1. MONITORIZACIÓN CARDIOSCóPICA INTRAOPERATORIA José Julián Arango J. Residente Anestesiología Universidad de Antioquia

2. Guia de Contenidos Porqué hablar de monitorización cardioscópica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

3. 1. Porqué hablar de monitorización cardioscópica? Creciente interés detección de isquemia miocárdica intra y postoperatoria. Mayor sensibilidad que la sintomatología del paciente para detección de isquemia miocárdica. Mejoría del pronóstico en Infarto Agudo de Miocardio El cardioscopio es un monitoreo ampliamente disponible ( ASA Basico)

4. Guia de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

5. 2. Perspectiva Histórica AugustWaller en 1887 primer EKG. WillemEinthoven en 1895 amplifico la señal, permitiendo detección de: Bloqueos de rama. Ondas delta Cambios ST

6. 2. Perspectiva Histórica 1930: Osciloscopio de rayos catódicos. 1950: EKG portátil (transistor-circuitos integrados) 1960: Transición análogo digital 1980: microcomputador

7. 2. Perspectiva Histórica: Desarrollos recientes Algoritmos computarizados de detección de arritmias. Software de análisis del ST /isquemia. Estrategias de reducción de interferencia. Monitorización múltiples derivadas. Monitorización de 12 derivadas con un mínimo de electrodos. Sistemas de telemetría

8. Guia de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

9. 3. El monitor. INTERFERENCIA

10. 3. El monitor: Sistema de filtros Los filtros de alta y baja frecuencia reducen el ancho de banda, disminuyendo los artefactos del ambiente. Recomendación AHA respuesta que oscile en un ancho de banda de 0,05 – 100 Hz. Eso en la práctica que significa? Slogoff S, Keats A: Inciddence of perioperativemyocardialischemiadetectedbydifferentelectrocardiographysystems. Anesthesiology 73:1074,1990

11. 3. El monitor: Sistema de filtros Modo diagnóstico: Ancho de banda de 0,05 a 130 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 130 Hz) Modo monitor: Ancho de banda de 0,5 a 40 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 60H) Modo filtro: Ancho de banda de 0,5 a 20Hz Las definiciones óptimas tanto de la onda T como del segmento ST radican en las frecuencias bajas. Marc JB. Atlas of cardiovascular monitoring. New York: Churchill Livingstone;1998 RECOMENDACIÓN AHA 0,05 a 100 Hz

12. Guia de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

13. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones DI aVL aVR DII DIII aVF

14. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Cual sistema de derivadas utilizar?? 10 electrodos?? 5 electrodos?? 3 electrodos??

15. Guia de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

16. 3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema Mason Likar: 10 electrodos Descrito en 1966. Variaciones respecto a amplitud y eje del QRS. Ventajas: Mediante Software permite detección de cambios en derivadas no visualizadas. Desventajas: Muchos electrodos (múltiples sitios de desconexión) Interferencia con campo quirúrgico Krucoff MW, Simultaneous ST-segment measurements using standard and monitoring-compatible torso limb lead placements at rest and during coronary occlusion. Am J Cardiol. 1994;74:997–1001.

17. Guia de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

18. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado MCL1 Posición electrodos: LA: Infraclavicular izquierdo. LL: Posición V1 RA: Posición habitual Ventajas: Derivada V1 permite: Diagnostico Bloqueos de rama Colocación adecuada de marcapasos temporales. Distinguir taquicardias supra vs Ventriculares . Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005

19. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CS5 Posición electrodos: RA: Infraclavicular derecho. LA: Posición V5 LL: Posición habitual Mejor alternativa a V5 Monitor: DI, DII Ventaja: Detección de isquemia de pared anterior. Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005

20. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CB5 Posición electrodos: RA: Centro de escapula derecha. LA: Posición V5. Monitor: D I. Ventajas: Diagnóstico isquemia y arritmia supraventricular. Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005

21. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CC5 CM5 Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005

22. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3Electrodos Conclusiones Visualización de derivadas I, II y III No permite una verdadera monitorización de las derivadas precordiales: Utilidad en isquemia limitada Utilidad en monitores portátiles, permite vigilar frecuencia cardiaca, sincronía de la onda R y fibrilación ventricular (Monitoria de Arritmias) Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.

23. Guía de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

24. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos Registro de seis derivadas periféricas clásicas y una precordial. Variabilidad individual en colocación de derivadas. En 1976 Kaplan y King plantearon V5 como la mejor opción. Kaplan JA, King SB:The precordial electrocardiographic lead (V) in patientswhohavecoronaryarterydisease. Anesthesiology 45:570, 1976

25. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos ISQUEMIA MIOCARDICA INTRAOPERATORIA: Estudio de EKG de 12 derivadas en 100 pacientes de alto riesgo bajo cirugía no cardiaca. La combinación de II, V4 y V5 sensibilidad del 96% Sensibilidad de 100% al agregar V2 y V3. RESULTADOS: London MJ. Intraoperativemyocardialischemia: localizationsby continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology. 1988;69:232–241.

26. V4 sensibilidad 83% en detección de isquemia. La combinación de V3 y V4 97,4 % de sensibilidad. Sensibilidad 94.7% al combinar V4 o V3 con las derivadas axiales mientras sensibilidad 76,3% con V5

27. Permite el registro de una verdadera derivada V1. Derivada V1 Diagnóstico de arritmias Bloqueos de rama Ritmos de marcapaso Taquicardias de complejos anchos Es insensible para la detección de isquemia miocárdica. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.

28. Guía de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

29. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 8 electrodos. Frank. Medición de actividad eléctrica en 3 dimensiones perpendiculares. Un sistema computarizado compara parámetros vectocardiográficos con un EKG de referencia. Requiere un EKG de referencia. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.

30. Guía de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

31. 3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema de 5 electrodos EASI System Un EKG sintetizado derivado del sistema X, Y, Z de Frank. Comparable al EKG estándar en detección de arritmias, isquemia silente e IAM. Método simplifica la monitorización. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.

32. Guía de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

33. El objetivo de la monitorización electrocardiográfica se ha extendido desde la simple determinación de la frecuencia cardiaca y ritmos básicos . Diagnóstico de arritmias complejas, isquemia miocárdica y prolongación del intervalo QT. RCT en ésta area son casi inexistentes.

34. 4.Guías de Monitorización cardioscópica continua: Indicado por riesgo de Arritmias en : Postparo cardiaco Fase temprana de un Síndrome Coronario Agudo . Síndrome Coronario Inestable y lesión coronaria de reciente diagnóstico. Postoperatorio temprano cirugía cardiaca. Angioplastia Coronaria Percutánea. Implantación de marcapasos.

35. 4.Guías de Monitorización cardioscópica continua: Indicado por riesgo de Arritmias en : Bloqueos AV Soporte con balón de contrapulsación aortica. Falla cardiaca aguda. Unidad de Cuidados Intensivos. Arritmia e inestabilidad hemodinámica. Pacientes bajo procedimiento diagnóstico o terapéutico que requieren sedación consciente o anestesia.

36. 4. Guías de Monitorización: Vigilancia Intervalo QT Pacientes con consumo de drogas antiarrítmicas con potencial de causar puntas torcidas. Pacientes con sobredosis de cualquier agente potencialmente proarrítmico. Pacientes con hipocalemia o hipomagnesemia severa.

37. 4. Guías de Monitorización: Análisis Segmento ST Indicado por riesgo de isquemia en: Síndrome coronario Agudo Dolor torácico en urgencias Unidad de Cuidados Intensivos Cateterismo cardiaco Cirugía cardiaca Cirugía no cardiaca con factores de riesgo

38. Guía de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

39. 5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio Importancia del EKG en el diagnóstico de isquemia miocárdica . Detección visual de cambios en el segmento ST Cambios indicativos de isquemia Relación entre cambios en el segmento ST e isquemia miocárdica: Probabilidad pretest. Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8

40. Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8

41. 5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Catéter Arteria Pulmonar Isquemia miocárdica lleva a incremento PCPW. PCPW para diagnóstico de isquemia miocárdica muestra alta especificidad pero baja sensibilidad. ASA no recomendaciones monitorización rutinaria de isquemia miocárdica. En pacientes con isquemia útil para guiar tratamiento. Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8

42. TEE detecta disfunción ventricular regional. Poca evidencia de verdadera isquemia miocárdica. En pacientes con isquemia miocárdica anormalidades de la pared ocurren antes a los cambios electrocardiográficos. Costo efectividad, grado de entrenamiento, solo en anestesia general y no disponible en inducción. 5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Ecocardiografíatransesofagica

43. Guía de Contenidos Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? Perspectiva Histórica El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones: Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System Guías de Monitorización Monitorización de isquemia intraoperatoria CONCLUSIONES

44. CONCLUSIONES El EKG es el método mas simple y costo efectivo para detección de isquemia miocárdica perioperatoria. Para algunas condiciones, como isquemia miocárdica silente, el EKG permanece como gold-estándar a pesar del avance de muchas otras técnicas diagnósticas. El EKG debe monitorizarse en todo paciente que va a someterse a anestesia.

45. CONCLUSIONES La combinación de determinadas derivadas permite diagnosticar con precisión la mayor parte de las arritmias y de los episodios de isquemia en el periodo perioperatorio. Monitorización continua del ST en la práctica clínica permite identificar pacientes que experimenten isquemia e instaurar intervenciones apropiadas con impacto en el pronóstico.