Intensivmed 40:195–202 (2003)
DOI 10.1007/s00390-003-0368-1            ÜBERSICHT


M. Naumann                             ...
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M. Naumann und M. Abele-Horn                                              197
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M. Naumann und M. Abele-Horn                                                                 199
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  1. 1. Intensivmed 40:195–202 (2003) DOI 10.1007/s00390-003-0368-1 ÜBERSICHT M. Naumann Tetanus M. Abele-Horn Eingegangen: 5. Oktober 2002 Tetanus häufige Todesursache dar, wenn- Akzeptiert: 11. Dezember 2002 gleich er in den Industrieländern heutzutage nur selten beobachtet n Summary Although tetanus is wird. Jährlich sterben etwa bis zu nowadays a rare disease in the 1 Million Menschen an Tetanus. developed world, it remains an Die Letalität beträgt bei den über important cause of death world- 60-Jährigen mehr als 50%. Bei äl- wide. Up to one million people die teren Menschen liegt häufig ein each year of tetanus. The mortality mangelhafter Impfschutz vor. Da in the group of patients over 60 der klinische Verlauf eines Teta- years remains above 50%. The nus schwer vorhersehbar ist, ist Serie: clinical course of tetanus is often Die Intensivtherapie die Überwachung eines Tetanus- bei neuromuskulären Erkrankungen unpredictable and patients should Patienten auf einer Intensivstation be closely monitored on an ICU zwingend erforderlich. Dies kann Herausgegeben von throughout their illness. Modern E. Hund (Heidelberg) die Letalität erheblich verringern. und W. Müllges (Würzburg) intensive care management has Neben respiratorischer Insuffizi- reduced mortality and may pre- enz sind Dysregulationen des au- vent death from acute respiratory tonomen Nervensystems (vor al- failure. However, autonomic dis- lem kardiovaskuläre Dysfunktio- turbances, particularly cardiovas- nen) und sekundäre Krankheits- cular complications, and the com- komplikationen wie Sepsis, Em- plications of prolonged critical bolien und gastrointestinale Blu- illness (sepsis, thromboembolism, tungen Haupttodesursachen des PD Dr. Markus Naumann ()) and gastrointestinal hemorrhage) Neurologische Universitätsklinik Tetanus. Dieser Übersichtsartikel Würzburg become the major causes of death. fasst wichtige Erkenntnisse zu Josef-Schneider-Str. 11 In this article, we review the epi- Epidemiologie, Pathophysiologie, 97080 Würzburg, Germany demiology, pathophysiology, vac- Impfschutz, klinischen Sympto- Tel.: 09 31 / 20 12 46 21 cination, clinical features, and E-Mail: naumann@mail.uni-wuerzburg.de men und intensivmedizinischen current management of tetanus. Behandlungskonzepten des Teta- PD Dr. Dr. Marianne Abele-Horn nus zusammen. Institut für Mikrobiologie n Key words Tetanus – treatment und Hygiene Universität Würzburg Josef-Schneider-Str. 2 n Zusammenfassung Weltweit ge- n Schlüsselwörter Tetanus – 97080 Würzburg, Germany sehen stellt der Tetanus eine sehr Behandlung IM 368
  2. 2. 196 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003) © Steinkopff Verlag 2003 Einleitung Urbanisierung, Mechanisierung der Landwirt- schaft und sozioökonomische Faktoren wie Armut Der Tetanus (Wundstarrkrampf) ist eine häufige vor- und fehlende Verfügbarkeit von Gesundheitsdiensten wiegend in Entwicklungsländern auftretende Erkran- haben einen bedeutenden Einfluss auf das Auftreten kung mit hoher Letalität, welcher angesichts eines zu- der Erkrankung. Weltweit kommen über eine Million nehmend mangelhaften Impfschutzes auch in den In- Tetanusfälle pro Jahr mit einer Letalitätsrate von bis dustrieländern wieder an Bedeutung gewinnt. Jedes zu 45% vor allem in ländlichen Gegenden Asiens, Jahr sterben weltweit knapp eine Million Menschen Afrikas und Südamerikas vor. In Industrieländern ist an Tetanus, welcher somit auch heute noch zu den die Erkrankung selten. In Deutschland erkranken ge- wichtigen Todesursachen in Entwicklungsländern genwärtig weniger als 15 Menschen pro Jahr: 11 Fäl- zählt. Moderne intensivmedizinische Maßnahmen zie- le 1996, 3 Fälle 1997, 7 Fälle 1998, je 8 Fälle 1999 len nicht nur auf die Behandlung der respiratorischen und 2000. Betroffen waren fast ausschließlich ältere, Insuffizienz ab, sondern schließen insbesondere auch nicht immunisierte Menschen. Die Zahl der in die Prävention und Therapie von Komplikationen sei- Deutschland an Tetanus Verstorbenen betrug: 4 Ster- tens des autonomen Nervensystems ein. befälle 1996, 2 Fälle 1997, 4 Fälle 1998, 2 Fälle 1999 (RKI 2002). Alle der gemeldeten Todesfälle traten bei Personen über 45 Jahren auf (RKI 2002). Das liegt daran, dass mit zunehmendem Alter der Impf- Mikrobiologie schutz nachlässt und eine Auffrischimpfung in der Der Erreger des Tetanus, Clostridium tetani, gehört Regel nicht erfolgt. Wie in Österreich und in den zur Familie der Bacillaceae. C. tetani ist ein gramposi- USA durchgeführte Studien zeigen, haben mehr als tives bewegliches Stäbchen, das unter ungünstigen 60% der über 65-Jährigen keine schützenden An- Bedingungen sehr umweltresistente Sporen (Endospo- tikörpertiter gegen Tetanus (9, 17). Da Tetanus nach ren) bildet. Die Sporen entwickeln sich terminal, es dem im Jahr 2000 eingeführten Infektionsschutz- entsteht das Bild des Trommelschlegels. Die vegetati- gesetz (IfSG) nicht mehr zu den meldepflichtigen Er- ven Erreger sind sehr empfindlich gegenüber Umwelt- krankungen zählt, kann die Häufigkeit der Erkran- einflüssen, die Sporen sind hochresistent gegen Anti- kung seit 2000 nicht mehr beurteilt werden. Die Er- septika wie Ethanol, Phenol und Formalin. Sie werden krankung ist nicht ansteckend, es gibt keine Über- jedoch mit Jod-haltigen Desinfektionsmitteln oder tragung von Mensch zu Mensch. Es gibt keine Ras- Wasserstoffperoxid sowie durch Autoklavieren bei senprädilektion; das Verhältnis von Frauen zu Män- 121 8C über 15 Minuten abgetötet. Die Keime wachsen nern beträgt 2,5:1, auch bei Neugeborenen sind Bu- nur anaerob und sind sehr schwer anzüchtbar. Auf ben häufiger betroffen als Mädchen. Bei Drogen- Blutplatten bilden sie flache, farblose Kolonien mit abhängigen ist die Erkrankung häufiger (1). ausgefranstem Rand und Hämolysehof. C. tetani bil- Der Tetanus neonatorum ist eine wichtige Ursache det zwei Exotoxine, das Tetanolysin, ein Hämolysin, der Säuglingssterblichkeit in den Entwicklungslän- das klinisch relativ unbedeutend ist, und das Tetano- dern und steht in direktem Zusammenhang mit spasmin. Das Tetanospasmin, das auch als Tetanusto- schlechten Geburtsbedingungen und fehlenden Impf- xin bezeichnet wird, ist für die klinischen Symptome programmen für die Mütter. Die WHO schätzt pro des Tetanus verantwortlich. Das Gen, das die Tetano- Jahr 385 000 Tetanuserkrankungen bei Neugebore- spasminbildung exprimiert, ist in einem Plasmid nen, von denen 310 000 tödlich enden (2). von 75 Kb lokalisiert. Beim Menschen wirken weniger als 1 lg Tetanospasmin tödlich (15). Pathogenese Epidemiologie Der Wundstarrkrampf ist eine Folge der Tetanospas- min-Bildung, die unter anaeroben Bedingungen im Der Tetanuserreger kommt in den oberflächlichen infizierten Organismus erfolgt. Da C. tetani ein nicht- Erdschichten und als Bestandteil der normalen invasiver Erreger ist, kann Tetanus nur dann entste- Darmflora im Intestinaltrakt von Mensch und Tier hen, wenn Sporen oder vegetative Bakterien über eine (Pferde, Hühner) vor. Am häufigsten wird er in dicht Wunde ins Gewebe gelangen und lokal Toxin pro- bevölkerten Gebieten mit heißem, feuchtem Klima duzieren. Das Gewebe muss zumindest leicht geschä- und in Erde, die reich an organischen Stoffen ist, digt sein, damit sich die aufgenommenen Sporen ver- angetroffen. Die Sporen sind weit verbreitet und mehren können. können gelegentlich auf Kleidern oder im Hausstaub Tetanospasmin wird von vegetativen Bakterienzel- nachgewiesen werden. len gebildet und bei deren Zerfall als Polypeptidkette
  3. 3. M. Naumann und M. Abele-Horn 197 Tetanus von 150 kDa freigesetzt. Nach Spaltung durch eine Nachweis von Tetanustoxin im Serum (vor Antito- intrinsische Protease entstehen 2 Ketten, eine sog. xingabe) bestätigt die klinische Diagnose, ein negati- schwere Kette (H-Kette) mit 100 kDa und eine leich- ver Befund schließt diese jedoch nicht aus. Die Iso- te Kette (L-Kette) mit 50 kDa, die über eine Dis- lierung des Erregers kann versucht werden, sie hat ulfidbrücke verbunden bleiben. Die H-Kette besteht aber aus folgenden Gründen keine besondere Bedeu- aus zwei Fragmenten, dem HC-Fragment und dem tung: HN-Fragment. Das HC-Fragment bindet an Oberflä- n C. tetani wird lediglich in 30% der Fälle aus Wun- chenrezeptoren (Ganglioside) der Nervenendigung den isoliert, peripherer motorischer Neurone und erreicht retro- n es ist nicht sicher, ob es sich bei den isolierten grad intraaxonal die Vorderhornzellen der grauen Stämmen um toxinbildende Stämme handelt und Substanz des Rückenmarks. Bei der L-Kette des Teta- n die Keime werden nicht selten bei Patienten ohne nospasmins handelt es sich um eine Zink-Metallo- Tetanus nachgewiesen (14). protease, die Synaptobrevin spaltet. Synaptobrevin ist ein Membranprotein der kleinen synaptischen Ve- sikel, das an der Ausschüttung von inhibitorischen Neurotransmittern in den synaptischen Spalt betei- Prophylaxe ligt ist (6). Bei Spaltung von Synaptobrevin durch Tetanospasmin wird die Freisetzung des inhibitori- Die Prophylaxe liegt in der aktiven Immunisierung. schen Neurotransmitters Gamma-Amino-Buttersäure Zur Impfung wird ein Tetanustoxoid-Aluminiumhy- (GABA) in den synaptischen Spalt verhindert. Die a- droxid-Adsorbatimpfstoff verwendet. Die spezielle bzw. c-Motorneurone werden nicht mehr gehemmt Bedeutung der Schutzimpfung ist dadurch gegeben, und sind somit exzitatorischen Stimuli unkontrol- dass der Erreger ubiquitär vorkommt und bereits liert ausgesetzt. Dadurch kommt es zum generalisier- durch kleinste Verletzungen in den Organismus ein- ten muskulären Rigor und bei Zunahme der Stimuli treten kann. Dazu kommt, dass eine ausgebrochene zu den typischen Muskelspasmen des Tetanus. Auch Erkrankung auch heute noch trotz Intensivbehand- emotionale und in geringem Ausmaß auch visuelle lung tödlich verlaufen kann. Stimuli können zu Muskelspasmen führen. Das Teta- Ein aktueller Impfschutz ist ganz besonders wich- nustoxin entfaltet seine Wirkung in Rückenmark, tig bei Kindern, aber auch bei älteren Menschen mit Hirnstamm, peripheren Nerven, und an der neuro- eingeschränkter Durchblutung (z. B. bei Diabetes muskulären Synapse. Die Toxinbindung ist irrever- oder Patienten mit einer arteriell-venösen Ver- sibel. schlusskrankheit), bei Patienten mit Veränderungen Wunden sind häufig durch Sporen von C. tetani der Hautoberfläche (z. B. Ulcus cruris, offenes Ek- kontaminiert, jedoch entwicklelt sich ein Tetanus zem) sowie bei Risikogruppen wie Gärtnern oder nur selten, da zur Auskeimung der Sporen eine Sau- Beschäftigten in der Land- und Forstwirtschaft. erstoffspannung erforderlich ist, die weit unter der Entsprechend der gegenwärtigen Empfehlungen von normalem Gewebe liegt. Die Sporen können der Ständigen Impfkommission (STIKO) sollten Kin- aber im Körper über Monate und Jahre überleben der zwischen 2 Monaten und 6 Jahren gegen Tetanus und schließlich nach einem geringfügigen Trauma, geimpft werden. Idealerweise sollte die erste Dosis das die Lokalbedingungen verändert, zur Erkran- innerhalb der ersten 2–3 Lebensmonate erfolgen, die kung führen. In den Wunden wird die Toxinproduk- zweite und dritte Applikation sollte in 4 bis 8-wöchi- tion durch nekrotisches Gewebe, Fremdkörper und gen Abständen folgen und die vierte Dosis ein Jahr Begleitinfektionen, die tiefe Redoxpotentiale erzeu- später (Grundimmunisierung). Im Alter von 4–6 Jah- gen, begünstigt (15). ren und von 12–15 Jahren wird eine Booster-Injekti- on empfohlen. Die Grundimmunisierung von Schul- kindern und Erwachsenen sollte mit 3 Dosen eines Toxoidimpstoffes durchgeführt werden (2. Dosis Diagnostik 4–8 Wochen nach der ersten, die dritte nach einem Jahr). Nach der Grundimmunisierung, sollte routine- Beim Tetanus bestehen keine charakteristischen La- mäßig alle 10 Jahre eine Auffrischimpfung verab- borbefunde. Die Diagnose beruht in erster Linie auf reicht werden. Der Impfstatus kann durch Bestim- klinischen Befunden. Beim zephalen Tetanus oder in mung des Antikörpertiters im Serum bestimmt wer- unklaren Fällen eines generalisierten Tetanus kann den. Produktive Antitoxinspiegel im Plasma müssen die Verkürzung oder das Fehlen der silent period > 0,01 E/ml erreichen (11, 12). des Masseters differentialdiagnostisch hilfreich sein. Im Verletzungsfall muß kein Antiserum gegeben Die mikrobiologische Diagnose erfolgt durch den werden, wenn der Patient eine Grundimmunisierung Nachweis der Toxinproduktion in Mäusen. Der erhalten hat. Eine Booster-Injektion ist nur dann er-
  4. 4. 198 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003) © Steinkopff Verlag 2003 Tab. 1 Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall (STIKO 2001) Vorgeschichte der Saubere, geringfügige Wunden Alle anderen Wunden a Tetanus-Immunisierung (Anzahl der Impfungen) Toxoid Immunglobulin Toxoid Immunglobulin Unbekannt Ja Nein Ja Ja 0–1 Ja Nein Ja Ja 2 Ja Nein Ja Nein b 3 oder mehr Nein c Nein Nein d Nein a Tiefe und/oder verschmutzte Wunden, Verletzungen mit Gewebezertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversor- gung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden); b Ja, wenn die Verletzung länger als 24 h zurückliegt; c Ja, wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind; d Ja, wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind forderlich, wenn die letzte Impfung mehr als 5–10 Meist gelangen die Erreger durch eine Riss- oder Jahre zurück liegt (10 Jahre für geringfügige Wun- Stichverletzung an einer Extremität oder über kleins- den und 5 Jahre für alle anderen). te Verletzungen wie Dornen in den Körper. Ein Teta- Bei unvollständiger oder unklarer Grundimmuni- nus kann jedoch auch nach chirurgischen Eingriffen, sierung ist eine Simultanprophylaxe mit Toxoidimpf- intramuskulären Injektionen oder Aborten, bei Ver- stoff und eine zusätzliche Gabe von Tetanus-Immun- brennungswunden oder chronischen Hautulzera, Oti- globulin an einer anderen Körperstelle notwendig. tis media, Zahninfektionen, bei Body-Piercing oder Mit dem Antiserum wird das im zentralen Nerven- nach Menschenbissen auftreten (2). Nicht selten han- system fixierte Toxin nicht mehr neutralisiert und delt es sich dabei um geringfügige Verletzungen, in die bereits bei Aufnahme entstehenden Symptome bis zu einem Viertel der Fälle lässt sich sogar keine wenig beeinflusst. Jedoch wird die Letalität durch die Verletzung eruieren (2). frühe Applikation des Antiserums vermindert. Die Der Tetanus neonatorum entsteht in der Regel Halbwertszeit des Serums beträgt etwa 25 Tage, des- nach Infektion des Nabelschnurstumpfes. halb ist eine Einzeldosis von 250 IE oder ggf. 500 IE ausreichend. Die Lokalinfiltration in die Wunde ist Die klinische Trias des Tetanus umfasst ohne bewiesenen Nutzen (STIKO 2001, RKI 2002). n Muskelverspannungen Einzelheiten zur Tetanus-Immunprophylaxe im Ver- n Muskelspasmen und letzungsfall sind in Tabelle 1 zusammengefasst. n autonome Störungen. Nebenwirkungen treten nach der aktiven Immu- nisierung selten auf. Die Reaktionen, die vor allem Folgende Formen des Tetanus werden unterschieden: nach Auffrischimpfungen auftreten, bestehen in der n generalisierter Tetanus, Regel in lokalen Schwellungen, Erythemen, Lympha- n lokaler Tetanus (incl. zephaler Tetanus) und denopathien und Fieber, selten in einer Hypersensi- n Neugeborenen-Tetanus. bilitätsreaktion. n Generalisierter Tetanus Klinische Symptomatik Dies ist die häufigste Form des Tetanus mit craniocau- Die Inkubationszeit des Tetanus, also die Zeit von daler Ausbreitung. Erste Symptome eines erhöhten der Verletzung bis zum Auftreten erster Symptome, Muskeltonus äußern sich zunächst in Form von Na- beträgt in der Regel 7–10 Tage (1–60 Tage). Die sog. ckensteifigkeit (DD: Meningismus!) und Schwierigkei- onset time, d. h. die Zeit vom Vorliegen der ersten ten bei der Kieferöffnung. Der typische Trismus ent- Symptome bis zum Auftreten erster Spasmen, liegt steht durch eine weitere Progredienz der Muskelstei- bei 1–7 Tagen. Für beide Parameter gilt: je kürzer figkeit der Masseter-Muskulatur welche schließlich die Intervalle desto schwerer der Verlauf der Erkran- zur Kiefersperre führt. Breiten sich die Muskelkrämpfe kung. über die Gesichtsregion weiter aus so entsteht das Bild Zu Beginn der Erkrankung, innerhalb der ersten des „Risus sardonicus“ mit Verzerrung der Mimik. Woche, manifestieren sich Muskelsteifigkeit und Muskelverkrampfungen der Nackenregion und der Spasmen, einige Tage später autonome Störungen, trunkalen Muskulatur führen zu einer Retroflexion die 1–2 Wochen anhalten. Spasmen lassen meist des Kopfes und zum Vollbild des Tetanus mit Opist- nach 3 Wochen nach, während die Muskelsteifigkeit hotonus. Bedrohlich wird der Tetanus durch die Ein- beträchtlich länger anhalten kann. beziehung der Atemmuskulatur (Zwerchfell, Interkos-
  5. 5. M. Naumann und M. Abele-Horn 199 Tetanus talmuskulatur, Bauchwandmuskulatur), welche zur Tab. 2 Komplikationen des Tetanus Ateminsuffizienz führen kann, sowie durch die Mit- beteiligung der Pharynx- und der Larynxmuskulatur Luftwege: Aspiration (v. a. bei Dysphagie) Atemwegsobstruktion durch Laryngospasmus in From von Dysphagie und Laryngospasmus. Beson- ders letztere sind wegen der Gefahr der Aspiration Atmung: Apnoe, Hypoxie durch Atelektasen, Aspiration, Pneumonie bei gestörter Atemmotorik/-antrieb oder akuten Obstruktion der Atemwege gefürchtet. (generalisierte Spasmen, Laryngospasmus, Außer der Erhöhung des Muskeltonus treten epi- Sedierung) sodische Muskelspasmen in Erscheinung. Diese toni- Herz/Kreislauf: Tachykardie, Hypertonie, Ischämie schen Kontraktionen haben anfallsartigen Charakter, Arterielle Hypotonie, Bradykardie, Asystolie treten spontan auf oder werden durch externe Sti- Arrhythmien muli wie Berührung, Lärm oder Licht getriggert. Herzinsuffizienz Schwere Spasmen können zu Knochenbrüchen und Niere: Nierenversagen Sehnenrissen führen. Harnwegsinfektion Der Schweregrad des Tetanus wird nicht zuletzt aus Magen-Darmtrakt: Gastroparese, Ileus prognostischen Gründen in verschiedenen Scores an- Diarrhö gegeben (z. B. Phillips score, Dakar score, Ablett-Klas- Andere: Thrombembolien sifikation, Veronesi-Skala (2, 6). Allgemein gelten Inku- Sepsis mit Multiorganversagen bationszeit < 5 Tage, onset time < 48 h, Nabelschnur- Frakturen infektion, unzureichender Impfstatus, schwere Spas- Gewichtsverlust men, ausgeprägte autonome Störungen mit kardiovas- kulärer Beteiligung (Tachykardie >120) und Fieber > 40 8C als prognostisch ungünstige Faktoren. n Autonome Störungen n Lokaler Tetanus Autonome Störungen betreffen insbesondere das sympathische Nervensystem und haben einen beson- Nach Verletzungen mit relativ geringer Toxinaufnah- ders negativen Einfluss auf die Prognose des Tetanus. me und auch bei unvollständiger Immunisierung Im Plasma finden sich erhöhte Katecholaminspiegel kann ein auf eine Körperregion beschränkter Tetanus was sich klinisch in teils ausgeprägter Tachykardie auftreten (3, 16). Er kann über einige Wochen bis (> 150/min), Hypertonie und einem erhöhtem Herz- Monate bestehen und remittiert spontan. Klinisch zeitvolumen äußert. Phasen von Hypertonie und Ta- finden sich umschriebene oft schmerzhafte Muskel- chykardie können im Wechsel mit Hypotonie und verkrampfungen unter Beteiligung von Agonisten Bradykardie bis hin zum Herzstillstand auftreten. und Antagonisten. Der zephale Tetanus ist eine Son- Andere autonome Symptome umfassen profuses derform des lokalen Tetanus der bei Wunden im Ge- Schwitzen und gesteigerte Salivation, vermehrte sichtsbereich oder im Rahmen einer Otitis media Bronchialsekretion, Gastroparese, Ileus und Diarrhö. beobachtet wird. Betroffen sind vor allem Muskeln Der dadurch bedingte Flüssigkeitsverlust kann eine der unteren Gesichtshälfte, der Halsregion oder des Hypovolämie und Hypotonie weiter verstärken. Ein Pharynx. Klinisch finden sich eher Paresen als Mus- oligurisches bzw. polyurisches Nierenversagen kann kelkrämpfe. Der zephale Tetanus kann in einen gene- durch Dehydratation, Sepsis, Rhabdomyolyse und ralisierten Tetanus übergehen (13). Sehr selten tritt durch Katecholamin-bedingte Veränderungen des re- ein ophthalmoplegischer Tetanus unter Einbeziehung nalen Blutflusses komplizierend hinzukommen. der Augenmuskulatur auf (16). Verschiedene Komplikationen des Tetanus fasst Tabelle 2 zusammen. n Neugeborenentetanus Der Neugeborenentetanus ist für über die Hälfte al- Differenzialdiagnose ler Tetanus-Todesfälle verantwortlich (8). Er tritt nur bei Neugeborenen ungeimpfter Mütter auf und ent- Die Differenzialdiagnose des generalisierten wie auch steht nach mangelhafter hygienischer Versorgung lokalen Tetanus umfasst eine Reihe von Krankheits- der Nabelschnur. Die Erkrankung manifestiert sich bildern die in Tabelle 3 zusammengefasst sind. bei Neugeborenen innerhalb der ersten Lebenswoche Die Strychninvergiftung mit Blockade des Glycin- und äußert sich in Trinkschwäche, zunehmend leise- rezeptors inhibitorischer spinaler Interneurone ist rem Schreien und allgemeiner Schwäche. Schließlich dem Tetanus klinisch sehr ähnlich. Diagnostisch hilf- treten die typischen tetanischen Spasmen hinzu. reich sind der Nachweis einer entsprechenden Strych-
  6. 6. 200 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003) © Steinkopff Verlag 2003 Tab. 3 Differenzialdiagnose des Tetanus Therapie des Tetanus Strychninvergiftung Dystonie, insbesondere Neuroleptika-induzierte Dystonie Die Überwachung und Behandlung von Patienten mit Tetanus muss grundsätzlich auf einer Intensiv- Stiff person-Syndrom station mit kontinuierlichem Monitoring von EKG, Tetanie unterschiedlicher Genese Blutdruck und Atmung incl. regelmäßiger Blutgas- Epileptische Anfälle (tonisch) analysen erfolgen. Dies gilt zunächst auch für den Malignes neuroleptisches Syndrom fokalen Tetanus aus dem sich ein generalisierter Te- Katatonie tanus entwickeln kann. Patienten mit generalisiertem Tetanus sollten insbesondere bei kurzer Inkubations- zeit und erwartetem schweren Verlauf frühzeitig tra- cheotomiert werden, um den Spasmen provozieren- ninexposition sowie der Nachweis von Strychnin im den Reiz durch einen orotrachealen Tubus zu redu- Urin. Neuroleptika-induzierte oromandibuläre oder zieren und eine durch Laryngospasmus bedingte axiale Dystonien können im Einzelfall einem zepahlen akute Atemwegsobstruktion zu verhindern. oder generalisierten Tetanus ähneln. In Form von Frühdyskinesien können sie akut nach Neuroleptika- Die Therapie des Tetanus beinhaltet im Prinzip drei Exposition auftreten, sind aber nicht stimulussensitiv. Strategien: Die Diagnose beruht auf der Anamnese einer Neuro- 1. Elimination des Erregers aus dem Körper leptika-Einnahme (auch an Metoclopramid denken!) 2. Neutralisation des noch nicht im ZNS und der prompten Besserung nach i. v. Gabe von Aki- gebundenen Toxins und neton (2 mg Biperiden i. v.). Das stiff-person Syndrom 3. symptomatische Behandlung. ist eine progressive Erkrankung des zentralen Nerven- systems, das mit einer fluktuierenden ausgeprägten Muskelsteifigkeit und einschießenden, schmerzhaften, teils lebensbedrohlichen, Spasmen einhergeht, welche n Elimination des Erregers aus dem Körper vor allem durch Außenreize getriggert werden. Im Ge- gensatz zum Tetanus ist das Gesicht in der Regel aus- Um den Erreger zu eliminieren und die kontinuierli- gespart, die Spasmen manifestieren sich insbesondere che Produktion von Toxin zu stoppen muss zunächst am Rumpf und an den Extremitäten. Im Gegensatz eine adäquate Wundversorgung mit großzügigem zum Tetanus ist die silent period normal. Tetanien Débridement erfolgen und eine Antibiotika-Behand- im Rahmen einer Hyperventilation oder bei Hypokal- lung eingeleitet werden. Medikament der Wahl ist ziämie zeigen Verspannungen im Gesichtsbereich und Metronidazol (4 × 500 mg/d), Alternativen sind Ery- die typische Pfötchenstellung der Hände, während der thromycin, Tetrazykline, Chloramphenicol und Clin- Rumpf ausgespart ist. Das Chvostek-Zeichen ist posi- damycin. Penicillin ist zwar prinzipiell wirksam wird tiv. Der Nachweis einer Hypokalziämie im Serum ist aber wegen seines GABA-antagonistischen Effektes bei Tetanie aufgrund einer Elektrolytstörung differen- nicht primär empfohlen. zialdiagnostisch weiterführend. Für einen (tonischen) epileptischen Anfall sprechen eine entsprechende An- fallsanamnese, der Nachweis epilepsietypischer Poten- tiale im EEG sowie die kürzere Dauer im Vergleich n Neutralisation des noch nicht zum Tetanus. Auch findet sich beim Tetanus keine Be- im ZNS gebundenen Toxins wusstseinstörung. In Zweifelsfällen kann die probato- rische Verabreichung eines Antiepileptikums zur Klä- Nach einer Verletzung erfolgt zur prophylaktischen rung beitragen. Ein malignes neuroleptisches Syndrom Neutralisation von noch nicht im ZNS gebundenem kann in seltenen Fällen im Laufe einer Neuroleptika- Toxin die intramuskuläre Gabe von 500 Einheiten Behandlung auftreten und geht mit CK-Erhöhung, humanem Tetanus-Immunglobulin (siehe Abschnitt Fieber, Muskelsteifigkeit und ggf. Bewusstseinstörung Prophylaxe) (16). einher. Die Abgrenzung des malignen neuroleptischen Zur Therapie des Tetanus hingegen werden 3000 Syndromes gegen eine perniziöse Katatonie kann sehr bis 6000 Einheiten humanes Tetanus-Immunglobulin schwierig sein. Neben Hyperthermie, Akinese und als Einzeldosen i. m. appliziert. Wiederholungsgaben Rigor können auch andere Bewegungsstörungen wie sind hinsichtlich Häufigkeit, Injektionsintervall und z. B. Stereotypien vorkommen. Nicht selten finden sich Dauer der Therapie vom Krankheitsbild abhängig. in der Anamnese, besonders in den 2–3 Wochen vor Die Behandlung sollte so früh wie möglich erfolgen. Auftreten der Katatonie, psychiatrische Auffälligkei- Zusätzlich ist die aktive Immunisierung zur Prophy- ten. laxe eines Rezidivs durchzuführen.
  7. 7. M. Naumann und M. Abele-Horn 201 Tetanus n Symptomatische Behandlung Autonome Störungen Zur Behandlung einer schweren Überfunktion des Abschirmung des Patienten Sympathicus mit ausgeprägter Tachykardie und Hy- Da mannigfaltige taktile, akustische und visuelle Rei- pertension bietet sich eine kombinierte Blockade von ze zu einer Verstärkung des Muskeltonus und von a- und b-Rezeptoren an. Zur Anwendung kommen Spasmen führen muss der Patient auf einer Intensiv- Labetalol, alternativ das kurz wirksame Esmolol (Er- station unter kontinuierlichem Monitoring überwacht, haltungsdosis 50–100 (200) lg/kg KG/min). Der Ein- in einem Einzelzimmer untergebracht und von ent- satz muss sehr behutsam erfolgen, da b-Blocker bei sprechenden Reizen strikt abgeschirmt werden. Tetanus-Patienten zu schwerer Hypotonie und Lun- genödem führen können. Clonidin, ein zentral wirkender a2-Rezeptorago- Erhöhter Muskeltonus/Muskelspasmen und Sedierung nist, vermindert ebenfalls die sympathische Über- Der erhöhte Muskeltonus lässt sich am besten mit stimulation und führt zu Blutdrucksenkung, Herzfre- GABA-Agonisten dämpfen. Hierfür stehen verschie- quenzabnahme und verminderter Katecholaminfrei- dene Substanzen zur Verfügung. setzung (10). Erwünschte Nebeneffekte sind sedie- rende und anxiolytische Eigenschaften. Auch hier n Benzodiazepine. Therapie der Wahl sind zunächst muss auf eine unerwünscht starke Senkung des Blut- Benzodiazepine wie z. B. Diazepam, Lorazepam oder druckes geachtet werden. Clonidin kann gut mit Midazolam in z. T. sehr hoher Dosierung. Diazepam Morphinderivaten kombiniert werden. Bei schwerer (bis 500 mg/d), Lorazepam (bis 200 mg/d) oder Mi- Bradykardie kommen Atropin bzw. die transiente dazolam (bis 500 mg/d) können über Perfusor kon- Implantation eines Herzschrittmachers zur Anwen- tinuierlich appliziert werden und führen meist zu ei- dung. ner ausreichenden Reduktion von Muskelsteifigkeit Häufig findet sich bei Tetanus-Patienten ein Ge- und Spasmen (beachte: Kumulation durch lang wirk- wichtsverlust, der multifaktoriell durch Dysphagie, same Metabolite von Diazepam; metabolische Azido- gastrointestinale Motilitätsprobleme und erhöhten se unter Diazepam und Lorazepam; langsames Aus- Metabolismus bedingt ist. Aufgrund der zahlreichen schleichen notwendig). Vorteile der enteralen Ernährung und zur Reduzie- rung von externen Reizen sollte deshalb frühzeitig n Baclofen. Baclofen stellt als GABAB-Agonist eine eine PEG angelegt werden. Alternative zu Benzodiazepinen dar. Es kann intra- thekal (500–2000 lg/d) über Infusionssysteme appli- ziert werden mit dem Vorteil der geringeren systemi- schen Nebenwirkungen im Vergleich zu oraler Appli- kation. In höheren Dosen kann es jedoch zu Koma Letalität und Prognose und Atemlähmung führen. Intensivmedizinische Maßnahmen haben wesentlich n Muskelrelaxantien. Sollte es unter Benzodiazepin- zur Senkung der Letalität des Tetanus beigetragen. oder Baclofen-Gabe nicht zu einer ausreichenden Kon- Die Mortalität liegt heute in Entwicklungsländer trolle der Muskelspasmen kommen, kann beim intu- noch bei > 50%, in westlichen Ländern beträgt sie bierten und analgosedierten Patienten die Gabe von etwa 15–20%. Todesfälle sind in erster Linie auf kar- Vecuronium oder Pancuronium indiziert sein. Vecuro- diale Probleme und in zweiter Linie erst auf respira- nium (6–8 mg/h) ist Pancuronium vorzuziehen, da torische Komplikationen zurückzuführen. Sie hängt letzteres autonome Komplikationen verstärken kann im Wesentlichen vom Alter des Patienten (schlechte- (7). Alternativen sind die allerdings teuereren Substan- re Prognose bei Alter > 60 Jahre) sowie der Schwere zen wie Rocuronium und Pipecuronium. Auch Dantro- der Erkrankung mit kurzer Inkubationszeit und kur- len kann in hohen Dosen im Einzelfall effektiv sein. zer onset time ab. Bei schwerem Tetanus muss man Andere: Im Einzelfall hat die Sedierung mit Pro- mit einer Aufenthaltsdauer von 3–5 Wochen (4, 18) pofol (Beatmung) zu einer Reduktion von Spasmen auf der Intensivstation rechnen, bei komplikations- geführt. Barbiturate und Neuroleptika haben zwar losem Verlauf kommt es zur vollständigen Erholung sedierende Eigenschaften, besitzen aber keine GABA- des Patienten. Ein abgelaufener Tetanus hinterlässt agonistischen Effekte auf die Motorik. keine Immunität.
  8. 8. 202 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003) © Steinkopff Verlag 2003 Literatur 1. Bleck T (1995) Clostridium tetani. In: 8. Galazka A, Gasse F (1995) The pre- 14. Köhler W (2001) Sporenbildende Mandell GL, Bennett JE, Dolin R sent state of tetanus and tetanus vac- gram-positive Bakterien (Bacillus, (eds) Principles and Practice of In- cination. Curr Topics Microbiol Im- Clostridium)-Milzbrand, Tetanus, Gas- fectious Diseases (4th ed) Churchill munol 195:31–53 brand, pseudomembranose Colitis, Livingstone, New York 9. Gergen PJ, McQuillan GM, Kieley M, Botulismus. In: Köhler W, Eggers HJ, 2. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM Ezzati-Rice TM, Sutter RW, Virella G Fleischer B, Marre R, Pfister H, Pul- (2001) Tetanus: a review of the litera- (1995) A population-based serology verer G (eds) Urban & Fischer, Medizi- ture. B J Anaesth 87:477–487 survey of immunity to tetanus in the nische Mikrobiologie 3. Dutta TK, Padmanabhan S, Hamide United States. N Engl J Med 332:761– 15. Rodloff AC (1999) Obligat anaerobe A, Ramesh J (1994) Localised tetanus 766 sporenbildende Stäbchen (Clostri- mimicking incomplete transverse 10. Gregorakos L, Kerezoudi E, Dimo- dien) In: Hahn H, Falke D, Kaufmann myelitis. Lancet 343:983–984 poulos G, Thomaides T (1997) Man- SHE, Ullmann U (eds) Medizinische 4. Edmondson RS, Flowers MW (1979) agement of blood pressure instability Mikrobiologie und Infektiologie (3. Intensive care in tetanus: Manage- in severe tetanus. The use of cloni- Auflage) ment, complications and mortality in dine. Intensive Care Med 23:893–895 16. Schmutzhard E (2000) Entzündliche 100 cases. BMJ 1:1401–1404 11. Impfempfehlungen der Ständigen Erkrankungen des Nervensystems. 5. Falldefinitionen für meldepflichtige Impfkommission (STIKO) (2001) Thieme Verlag, Stuttgart New York Infektionskrankheiten (2002) Epide- 12. Impfpräventable Krankheiten in 17. Steger MM, Maczek C, Berger P, Gru- miologisches Bulletin des RKI, Num- Deutschland bis zum Jahr 2000 beck-Loebenstein B (1997) Die Im- mer 2 (2002) Epidemiologisches Bulletin munreaktion gegenüber tetanus im 6. Farrar JJ, Yen LM, Cook T, Fair- des RKI, Nummer 7 Alter: Wie lange hält der Impfschutz? wheather N, Binh N, Parry J, Parry 13. Jagoda A, Riggio S, Burguieres T Wien Klein Wochenschr 109:767–770 CM (2000) Tetanus. J Neurol Neuro- (1988) Cephalic tetanus: a case report 18. Trujillo MH, Castillo A, Espana J, surg Psychiatry 69:292–301 and review of literature. Am J Emerg Manzo A, Zerpa R (1987) Impact of 7. Fassoulaki A, Eforakopoulou M Med 6:128–130 intensive care management on the (1988) Vecuronium in the manage- prognosis of tetanus. Analysis of 641 ment of tetanus. Is it the muscle re- cases. Chest 92:63–65 laxant of choice? Acta Anaesthesiol Belg 39:75–78

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