Gezondheidszorg kan het rapport opvragen bij het echocentrum.
Vragen aan het Centrum voor Bevolkingsonderzoek:
- is deze werkwijze t.a.v. de Inspectie voor Gezondheidszorg correct?
- is de Wet openbaarheid van bestuur van toepassing?
Vraag aan Centraal Orgaan: instemming met dit format voor de kwaliteitsaudit bij echocentra
PROCEDURE KWALITEITSAUDIT
aankondigen visitatie:
- informeren contactpersoon echocentrum: datum afspreken visitatie
- informeren rechtsgeldig vertegenwoordiger over kwaliteitsaudit
voorbereiden visitatie, gegevens opvragen:
- vragenlijsten voor contactpersoon echocentrum en alle echoscopisten
- vragenlijsten voor samenwerkingpartners van echocentrum: praktijken voor counseling. centrum
voor PND en laboratorium
- per NT-echoscopist: reaccreditatie-rapport of 5 NT-beelden en informatie over NT-metingen:
mediane MoM-waarde, P5, P95 en figuur van de MoM-waarden
- verwijsformulieren waarmee de combinatietest en SEO worden aangevraagd
- formulier waarmee verslag wordt gedaan van de combinatietest en het SEO
- afdruk van instellingen echo-apparatuur
- minimale dataset
- jaarverslag
visitatie
na visitatie:
- concept rapport kwaliteitsaudit met verbeterpunten voorleggen aan echocentrum (< 2 weken
reageren)
- definitief rapport kwaliteitsaudit sturen aan contactpersoon echocentrum en rechtgeldig
vertegenwoordiger: binnen 3 maanden verbeteringen doorvoeren, na 6 maanden controle door
regionaal centrum
- na 6 maanden vragen naar afhandeling verbeterpunten
- rapportage over afhandeling verbeterpunten naar contactpersoon echocentrum en rechtsgeldig
vertegenwoordiger
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 1

2. Agenda en tijdsplanning
(tijdsduur ter indicatie: is afhankelijk van omvang centrum)
0.00 1. Opening
2. Vaststellen van de agenda
3. Karakteristieken van het echocentrum
Organisatie van het centrum
Echoscopisten
4. Evaluatie van de ketenzorg
Samenwerking met de praktijken voor counseling
Samenwerking met het satelliet centrum voor prenatale diagnostiek
Samenwerking met het laboratorium
5. Werkwijze
Werkwijze indien ook counseling
Werkwijze in het algemeen
Werkwijze bij de combinatietest
Werkwijze bij het structureel echoscopisch onderzoek (SEO)
Kwaliteitsbevorderende activiteiten
1.30 pauze
2.00 6. Evaluatie van verzamelde gegevens
De gegevensmonitor
Dossiervoering
7. Rondleiding
Werkomgeving
Echoapparatuur
3.00 8. Afsluiting
Procedure toelichten
Evaluatie van de visitatie
Overig
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 2

3. ALGEMENE GEGEVENS
Naam centrum
Centrum AGB-code
Rechtsgeldige vertegenwoordiger
Contactpersoon echocentrum
Contactgegevens (adres, telnr., e-mail)
Type contract addendumwijziging
overeenkomst:
nummer ingangsdatum nummer ingangsdatum
Echo: NT / SEO
Counseling
Datum visitatie:
Tijd:
Plaats:
Auditteam:
Vanuit het echocentrum aanwezig bij de visitatie:
– contactpersoon
– NT-echoscopist(en)
– SEO-echoscopist(en)
– evt. counselor (bij agendapunt 4)
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 3

4. 3.KARAKTERISTIEKEN VAN HET ECHOCENTRUM
3.1.Organisatie en locatie
– soort centrum (samenwerkingsverband verloskundige praktijken / algemeen ziekenhuis/ PND-
centrum , etc. )
– aantal locaties
– wens tot verandering van de opzet/organisatie
3.2. Personele bezetting
naam discipline AGB-code datum NT- SEO- Counselings-
opname / (re)accreditatie* (re)accreditatie* certificaat*
uit
contract
* instituut v opleiding, datum opleiding,
recertificering NT: kwalitatief (beelden) en kwantitatief (MoM’s) door welk instituut, datum
recertificering SEO: wat en door welk instituut, datum
– waarnemers
– oproepkrachten
– borging continuïteit
– aantal verrichtte NT-metingen in echocentrum in verhouding tot het aantal NT-echoscopisten
– aantal verrichtte SEO’s in echocentrum in verhouding tot aantal echoscopisten
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 4

5. 4.EVALUATIE VAN DE KETENZORG
4.1.Samenwerking met de praktijken voor counseling
namen praktijken voor counseling waarmee wordt samengewerkt
tevredenheid van echocentrum over samenwerking met praktijk(en) voor counseling:
– structureel overleg met praktijken voor counseling (aantal keer per maand/jaar)
– kwaliteit pretest counseling
– problemen bij medische indicatie Geavanceerd Echoscopisch Onderzoek?
– actie van echocentrum indien cliënt niet gecounseld is
– kwaliteit posttest counseling (wie doet wat)
– standaard verwijsbrief voor gewenste onderzoek(en) van counselor aan echocentrum
– noteren als cliënt bezwaar heeft tegen leveren van gegevens aan derden
tevredenheid van de praktijk(en) voor counseling over samenwerking met echocentrum
4.2.Samenwerking met het satelliet centrum voor prenatale diagnostiek
tevredenheid echocentrum over samenwerking met PND:
– structureel overleg met PND (aantal keer per maand/jaar)
– bij maken van afspraken voor verwijzing
– informatie over follow-up van verwezen cliënten
– (locale/regionale) werkafspraken voor verwijzingen
tevredenheid PND-centrum over samenwerking met echocentrum
4.3.Samenwerking met het screeningslaboratorium
tevredenheid van echocentrum over samenwerking met screeningslaboratorium
verstrekken van informatie over NT-metingen per echoscopist
tevredenheid screeningslaboratorium over samenwerking met echocentrum
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 5

6. 5. DE WERKWIJZE
5.1. werkwijze iindien ook counseling in eigen centrum
– counselors (naam, AGB-code, opleiding voor counseling)
– aantal counselingen per counselor: pretest en posttest
– landelijke informatiefolder / eigen informatiefolder
– ingeplande tijd per pretestcounseling / posttestcounseling
5.2. werkwijze echocentrum in het algemeen
– landelijke informatiefolder / eigen informatiefolder
– aantal dagdelen echospreekuur, parallelle spreekuren
– pretecho’s, DVD, extra betaling
– supervisie
– klachtenregeling
5.3. Werkwijze bij de combinatietest
– controle of cliënt gecounseld is
– logistiek combinatietest
– werkwijze kansbepaling
– werkwijze geven van uitslag (wie, hoe, tijdsduur, verwijzing)
– werkwijze bij NT≥3,5 mm
– werkwijze bij meerlingen
– werkwijze bij trisomie 13 en 18
– ingeplande tijd per combinatietest
5.4. werkwijze bij het SEO
– controle of cliënt gecounseld is
– werkwijze geven van uitslag (wie, hoe, tijdsduur, verwijzing)
– werkwijze bij sonomarkers
– werkwijze bij pyelectasie ≥5 en < 10 mm
– werkwijze bij onduidelijke beeldvorming
– ingeplande tijd per SEO
5.5. Kwaliteitsbevorderende activiteiten
– aanwezigheid van kwaliteitshandboeken en werkafspraken, op echokamer / elders
– behoefte aan uitbreiding van de vastgelegde werkafspraken?
– afspraken over communicatie nieuwe ontwikkelingen?
– hoe is toezicht op naleving van de protocollen en procedures geregeld?
– hoe is het beheer van de protocollen en procedures geregeld?
– hoe is het actueel houden van de protocollen en procedures geregeld?
– structurele bijeenkomsten kwaliteitsborging al dan niet met andere echocentra
– structurele bijeenkomsten met het PND-centrum
– structurele hands-on trainingen
– klinische lessen
– fotobesprekingen / casuïstiek
– kwaliteitstoetsing
– intercollegiale toetsing
– refereerbijeenkomsten
– terugkoppeling symposia e.d.
– individuele aandachtsgebieden bij bijscholing
– individuele verschillen in frequentie van bijscholing
– follow-up van cliënten bij verwijzingen naar PND
Naam echoscopist gevolgde nascholing
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 6

7. 6. EVALUATIE VAN VERZAMELDE GEGEVENS
6.1. De gegevensmonitor
– tijdigheid en volledigheid aanleveren gegevens
NT-meting
Naam echoscopist aantal NT reaccreditatierapport/ beoordeling NT-beelden
en kwantitatieve gegevens NT-metingen
totaal echocentrum -
– totaal aantal NT-metingen
– % verhoogde kans DS (vergelijken met % bij andere echocentra)
– test verhoogde kans op DS, vervolgdiagnostiek DS aangetoond
SEO
Naam echoscopist aantal SEO % aangevraagde revisies % verwijzigen naar
PND-centrum
totaal echocentrum
– totaal aantal verrichtte SEO’s
– % aangevraagde revisies (vergelijken met % bij andere echocentra)
– % verwijzingen naar PND-centrum (vergelijken met % bij andere echocentra)
– % verwijzingen voor NBD (vergelijken met % bij andere echocentra)
– % verwijzingen voor sonomarkers (vergelijken met % bij andere echocentra)
– % verwijzingen om andere redenen (vergelijken met % bij andere echocentra)
– individuele verschillen per echoscopist:
- in aangevraagde revisies
- in verwijzingen naar PND-centrum
- in werkwijze per echoscopist (revisies/communicatie/stagiaires etc.)
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 7

8. 6.2. Dossiervoering
Waar wordt wat geregistreerd?
Opslag metingen/ bevindingen Beeldopslag Registratie
verwijzingen
SEO
NT
– elektronisch / papier
– datasysteem zorgregistratie
– kwaliteit registratie
– kwaliteit beeldopslag
Optioneel: Kwaliteit en documentatie echo-onderzoek (per echoscopist)
Voor dit onderdeel dient elke echoscopist dossiers of software ID nummers van 2 recente
nekplooimetingen en/of 2 recente SEO onderzoeken beschikbaar te hebben
(casussen uit de afgelopen maand).
NT-meting
Casus Datum Verslag Beeldvorming Opmerkingen
CRL NT
1
2
SEO
Casus Datum Verslag Beelden Opmerkingen
HC TCD WK Hart
1
2
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 8

9. 7. RONDLEIDING
7.1. De werkomgeving
aantal echokamers
echokamer:
– verduistering
– meekijkscherm
– bespreekruimte voor bevindingen
– fysieke arbeidsomstandigheden echoscopist
– aanwezigheid handboeken/werkafspraken op echokamer
overige
– ruimte voor archief
– ruimte voor besprekingen (intercollegiaal/kwaliteitsbevordering)
7.2. De echoapparatuur
software
– datasysteem registratie
Astraia: bij elke SEO aangevinkt dat het om een SEO gaat? (en vervolgens bij conclusie
scherm: aanleiding voor revisie direct of bij 32 weken of verwijzing)
Mosos: bij soort echo “Structureel echoscopisch onderzoek” ingevuld?
instellingen kansberekeningsoftware combinatietest
– kans op moment van testen ingesteld?
– afkappunt ingesteld op 1:200?
– afzonderlijke rapportage kans op basis van biochemie en NT uitgezet?
– trisomie 18/13 kansberekening uitgezet?
– werkwijze bij onderhoud/ upgrading apparatuur
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 9

10. Kwaliteit en instellingen echo-apparatuur: per apparaat
Ter controle van instelling referentiecurven:
Meting Bron curve volgens echo-apparaat
CRL
AC
HC
FL
TCD
Bij twijfel aan correcte instelling:
Welke zwangerschapsduur geeft de apparatuur bij de volgende metingen?
Meting Zwangerschapsduur volgens echoapparaat Referentie (m.u.v. bij
CRL: Verburg et al 2008)
CRL 45 11+2
CRL 82 13+6
CRL 84 14+0
AC 115 17+1
AC 175 22+1
HC 140 17+3
HC 200 22+1
FL 25 17+6
FL 35 21+1
TCD 16 16+3
TCD 24 22+3
Apparaat Software Presets Curven
incl.versienr
Leverancier, type Nekplooi THI CRL
SEO / Ob AC
Hart HC
jaar van installatie
_________ THI FL
Dicom: TCD
- storage
- worklist
- structured report
Presets echo-apparatuur (print opvragen)
SEO algemeen
SEO hart
Nekplooimeting
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 10

11. Optioneel:
Materialen en diensten Niet Planfase Realisatiefase Operationeel
geregeld effectief
Er is een schriftelijk overzicht van alle apparatuur
die onder de verantwoordelijkheid van de afdeling
valt.
Er is een procedure aanschaf apparatuur waarbij
de inbreng van echoscopisten is verzekerd.
De echoscopisten zijn betrokken bij het opstellen
van het pakket van eisen aan de apparatuur.
Er is een systeem van preventief onderhoud van
apparatuur beschreven
Er zijn bedieningsinstructies voor alle aanwezige
apparatuur
Er is vastgelegd welke activiteiten en met welke
frequentie gericht op kwaliteitsbewaking van
apparatuur plaatsvinden
Er is een procedure waarin de
verantwoordelijkheden staan beschreven bij
storingen en/of uitval van apparatuur.
Er is een procedure waarin is opgenomen wie
verantwoordelijk c.q. bevoegd is voor het
beheren, aanvullen en het controleren van de
materialen.
Waar bevinden zich de werkinstructies voor het gebruik van de apparatuur door echoscopisten
Welke taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de kwaliteitsbewaking van apparatuur zijn
aan de echoscopisten gedelegeerd?
Zijn er afspraken gemaakt over:
• de frequentie waarmee onderhoud wordt gepleegd aan apparatuur?
• wat er wordt uitgevoerd tijdens het onderhoud van apparatuur?
concept – versie 30-01-09
Annette Stolwijk 11