1. FONASA
Arancel de Prestaciones de Salud • Año 2009
• M ODALIDAD L IBRE E LECCIÓN
l ibro a rancel mle 2009

2. ARANCEL : 02-2009
FECHA DE HOY : 06-02-2009

3. ABREVIATURAS
ADEMAS DE LAS ABREVIATURAS QUE APARECEN SENALADAS EN EL
TEXTO, SE HAN USADO LAS SIGUIENTES:
AC = ACIDO
A.C. = ADEMAS CODIGO
C/U = CADA UNO/A
COD. = CODIGO
COD. ADIC. = CODIGO ADICIONAL
C/S = CON O SIN
DREN. = DRENAJE
EXP. = EXPOSICIONES
EXTIRP. = EXTIRPACION
EXTRAC. = EXTRACCION
L.C.R. = LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
OP. = OPERACION
PROC. = PROCEDIMIENTO
PROC. AUT. = PROCEDIMIENTO AUTONOMO
PROC. QUIR. = PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
RECEP. = RECEPTOR/A
REPAR. = REPARACION
REPAR. QUIR. = REPARACION QUIRURGICA
RESEC. = RESECCION
R.N. = RECIEN NACIDO
SIM. = SIMILAR
TRAT. = TRATAMIENTO
TRAT. QUIR. = TRATAMIENTO QUIRURGICO
VAC. = VACIAMIENTO

4. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 2
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
I.- SOLO MODALIDAD LIBRE ELECCION
ATENCION ABIERTA
01 01 001 CONSULTA MEDICA ELECTIVA........................................................6920 2770 7400 3250 8670 4520
01 01 002 CONSULTA MEDICA DE NEUROLOGO, NEUROCIRUJANO ,...................................9520 3810 12380 6670 15230 9520
OTORRINOLARINGOLOGO, GERIATRA U ONCOLOGO, ENDOCRINOLOGO
01 01 003 CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES.................................................10610 4240
01 01 004 VISITA MEDICA DOMICILIARIA EN HORARIO HABIL.....................................8410 4210 12210 8010 16270 12070
01 01 005 VISITA MEDICA DOMICILIARIA EN HORARIO INHABIL..................................12610 6310 18320 12020 24440 18140
01 01 006 ASISTENCIA DE CARDIOLOGO A CIRUGIAS NO CARDIACAS...............................13680 6840 17780 10940 21890 15050
01 01 007 ATENCION MEDICA DEL RECIEN NACIDO EN SALA DE PARTO O PABE-.....................13680 6840 17780 10940 21890 15050
LLON QUIRURGICO C/S REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA
01 01 008 VISITA POR MEDICO TRATANTE A ENFERMO HOSPITALIZADO..............................8410 4210 12210 8010 16270 12070
01 01 009 VISITA POR MEDICO INTERCONSULTOR (O EN JUNTA MEDICA C/U) A......................8410 4210 12210 8010 16270 12070
ENFERMO HOSPITALIZADO
01 01 010 ATENCION MEDICA DIARIA A ENFERMO HOSPITALIZADO..................................6790 3400 7240 3850 8500 5110
01 01 020 ATENCION MEDICA INTEGRAL.......................................................15800 6320

5. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 3
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
ATENCION CERRADA
02 02 101 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION MEDICINA Y ESPECIALIDADES (SALA.....................5150 2580
3 CAMAS O MAS DE PENSIONADO O MEDIO PENSIONADO).
02 02 102 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION MEDICINA Y ESPECIALIDADES (SALA.....................5150 2580
2 CAMAS)
02 02 103 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION MEDICINA Y ESPECIALIDADES (SALA.....................5150 2580
1 CAMA SIN BANO)
02 02 104 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION MEDICINA Y ESPECIALIDADES (SALA.....................5150 2580
1 CAMA CON BANO)
02 02 105 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION CIRUGIA (SALA 3 CAMAS O MAS DE......................5150 2580
PENSIONADO O MEDIO PENSIONADO)
02 02 106 DIA CAMA HOSPITALIZACION CIRUGIA (SALA 2 CAMAS).................................5150 2580
02 02 107 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION CIRUGIA (SALA 1 CAMA SIN BANO)......................5150 2580
02 02 108 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION CIRUGIA (SALA 1 CAMA CON BANO)......................5150 2580
02 02 109 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION PEDIATRIA (SALA 3 CAMAS O MAS DE....................5150 2580
PENSIONADO O MEDIO PENSIONADO)
02 02 110 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION PEDIATRIA (SALA 2 CAMAS)............................5150 2580
02 02 111 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION PEDIATRIA (SALA 1 CAMA SIN BANO)....................5150 2580
02 02 112 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION PEDIATRIA (SALA 1 CAMA CON BANO)....................5150 2580
02 02 113 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (SALA.....................5150 2580
3 CAMAS O MAS DE PENSIONADO O MEDIO PENSIONADO)
02 02 114 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (SALA.....................5150 2580
2 CAMAS)
02 02 115 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (SALA.....................5150 2580
1 CAMA SIN BANO)
02 02 116 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (SALA.....................5150 2580
1 CAMA CON BANO)
02 02 201 DIA CAMA HOSPITALIZACION ADULTO EN UNIDAD DE CUIDADO...........................38430 19220
INTENSIVO (U.C.I.)

6. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 4
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
02 02 202 DIA CAMA HOSPITALIZACION PEDIATRICA EN UNIDAD DE CUIDADO.......................38430 19220
INTENSIVO (U.C.I.)
02 02 203 DIA CAMA HOSPITALIZACION NEONATAL EN UNIDAD DE CUIDADO.........................38430 19220
INTENSICO (U.C.I.)
02 02 301 DIA CAMA HOSPITALIZACION ADULTO EN UNIDAD DE TRATAMIENTO.......................18470 9240
INTERMEDIO (U.T.I.)
02 02 302 DIA CAMA HOSPITALIZACION PEDIATRICA EN UNIDAD DE TRATAMIENTO...................18470 9240
INTERMEDIO (U.T.I.)
02 02 303 DIA CAMA HOSPITALIZACION NEONATAL EN UNIDAD DE TRATAMIENTO.....................18470 9240
INTERMEDIO (U.T.I.)
02 02 004 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION SALA CUNA...........................................3090 1550
02 02 005 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION INCUBADORA..........................................5150 2580
02 02 006 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION PSIQUIATRIA.........................................3200 1600
02 02 007 DIA CAMA PSIQUIATRICA DIURNA....................................................2570 1290
02 02 008 DIA CAMA DE OBSERVACION.........................................................3090 1550
02 02 009 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION CLINICA DE RECUPERACION.............................2930 1470
02 02 010 DIA CAMA DE HOSPITALIZACION AISLAMIENTO........................................10250 5130

7. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 5
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
EXAMENES DE LABORATORIO
I.- SANGRE, HEMATOLOGIA
03 01 001 ACIDIFICACION DEL SUERO, TEST DE HAM............................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 01 002 ACIDO FOLICO O FOLATOS..........................................................3210 1610 4170 2570 5140 3540
03 01 003 ADENOGRAMA, ESPLENOGRAMA, MIELOGRAMA C/U........................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
03 01 004 ADHESIVIDAD PLAQUETARIA.........................................................2870 1440 3730 2300 4590 3160
03 01 005 AGLUTININAS ANTI RHO............................................................2870 1440 3730 2300 4590 3160
03 01 006 AGREGACION PLAQUETARIA..........................................................2870 1440 3730 2300 4590 3160
03 01 007 ANTICOAGULANTES CIRCULANTES O ANTICOAGULANTE LUPICO.............................2870 1440 3730 2300 4590 3160
03 01 008 ANTITROMBINA III................................................................2870 1440 3730 2300 4590 3160
03 01 009 AUTO-HEMOLISIS TEST, CON Y SIN GLUCOSA.........................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
03 01 010 CELULAS DEL LUPUS, CADA MUESTRA.................................................1740 870 2260 1390 2780 1910
03 01 011 COAGULACION, TIEMPO DE..........................................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 01 012 COAGULO, TIEMPO DE RETRACCION DEL...............................................530 270 690 430 850 590
03 01 013 COAGULO, TIEMPO DE LISIS DEL.....................................................380 190 490 300 610 420
03 01 014 COOMBS DIRECTO, TEST DE..........................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 015 COOMBS INDIRECTO, PRUEBA DE.....................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 01 016 CUERPOS DE HEINZ................................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 01 017 DESHIDROGENASA GLUCOSA-6-FOSFATO EN ERITROCITOS.................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 018 DESHIDROGENASA 6-FOSFOGLUCONATO EN ERITROCITOS..................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 019 DREPANOCITOS, INVESTIGACION DE..................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 01 020 EUGLOBULINAS, TIEMPO DE LISIS DE................................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 01 021 FIBRINOGENO.....................................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 01 022 TEST DE NEUTRALIZACION PLAQUETARIA..............................................2870 1440 3730 2300 4590 3160

8. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 6
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 01 023 FACTOR III PLAQUETARIO..........................................................2210 1110 2870 1770 3540 2440
03 01 024 FACTOR V........................................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 01 025 FACTORES VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, C/U...................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 026 FERRITINA.......................................................................3640 1820 4730 2910 5820 4000
03 01 027 FIBRINOGENO, PRODUCTOS DE DEGRADACION DEL.......................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 028 FIERRO SERICO...................................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 01 029 FIERRO, CAPACIDAD DE FIJACION DEL (INCLUYE FIERRO SERICO).......................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 030 FIERRO, CINETICA DEL (CADA DETERMINACION).......................................3640 1820 4730 2910 5820 4000
03 01 031 FIERRO, PRUEBA DE SOBRECARGA....................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 032 GELACION POR ETANOL..............................................................650 330 850 530 1040 720
03 01 033 GRUPOS MENORES. TIPIFICACION O DETERMINACION DE OTROS...........................1740 870 2260 1390 2780 1910
SISTEMAS SANGUINEOS (KELL, DUFFY, KIDD Y OTROS), C/U
03 01 034 GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU EN....................1590 800 2070 1280 2540 1750
RH NEGATIVOS)
03 01 035 HAPTOGLOBINA CUANTITATIVA.......................................................2660 1330 3460 2130 4260 2930
03 01 036 HEMATOCRITO (PROC. AUT.).........................................................450 230 590 370 720 500
03 01 037 HEMOGLOBINA A2 CUANTITATIVA.....................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 038 HEMOGLOBINA EN SANGRE TOTAL (PROC. AUT.).........................................450 230 590 370 720 500
03 01 039 HEMOGLOBINA FETAL CUALITATIVA....................................................450 230 590 370 720 500
03 01 040 HEMOGLOBINA FETAL CUANTITATIVA EN ERITROCITOS...................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 041 HEMOGLOBINA GLICOSILADA.........................................................3070 1540 3990 2460 4910 3380
03 01 042 HEMOGLOBINA PLASMATICA...........................................................650 330 850 530 1040 720
03 01 043 HEMOGLOBINA TERMOLABIL..........................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 044 HEMOGLOBINA, ELECTROFORESIS DE (INCLUYE HB. TOTAL)..............................3210 1610 4170 2570 5140 3540
03 01 045 HEMOGRAMA (INCLUYE RECUENTOS DE LEUCOCITOS Y ERITROCITOS,.......................2000 1000 2600 1600 3200 2200

9. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 7
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, FORMULA LEUCOCITARIA, CARACTERIS-
TICAS DE LOS ELEMENTOS FIGURADOS Y VELOCIDAD DE ERITROSEDI-
MENTACION)
03 01 046 HEMOLISINAS......................................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 047 HEMOLISIS CON SUCROSA, TEST DE..................................................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 01 048 HEMOSIDERINA MEDULAR.............................................................650 330 850 530 1040 720
03 01 049 HEPARINA, CUANTIFICACION DE.....................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 050 ISOINMUNIZACION, DETECCION DE ANTICUERPOS IRREGULARES (PROC.....................2210 1110 2870 1770 3540 2440
AUT.).
03 01 051 ISOINMUNIZACION, DETECCION E IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS......................2970 1490 3860 2380 4750 3270
IRREGULARES.
03 01 052 ISOPROPANOL, TEST DE............................................................1650 830 2150 1330 2640 1820
03 01 053 METAHEMALBUMINA..................................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 054 METAHEMOGLOBINA..................................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 055 MURAMINIDASA EN ERITROCITOS......................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 056 PIRUVATOQUINASA EN ERITROCITOS..................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 057 PROTAMINA SULFATO, DETERMINACION DE..............................................650 330 850 530 1040 720
03 01 058 PROTOPORFIRINAS EN ERITROCITOS..................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 059 PROTOMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION.......................1000 500 1300 800 1600 1100
INTERNACIONAL NORMALIZADA)
03 01 062 RECUENTO DE BASOFILOS (ABSOLUTO).................................................650 330 850 530 1040 720
03 01 063 RECUENTO DE EOSINOFILOS (ABSOLUTO)...............................................650 330 850 530 1040 720
03 01 064 RECUENTO DE ERITROCITOS, ABSOLUTO (PROC. AUT.)...................................450 230 590 370 720 500
03 01 065 RECUENTO DE LEUCOCITOS, ABSOLUTO (PROC. AUT.)....................................450 230 590 370 720 500
03 01 066 RECUENTO DE LINFOCITOS (ABSOLUTO)................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 067 RECUENTO DE PLAQUETAS (ABSOLUTO).................................................790 400 1030 640 1260 870

10. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 8
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 01 068 RECUENTO DE RETICULOCITOS (ABSOLUTO O PORCENTUAL)................................650 330 850 530 1040 720
03 01 069 RECUENTO DIFERENCIAL O FORMULA LEUCOCITARIA (PROC.AUT.).........................1220 610 1590 980 1950 1340
03 01 070 RESISTENCIA GLOBULAR OSMOTICA...................................................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 01 071 SACAROSA, PRUEBA DE LA...........................................................650 330 850 530 1040 720
03 01 072 SANGRIA, TIEMPO DE (IVY) (NO INCLUYE DISPOSITIVO ASOCIADO)......................1000 500 1300 800 1600 1100
03 01 074 SOBREVIDA DEL ERITROCITO (CR 51 O SIMILAR)......................................3640 1820 4730 2910 5820 4000
03 01 075 SUBGRUPO AB0 Y RH FENOTIPO - GENOTIPO RH, C/U...................................1740 870 2260 1390 2780 1910
03 01 076 THORN, PRUEBA DE (NO INCLUYE ACTH)..............................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 01 077 TINCION DE ESTEARASA.............................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 078 TINCION DE FOSFATASAS ALCALINAS O ACIDAS.........................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 079 TINCION DE GLICOGENO O PAS.......................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 080 TINCION DE LIPIDOS...............................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 081 TINCION DE PEROXIDASAS...........................................................790 400 1030 640 1260 870
03 01 082 TRANSFERRINA....................................................................3520 1760 4580 2820 5630 3870
03 01 083 TROMBINA, TIEMPO DE.............................................................1220 610 1590 980 1950 1340
03 01 084 TROMBOPLASTINA, TIEMPO DE GENERACION DE (TGT)...................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
03 01 085 TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA,TTPK O SIMILARES).......................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 01 086 VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACION (PROC. AUT.)....................................370 190 480 300 590 410
03 01 087 VITAMINA B12, ABSORCION DE (CO 57 O SIMILAR)....................................7730 3870 10050 6190 12370 8510
03 01 088 VOLEMIA (INCLUYE VOLUMEN GLOBULAR TOTAL, VOLUMEN PLASMATICO.....................7730 3870 10050 6190 12370 8510
TOTAL Y VOLUMEN SANGUINEO TOTAL)
03 01 089 VON WILLEBRAND, AG DE (FACTOR VIII AG.).........................................5780 2890 7510 4620 9250 6360
03 01 090 COFACTOR DE RISTOCETINA.........................................................5780 2890 7510 4620 9250 6360
03 01 091 PROTEINA C.....................................................................19670 9840 25570 15740 31470 21640

11. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 9
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 01 092 PROTEINA S.....................................................................21410 10710 27830 17130 34260 23560
03 01 093 RESISTENCIA PROTEINA C.........................................................14060 7030 18280 11250 22500 15470
II.- SANGRE, EXAMENES BIOQUIMICOS
03 02 001 ACETONA CUALITATIVA..............................................................530 270 690 430 850 590
03 02 002 ACIDO CITRICO...................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 02 004 ACIDO LACTICO...................................................................2540 1270 3300 2030 4060 2790
03 02 005 ACIDO URICO, EN SANGRE..........................................................1070 540 1390 860 1710 1180
03 02 007 ALDOLASA........................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 02 008 AMILASA, EN SANGRE..............................................................1580 790 2050 1260 2530 1740
03 02 009 AMINOACIDOS, CUALITATIVO EN SANGRE..............................................3750 1880 4880 3010 6000 4130
03 02 010 AMONIO..........................................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 02 070 APOLIPOPROTEINAS (A1, B U OTRAS)................................................4390 2200 5710 3520 7020 4830
03 02 011 BICARBONATO (PROC.AUT.)..........................................................450 230 590 370 720 500
03 02 012 BILIRRUBINA TOTAL (PROC.AUT.)....................................................870 440 1130 700 1390 960
03 02 013 BILIRRUBINA TOTAL Y CONJUGADA...................................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 02 014 BROMOSULFTALEINA, PRUEBA DE (NO INCLUYE EL MEDICAMENTO), A-.....................2000 1000 2600 1600 3200 2200
DEMAS 2 COD. 03-07-011 O 03-07-012
03 02 015 CALCIO EN SANGRE.................................................................900 450 1170 720 1440 990
03 02 016 CALCIO IONICO, INCLUYE PROTEINAS TOTALES........................................1740 870 2260 1390 2780 1910
03 02 017 CAROTENO........................................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 02 018 CAROTENO, PRUEBA DE SOBRECARGA DE, ADEMAS 2 CODIGOS.............................3200 1600 4160 2560 5120 3520
03-07-011 O 03-07-012.
03 02 019 CERULOPLASMINA..................................................................2200 1100 2860 1760 3520 2420
03 02 020 COBRE...........................................................................1030 520 1340 830 1650 1140
03 02 067 COLESTEROL TOTAL (PROC.AUT.).....................................................930 470 1210 750 1490 1030

12. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 10
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 02 068 COLESTEROL HDL (PROC. AUT.).....................................................1350 680 1760 1090 2160 1490
03 02 021 COLINESTERASA EN PLASMA O SANGRE TOTAL..........................................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 02 022 CREATINA........................................................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 02 023 CREATININA EN SANGRE.............................................................870 440 1130 700 1390 960
03 02 024 CREATININA, DEPURACION DE (CLEARENCE) (PROC.AUT.)...............................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 02 025 CREATINQUINASA CK - MB MIOCARDICA..............................................3200 1600 4160 2560 5120 3520
03 02 026 CREATINQUINASA CK - TOTAL.......................................................2420 1210 3150 1940 3870 2660
03 02 028 DEPURACIONES (CLEAREANCE) EXOGENAS DE HIPURAN, ROJO CONGO,......................3630 1820 4720 2910 5810 4000
MANITOL E INULINA, C/U (NO INCLUYE MEDICAMENTO)
03 02 029 DESHIDROGENASA HIDROXIBUTIRICA (HBDH)...........................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 02 030 DESHIDROGENASA LACTICA TOTAL (LDH)..............................................1490 750 1940 1200 2380 1640
03 02 031 DESHIDROGENASA LACTICA TOTAL (LDH), CON SEPARACION DE ISOEN-....................3980 1990 5170 3180 6370 4380
ZIMAS
03 02 032 ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U.............................810 410 1050 650 1300 900
03 02 033 ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA I...........................................3980 1990 5170 3180 6370 4380
03 02 034 PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y....................4150 2080 5400 3330 6640 4570
TRIGLICERIDOS).
03 02 035 FARMACOS Y/O DROGAS; NIVELES PLASMATICOS DE (ALCOHOL,...........................3740 1870 4860 2990 5980 4110
ANOREXIGENOS, ANTIARRITMICOS, ANTIBIOTICOS, ANTIDEPRESIVOS,
ANTIEPILEPTICOS, ANTIHISTAMINICOS, ANTIINFLAMATORIOS Y
ANALGESICOS, ESTIMULANTES RESPIRATORIOS, TRANQUILIZANTES
MAYORES Y MENORES, ETC.) C/U
03 02 036 FENILALANINA....................................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 02 037 FOSFATASAS ACIDAS TOTALES.......................................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 02 038 FOSFATASAS ACIDAS TOTALES Y FRACCION PROSTATICA.................................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 02 039 FOSFATASAS ALCALINAS CON SEPARACION DE ISOENZIMAS HEPATICAS,....................3840 1920 4990 3070 6140 4220
INTESTINALES, OSEAS. C/U
03 02 040 FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES.....................................................900 450 1170 720 1440 990

13. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 11
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 02 041 FOSFOLIPIDOS....................................................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 02 042 FOSFORO (FOSFATOS) EN SANGRE....................................................1170 590 1520 940 1870 1290
03 02 043 GALACTOSA........................................................................450 230 590 370 720 500
03 02 044 GALACTOSA, CURVA DE TOLERANCIA,(MINIMO CUATRO DETERMINACIO-.....................4060 2030 5280 3250 6500 4470
NES) (NO INCLUYE LA GALACTOSA QUE SE ADMINISTRA) (INCLUYE
LOS VALORES DE TODAS LAS TOMAS DE MUESTRAS NECESARIAS)
03 02 045 GAMMA GLUTAMILTRANSPEPTIDASA (GGT)..............................................1540 770 2000 1230 2460 1690
03 02 046 GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE (INCLUYE: PH, O2,.......................2440 1220 3170 1950 3900 2680
CO2, EXCESO DE BASE Y BICARBONATO), TODOS O CADA UNO DE LOS
PARAMETROS.
03 02 047 GLUCOSA EN SANGRE................................................................860 430 1120 690 1380 950
03 02 048 GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTGO), (DOS....................4060 2030 5280 3250 6500 4470
DETERMINACIONES; NO INCLUYE LA GLUCOSA QUE SE ADMINISTRA;
INCLUYE EL VALOR DE LAS DOS TOMAS DE MUESTRAS)
03 02 050 ADENOSINDEAMINASA EN SANGRE U OTRO FLUIDO BIOLOGICO.............................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 02 051 LACTOSA, CURVA DE TOLERANCIA, (MINIMO CUATRO DETERMINACIO-......................4060 2030 5280 3250 6500 4470
NES) (NO INCLUYE LA LACTOSA QUE SE ADMINISTRA) (INCLUYE LOS
VALORES DE TODAS LAS TOMAS DE MUESTRAS NECESARIAS)
03 02 052 LEUCINAMINOPEPTIDASA (LAP)......................................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 02 053 LIPASA..........................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 02 069 LIPIDOS TOTALES (PROC.AUT.).....................................................1170 590 1520 940 1870 1290
03 02 054 LIPOPROTEINAS, ELECTROFORESIS DE (INCLUYE LIPIDOS TOTALES)......................4410 2210 5730 3530 7060 4860
03 02 055 LITIO...........................................................................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 02 056 MAGNESIO........................................................................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 02 057 NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE.............................................860 430 1120 690 1380 950
03 02 058 OSMOLALIDAD, SANGRE EXAMEN BIOQUIMICO...........................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 02 075 PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12.............................5620 2810 7310 4500 8990 6180
PARAMETROS)

14. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 12
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 02 059 PROTEINAS FRACCIONADAS ALBUMINA/GLOBULINA (INCLUYE CODIGO.......................1540 770 2000 1230 2460 1690
03-02-060)
03 02 060 PROTEINAS TOTALES O ALBUMINAS, C/U, EN SANGRE....................................980 490 1270 780 1570 1080
03 02 061 PROTEINAS, ELECTROFORESIS (INCLUYE COD. 03-02-060)..............................4180 2090 5430 3340 6690 4600
03 02 076 PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA.....................7060 3530 9180 5650 11300 7770
TOTAL Y CONJUGADA, FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES, GGT,
TRASAMINASAS GOT/AST Y GPT/ALT).
03 02 063 TRANSAMINASAS, OXALACETICA (GOT/AST), PIRUVICA (GPT/ALT),.......................1290 650 1680 1040 2060 1420
C/U.
03 02 064 TRIGLICERIDOS (PROC.AUT.).......................................................1180 590 1530 940 1890 1300
03 02 065 VITAMINAS A, B, C, D, E, ETC., C/U..............................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 02 066 XILOSA, PRUEBA DE ABSORCION (NO INCLUYE LA XILOSA QUE SE AD-....................2100 1050 2730 1680 3360 2310
MINISTRA )
III.- HORMONAS
A.- EN SANGRE
03 03 001 ADENOCORTICOTROFINA (ACTH)......................................................5510 2760 7160 4410 8820 6070
03 03 002 ALDOSTERONA.....................................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 003 ANDROSTENEDIONA.................................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 004 ANGIOTENSINA....................................................................4310 2160 5600 3450 6900 4750
03 03 005 CATECOLAMINAS...................................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 006 CORTISOL........................................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 007 CRECIMIENTO, HORMONA DE (HGH) (SOMATOTROFINA)...................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 008 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (DHA, DHEA)......................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 009 ERITROPOYETINA..................................................................3390 1700 4410 2720 5420 3730
03 03 010 ESTRIOL EN SANGRE...............................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 011 ESTRONA.........................................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 012 GASTRINA........................................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210

15. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 13
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 03 013 GLUCAGON........................................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 014 GONADOTROFINA CORIONICA, SUB-UNIDAD BETA (INCLUYE TITULACION....................3470 1740 4510 2780 5550 3820
SI CORRESPONDE) (ELISA, RIA O IRMA, QUIMIOLUMINISCENCIA U
OTRA TECNICA).
03 03 015 HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE (FSH)..............................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
03 03 016 HORMONA LUTEINIZANTE (LH).......................................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
03 03 047 IGF1 O SOMATOMEDINA - C (INSULINE LIKE GROWTH FACTOR)...........................8260 4130 10740 6610 13220 9090
03 03 048 IGFBP3, IGFBP1 (INSULINE LIKE GROWTH FACTOR BINDING PROTEIN)....................8260 4130 10740 6610 13220 9090
C/U.
03 03 017 INSULINA........................................................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
03 03 031 INSULINA, CURVA DE (MINIMO CUATRO DETERMINACIONES E INCLUYE.....................9350 4680 12160 7490 14960 10290
TODAS LAS TOMAS DE MUESTRAS NECESARIAS. NO INCLUYE LA
GLUCOSA QUE SE ADMINISTRA).
03 03 018 PARATHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA O PTH........................................5370 2690 6980 4300 8590 5910
03 03 019 PROGESTERONA....................................................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
03 03 020 PROLACTINA (PRL)................................................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
03 03 021 RENINA..........................................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 046 SHBG (SEX-HORMONE BINDING GLOBULIN).............................................8260 4130 10740 6610 13220 9090
03 03 022 TESTOSTERONA EN SANGRE..........................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 023 TESTOSTERONA LIBRE EN SANGRE....................................................4310 2160 5600 3450 6900 4750
03 03 024 TIROESTIMULANTE (TSH), HORMONA (ADULTO, NINO O R.N.)............................3020 1510 3930 2420 4830 3320
03 03 025 TIROGLOBULINA...................................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 026 TIROXINA LIBRE (T4L)............................................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
03 03 027 TIROXINA O TETRAYODOTIRONINA (T4)...............................................3020 1510 3930 2420 4830 3320
03 03 028 TRIYODOTIRONINA (T3)............................................................3020 1510 3930 2420 4830 3320
03 03 029 17 - HIDROXIPROGESTERONA........................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210

16. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 14
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 03 030 ESTRADIOL (17-BETA).............................................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
B.- EN ORINA
03 03 032 AC. VAINILLILMANDELICO, CUANTITATIVO............................................3230 1620 4200 2590 5170 3560
03 03 033 ANGIOTENSINA....................................................................4310 2160 5600 3450 6900 4750
03 03 034 CATECOLAMINAS...................................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 03 035 CORTISOL LIBRE URINARIO.........................................................3890 1950 5060 3120 6220 4280
03 03 036 ESTRIOL.........................................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 039 GONADOTROFINA CORIONICA, SUB-UNIDAD BETA; TITULACION POR........................3580 1790 4650 2860 5730 3940
(ELISA; RIA O IRMA; QUIMIOLUMINISCENCIA U OTRA TECNICA)
03 03 042 TETRAHIDRODESOXICORTISOL........................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 043 17 - CETOESTEROIDES.............................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 03 044 17 - HIDROXICORTICOESTEROIDES...................................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
IV.- GENETICA
03 04 001 CARIOGRAMA EN SANGRE POR CULTIVO DE LINFOCITOS (INCLUYE........................31150 15580 40500 24930 49840 34270
MINIMO 25 MITOSIS CON BANDEO G Y EVENTUALMENTE Q,R,C,NOR)
(MONTAJE DE 3 METAFASES BANDEADAS)
03 04 002 CARIOGRAMA CON TECNICAS ESPECIALES ( INCLUYE MUESTRA DE........................33290 16650 43280 26640 53260 36620
SANGRE O DE MEDULA OSEA, TRATAMIENTO CON FUDR, BROMURO DE
ETIDIO, MEDIO DEFICIENTE EN ACIDO FOLICO)
03 04 003 CARIOGRAMA EN FIBROBLASTOS POR CULTIVO DE TROFOBLASTO,.........................33290 16650 43280 26640 53260 36620
LIQUIDO AMNIOTICO, PIEL U OTROS BANDEOS G Y EVENTUALMENTE
Q,R,C,NOR
03 04 004 CROMATINA SEXUAL X E Y, CORPUSCULO DE BARR Y CORPUSCULO.........................4980 2490 6470 3980 7970 5480
FLUORESCENTE DE MUCOSA BUCAL, LIQUIDO AMNIOTICO, ETC. C/U
(ANALISIS EN 300 Y 100 CELULAS RESPECTIVAMENTE), C/U
03 04 005 DERMATOGLIFOS, TOMA DE IMPRESION PALMAR, ANALISIS...............................5360 2680 6970 4290 8580 5900
CUALITATIVO Y CUANTITATIVO CON DIVERSAS MEDICIONES
V.- INMUNOLOGIA
A.- INMUNOQUIMICA
03 05 001 ALFA -1- ANTITRIPSINA CUANTITATIVA..............................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 05 002 ALFA -2- MACROGLOBULINA.........................................................3460 1730 4500 2770 5540 3810

17. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 15
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 05 003 ALFA FETOPROTEINAS..............................................................3470 1740 4510 2780 5550 3820
03 05 004 TAMIZAJE DE ANTICUERPOS ANTI ANTIGENOS NUCLEARES................................6920 3460 9000 5540 11070 7610
EXTRACTABLES (A- ENA: SM, RNP, RO, LA, SCL- 70 Y JO- 1).
03 05 005 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA), ANTIMITOCONDRIALES, ANTI.......................4840 2420 6290 3870 7740 5320
DNA (ADNA), ANTI MUSCULO LISO, ANTICENTROMETRO, U OTROS, C/U
03 05 006 ANTICUERPOS ATIPICOS, PANNEL DE IDENTIFICACION..................................6260 3130 8140 5010 10020 6890
03 05 007 ANTICUERPOS ESPECIFICOS Y OTROS AUTOANTICUERPOS (ANTICUERPOS....................3890 1950 5060 3120 6220 4280
ANTITIROIDEOS: ANTICUERPOS ANTIMICROSOMALES Y
ANTITIROGLOBULINAS Y OTROS ANTICUERPOS:PROSTATICO,
ESPERMIOS, ETC.) C/U.
03 05 008 ANTIESTREPTOLISINA O, POR TECNICA DE LATEX......................................3140 1570 4080 2510 5020 3450
03 05 009 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA)...............................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 05 070 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO..................................................6160 3080 8010 4930 9860 6780
03 05 170 ANTIGENO CA 125, CA 15-3 Y CA 19-9, C/U.........................................6160 3080 8010 4930 9860 6780
03 05 010 BETA-2-MICROGLOBULINA...........................................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 05 011 COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES...................................................3890 1950 5060 3120 6220 4280
03 05 012 COMPLEMENTO C1Q, C2, C3, C4, ETC., C/U..........................................3140 1570 4080 2510 5020 3450
03 05 013 COMPLEMENTO HEMOLITICO (CH 50)..................................................3890 1950 5060 3120 6220 4280
03 05 014 CRIOGLOBULINAS, PRECIPITACION EN FRIO (CUALITATIVA) O............................760 380 990 610 1220 840
CUANTITATIVA C/U
03 05 015 DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES POR INMUNOFLUORES-................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
CENCIA.
03 05 016 DEPOSITO DE COMPLEMENTO POR INMUNOFLUORESCENCIA.................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
(C3, C4), C/U
03 05 017 DEPOSITO DE FIBRINOGENO POR INMUNOFLUORESCENCIA.................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
03 05 018 DEPOSITO DE INMUNOGLOBULINA POR INMUNOFLUORES-..................................4730 2370 6150 3790 7570 5210
CENCIA (IGG, IGA, IGM) C/U
03 05 019 FACTOR REUMATOIDEO POR TECNICA DE LATEX U OTRAS SIMILARES.......................1770 890 2300 1420 2830 1950

18. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 16
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 05 020 FACTOR REUMATOIDEO POR TECNICA DE SCAT, WAALER ROSE,............................3130 1570 4070 2510 5010 3450
NEFELOMETRICAS Y/O TURBIDIMETRICAS
03 05 021 INHIBIDOR DE C1Q, C2 Y C3, C/U..................................................3140 1570 4080 2510 5020 3450
03 05 022 INMUNOELECTROFORESIS DE CADENAS LIVIANAS KAPPA O LAMBDA.........................3580 1790 4650 2860 5730 3940
LIBRES (BENCE JONES) O UNIDAS, C/U.
03 05 023 INMUNOELECTROFORESIS DE INMUNOGLOBULINAS........................................3140 1570 4080 2510 5020 3450
CADENAS PESADAS (IGG, IGA, IGM ) C/U
03 05 024 INMUNOELECTROFORESIS DE INMUNOGLOBULINAS IGD E IGE C/U..........................3460 1730 4500 2770 5540 3810
03 05 025 INMUNOFIJACION DE INMUNOGLOBULINA, C/U..........................................5380 2690 6990 4300 8610 5920
03 05 026 INMUNOGLOBULINA IGA SECRETORA...................................................3020 1510 3930 2420 4830 3320
03 05 027 INMUNOGLOBULINAS IGA, IGG, IGM, C/U.............................................3140 1570 4080 2510 5020 3450
03 05 028 INMUNOGLOBULINAS IGE, IGD TOTAL, C/U............................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 05 029 INMUNOGLOBULINAS IGE, IGG ESPECIFICAS, C/U......................................3580 1790 4650 2860 5730 3940
03 05 030 PROTEINA C REACTIVA POR TECNICA DE LATEX U OTRAS SIMILARES......................2930 1470 3810 2350 4690 3230
03 05 031 PROTEINA C REACTIVA POR TECNICAS NEFELOMETRICAS Y/O.............................4060 2030 5280 3250 6500 4470
TURBIDIMETRICAS
03 05 032 PROTEINAS BENCE JONES POR ELECTROFORESIS........................................4080 2040 5300 3260 6530 4490
(INCLUYE PROTEINURIA)
03 05 034 QUIMIOTAXIS-LEUCOTAXIS..........................................................4680 2340 6080 3740 7490 5150
03 05 081 ANTICUERPO ANTIENDOMISIO (EMA, ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR....................7380 3690 9590 5900 11810 8120
(GBM), ANTIRETICULINA, POR IFI C/U.
03 05 181 ESTUDIO DE ANTICUERPO ANTITRANSGLUTAMINSA (TTG).................................7380 3690 9590 5900 11810 8120
03 05 082 ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS (ANCA), C-ANCA Y.....................10990 5500 14290 8800 17580 12090
P-ANCA, POR IFI.
03 05 083 DETERMINACION DE ISOTIPOS DE ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE......................4600 2300 5980 3680 7360 5060
NEUTROFILOS (G-M-A-C'3), POR IFI, C/U.
03 05 084 ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS POR ELISA (ISOTIPOS G-M-A),.......................8270 4140 10750 6620 13230 9100
C/U.

19. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 17
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 05 085 ANTICUERPOS ANTI MLK-1, POR IFI................................................13760 6880 17890 11010 22020 15140
03 05 086 ANTICUERPOS ANTIGLIADINA (ENFERMEDAD CELIACA), POR ELISA........................7380 3690 9590 5900 11810 8120
(ISOTIPOS G-M, C/U).
B.- INMUNOCELULARES
03 05 035 CRIOAGLUTININAS.................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 05 036 CRIOHEMOLISINAS.................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 05 037 DIGESTION FAGOCITICA NITROBLUE-TETRAZOLIUM......................................3980 1990 5170 3180 6370 4380
CUALITATIVO Y CUANTITATIVO
03 05 038 FAGOCITOSIS: INGESTION Y DIGESTION (KILLING)....................................8180 4090 10630 6540 13090 9000
DE LEVADURAS POR POLIMORFONUCLEARES.
03 05 039 FAGOCITOSIS: INGESTION Y DIGESTION (KILLING)....................................8180 4090 10630 6540 13090 9000
DE BACTERIAS POR POLIMORFONUCLEARES
03 05 040 INMUNOADHERENCIA DE LEUCOCITOS MACROFAGOS.......................................3200 1600 4160 2560 5120 3520
03 05 041 INTRADERMOREACCION (PPD, HISTOPLASMINA, ASPERGILINA, U..........................3200 1600 4160 2560 5120 3520
OTROS, INCLUYE EL VALOR DEL ANTIGENO Y REACCION DE CONTROL),
C/U.
03 05 080 ESTUDIO PARA HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA.......................................13760 6880 17890 11010 22020 15140
03 05 042 LIF O MIF.......................................................................3980 1990 5170 3180 6370 4380
03 05 043 LINFOCITOS B (INMUNOFLUORESCENCIA)..............................................3630 1820 4720 2910 5810 4000
03 05 044 LINFOCITOS B (ROSETAS EAC) Y LINFOCITOS T.......................................3630 1820 4720 2910 5810 4000
(ROSETAS E) C/U.
03 05 045 LINFOCITOS T "HELPER" (OKT4) O SUPRESORES.......................................3980 1990 5170 3180 6370 4380
(OKT8) CON ANTISUERO MONOCLONAL, C/U.
03 05 046 LINFOCITOS T TOTALES ( OKT3 Y/O OKT11) CON ANTISUERO............................3980 1990 5170 3180 6370 4380
MONOCLONAL O INMUNOFENOTIPIFICACION DE POBLACIONES Y
SUBPOBLACIONES CELULARES ( ANTIGENOS O MARCADORES
INMUNOCELULARES)
03 05 047 LINFOTOXINAS HUMANAS, DETECCION DE..............................................5510 2760 7160 4410 8820 6070
03 05 048 REACCION CUTANEA 16 ALERGENOS POR ESCARIFICACION (INCLUYE EL....................3980 1990 5170 3180 6370 4380
VALOR DE LOS ANTIGENOS).

20. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 18
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 05 049 TRANSFORMACION LINFOBLASTICA A DROGAS, ANALISIS DE.............................15860 7930 20620 12690 25380 17450
TRANSFORMACION ESPONTANEA CON ESTIMULO INESPECIFICO Y CON
DIFERENTES CONCENTRACIONES DE LA DROGA EN 1000 CELULAS
C.- HISTOCOMPATIBILIDAD
03 05 052 ANTICUERPOS LINFOCITOTOXICOS (PRA) POR..........................................5510 2760 7160 4410 8820 6070
MICROLINFOCITOTOXCIDAD.
03 05 053 AUTOCROSSMATCH CON LINFOCITOS T Y B.............................................9710 4860 12620 7770 15540 10690
03 05 056 ALOCROSSMATCH CON LINFOCITOS TOTALES............................................5950 2980 7740 4770 9520 6550
03 05 057 ALOCROSSMATCH CON LINFOCITOS T Y B.............................................15860 7930 20620 12690 25380 17450
03 05 058 CULTIVO MIXTO DE LINFOCITOS....................................................39680 19840 51580 31740 63490 43650
03 05 060 TIPIFICACION HLA B-27..........................................................11010 5510 14310 8810 17620 12120
03 05 062 TIPIFICACION HLA - DR SEROLOGICA...............................................44090 22050 57320 35280 70540 48500
03 05 063 TIPIFICACION HLA - A, B SEROLOGICA.............................................55110 27560 71640 44090 88180 60630
03 05 087 ANTICUERPOS LINFOCITOTOXICOS CON IDENTIFICACION DE.............................10080 5040 13100 8060 16130 11090
INMUNOGLOBULINAS.
03 05 088 ESPECIFICIDAD DE ANTICUERPOS...................................................32110 16060 41740 25690 51380 35330
VI.- EXAMENES MICROBIOLOGICOS
A.- BACTERIAS Y HONGOS
A.1 EXAMENES MICROSCOPICOS
03 06 001 BACILOSCOPIA ZIEHL-NEELSEN POR CONCENTRACION DE LIQUIDOS........................1680 840 2180 1340 2690 1850
(ORINA U OTROS), C/U
03 06 002 BACILOSCOPIA ZIEHL-NEELSEN, C/U.................................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 06 004 EXAMEN DIRECTO AL FRESCO, C/S TINCION (INCLUYE TRICHOMONAS).....................1000 500 1300 800 1600 1100
03 06 005 TINCION DE GRAM..................................................................450 230 590 370 720 500
03 06 006 ULTRAMICROSCOPIA (INCLUYE TOMA DE MUESTRAS).....................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
A.2 CULTIVOS
(INCLUYE LA IDENTIFICACION BIOQUIMICA Y SEROLOGICA
CUANDO CORRESPONDA)
03 06 007 COPROCULTIVO, C/U...............................................................2770 1390 3600 2220 4430 3050
03 06 008 CULTIVO CORRIENTE (EXCEPTO COPROCULTIVO, HEMOCULTIVO Y..........................2300 1150 2990 1840 3680 2530

21. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 19
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
UROCULTIVO) C/U
03 06 009 HEMOCULTIVO AEROBIO, C/U........................................................2820 1410 3670 2260 4510 3100
03 06 010 HEMOCULTIVO ANAEROBIO, C/U......................................................4640 2320 6030 3710 7420 5100
03 06 011 UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER......................2410 1210 3130 1930 3860 2660
TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE
RECOLECTOR PEDIATRICO)
A.3 CULTIVOS ESPECIFICOS PARA
03 06 012 CULTIVO PARA ANAEROBIOS (INCLUYE COD. 03-06-008)................................4410 2210 5730 3530 7060 4860
03 06 013 CULTIVO ESPECIFICO PARA BORDETELLA..............................................4170 2090 5420 3340 6670 4590
03 06 014 CULTIVO PARA CAMPYLOBACTER, YERSINIA, VIBRIO, C/U...............................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 015 CULTIVO PARA DIFTERIA...........................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 016 NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOCOCO)................................................1990 1000 2590 1600 3180 2190
03 06 017 CULTIVO PARA LEVADURAS..........................................................1780 890 2310 1420 2850 1960
03 06 117 CULTIVO PARA HONGOS FILAMENTOSOS................................................2040 1020 2650 1630 3260 2240
03 06 018 CULTIVO PARA BACILO DE KOCH, (INCLUYE OTRAS MICOBACTERIAS)......................2890 1450 3760 2320 4620 3180
03 06 019 CULTIVO PARA LEGIONELLA.........................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 020 CULTIVO PARA LISTERIA...........................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 021 NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCOCO)............................................1990 1000 2590 1600 3180 2190
03 06 022 CULTIVO Y TIPIFICACION DE MICOBACTERIAS.........................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 023 MYCOPLASMA Y UREAPLASMA, C/U....................................................4150 2080 5400 3330 6640 4570
A.4 ANTIBIOGRAMA
03 06 024 ANTIBIOGRAMA DE ANAEROBIOS (MINIMO 4 FARMACOS).................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 025 ANTIBIOGRAMA BACILO DE KOCH (CADA FARMACO)......................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 026 ANTIBIOGRAMA CORRIENTE (MINIMO 10 FARMACOS) (EN CASO DE.........................1840 920 2390 1470 2940 2020
UROCULTIVO NO CORRESPONDE SU COBRO; INCLUIDO EN EL VALOR
03-06-011)
03 06 027 ANTIBIOGRAMA DE ESTUDIO DE SENSIBILIDAD POR DILUCION (CIM)......................5090 2550 6620 4080 8140 5600

22. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 20
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
(MINIMO 6 FARMACOS) (EN CASO DE UROCULTIVO, NO CORRESPONDE
SU COBRO; INCLUIDO EN EL VALOR CODIGO 03-06-011)
03 06 028 ANTIFUNGIGRAMA (MINIMO 4 FARMACOS ANTIHONGOS)...................................1410 710 1830 1130 2260 1560
A.5 OTROS
03 06 029 AUTOVACUNAS, INCLUYE CULTIVO Y..................................................4410 2210 5730 3530 7060 4860
PREPARACION DE MINIMO 10 AMPOLLAS
03 06 030 PODER BACTERICIDA DEL SUERO.....................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 06 031 PREPARACION DE VACUNAS UNI O POLIVALENTES MANTENIDAS............................2970 1490 3860 2380 4750 3270
EN STOCK (MINIMO 5 AMPOLLAS)
03 06 090 TEST RAPIDO DE DETECCION DE STREPTOCOCCUS.......................................3670 1840 4770 2940 5870 4040
A.6 SEROLOGICOS
(DETERMINACION DE ANTIGENOS O ANTICUERPOS)
03 06 032 ASPERGILOSIS, CANDIDIASIS, HISTOPLASMOSIS U OTROS HONGOS........................3260 1630 4240 2610 5220 3590
POR INMUNODIAGNOSTICO C/U
03 06 033 BRUCELLA, REACCION DE AGLUTINACION PARA (WRIGHT-HUDLESON).......................1020 510 1330 820 1630 1120
O SIMILARES
03 06 034 CLAMIDIAS POR INMUNOFLUORESCENCIA, PEROXIDASA, ELISA O..........................3620 1810 4710 2900 5790 3980
SIMILARES
03 06 035 LINFOGRANULOMA VENEREO, PSITACOSIS,.............................................3060 1530 3980 2450 4900 3370
TIFUS EXANTEMATICO, MYCOPLASMA POR INMUNO-
DIAGNOSTICO, C/U
03 06 036 MONONUCLEOSIS, REACCION DE PAUL BUNNELL, ANTICUERPOS............................1580 790 2050 1260 2530 1740
HETEROFILOS O SIMILARES
03 06 037 MYCOPLASMA IGG, IGM, C/U........................................................3200 1600 4160 2560 5120 3520
03 06 038 R.P.R...........................................................................1730 870 2250 1390 2770 1910
03 06 039 TIFICAS, REACCIONES DE AGLUTINACION (EBERTH....................................2470 1240 3210 1980 3950 2720
H Y O, PARATYPHI A Y B) (WIDAL)
03 06 040 TIFUS EXANTEMATICO, REACCION DE AGLUTINACION PARA..............................1020 510 1330 820 1630 1120
(WEIL-FELIX)
03 06 041 TREPONEMA PALLIDUM FTA - ABS, MHA-TP C/U........................................3260 1630 4240 2610 5220 3590
03 06 042 V.D.R.L.........................................................................2060 1030 2680 1650 3300 2270

23. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 21
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
B. PARASITOS
B.1 MACRO Y MICROSCOPICOS
03 06 043 ARTROPODOS MACROSCOPICOS Y MICROSCOPICOS (IMAGOS Y/O PUPAS......................1990 1000 2590 1600 3180 2190
Y/O LARVAS), DIAGNOSTICO DE
03 06 045 COPROPARASITARIO SERIADO CON TECNICA PARA CRYPTOSPORIDIUM......................5940 2970 7720 4750 9500 6530
SP O PARA DIANTAMOEBA FRAGILIS (INCLUYE LOS CODIGOS
03-06-048 Y/O 03-06-059 MAS APLICACION DE TECNICA DE FROTIS
CON TINCION TRICROMICA O TINCION ZIEHL-NEELSEN EN POR LO
MENOS 3 MUESTRAS, SEGUN CORRESPONDA)
03 06 046 COPROPARASITARIO SERIADO PARA FASCIOLA.........................................11930 5970 15510 9550 19090 13130
HEPATICA (INCLUYE DIAGNOSTICO DE GUSANOS
MACROSCOPICOS Y EXAMEN MICROSCOPICO DE 10
MUESTRAS SEPARADAS POR METODO DE TELEMANN
Y DE OTRAS 10 MUESTRAS SEPARADAS Y SI-
MULTANEAS CON LAS ANTERIORES POR TECNICA DE SE-
DIMENTACION)
03 06 047 COPROPARASITARIO SERIADO PARA ISOSPORA Y SARCOCYSTIS (INCLU-....................3200 1600 4160 2560 5120 3520
YE DIAGNOSTICO DE GUSANOS MACROSCOPICOS Y EXAMEN MICROSCO-
PICO DE 3 MUESTRAS SEPARADAS )
03 06 048 COPROPARASITOLOGICO SERIADO SIMPLE (INCLUYE DIAGNOSTICO DE......................2050 1030 2670 1650 3280 2260
GUSANOS MACROSCOPICOS Y EXAMEN MICROSCOPICO POR
CONCENTRACION DE 3 MUESTRAS SEPARADAS METODO TELEMANN)
(PROC. AUT.)
03 06 049 DIAGNOSTICO DE PARASITOS EN JUGO DUODENAL Y/O BILIS, EXAMEN.....................1990 1000 2590 1600 3180 2190
MACROSCOPICO Y MICROSCOPICO (DIRECTO Y/O CONCENTRACION,
C/S TINCION)
03 06 050 DIAGNOSTICO PARASITARIO EN EXUDADOS, SECRECIONES Y OTROS........................1990 1000 2590 1600 3180 2190
LIQUIDOS ORGANICOS (NO ESPECIFICADOS MAS ADELANTE), EXA-
MEN MACRO Y MICROSCOPICO DE (INCLUYE CONCENTRACION Y/O TIN-
CION CUANDO PROCEDA), C/U
03 06 051 GRAHAM, EXAMEN DE (INCLUYE DIAGNOSTICO DE.......................................1410 710 1830 1130 2260 1560
GUSANOS MACROSCOPICOS Y EXAMEN MICROSCOPICO
DE 5 MUESTRAS SEPARADAS)
03 06 052 GUSANOS MACROSCOPICOS, DIAGNOSTICO DE...........................................1150 580 1500 930 1840 1270
(PROC. AUT.)
03 06 053 HEMOPARASITOS, DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DE......................................5940 2970 7720 4750 9500 6530
(MINIMO 10 FROTIS Y/O GOTAS GRUESAS, C/S EXAMEN
DIRECTO AL FRESCO), CADA SESION.

24. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 22
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 06 054 HEMOPARASITOS, DIAGNOSTICO POR TECNICA DE.......................................7920 3960 10300 6340 12670 8710
STROUT O SIMILAR EN HASTA 10 TUBOS CAPILARES,
CADA SESION
03 06 056 RASPADO DE PIEL, EXAMEN MICROSCOPICO DE.........................................2660 1330 3460 2130 4260 2930
("ACAROTEST"): DE 6 A 10 PREPARACIONES
03 06 057 TENIAS POST TRAT., DIAGNOSTICO Y BUSQUEDA.......................................1990 1000 2590 1600 3180 2190
DE ESCOLEX DE
03 06 058 XENODIAGNOSTICO (CADA APLICACION DE 2 CAJAS,...................................12110 6060 15740 9690 19380 13330
CON 6 NINFAS POR LO MENOS C/U, EXAMINADAS A
LOS 20 Y/O 30 DIAS Y HASTA POR 60 DIAS MAS SI
PROCEDE).
03 06 059 COPROPARASITOLOGICO SERIADO SIMPLE (INCLUYE DIAGNOSTICO DE......................2640 1320 3430 2110 4220 2900
GUSANOS MACROSCOPICOS Y EXAMEN MICROSCOPICO POR
CONCENTRACION DE TRES MUESTRAS SEPARADAS METODO PAFS) (PROC.
AUT.)
B.2. SEROLOGICOS
(DETERMINACION DE ANTIGENOS Y ANTICUERPOS)
03 06 060 DOBLE DIFUSION ("ARCO QUINTO") (HIDATIDOSIS.....................................2660 1330 3460 2130 4260 2930
Y OTRAS), C/U
03 06 061 ELISA INDIRECTA (CHAGAS, HIDATIDOSIS, TOXO-.....................................3630 1820 4720 2910 5810 4000
CARIASIS Y OTRAS), C/U
03 06 062 FIJACION DEL COMPLEMENTO (DISTOMATOSIS, TOXO-...................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
PLASMOSIS, CISTICERCOSIS Y OTRAS) C/U
03 06 063 FLOCULACION EN BENTONITA, LATEX, PRECIPITINAS O SIMILAR.........................1990 1000 2590 1600 3180 2190
(TRIQUINOSIS,HIDATIDOSIS Y OTROS), C/U.
03 06 064 HEMAGLUTINACION INDIRECTA (TOXOPLASMOSIS,.......................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
CHAGAS, HIDATIDOSIS Y OTRAS), C/U
03 06 065 INMUNOELECTROFORESIS O CONTRAINMUNOELECTRO-.....................................3630 1820 4720 2910 5810 4000
FORESIS (HIDATIDOSIS, DISTOMATOSIS, AMEBIASIS
Y OTRAS), C/U.
03 06 066 INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (TOXO-............................................3630 1820 4720 2910 5810 4000
PLASMOSIS, CHAGAS, AMEBIASIS Y OTRAS), C/U
C. VIRUS
C.1 CULTIVOS
03 06 068 AISLAMIENTO DE VIRUS (ADENOVIRUS, CITOMEGALO-...................................4410 2210 5730 3530 7060 4860

25. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 23
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
VIRUS, COXSAKIE, HERPES, INFLUENZA, POLIO, SARAMPION Y
OTROS), C/U
C.2 SEROLOGIA
(DETERMINACION DE ANTIGENOS O ANTICUERPOS)
03 06 069 ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE (ADENOVIRUS,....................................3780 1890 4910 3020 6050 4160
CITOMEGALOVIRUS, HERPES SIMPLE, RUBEOLA,
INFLUENZA A Y B; VIRUS VARICELA-ZOSTER; VIRUS
SINCICIAL RESPIRATORIO; PARAINFLUENZA 1, 2 Y 3;
EPSTEIN BARR Y OTROS), C/U
03 06 169 ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V...........................................3660 1830 4760 2930 5860 4030
03 06 070 ANTIGENOS VIRALES DETERM. DE (ADENOVIRUS,.......................................3420 1710 4450 2740 5470 3760
CITOMEGALOVIRUS, HERPES SIMPLE, RUBEOLA, INFLUENZA
Y OTROS), (POR CUALQUIER TECNICA EJ: INMUNO-
FLUORESCENCIA), C/U
03 06 170 ANTIGENOS VIRALES DETERM. DE ROTAVIRUS, POR CUALQUIER...........................3420 1710 4450 2740 5470 3760
TECNICA
03 06 270 ANTIGENOS VIRALES DETERM. DE VIRUS SINCICIAL, POR CUALQUIER.....................3720 1860 4840 2980 5950 4090
TECNICA
03 06 071 FIJACION DE COMPLEMENTO, REACCION (ADENOVIRUS,..................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
CITOMEGALOVIRUS, HERPES SIMPLE, INFLUENZA,
RUBEOLA Y OTROS), C/U
03 06 072 REACCION DE SERONEUTRALIZACION PARA: VIRUS POLIO,...............................2970 1490 3860 2380 4750 3270
ECHO, COXSAKIE, C/U
03 06 073 VIRUS HEPATITIS A, ANTICORE.....................................................3630 1820 4720 2910 5810 4000
03 06 074 VIRUS HEPATITIS A, ANTICUERPOS IGM DEL..........................................5100 2550 6630 4080 8160 5610
03 06 075 VIRUS HEPATITIS B, ANTICUERPO DEL ANTIGENO E DEL................................4410 2210 5730 3530 7060 4860
03 06 076 VIRUS HEPATITIS B, ANTICORE TOTAL DEL (ANTI HBC TOTAL)..........................4720 2360 6140 3780 7550 5190
03 06 077 VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO............................3530 1770 4590 2830 5650 3890
AUSTRALIANO.
03 06 078 VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO E DEL (HBEAG).......................................4410 2210 5730 3530 7060 4860
03 06 080 VIRUS HEPATITIS B, ANTICORE IGM DEL (ANTI HBC IGM)..............................4900 2450 6370 3920 7840 5390
03 06 081 VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV)....................................5420 2710 7050 4340 8670 5960

26. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 24
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
VII.- PROCEDIMIENTOS O DETERMINACIONES DIRECTAMENTE CON EL
PACIENTE
(NO INCLUYE LOS FARMACOS NI LOS EXAMENES BIOQUIMICOS QUE
CORRESPONDAN)
03 07 001 DIETILENDIAMINA TETRAACETATO DE SODIO CROMO (EDTA CR 51)........................3990 2000 5190 3200 6380 4390
03 07 002 PRUEBA DE LA SED (VOLUMEN, DENSIDAD, OSMOLALIDAD SERIADA........................3520 1760 4580 2820 5630 3870
EN SANGRE Y ORINA)
03 07 003 PRUEBA DE SOBRECARGA DE ALMIDON.................................................2210 1110 2870 1770 3540 2440
03 07 004 PRUEBA DE SOBRECARGA DE INSULINA O TOLBUTAMIDA..................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 07 005 REACCION CUTANEA DE PARCHE C/U...................................................450 230 590 370 720 500
03 07 006 SOBRECARGA HIDRICA..............................................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 07 007 TEST DEL SUDOR (PROCEDIMIENTO COMPLETO).........................................9350 4680 12160 7490 14960 10290
03 07 008 VASOPRESINA TEST O SIMILARES (INCLUYE ADEMAS MEDICIONES DE......................2970 1490 3860 2380 4750 3270
DIURESIS)
TOMA DE MUESTRAS
(INCLUYE PROCEDIMIENTO Y EL MATERIAL)
DE SANGRE
03 07 009 ARTERIAL EN ADULTOS..............................................................790 400 1030 640 1260 870
03 07 010 ARTERIAL EN NINOS Y LACTANTES...................................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 07 011 VENOSA EN ADULTOS................................................................540 270 700 430 860 590
03 07 012 VENOSA EN NINOS Y LACTANTES......................................................530 270 690 430 850 590
03 07 013 CON TECNICA ASEPTICA PARA HEMOCULTIVO, C/U.......................................830 420 1080 670 1330 920
03 07 014 CAPILAR ( ADULTOS, NINOS Y LACTANTES )...........................................450 230 590 370 720 500
DE ORINA, EXUDADOS Y LIQUIDOS DE CAVIDADES SEROSAS
03 07 016 PUNCION TRAQUEAL................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 07 017 PUNCION VESICAL EN RECIEN NACIDOS...............................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 07 018 PUNCION MEDULAR OSEA............................................................7730 3870 10050 6190 12370 8510
DE JUGOS DIGESTIVOS
03 07 019 DUODENAL Y/O BILIS..............................................................3310 1660 4300 2650 5300 3650

27. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 25
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 07 020 GASTRICO PARA BACILO DE KOCH O SIMILARES (1 MUESTRA)............................1150 580 1500 930 1840 1270
03 07 021 GASTRICO FRACCIONADO (TEST HISTAMINA;INSULINA)..................................5950 2980 7740 4770 9520 6550
03 07 022 PANCREATICO.....................................................................3310 1660 4300 2650 5300 3650
VIII.- EXAMENES DE DEPOSICIONES, EXUDADOS, SECRECIONES
Y OTROS LIQUIDOS
A. DEPOSICIONES
03 08 001 AZUCARES REDUCTORES (BENEDICT-FEHLING O SIMILAR).................................790 400 1030 640 1260 870
03 08 002 BALANCE GRASO (VAN DE KAMER) MUESTRA DE TRES O MAS DIAS.........................8390 4200 10910 6720 13420 9230
03 08 003 GRASAS NEUTRAS (SUDAN III).......................................................450 230 590 370 720 500
03 08 004 HEMORRAGIAS OCULTAS, (BENCIDINA, GUAYACO O.......................................790 400 1030 640 1260 870
TEST DE WEBER Y SIMILARES), CUALQUIER METODO, C/MUESTRA
03 08 005 LEUCOCITOS FECALES...............................................................790 400 1030 640 1260 870
03 08 006 PH...............................................................................450 230 590 370 720 500
03 08 007 PORFIRINAS, C/U.................................................................1310 660 1700 1050 2100 1450
03 08 008 UROBILINOGENO CUANTITATIVO......................................................1310 660 1700 1050 2100 1450
B. EXUDADOS, SECRECIONES Y OTROS LIQUIDOS
(AMNIOTICO, ARTICULAR, ASCITICO, BRONQUIAL, DIGESTIVO, GINE-
COLOGICO, L.C.R., NASAL, PERICARDICO, PLEURAL, SEMINAL U
OTROS ).
B.1 EXAMENES GENERALES
03 08 009 CELULAS NEOPLASICAS EN FLUIDOS BIOLOGICOS.......................................2810 1410 3650 2250 4500 3100
03 08 010 CITOLOGICO C/S TINCION (INCLUYE EXAMEN AL FRESCO,...............................2000 1000 2600 1600 3200 2200
RECUENTO CELULAR Y CITOLOGICO PORCENTUAL)
03 08 011 DIRECTO AL FRESCO C/S TINCION, (INCLUYE TRICHOMONAS)............................1000 500 1300 800 1600 1100
03 08 012 ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO, CLORO), C/U.......................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 08 013 EOSINOFILOS, RECUENTO DE.........................................................530 270 690 430 850 590
03 08 014 FISICO-QUIMICO (INCLUYE ASPECTO, COLOR, PH,.....................................1560 780 2030 1250 2500 1720
GLUCOSA, PROTEINA, PANDY Y FILANCIA)
03 08 015 GLUCOSA EN EXUDADOS, SECRECIONES Y OTROS LIQUIDOS................................450 230 590 370 720 500

28. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 26
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 08 016 MUCINA, DETERMINACION DE.........................................................790 400 1030 640 1260 870
03 08 017 PH, (PROC. AUT.).................................................................450 230 590 370 720 500
03 08 018 PROTEINAS TOTALES O ALBUMINA (PROC. AUT.) C/U...................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 08 019 PROTEINAS, ELECTROFORESIS DE (INCLUYE PROTEINAS TOTALES)........................4180 2090 5430 3340 6690 4600
B.2 EXAMENES ESPECIALES
B.2.1. L.C.R.
03 08 020 BANDAS OLIGOCLONALES (INCLUYE ELECTROFORESIS DE................................14330 7170 18630 11470 22930 15770
L.C.R., SUERO E INMUNOFIJACION)
03 08 021 GLUTAMINA.......................................................................1310 660 1700 1050 2100 1450
03 08 022 INDICE IGG/ALBUMINA (INCLUYE DETERM. DE IGG Y...................................7930 3970 10310 6350 12690 8730
ALBUMINA EN L.C.R.Y SUERO)
B.2.2. LIQUIDO ARTICULAR
03 08 023 ESTUDIO DE CRISTALES (CON LUZ POLARIZADA).......................................1000 500 1300 800 1600 1100
B.2.3. LIQUIDOS GASTROINTESTINALES
A) JUGO GASTRICO
03 08 024 ACIDEZ TITULABLE, PH, VOLUMEN (UNA MUESTRA)......................................790 400 1030 640 1260 870
03 08 025 PRUEBA DE ESTIMULACION MAXIMA CON HISTAMINA,....................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
MINIMO 5 MUESTRAS (NO INCLUYE LA HISTAMINA NI
EL ANTIHISTAMINICO).
B) JUGO PANCREATICO
03 08 026 VOLUMEN, ANHIDRIDO CARBONICO, AMILASA Y LIPASA..................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
C) JUGO DUODENAL
03 08 027 CRISTALES DE COLESTEROL.........................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 08 028 LIPIDOS BILIARES................................................................1310 660 1700 1050 2100 1450
B.2.4. LIQUIDO SEMINAL
03 08 029 ESPERMIOGRAMA (FISICO Y MICROSCOPICO,...........................................2680 1340 3480 2140 4290 2950
CON O SIN OBSERVACION HASTA 24 HORAS)
03 08 030 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA......................................................2000 1000 2600 1600 3200 2200
03 08 031 FRUCTOSA, CONSUMO DE............................................................1150 580 1500 930 1840 1270
B.2.5. LIQUIDO AMNIOTICO
03 08 033 CELULAS ANARANJADAS (PROC. AUT.).................................................450 230 590 370 720 500

29. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 27
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 08 034 CONTAMINANTES (MECONIO Y SANGRE)(PROC. AUT.).....................................790 400 1030 640 1260 870
03 08 035 CREATININA (PROC. AUT.)..........................................................790 400 1030 640 1260 870
03 08 036 FOSFATIDIL GLICEROL Y/O FOSFATIDIL INOSITOL.....................................4430 2220 5760 3550 7090 4880
03 08 037 INDICE DE BILIRRUBINA (PRUEBA DE LILEY).........................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 08 038 INDICE LECITINA/ESFINGOMIELINA..................................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
03 08 039 MADUREZ FETAL COMPLETA (FISICO; CELULAS ANARAN-.................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
JADAS, BILIRRUBINA, TEST DE CLEMENTS, CREATININA,
CONTAMINANTES)
03 08 040 TEST DE CLEMENTS (PROC. AUT.)....................................................790 400 1030 640 1260 870
B.2.6. CERVICO UTERINO VAGINAL
03 08 041 COLPOCITOGRAMA..................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 08 042 CRISTALIZACION Y FILANCIA DE MOCO CERVICAL.......................................450 230 590 370 720 500
03 08 043 MOCO-SEMEN, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD............................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 08 044 FLUJO VAGINAL O SECRECION URETRAL, ESTUDIO DE (INCLUYE TOMA.....................5350 2680 6960 4290 8560 5890
DE MUESTRA Y CODIGOS 03-06-004, 03-06-005, 03-06-008,
03-06-017 Y 03-06-026)
IX.- EXAMENES ORINA
03 09 001 ACIDO ASCORBICO.................................................................1560 780 2030 1250 2500 1720
03 09 002 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO.....................................................3210 1610 4170 2570 5140 3540
03 09 003 ACIDO FENILPIRUVICO (PKU, CUALITATIVO)..........................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 09 004 ACIDO URICO O UREA EN ORINA (CUANTITATIVO)......................................1410 710 1830 1130 2260 1560
03 09 005 ACIDO 5 HIDROXIINDOLACETICO CUANTITATIVO........................................3320 1660 4320 2660 5310 3650
03 09 006 AMILASA CUANTITATIVA EN ORINA...................................................1740 870 2260 1390 2780 1910
03 09 007 AMINOACIDOS EN ORINA (CUALITATIVO)(EXCEPTO FENILALANINA,........................3210 1610 4170 2570 5140 3540
PKU)
03 09 008 CALCIO CUANTITATIVO EN ORINA....................................................1310 660 1700 1050 2100 1450
03 09 009 CALCULO URINARIO (EXAMEN FISICO Y QUIMICO)......................................2770 1390 3600 2220 4430 3050

30. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 28
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 09 010 CREATININA CUANTITATIVA EN ORINA................................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 09 011 CUERPOS CETONICOS...............................................................1000 500 1300 800 1600 1100
03 09 012 ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U, EN ORINA..............................1000 500 1300 800 1600 1100
03 09 013 MICROALBUMINURIA CUANTITATIVA...................................................1990 1000 2590 1600 3180 2190
03 09 014 EMBARAZO, DETECCION DE (CUALQUIER TECNICA)......................................1680 840 2180 1340 2690 1850
03 09 040 FENILQUETONURIA (PKU), CUANTITATIVO.............................................1530 770 1990 1230 2450 1690
03 09 015 FOSFORO CUANTITATIVO EN ORINA...................................................1310 660 1700 1050 2100 1450
03 09 016 GLUCOSA (CUANTITATIVO), EN ORINA.................................................860 430 1120 690 1380 950
03 09 035 HEMOSIDERINA.....................................................................750 380 980 610 1200 830
03 09 017 HIDROXIPROLINA EN ORINA.........................................................2970 1490 3860 2380 4750 3270
03 09 018 MELANOGENURIA (TEST DE CLORURO FERRICO).........................................1220 610 1590 980 1950 1340
03 09 019 MUCOPOLISACARIDOS...............................................................3990 2000 5190 3200 6380 4390
03 09 020 NITROGENO UREICO O UREA EN ORINA (CUANTITATIVO)..................................530 270 690 430 850 590
03 09 021 NUCLEOTIDOS CICLICOS (CAMP, CGM, U OTROS) C/U...................................3210 1610 4170 2570 5140 3540
03 09 022 ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD. 03-09-023 Y 03-09-024)............................1240 620 1610 990 1980 1360
03 09 023 ORINA, FISICO-QUIMICO ( ASPECTO, COLOR, DENSIDAD,................................790 400 1030 640 1260 870
PH, PROTEINAS, GLUCOSA, CUERPOS CETONICOS, UROBILI -
NOGENO, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA Y NITRITOS) TODOS
O CADA UNO DE LOS PARAMETROS (PROC. AUT.)
03 09 024 ORINA, SEDIMENTO (PROC. AUT.)....................................................720 360 940 580 1150 790
03 09 025 OSMOLALIDAD.....................................................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 09 026 OSMOLARIDAD, EXAMEN DE ORINA....................................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 09 027 PORFIRINAS, C/U.................................................................1350 680 1760 1090 2160 1490
03 09 028 PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA...............................................1150 580 1500 930 1840 1270
03 09 029 PROTEINAS DE BENCE-JONES PRUEBA TERMICA..........................................790 400 1030 640 1260 870

31. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 29
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
03 09 030 UROBILINOGENO (CUANTITATIVO)....................................................1310 660 1700 1050 2100 1450

32. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 30
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
IMAGENOLOGIA
SALVO QUE SE ESPECIFIQUE LO CONTRARIO, LOS VALORES ANOTADOS
NO INCLUYEN : MEDICAMENTOS, INYECCIONES, ENEMAS DE LIMPIEZA
NI MEDIOS DE CONTRASTE, CON EXCEPCION DEL BARIO.
I.- EXAMENES RADIOLOGICOS.
A.- EXAMENES RADIOLOGICOS SIMPLES
04 01 001 SIALOGRAFIA (4 EXP.)...........................................................15120 7560 19660 12100 24190 16630
CUELLO
04 01 002 PARTES BLANDAS; LARINGE LATERAL; CAVUM RINOFARINGEO (RINOFA-....................6330 3170 8230 5070 10130 6970
RINX). C/U.(1 EXP.)
TORAX
04 01 004 TORAX, PROYECCION COMPLEMENTARIA EN EL MISMO EXAMEN.............................4560 2280 5930 3650 7300 5020
(OBLICUAS, SELECTIVAS U OTRAS), C/U (1 EXP.)
04 01 006 ESTUDIO RADIOLOGICO DE CORAZON (INCLUYE FLUOROSCOPIA,..........................13660 6830 17760 10930 21860 15030
TELERRADIOGRAFIAS FRONTAL Y LATERAL CON ESOFAGOGRAMA)
04 01 008 TORAX, RADIOGRAFIA CON EQUIPO MOVIL FUERA DEL DEPARTAMENTO......................6790 3400 8830 5440 10860 7470
DE RAYOS, CADA PROYECCION (1 O MAS EXP.)
04 01 009 TORAX SIMPLE (FRONTAL O LATERAL) (INCLUYE FLUOROSCOPIA) (1......................6790 3400 8830 5440 10860 7470
PROY.) ( 1 EXP. PANORAMICA).
04 01 070 TORAX (FRONTAL Y LATERAL) (INCLUYE FLUOROSCOPIA) (2 PROY.......................12460 6230 16200 9970 19940 13710
PANORAMICAS) ( 2 EXP.)
GLANDULAS MAMARIAS
04 01 010 MAMOGRAFIA BILATERAL (4 EXP.)..................................................14450 7230 18790 11570 23120 15900
04 01 110 MAMOGRAFIA UNILATERAL (2 EXP.)..................................................8610 4310 11190 6890 13780 9480
04 01 130 PROYECCION COMPLEMENTARIA DE MAMAS (AXILAR U OTRAS), C/U........................3270 1640 4250 2620 5230 3600
04 01 011 MARCACION PREOPERATORIA DE LESIONES DE LA MAMA (4 EXP.)........................15120 7560 19660 12100 24190 16630
04 01 012 RADIOGRAFIA DE MAMA, PIEZA OPERATORIA (1 EXP.)..................................4560 2280 5930 3650 7300 5020
ABDOMEN
04 01 013 ABDOMEN SIMPLE (1 PROYECCION) (1 EXP.) ( CON EQUIPO ESTATICO....................6070 3040 7890 4860 9710 6680
O MOVIL)
04 01 014 ABDOMEN SIMPLE, PROYECCION COMPLEMENTARIA EN EL MISMO EXAMEN....................4560 2280 5930 3650 7300 5020
(1 EXP.)

33. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 31
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
APARATO DIGESTIVO
04 01 015 COLANGIOGRAFIA INTRA O POSTOPERATORIA (POR SONDA T, O..........................12640 6320 16430 10110 20220 13900
SIMILAR)
04 01 018 ENEMA BARITADA DEL COLON (INCLUYE LLENE Y CONTROL POSTVACIA-...................25500 12750 33150 20400 40800 28050
MIENTO; 8-10 EXP.)
04 01 019 ENEMA BARITADA DEL COLON O INTESTINO DELGADO, DOBLE CONTRAS-...................28700 14350 37310 22960 45920 31570
TE ( 12 EXP.)
04 01 020 ESOFAGO SIMPLE (INCLUYE PESQUISA DE CUERPO EXTRANO)............................11360 5680 14770 9090 18180 12500
(PROC.AUT.) (6 EXP.)
04 01 021 ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO, DOBLE CONTRASTE (15 EXP.).........................25260 12630 32840 20210 40420 27790
04 01 022 ESTUDIO DE DEGLUCION FARINGEA ( 6 EXP.)........................................11360 5680 14770 9090 18180 12500
04 01 023 ESTUDIO INTESTINO DELGADO (6 EXP.).............................................20260 10130 26340 16210 32420 22290
04 01 024 ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO, SIMPLE EN NINOS (8 EXP.)..........................18700 9350 24310 14960 29920 20570
APARATO UROGENITAL
04 01 027 PIELOGRAFIA DE ELIMINACION O DESCENDENTE: INCLUYE RENAL........................27520 13760 35780 22020 44030 30270
Y VESICAL SIMPLES PREVIAS, 3 PLACAS POST INYECCION DE
MEDIO DE CONTRASTE, CONTROLES DE PIE Y CISTOGRAFIA PRE Y
POST MICCIONAL. (7 A 9 EXP.)
04 01 028 RENAL SIMPLE (PROC. AUT.) (1 EXP.)..............................................5830 2920 7580 4670 9330 6420
04 01 029 VESICAL SIMPLE O PERIVESICAL (PROC. AUT.) (1 EXP.)..............................5030 2520 6540 4030 8050 5540
CRANEO
04 01 030 AGUJEROS OPTICOS, AMBOS LADOS (2 PROY.) (2 EXP.)...............................10080 5040 13100 8060 16130 11090
04 01 031 CAVIDADES PERINASALES, ORBITAS, ARTICULACIONES TEMPOROMAN-......................6790 3400 8830 5440 10860 7470
DIBULARES, HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ, MALAR, MAXILAR, ARCO
CIGOMATICO, CARA , CADA UNA (2 EXP.)
04 01 032 CRANEO FRONTAL Y LATERAL (2 EXP.)...............................................7160 3580 9310 5730 11460 7880
04 01 033 CRANEO, CADA PROYECCION ESPECIAL: AXIAL, BASE, TOWNE, TAN-......................5030 2520 6540 4030 8050 5540
GENCIAL, ETC. (1 EXP.)
04 01 034 GLOBO OCULAR, ESTUDIO DE CUERPO EXTRANO (4 EXP.)...............................12640 6320 16430 10110 20220 13900
04 01 035 OIDO, UNO O AMBOS (2-4 PROY.) (2-4 EXP.)........................................9130 4570 11870 7310 14610 10050

34. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 32
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
04 01 040 SILLA TURCA FRONTAL Y LATERAL (2 EXP.)..........................................8340 4170 10840 6670 13340 9170
COLUMNA VERTEBRAL
04 01 042 COLUMNA CERVICAL O ATLAS-AXIS (FRONTAL Y LATERAL) (2 EXP.)......................6790 3400 8830 5440 10860 7470
04 01 043 COLUMNA CERVICAL (FRONTAL, LATERAL Y OBLICUAS) (4 PROY.) (4....................12120 6060 15760 9700 19390 13330
EXP.)
04 01 044 COLUMNA CERVICAL FUNCIONAL ADICIONAL (2 EXP.)...................................6790 3400 8830 5440 10860 7470
04 01 045 COLUMNA DORSAL O DORSOLUMBAR LOCALIZADA, PARRILLA COSTAL........................7970 3990 10360 6380 12750 8770
(FRONTAL Y LATERAL) (2 EXP.)
04 01 046 COLUMNA LUMBAR O LUMBOSACRA (AMBAS INCLUYEN QUINTO ESPACIO)....................11700 5850 15210 9360 18720 12870
(3-4 EXP.)
04 01 047 COLUMNA LUMBAR O LUMBOSACRA FUNCIONAL (2 EXP.).................................10080 5040 13100 8060 16130 11090
04 01 048 COLUMNA LUMBAR O LUMBOSACRA, OBLICUAS ADICIONALES...............................6790 3400 8830 5440 10860 7470
(2 EXP.)
04 01 049 COLUMNA TOTAL O DORSOLUMBAR, PANORAMICA CON FOLIO GRADUADO......................9100 4550 11830 7280 14560 10010
(1 PROY.) (1 EXP.)
04 01 051 PELVIS, CADERA O COXOFEMORAL,C/U (1 EXP.).......................................5260 2630 6840 4210 8420 5790
04 01 151 PELVIS, CADERA O COXOFEMORAL DE RN, LACTANTE O NINO MENOR DE....................5260 2630 6840 4210 8420 5790
6 ANOS, C/U (1 EXP.)
04 01 052 PELVIS, CADERA O COXOFEMORAL, PROYECCIONES ESPECIALES;..........................5030 2520 6540 4030 8050 5540
(ROTACION INTERNA, ABDUCCION, LATERAL, LAWENSTEIN U OTRAS)
C/U (1 EXP.)
04 01 053 SACROCOXIS O ARTICULACIONES SACROILIACAS, C/U (2-3 EXP.)........................7570 3790 9840 6060 12110 8330
EXTREMIDADES
04 01 054 BRAZO, ANTEBRAZO, CODO, MUNECA, MANO, DEDOS, PIE O SIMILAR......................6070 3040 7890 4860 9710 6680
(FRONTAL Y LATERAL) C/U. (2 EXP.)
04 01 055 CLAVICULA (2 EXP.)..............................................................7030 3520 9140 5630 11250 7740
04 01 056 EDAD OSEA : CARPO Y MANO (1 EXP.)...............................................5030 2520 6540 4030 8050 5540
04 01 057 EDAD OSEA : RODILLA (FRONTAL) (1 EXP.)..........................................5030 2520 6540 4030 8050 5540
04 01 058 ESTUDIO DE ESCAFOIDES...........................................................7570 3790 9840 6060 12110 8330

35. CODIGO D E N O M I N A C I O N NIV-1 NIV-2 NIV-3 33
PRESTAC. TOTAL BENEF TOTAL BENEF TOTAL BENEF
04 01 059 ESTUDIO MUNECA O TOBILLO (FRONT.,LATERAL Y OBLICUAS; 4 EXP.)....................7080 3540 9200 5660 11330 7790
04 01 060 HOMBRO, FEMUR, RODILLA, PIERNA, COSTILLA O ESTERNON ( FRON-.....................7080 3540 9200 5660 11330 7790
TAL Y LATERAL; 2 EXP.), C/U
04 01 062 PROYECCIONES ESPECIALES OBLICUAS U OTRAS EN HOMBRO, BRAZO,......................5030 2520 6540 4030 8050 5540
CODO, RODILLA, ROTULAS, SESAMOIDEOS, AXIAL DE AMBAS ROTULAS
O SIMILARES, C/U
04 01 063 TUNEL INTERCONDILEO O RADIO-CARPIANO............................................5030 2520 6540 4030 8050 5540
PROCEDIMIENTO FLUOROSCOPICO DE APOYO:
04 01 064 APOYO FLUOROSCOPICO A PROCEDIMIENTOS INTRAOPERATORIOS...........................5030 2520 6540 4030 8050 5540
Y/O BIOPSIA (NO INCLUYE EL PROC.)
B.- EXAMENES RADIOLOGICOS COMPLEJOS
EN CIERTOS EXAMENES COMPLEJOS, EN COLABORACION CON OTROS ME-
DICOS, CUYOS CODIGOS Y HONORARIOS SE INCLUYEN EN LOS PROCE-
DIMIENTOS DE CADA ESPECIALIDAD; SI UN MISMO MEDICO EFECTUA
EL EXAMEN RADIOLOGICO Y SU PROCEDIMIENTO CORRESPONDIENTE,
COBRARA AMBOS CODIGOS.
OJOS
LARINGE
TORAX
GLANDULAS MAMARIAS
04 02 005 GALACTOGRAFIA, UN LADO (A.C. 20-01-012) (3 EXP.)................................7250 3630 9430 5810 11600 7980
ABDOMEN
04 02 008 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA (A.C.18-01-018; 5-7 EXP)...................19420 9710 25250 15540 31070 21360
04 02 009 FISTULOGRAFIA (A.C. 18-01-020) (3 EXP.).........................................4860 2430 6320 3890 7780 5350
APARATO UROGENITAL
04 02 011 HISTEROSALPINGOGRAFIA (A.C. 20-01-013) (4 EXP.; INCLUYE........................14840 7420 19290 11870 23740 16320
PRUEBA DE COTTE TARDIA)
04 02 012 PIELOGRAFIA ASCENDENTE (A.C. 19-01-015) (3 EXP.)...............................16180 8090 21030 12940 25890 17800
04 02 014 URETRO Y/O CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL RETROGRADA..............................16180 8090 21030 12940 25890 17800
(A.C. 19-01-016) ( 5 EXP.)
COLUMNA
04 02 015 ARTROGRAFIA FACETARIA..........................................................24270 12140 31550 19420 38830 26700