Dac 2009 9

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  • Sehr geherte Kolleginnen und Kollegen,
    Erstens möchte Ich den Wissenschaftlichen Komiteemitgliedern des Kongress danken, dass sie mich eingeladet haben um “Regionalanaesthesie für den Hüftgelenkersatz: Geht es auch mit ausschliesslich peripherer Blockade? als Vortrag zu halten.
  • Die Alternativen des Anaesthesisten für den Hüftgelenkersatz werden massgeblich beeinflusst durch seine persoenlichen Erfahrungen und den Allgemeinzustand des Patienten
  • RA verringert folgender risiken:
  • Ist die neuroaxiale Blockade immer dıe erste Wahl?
    Lassen Sie uns schauen, wie eine perfekte Epıduralpunktıon durchgeführt wird….
  • Wir können spinal, epidural und kombinierte spinal und epidural anaesthesie als neuroaxiale blokade durchführen
  • Obwohl neuroaxiale Blokaden einige wichtige Risiken wie zum Beispiel Epiduralhaematom und Hypotonie haben, verwenden Anaesthesisten üblicherweise neuroaxiale Blokaden bei Hüftendoprothese
  • Ich stelle ihnen eine alternative Regionalanaesthesietechnik vor, periphere Nervenblokaden der unteren Extremitat.
  • Periphere Nervenblockaden haben viele Vorteile gegenüber neuroaxiale Blockaden.
    Hypotonie ist gering durch die einseitige Sympathikusblockade
    Postspinale Kopfschmerzen, Blasenentleerungsstörung, Meningitis, epidurales Hamatom treten nicht bei peripheren Nervenblokaden auf.
  • Weil mehrere Nervenblockaden notwendig sind
    Weil tiefere Nervenblockaden notwendig sind
    Weil die Gefahr der Toxizitaet durch zu hoche Dosen von Lokalanaestetika besteht.
    Wegen das Risiko der Nervenschaedigung
    Weil es keine Fortbildungen für Assistenzarzte gibt.
    Weil letzlich keine Motivation zur Durchführung besteht
  • Die Innervation der unteren Extremitaet erfolgt durch den Plexus lumbosacralis. Dort haben die grossen Beınnerven ıhren Ursprung.
  • Buckenmaier et al. haben zur Lumbalplexusblockade mıt Blockade des Nervus ischiadicus eine Fallstudıe im Journal of Arthroplasty 2002 veroeffentlicht. Sıe führten dıese Anaesthesıe beı 10 Patıenten erfolgreıch durch, eıne Konversion zur Allgemeinanaesthesie war in keinem Fall notwendig!
    Buckenmaier et al. haben eine Fallstudıe im Journal of Arthroplasty 2002 veroeffentlicht
    Beı 10 Patıenten die für Hüftgelenkarthrosis operiert wurden wurde kombinierte Lumbalplexusblockade mit Ischiadicus blokade erfolgreıch durchgeführt
    Konversion zur Allgemeinanaesthesie war in keinem Fall notwendig!
  • Unsere Erfahrungen sind mit veroeffentlichten Studien vergleichbar.
    Wir führten das genannte Verfahren bei 8 Hochrisikopatienten zur Hüft-TEP durch.
  • Wir haben zusätlich Blockade des N. cutaneus femoris lateralis durchgeführt, weil die Verwendung der kombinierten Lumbalplexusblockade mit Ischiadicusblockade für die Anaesthesierung für einen grossen Teil des lateralen Oberschenkels oft nicht möglich ist.
    Die Patienten erhielten für den Lumbalplexusblockade: 15 ml Prilocain 2% + 15 ml Bupivacain 0.5% und für den Ischadicususblockade: 10 ml Prilocain + 10 ml Bupivacain 0.5% und für den N. cutaneus femoris lateralis – Blockade: 10 ml Lidocain (2%)
    Da es sich um einen rein sensi blen Nerv
    han delt, wird bei der Blo cka de des NCFL
    häufig ohne Ner ven stimu la tor ge ar bei tet.
  • Dıe Sedierung erfolgte mit : Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf
    Eine Koversion zur Allgemeinanaesthesie war auch beı uns nicht notwendıg!
  • Asao Y et al. haben eine Fall studie mit 4 Patienten veroffentlicht. Sie haben die zuvor beschriebene methode ebenfalls mit erfolg bei kardialen hochrisikopatienten angewendet.
  • Widerstandsverlusttechnik wurde bei Lumbaleplexusblockade angewendet
  • Ho et. alii haben in 2002 im Canadıan Journal of Anaesthesıology eıne vergleıchbare Fallstudıe veroeffentlicht. Sie wandten eine Kombination aus paravertebralem Lumbalplexus und parasakralem Sakralplexus bei einer Patientin mit schwerer Aortenstenose an. Die 87- jaehrıge Patientin erhielt für den Lumbalplexusblockade: 15 ml Ropivacain 0.5% und für den Ischadicususblockade: 10 ml Ropivacain 0.5%. Eıne Sedierung erfolgte mit Propofol.
  • Ablesen!
  • Hier Sehen Sie Demographische Daten der Patienten
  • Die Patienten wurden mit EKG, BP und pulsoximeter überwacht waehrend die anwendung der Blockaden
    Die Patienten wurden mit Midazolam und Fentanyl sediert
  • Das Standardmaterial für dıe Durchführung der Kombinierte Lumbalplexusblock und Ischiadicusblock besteht aus:
    ABLESEN!
  • Der Patıent liegt in Seitenlage.
    Lumbalplexusblock und N. Ischiadicus- Block wurden via den hinteren Zugang durchgeführt!
  • Aşağıdaki ingilizce cümleleri almancaya çevirimisin…
    Local anesthetic was enjected when twitches of the quadriceps muscle was seen at 0.3-0.5 mA current for lumbar plexus block.
    Local anesthetic was enjected when plantar flexion or dorsoflexion of foot was seen at 0.2-0.5 mA current for sciatic block.
    Ben aşağıdaki gibi çevirdim ne dersin?
    Lokalanaesthetikums wurde bei sichtbare Kontraktionen des M. quadriceps femoris (Patellar Dance!) bei der stromstärke von 0.3-0.7 mA für Lumbaleplexusblock injiziert
    Lokalanaesthetikums wurde bei sichtbare Kontraktionen des hamstrings, plantar flexion oder dorsoflexion des fusses bei der stromstärke von 0.2-0.5 mA für Ischiadicusblock injiziert
  • ablesen
  • Leitstruktur ist die Spina Iliaca Anterior Superior
  • Ablesen
    Füe LA wurde 10 ml 2%ıges Lidocain verwendet
  • Die Patienten erhielten 15 mL Prilocain 2 % + 15 mL Bupivacain 0.5% für Lumbale Nervenblockaden und 10 ml prilokain und 10 ml bupivacain für dıe ischiadicus blokade
  • Schauen wir uns dıe Eigenschaften der Blokaden naeher an:
    Anschlagzeit dauert durchschnitlich 22 minuten
    Sensorischen Blockade dauert durchschnitlich 12.5 stunden
    Lumbal Nadeltiefe war 5.7 cm
  • ablesen!
  • Dıe ıntraoperatıve Sedıerung erfolgte mıt Mıdazolam, Fentanyl und Propofol bei Bedarf
    .
  • Bei einer Patientin wurde sofort nach der Lumbale Plexusblockade Konvulsion ausgelöst. Es erfolgte dazu dıe Gabe von 2mg Midazolam iv und eıne O2 -Zufuhr über Maske. Dıe Operatıon konnte komplikationslos durchgefürt werden
  • Dıe Wırkung der Analgesie hıelt ım Schnıtt 12.5 Stunden an
    Ausser 5 Patıenten konnten alle geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden!
    Dıe Ein-Monat Mortalitat lag beı 17.4%,
    Dıe Ein-Jahres Mortalitat lag beı 28.3%
  • Lassen Sie mich abschliessend sagen:
    Wir sind davon überzeugt, dass periphere Nervenblockaden für Hüftoperationen gute Alternativen sind.
  • Dac 2009 9

    1. 1. Regionalanästhesie für den Hüftgelenkersatz: Geht es auch mit ausschliesslich peripherer Blockade? Prof.Dr.Saffet Karaca Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Cerrahpaşa Medizinische Fakultät, Istanbul Universität DAC 2009, Leipzig 10 Mai 2009
    2. 2. Die Alternativen des Anästhesisten für den Hüftgelenkersatz Allgemeinanästhesie Neuro-axiale Blockade – Spinal – Epidural – CSE
    3. 3. Regionalanästhesie hat mehrere Vorteile gegenüber Allgemeinanästhesie Verringerung folgender Risiken : Thrombosen Pulmonalembolien Bulttransfusionen Pneumonien Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004; Issue 4.
    4. 4. Anästhesisten bevorzugen üblicherweise neuroaxiale Blockaden bei Hüftgelenkersatz
    5. 5. Immer erste Wahl???? Sieht so die perfekte Epiduralpunktion aus ?!?
    6. 6. Neuroaxiale Blockaden für den Hüftgelenkersatz Spinal Anästhesie Epidural Anästhesie Kombinierte Spinal und Epidural Anästhesie (CSE) The perfect epidural puncture ?!?
    7. 7. Risiken neuroaxialer Blockaden Epiduralhämatom aufgrund Thromboseprophylaxe Hypotonie aufgrund beidseitiger Sympathikusblockade dennoch verwenden Anästhesisten üblicherweise neuroaxiale Blockaden bei Hüftendoprothese
    8. 8. Alternative Regionalanästhesietechnik Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität
    9. 9. Periphere Nervenblockaden vs neuroaxiale Blockaden Periphere Blockaden Neuroaxiale Blockaden Hypotonie gering + postspinale Kopfschmerzen Ø + Blasenentleerungsstörung Ø + Meningitis Ø + epidurales/spinales Hämatom Ø +
    10. 10. Warum benutzen wir periphere Nervenblockaden der unteren Extremität so selten?  Notwendigkeit mehrerer Nervenblockaden  Notwendigkeit einer tiefen Nervenblockade  Möglichlichkeit der Toxizität der Lokalanästhetika  Risiko der Nervenschädigung  keine Fortbildungen für Assistenzärzte  keine Motivation zur Durchführung
    11. 11. Innervation der unteren Extremität  Die sensible, motorische und sympathische Innervation des Beines erfolgt über den Plexus lumbosacralis (Th 12/L1–S3/4). Der Plexus lumbosacralis bildet den Ursprung der großen Beinnerven:  N. genitofemoralis (L1–L2),  N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3),  N. femoralis (L1/2–L4),  N. obturatorius (L2–L4),  N. ischiadicus (L4/5–S3),
    12. 12. Lumbar plexus block with perineural catheter and sciatic nerve block for total hip arthroplasty  Fallstudien  Patientenzahl: 10  Operation: Hüfttotalendoprothese  Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator)  Sedierung: Propofol (50-200 µg/kg/min), Fentanyl 25-50 µg bei Bedarf  Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø Buckenmaier CC III, Xenos JS, Nilsen SM. J Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):499-502.
    13. 13. Unsere Erfahrungen- I ● Patientenzahl: 8 ● Operation: Hüfttotalendoprothese ● Spondylitis ankylosans bei 5 von 8 Patienten mit Intubationsschwierigkeiten & erschwerter Durchführung der neuroaxialen Blockade
    14. 14. Unsere Erfahrungen- II ● Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade mit Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis − Lumbalplexusblockade: 15 ml Prilocain (2%) + 15 ml Bupivacain (0.5%) − Ischiadicusblockade: 10 ml Prilocain (2%) + 10 ml Bupivacain (0.5%) − N. cutaneus femoris lateralis – Blockade: 10 ml Lidocain (2%)
    15. 15. Unsere Erfahrungen- III ● Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf ● Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø
    16. 16. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four patients with severe heart failure  Fallstudien  Patientenzahl: 4  Fall 1: 97-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und vorausgegangenem Myokardinfarkt  Fall 2: 91-jahriger Mann mit Herzschrittmacher, Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankung  Fall 3: 93-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und Mehrgefässkoronarerkrankung  Fall 4: 83-jahrige Frau mit dilatativer Herzerkrankung und Herzklappenerkrankung Asao Y et al. Masui. 2005 Jun;54(6):648-52
    17. 17. Anästhesie Verfahren  Lumbaleplexusblockade: “Widerstandsverlusttechnik” – mit 12 ml Bupivacain (0.25%)  Ischiadicusblockade: Nervenstimulator wurde bei 2 von 4 Patienten angewendet – mit 8 ml Bupivacain (0.25%)  Leichtsedierung: Propofol
    18. 18. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in a patient with severe aortic stenosis  Fallbericht  87 jahrige Frau mit schwerer Aortstenose  Kombinierte Lumbalplexusblockade und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator)  Lumbalplexusblockade: 15 ml Ropivacain 0.5%  Ischiadicusblockade: 10 ml Ropivacain 0.5%  Sedierung: Propofol (8 µg/kg/min)  Blutdruckspitzen: Phenylephrine 2 µg/min Ho AM, Karmakar MK. Can J Anaesth. 2002 Nov;49(9):946-50.
    19. 19. Unsere Preliminary Studie In unserer Studie erhielten 92 Hochrisikopatienten (67-96 Jahre, ASA III-IV), die aufgrund einer Hüftfraktur operiert werden mussten, eine kombinierte Lumbal-Ischiadicus-Blockade und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
    20. 20. Demographische Daten der Patienten Anzahl 92 Geschlecht (m:f) 23:69 Alter (J) 81.5±8.27 Gewicht (kg) 62.7 ± 11.9 Gröβe (cm) 160 ± 6.7 Operationsdauer (min) 91.45 ± 44.03 ASA (III:IV) 79:13
    21. 21. Die Vorbereitung I.V. Zugang EKG BP SpO2 Nerven stimulator Midazolam 1-2 mg + Fentanyl100-200µg
    22. 22. Material  Sterile Kompressen  20 ml Spritzen mit LA  Sterile Handschuhe, ein Makierungsstift und eine Elektrode  25G Nadel für lokale Anästhesie  eine 10 cm isolierte short bevel Nadel zur Stimulation  Peripherer Nerven Stimulator
    23. 23. Der Zugang  Lumbalplexusblock: – Posterior approach (Capdevila)  N. Ischiadicus- Block: – Posterior approach (Labat)
    24. 24. Neurostimmulationstechnik  Lumbalplexusblock: – Sichtbare Kontraktionen des M. quadriceps femoris (Patellar Dance!) bei der Stromstärke von 0.3-0.5 mA  N. İschiadicus- Block: – Sichtbare Kontraktionen des hamstrings, plantar flexion oder dorsoflexion des Fusses bei der Stromstärke von 0.2-0.5 mA
    25. 25. Blockade des N. cutaneus femoris lateralis  Der NCFL ist ein rein sensibler Nerv aus den Wurzeln L2 und L3 des Plexus lumbalis. Er verlässt schon früh den Plexus lumbalis am lateralen Psoasrand und zieht ungefähr 2 cm medial der Spina iliaca anterior superior unter das Leisten band und die Fascia lata
    26. 26. Leitstruktur  Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS)
    27. 27. Durchführung  Der NCFL wurde 2 cm kaudal und 2 cm medial der SIAS blockiert  LA: 10 ml Lidocain (2%)
    28. 28. Die Dosierung der LA ● Lumbale Nervenblockaden: − 15 ml Prilocain 2% + 15 ml Bupivacain 0.5% ● Sciatic Nervenblokaden: − 10 ml Prilocain 2% + 10 ml Bupivacain 0.5% ● Blockade des N. cutaneus femoris lateralis: − 10 ml Lidocain 2%
    29. 29. Die Eigenschaften der Blockaden Anschlagzeit (min) 22.16 ±10.35 Dauer der sensorischen Blockade (Std) 12.5 ± 5.02 Dauer der motorischen Blockade (Std) 11.24 ± 6.41 Lumbal Nadeltiefe (cm) 5.7 ± 1.32 Sciatic Nadeltiefe (cm) 6.1 ± 1.25
    30. 30. Der Erfolg der Blockaden  In drei Patienten, bei denen wir nicht genügend Analgesie leisten konnten, wurde die Operation unter allgemeiner Anästhesie mit einer Larynxmaske durchgeführt  Bei 89 Patienten wurde genügend Analgesie mit Sedierung erreicht
    31. 31. Intraoperative Sedation Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50- 100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf
    32. 32. Komplikationen  Bei einer Patientin wurde sofort nach der Lumbale Plexusblockade Konvulsion ausgelöst  2 mg Midazolam, O2 -Zufuhr über Maske  Danach wurde die Operation komplikationslos durchgefürt
    33. 33. Postoperativer Verlauf ● Analgesiedauer (Std): 12.5 ± 5.02 ● Ausser 5 Patienten konnten alle geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden! ● Ein-Monat Mortalitat (%): 16 Patienten (17.4%) ● Ein-Jahr Mortalitat (%): 26 Patienten (28.3%)
    34. 34. Schlussfolgerung Wir sind davon überzeugt, dass periphere Nervenblockaden für Hüftoperationen gute Alternativen sind

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