750    Übersicht | Review article



      Nichtinvasive Koronarangiographie:
      aktueller Stand und Perspektiven
     ...
Übersicht | Review article          751




 Abb. 1 Echokardiographische Flussmessung im Ramus interventricularis
 posteri...
752    Übersicht | Review article




       Abb. 3 Darstellung der Koronararterien mittels Mehrzeilen-CT nach intravenöse...
Übersicht | Review article               753




 Abb. 4 64-Zeilen-MDCT bei einer Patientin mit einer hochgradigen Stenose...
754    Übersicht | Review article


       kurzgefasst

       Unter gewissen Voraussetzungen erlaubt die Mehrzeilen-
    ...
Übersicht | Review article              755


                                                                            ...
756    Übersicht | Review article


       9 Fine JJ, Hopkins CB, Ruff N, Newton FC. Comparison of accuracy of 64-        ...
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

Dtsch Med Wochenschr 2007 [Non Invasive Coronary Angiography Current Status And Perspectives]

785 Aufrufe

Veröffentlicht am

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin, Technologie
0 Kommentare
0 Gefällt mir
Statistik
Notizen
  • Als Erste(r) kommentieren

  • Gehören Sie zu den Ersten, denen das gefällt!

Keine Downloads
Aufrufe
Aufrufe insgesamt
785
Auf SlideShare
0
Aus Einbettungen
0
Anzahl an Einbettungen
1
Aktionen
Geteilt
0
Downloads
4
Kommentare
0
Gefällt mir
0
Einbettungen 0
Keine Einbettungen

Keine Notizen für die Folie

Dtsch Med Wochenschr 2007 [Non Invasive Coronary Angiography Current Status And Perspectives]

  1. 1. 750 Übersicht | Review article Nichtinvasive Koronarangiographie: aktueller Stand und Perspektiven Non-invasive coronary angiography: current status and perspectives Autoren S. Achenbach 1 C. Rost 1 D. Ropers 1 T. Pflederer 1 J. von Erffa 1 W. G. Daniel 1 Institut 1 Medizinische Klinik 2 (Kardiologie und Angiologie), Universitätsklinikum Erlangen Kardiologie Einleitung entwickelt. Hierbei werden unter Ausnutzung der 5 K-Kante im Röntgenabsorptionsspektrum des Jo- Schlüsselwörter Die invasive Koronarangiographie ist nach wie did nach intravenöser Kontrastmittelgabe durch si- q Koronarangiographie vor der „Goldstandard“ zur Darstellung der Koro- multane Aufnahmen mit zwei jeweils monochro- q Koronararterien koronare Herzkrankheit nararterien und zur Detektion von Koronararte- matischen Röntgenenergien mit einer einzelnen, q rienstenosen. Auch wenn die Komplikationsrate kurzen Belichtung Subtraktionsangiogramme an- q Computertomographie q Kernspintomographie sehr gering ist, so ist der Eingriff doch mit dem gefertigt, die unter günstigen Umständen die Dar- q Bildgebung Risiko ernsthafter Komplikationen, vor allem stellung der Koronararterien erlauben [8, 48]. Das hinsichtlich des Gefäßzugangs belastet [29]. Zu- Verfahren hat eine sehr hohe Zeitauflösung und Key words dem ist die Koronarangiographie technisch und liefert starken Bildkontrast. Es wurde eine Sensiti- q coronary angiography personell aufwändig. Nur etwa 40% der Untersu- vität von 79% zur Detektion von Koronarstenosen q coronary arteries chungen werden von einer Koronarintervention berichtet [8]. Allerdings ist die Methode durch die q coronary artery disease gefolgt [49], so dass für ein nichtinvasive Verfah- Überlagerung von Kontrastmittel z.B. im Ventrikel q computed tomography q magnetic resonance ren, welches die Koronarien darstellen und Koro- und der Aorta limitiert, die Strahlenexposition ist imaging narstenosen sicher nachweisen bzw. ausschlie- hoch und der technische Aufwand ist enorm. Des- q imaging ßen kann, ein großes Spektrum möglicher An- halb ist auch die Koronardarstellung mit dichroma- wendungen bestünde. Allerdings sind die Koro- tischer Synchrotronstrahlung von einem klini- nararterien mit einem Durchmesser von etwa schen Einsatz derzeit weit entfernt. 3 mm sehr klein und zudem sind sie durch die Kontraktion des Herzens ständig sehr schnell be- Durch technische Entwicklungen bei der Com- wegt. Dies stellt hohe technische Voraussetzun- putertomographie und Kernspintomographie gen an bildgebende Verfahren, um Artefakte zu hat sich in den letzten Jahren die Orts- und Zeit- vermeiden. auflösung dieser Schnittbildverfahren erheblich verbessert. Dadurch ist auch die Darstellung des Einige wenige Arbeiten beschäftigen sich mit der Herzens und der Koronararterien möglich ge- Möglichkeit, die Koronararterien echokardiogra- worden und insbesondere für die Computerto- eingereicht 11.1.2007 phisch darzustellen. Dies gelingt von transthorakal mographie bestehen bereits einzelne klinische akzeptiert 14.3.2007 meist nur für kurze Abschnitte v.a. des Ramus inter- Anwendungsmöglichkeiten. ventricularis anterior und Ramus interventricularis Bibliografie posterior (q Abb. 1). Die direkte Darstellung von kurzgefasst DOI 10.1055/s-2007-973615 Stenosen ist nicht möglich, aber die Bestimmung der Dtsch Med Wochenschr 2007; Die nichtinvasive Darstellung der Koronarar- koronaren Flussreserve unter Adenosingabe wurde 132: 750–756 · © Georg Thieme terien ist technisch schwierig, klinisch wäre bezüglich der Detektion von Koronarstenosen evalu- Verlag KG Stuttgart · New York · sie jedoch erstrebenswert. Die Kernspinto- ISSN 0012-0472 iert und hatte in kleineren Studien hohe Aussage- mographie und insbesondere die Computer- kraft mit Sensitivitäten und Spezifitäten von 80 bis tomographie haben das Potential zur Korrespondenz 90% sowohl für De-novo-Stenosen als auch für Prof. Dr. S. Achenbach „nichtinvasiven Koronarangiographie“. Restenosen nach Stentimplantation [23,24,27,39]. Medizinische Klinik 2 Klinisch allerdings spielt die Echokardiographie zur (Kardiologie und Angiologie) Darstellung der Koronargefäße keine Rolle. Universitätsklinikum Erlangen Ulmenweg 18 91054 Erlangen Als weiteres nichtinvasives Verfahren wurde vor eMail stephan.achenbach@ einigen Jahren die Darstellung der Koronararterien med2.med.uni-erlangen.de mittels dichromatischer Synchrotronstrahlung
  2. 2. Übersicht | Review article 751 Abb. 1 Echokardiographische Flussmessung im Ramus interventricularis posterior. a) Dopplersignal im Ramus interventricularis posterior (Pfeile). b) Flussmessung während des Herzzyklus. Typisch für die Koronarzirkulati- on zeigt sich eine höhere Flussgeschwindigkeit in der Diastole. Abb. 2 Darstellung der rechten Koronararterie mittels Kernspintomogra- Kernspintomographie phie (Pfeile). Für diese Bildgebung ist kein Kontrastmittel notwendig. 5 Trotz aller technischer Fortschritte stellen die kleinen Abmessun- gen der Koronararterien für die Kernspintomographie weiterhin ziert. Längerfristig wäre ein Einsatz der Kernspintomographie vor eine große Herausforderung dar. Unter Anwendung entprechen- allem auch zur Detektion und zur Charakterisierung atherosklero- der, spezieller MR-Sequenzen lässt sich eine Ortsauflösung von tischer Plaques der Koronararterien wünschenswert. Hierfür muss maximal 0,8×0,8×2,0 mm3 erreichen [7, 15, 46]. Die Untersuchun- allerdings die Ortsauflösung um ein Vielfaches verbessert werden. gen erfolgen entweder in einem kurzen Atemstillstand oder durch Auch die fehlende Detektierbarkeit von Verkalkungen ist nachteilig. so genanntes „Atem-Gating“, bei dem der Patient während der Da- Beim klinischen Einsatz der Kernspintomographie im Rahmen der tenaufnahme frei atmen kann. Die Zeitauflösung der MRT-Sequen- Diagnostik der koronaren Herzerkrankung stehen derzeit Untersu- zen zur Koronarsdarstellung ist sehr gut; sie beträgt bis zu 40 ms, chungen zur Myokardfunktion und -perfusion (in Ruhe wie unter wobei allerdings zur Berechnung eines Bildes Daten aus mehreren Belastung) und zur Myokardvitalität ganz im Vordergrund. Herzzyklen gemittelt werden [7, 15, 46]. Die Gabe von Kontrastmit- kurzgefasst tel ist bei der MR-Koronarangiographie nicht grundsätzlich erfor- derlich. Allerdings werden derzeit spezielle Kontrastmittel evalu- Die Kernspintomographie zur Darstellung der Koronararte- iert („blood-pool agents“), die besonders lange im Gefäßsystem rien wird intensiv beforscht, erlaubt derzeit aber keine aus- verweilen und so für einen besonders guten Kontrast zwischen reichend exakte Bildgebung der Koronargefäße. Gefäßlumen und umliegendem Gewebe sorgen [34, 36]. In vielen, in der Regel recht kleinen Studien wurde die Genauigkeit Computertomographie der MR-Koronarangiographie zur Detektion signifikanter Koro- 5 nararterienstenosen immer wieder evaluiert (q Abb. 2). Die meist Moderne Mehrzeilen-Computertomographen weisen eine Rotati- kleine Patientenzahl spiegelt die ständige Evolution der Geräte- onszeit von weniger als 500 ms, die Möglichkeit zur simultanen technologie und Entwicklung neuer Sequenzen wieder. Die er- Akquisition von 16 bis 64 Schichten mit einer Kollimation reichten Sensitivitäten und Spezifitäten lagen im Bereich von 60– (Schichtdicke) jeweils deutlich unter einem Millimeter und die 85%, eine Meta-Analyse aller bis 2005 publizierten Arbeiten zeigte Möglichkeit zur EKG-korrelierten Bildrekonstruktion auf. Derzeit eine gewichtete mittlere Sensitivität von 72% und Spezifität von wird die Verwendung eines 16-Zeilen-CT als technische Mindest- 87% [46]. Allerdings wurden meist nur die proximalen und mittle- voraussetzung für die CT-Koronarangiographie angesehen. Die Er- ren Segmente der Koronararterien in die Auswertung eingeschlos- fahrung mit den neueren 64-Zeilen-CT zeigt aber, dass sie eine ro- sen. Die Darstellung des Gefäßlumens innerhalb von Koronarstents bustere Bildqualität und etwas höhere diagnostische Aussagekraft gelingt wegen Metallartefakten prinzipiell nicht. Für einen klini- bieten. Mittels 64-Zeilen-CT lässt sich eine Zeitauflösung von etwa schen Einsatz zur direkten Darstellung von Koronarstenosen ist die 165 ms erreichen, eine Ortsauflösung von maximal etwa 0,4 mm Kernspintomographie daher derzeit insgesamt nicht geeignet. Ins- und die Datenaufnahme dauert etwa 10 bis 15 Sekunden. Die in- besondere die geringe Ortsauflösung mit einer Schichtdicke meist travenöse Injektion von etwa 50 bis 80 ml Kontrastmittel ist erfor- um 2 mm stellt eine Limitation dar, da die Koronararterien in den derlich, um während der Datenaufnahme eine gute Kontrastie- relevanten Abschnitten in der Regel nur einen Diameter von 2 bis rung des Koronarlumens zu erreichen (q Abb. 3) [2]. 4 mm aufweisen. Allenfalls zur Evaluierung von Koronaranomalien [1, 51] und ggf. auch zur Detektion von Koronaraneurysmen bei Pa- Mehrere Untersuchungen haben überzeugend nachgewiesen, dass tienten mit Kawasaki-Syndrom [47] ist die MR-Koronarangiogra- die Herzfrequenz des Patienten einen starken Einfluss auf die Bild- phie an Zentren mit ausreichend hoher Erfahrung klinisch indi- qualität hat. Um Bewegungsartefakte der Koronararterien zu ver- Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 750–756 · S. Achenbach et al., Nichtinvasive Koronarangiographie
  3. 3. 752 Übersicht | Review article Abb. 3 Darstellung der Koronararterien mittels Mehrzeilen-CT nach intravenöser Kontrastmittelgabe. a) Transaxiales Schnittbild auf Höhe der Aortenwurzel. Zu sehen ist der Abgang der rechten Koronararterie aus der Aorta (Pfeil). b) So genannte „multiplanare Rekonstruktion“, die den gesamten Verlauf der rechten Koronararterie zeigt (Pfeil). c) Drei-dimensionale Rekonstruktion des Herzens und der Koronararterien (kleiner Pfeil: rechte Koronararterie, großer Pfeil: Ramus interventricularis anterior). Tab. 1 Sensitivität und Spezifität der 16- und 64-Zeilen-Multidetektor-Computertomographie (MDCT) zur Detektion von Koronarstenosen. (N = Patientenzahl, NPV = negativ prädiktiver Wert, PPV = positiv prädiktiver Wert). * in proximalen und mittleren Koronarsegmenten N Rotationszeit Sensitivität Spezifität NPV PPV Nicht beurteilbar 16-ZEILEN MDCT Kuettner [22] 124 375 ms 85% 98% 96% 87% 7% Mollet [31] 51 375 ms 95% 98% 99% 79% – Morgan-Hughes [33] 58 500 ms 83% 97% 97% 80% 2% Hoffmann [19] 103 420 ms 95% 98% 99% 87% 6% Achenbach [4] 50 375 ms 94% 96% 99% 69% 4% Garcia [10] 187 420ms 85% 91% 99% 36% 29% Dewey [7] 129 400 ms 83% 86% 95% 90% 9% 64-ZEILEN MDCT Leschka [26] 53 370 ms 94% 97% 99% 87% – Raff [37] 70 330 ms 86% 95% 98% 66% 12% Leber [25] 59 330 ms 88%* 97% 99% – Mollet [32] 52 330 ms 99% 95% 99% 76% 2% Ropers [42] 82 330 ms 95% 93% 99% 56% 4% Fine [9] 66 330 ms 95% 96% 95% 97% 6% Nikolaou [35] 72 330 ms 86% 95% 97% 72% 10% meiden, die durch die relativ geringe Zeitauflösung der Multidetek- Dreidimensionale Rekonstruktionen ermöglichen im Einzefall die tor-Computertomographie (MDCT) bedingt sind, empfiehlt sich, die eindrucksvolle Darstellung der erhobenen Befunde, sind aber zur Herzfrequenz des Patienten für die Untersuchung zumindest auf 65 detaillierten Auswertung der Datensätze nicht geeignet. Schläge/min, besser jedoch auf 60/min zu senken. Dies senkt die Zahl der nicht oder nicht vollständig auswertbaren Untersuchun- kurzgefasst gen wesentlich, reduziert den Zeitaufwand für die Interpretation erheblich und erlaubt zudem eine Reduktion der Strahlenexpositi- Mit der 64-Zeilen-Computertomographie lassen sich die on. [2, 5, 12, 16–18, 45]. Zur Senkung der Herzfrequenz werden z.B. Koronararterien bei einer Untersuchungsdauer von weni- β-Blocker etwa eine Stunde vor der Untersuchung oral oder direkt gen Minuten mit hoher Orts- und Zeitauflösung darstellen. vor der MDCT-Untersuchung intravenös verabreicht. Zudem ist die Voraussetzung ist jedoch ein Sinusrhythmus, möglichst mit sublinguale Gabe von Nitraten unmittelbar vor der Untersuchung einer Frequenz unter 60/min. empfehlenswert, da die Dilatation der Koronararterien ebenfalls zu einer erheblichen Verbesserung der Bildqualität führt [6]. Diagnostische Aussagekraft der CT-Koronarangiographie Die MDCT-Bilddatensätze bestehen üblicherweise aus 200 bis Mittlerweile liegen zahlreiche Studien vor, in denen die diagnosti- 300 transaxialen Schnittbildern mit einer Schichtdicke von 0,6 sche Aussgekraft der MDCT zur Detektion von Koronararterienste- bis 1,0 mm. Diese Bilddatensätze werden zur Befundung auf so nosen untersucht wurde (q Abb. 4). Diese wird von vielen Fakto- genannte „Workstations“ überspielt. Dies sind spezielle Compu- ren beeinflusst, unter anderem von der eingesetzten CT-Technolo- terarbeitsplätze, die die interaktive Beurteilung der Daten mittels gie, der Prävalenz der koronaren Herzerkrankung in der unter- verschiedenen Nachverarbeitungsverfahren (z. B. „Multiplanare suchten Patientengruppe, dem Untersuchungsprotokoll (z.B. Gabe Rekonstruktionen“, „Maximum Intensity Projections“) erlauben. von Nitraten oder systematische Senkung der Herzfrequenz), und Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 750–756 · S. Achenbach et al., Nichtinvasive Koronarangiographie
  4. 4. Übersicht | Review article 753 Abb. 4 64-Zeilen-MDCT bei einer Patientin mit einer hochgradigen Stenose des Ramus interventricularis anterior. a) 2-dimensionale Darstellung des proximalen Ra- mus interventricularis anterior. Es zeigt sich deutlich die Stenose der Bifurkation von RIVA und Ramus diagonalis (Pfeil). b) 3-dimensionale Darstellung des Herzens und der Koronararterien. Die Stenose des RIVA ist deutlich sichtbar (Pfeil). c) Invasive Koronarangiographie (Pfeil: Bifurkationsstenose RIVA/Ramus diagonalis). Tab. 2 Genauigkeit der Mehrzeilen-CT zur Detektion von Patienten mit zumindest einer Koronarstenose im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie. (N = Patientenzahl, NPW = negativer prädiktiver Wert, PPW = positiver prädiktiver Wert). (N) Kollimation/Rotationszeit Sensitivität Spezifität NPW PPW Mollet [31] 51 16x0.75/375ms 100% 100% 100% 100% Hoffmann [19] 103 16x0,75/420ms 95% 97% 94% 98% Achenbach [4] 50 16x0.75/375ms 100% 83% 100% 86% Garcia [10] 187 16x0,75/420ms 98% 54% 99% 50% Dewey [7] 129 16x0,5/400ms 93% 74% 92% 93% Leschka [26] 53 64x0,6/375ms 100% 100% 100% 100% Raff [37] 70 64x0,6/330ms 95% 90% 93% 93% Mollet [32] 52 64x0,6/330ms 100% 92% 100% 97% Ropers [41] 82 64x0,6/330ms 96% 91% 98% 83% Nikolaou [35] 72 64x0,6/330 ms 97% 72% 95% 83% den Kriterien zur Festlegung einer „signifikanten“ Stenose. In den Für die Beurteilung aorto-koronarer Bypassgefäße hinsichtlich meisten Untersuchungen wurden alle Koronarsegmente mit ei- Bypass-Verschlüssen und Bypass-Stenosen zeigt die CT-Korona- nem Referenzdiameter über 1,5 mm oder 2,0 mm in die Analyse rangiographie eine außerordentlich hohe Zuverlässigkeit, die mit einbezogen, und es zeigten sich für die 16-Zeilen CT Sensitivi- Sensitivitäten und Spezifitäten liegen in allen Untersuchungen täten von 83% bis 95% und Spezifitäten von 86% bis 98% zur Detek- nahe 100% (q Abb. 5) [2]. Allerdings ist die Beurteilung der Na- tion von Koronarstenosen. Für die 64-Zeilen-CT zeigten sich Sensi- tivgefäße bei Patienten nach Bypass-Operation weitaus schwie- tivitäten von 86% bis 99% und Spezifitäten von 93% bis 97% [2] riger und nicht immer exakt möglich, weil diese Gefäße oft von (Tab. 1). Der „negativ prädiktive Wert“, also die Zuverlässigkeit kleinem Kaliber sind und ausgeprägt verkalken [41, 43]. Dies zum Ausschluss signifikanter Koronarstenosen, lag bei ausreichen- schränkt den Wert der CT-Koronarangiographie bei Patienten der Bildqualität sowohl für 16- als auch für 64-Zeilen CT zwischen nach Bypass-Operation stark ein. Koronarstents lassen sich hin- 95% und 100%. In Tab. 2 sind alle Studien zusammengefasst, die sichtlich einer Restenosierung wegen der ausgeprägten Me- eine „per-patient“ Analyse vornahmen, also die diagnostische Aus- tallartefakte oft nicht ausreichend beurteilen, vor allem bei klei- sagekraft der MDCT zur Erkennung von Patienten mit zumindest nerem Kaliber des Stents [40]. Lediglich für Einzelfälle, z.B. rela- einer signifikanten Koronarstenose ermittelten. tiv große Stents im linken Hauptstamm, ließen sich in kleinen Serien recht gute Ergebnisse für die CT-Koronarangiographie Auch in dieser „per-patient“ Analyse zeigte sich in allen Studien finden [14, 50]. Der Einsatz der CT-Koronarangiographie zum ein sehr hoher negativer prädiktiver Wert (92–100%). Während Nachweis und auch zur Charakterisierung von nicht-stenoti- dies zum Teil von der oft niedrigen Prävalenz signifikanter Ko- schen atherosklerotischen Plaques in den Koronararterien wird ronarstenosen in den untersuchten Patientengruppen beein- derzeit intensiv beforscht, weil man sich davon eventuell einen flusst gewesen sein kann, so weist es doch auf das Potential der Beitrag zur Risikostratifizierung hinsichtlich des Auftretens Methode hin, signifikante Stenosen der Koronararterien mit ho- akuter Koronarsyndrome verspricht (q Abb. 6). Klinische Be- her Zuverlässigkeit auszuschließen. Der positive prädiktive deutung haben diese Untersuchungen bisher aber nicht [2]. Wert zeigte sich geringer und von größerer Spannbreite (50– 100%), da die MDCT-Koronarangiographie im Vergleich zur in- vasiven Koronarangiographie den Stenosegrad tendentiell über- schätzt, insbesondere bei eingeschränkter Bildqualität. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 750–756 · S. Achenbach et al., Nichtinvasive Koronarangiographie
  5. 5. 754 Übersicht | Review article kurzgefasst Unter gewissen Voraussetzungen erlaubt die Mehrzeilen- Computertomographie die Detektion und vor allem den Ausschluss signifikanter Stenosen der Koronararterien mit hoher Aussagekraft. Die Beurteilung von Koronarstents ist jedoch schwierig, und bei Patienten nach Bypass-Operation erschweren die oft starken Verkalkungen häufig die Beur- teilung der Nativgefäße. Mögliche klinische Anwendungen der CT-Koronarangiographie 5 Wenn auch die Mehrzeilen-CT bei geeigneter Gerätetechnolo- gie, sorgfältiger Untersuchungstechnik und ausreichender Er- fahrung in der Datenauswertung die Darstellung der Koronarar- terien mit hoher Bildqualität und die Detektion bzw. den Aus- schluss von Koronararterienstenosen mit hoher Zuverlässigkeit erlaubt, so bestehen doch eine Reihe wichtiger Einschränkun- gen: im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie ist die Orts- und Zeitauflösung der Mehrzeilen-CT imitiert und wegen der geringen Größe und schnellen Bewegung der Koronararteri- Abb. 5 64-Zeilen-MDCT eines Patienten mit einem arteriellen Bypass- en kann deren Beurteilung manchmal erheblich beeinträchtigt graft (IMA) auf den Ramus interventricularis anterior (kleine Pfeile) und ei- sein, zum Beispiel bei ausgeprägten koronaren Verkalkungen nem venösen Bypassgefäß auf den Ramus circumflexus (großer Pfeil). oder falls die Bildqualität durch verbleibende Bewegungsarte- fakte beeinträchtigt ist. Es ist aber davon auszugehen, dass die Weiterentwicklung der CT-Technologie (wie mit dem gerade eingeführten „Dual Source CT“ bereits geschehen) sowie Ver- besserungen der Untersuchungs- und Auswerteprotokolle diese Einschränkungen zukünftig reduzieren. Es bestehen jedoch auch generelle Limitationen hinsichtlich des Konzepts der „CT-Koronarangiographie“: Die CT-Angiographie erfordert immer die Gabe von Kontrastmittel und geht mit einer Strahlenexposition einher. Sie liefert rein morphologische Aus- sagen und kann daher, ähnlich wie die invasive Koronarangio- graphie, neben dem „Stenosegrad“ keine Aussagen zur hämody- namischen Relevanz einer Koronarstenose liefern. Zudem, und dies ist eine sehr wichtige klinische Einschränkung, ist die CT- Abb. 6 Darstellung einer nicht-verkalkten atherosklerotischen Plaque im Angiographie der Koronararterien ein rein diagnostisches Ver- linken Hauptstamm mittels 64-Zeilen-CT (Pfeil): fahren. Im Gegensatz zur invasiven Koronarangiographie be- steht keine Option zur sofortigen Behandlung, falls eine signifi- kante Koronarstenose nachgewiesen wird. Deshalb ist bei Pati- iert haben, zum Beispiel bei Patienten mit Linksschenkelblock enten, bei denen aufgrund der Klinik oder eines eindeutigen Is- [11], bei Patienten vor Aortenklappenersatz [13, 28, 30, 38] oder chämienachweises eine hohe prä-Test-Wahrscheinlichkeit für bei ausgewählten Patienten mit akutem Thoraxschmerz [20]. das Vorliegen signifikanter Koronarstenosen besteht, der Ein- Große prospektive Untersuchungen zu diesem Thema, die Indi- satz der CT-Angiographie in der Regel nicht sinnvoll. kationen fest etablieren könnten, liegen bisher aber nicht vor. In einem gemeinsamen Konsensuspapier mehrerer US-amerikani- Für Patientengruppen mit intermediärer prä-Test-Wahrschein- scher Fachgesellschaften [1] wird der Einsatz der CT-Koronaran- lichkeit könnte aber die CT-Koronarangiographie eine klinisch giographie aber für eine Reihe von Indikationen als klinisch sinnvolle Alternative zur invasiven Koronarangiographie dar- sinnvoll („appropriate“) erachtet, insbesondere zum Ausschluss stellen, denn der Ausschluss von Stenosen gelingt mit einer kor- von Koronarstenosen bei niedriger bis intermediärer Prä-Test rekt durchgeführten und mit Expertise befundeten CT-Koronar- Wahrscheinlichkeit (Tab. 3). angiographie sehr zuverlässig. Häufig wird dann eine invasive Diagnostik nicht mehr erforderlich sein. Dies betrifft auch Pati- Es muss nochmals verdeutlicht werden, dass die Computerto- enten mit akutem Thoraxschmerz, die – beim Fehlen von EKG- mographie kein „perfekter“ Ersatz für die konventionelle invasi- Veränderungen und normwertigen myokardialen Serummar- ve Herkatheteruntersuchung darstellt. Zwar sind Untersu- kern – oft eine eher niedrige Wahrscheinlichkeit für das Vorlie- chungsdauer (bei der CT insgesamt etwa 10 bis 15 Minuten) und gen einer KHK haben. Es existieren bisher lediglich einige klei- Kosten geringer, doch ist die benötigte Menge Kontrastmittel nere klinische Untersuchungen, die den Einsatz der CT-Koronar- etwa gleich und die Strahlenexposition bei der CT-Untersu- angiographie an definierten klinischen Patientengruppen evalu- chung höher als bei der invasiven Koronarangiographie [2]. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 750–756 · S. Achenbach et al., Nichtinvasive Koronarangiographie
  6. 6. Übersicht | Review article 755 sehr viel häufiger als falsch-negative Befunde. Daher muss so- Tab. 3 Klinisch sinnvolle Indikationen („appropriate“) der CT-Koronarangio- wohl die Indikationsstellung zur CT-Koronarangiographie als graphie nach einem kürzlich erschienenen Konsensuspapier mehrerer US-ame- rikanischer Fachgesellschaften [1]. auch die Untersuchung selbst mit großer Erfahrung und Sorgfalt erfolgen, um unnötige weitere Diagnostik durch falsch-positive 3 Beurteilung von Koronaranomalien CT Befunde zu vermeiden. Korrekt durchgeführt kann die CT- 3 Diagnostik der KHK bei symptomatischem Patienten, intermediäre Koronarangiographie aber eine Möglichkeit darstellen, bei Pati- prä-Test-Wahrscheinlichkeit für KHK, EKG nicht interpretierbar oder enten mit eher niedriger prä-Test-Wahrscheinlichkeit, bei de- Belastungsuntersuchung nicht möglich nen Koronarstenosen jedoch ausgeschlossen werden müssen, 3 Diagnostik der KHK bei symptomatischem Patienten, Belastungsunter- eine invasive Koronarangiographie zu vermeiden. suchung nicht interpretierbar oder Ergebnis nicht eindeutig 3 Beurteilung der Koronararterien bei Patienten mit neu aufgetretener In Zukunft wird sich die Gerätetechnologie – sowohl für die Kern- Herzinsuffizienz spintomographie als auch für die Mehrzeilen-CT – weiter entwi- 3 Diagnostik der KHK bei akutem Thoraxschmerz, EKG unauffällig und ckeln. Die nächste Generation der Mehrzeilen-CT, das so genann- myokardiale Enzyme negativ te „Dual Source CT“ mit einer deutlich verbesserten Zeitauflö- sung, ist gerade verfügbar geworden und erste Ergebnisse weisen Ebenso ist die invasive Koronarangiographie praktisch bei allen auf eine höhere und stabilere Bildqualität als bei früheren CT Ge- Patienten durchführ- und beurteilbar, während in den Studien nerationen hin [3, 21, 44]. Neben der technischen Weiterentwick- zur CT-Koronarangiographie, trotz strenger Selektion der Pati- lung müssen aber auch die Etablierung konkreter klinischer Indi- enten, bis zu 29% der Koronarsegmente nicht beurteilbar waren kationen und deren Absicherung durch entsprechende Studien [2]. Schließlich muss sich die „nichtinvasive Koronarangiogra- und die Ausbildung und Qualitätssicherung vorangetrieben wer- phie“ – ob nun mittels Computertomographie oder Kernspinto- den, um die neuen Methoden optimal einzusetzen. mographie – auch mit anderen nichtinvasiven diagnostischen Verfahren messen, wie zum Beispiel der funktionellen Ischä- Konsequenz für Klinik und Praxis miediagnostik mittels Stress-Echokardiographie, oder Stress- 3Unter den nichtinvasiven Verfahren zur Darstellung der MRT. Sicherlich ist z.B. nach einer durchgeführten Ischämiedia- Koronararterien verfügt die Mehrzeilen-Computertomo- gnostik, die eine sehr niedrige Nachtest-Wahrscheinlichkeit er- graphie derzeit über die beste Bildqualität. gibt (z.B. < 10%), die Durchfürung einer CT-Angiographie nicht 3Ein klinischer Einsatz der „CT-Koronarangiographie“ ist indiziert. Bei mittlerer Nachtestwahrscheinlichkeit könnte die bei streng ausgewählten Patienten zum Ausschluss von CT anstelle einer invasiven Diagnostik jedoch sinnvoll sein. Eine Koronarstenosen denkbar – im Falle einer unauffälligen Einordnung der verschiedenen diagnostischen Möglichkeiten Computertomographie lässt sich eine invasive Koronar- und Strategien zur Detektion signifikanter Koronarstenosen im angiographie vermeiden. Vergelich ist durch die noch unzureichende Datenlage derzeit 3Keinesfalls ist jedoch die Computertomographie derzeit ein allerdings noch nicht abschließend möglich. vollständiger Ersatz für die Herzkatheteruntersuchung. kurzgefasst Ein klinischer Einsatz der Mehrzeilen-Computertomogra- Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzi- phie ist vor allem zum Ausschluss von Koronarstenosen bei ellen Verbindungen mit einer Firma besitzen, deren Produkt in ausgewählten Patienten mit einer intermediären prä-Test- diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzerkrankung die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). denkbar. Literatur 1 ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006. Appropriateness Cri- Zusammenfassung und Ausblick teria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Reso- nance Imaging. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1475–1492 5 2 Achenbach S. Computed Tomography Coronary Angiography. J Am Coll Die Darstellung der Koronararterien mit nichtinvasiven Verfah- Cardiol 2006; 48: 1919–1928 ren (so genannte „nichtinvasive Koronarangiographie“) ist we- 3 Achenbach S, Ropers D, Kuettner A et al. Contrast-enhanced coronary ar- gen der kleinen Abmessungen und der schnellen Bewegung der tery visualization by dual-source computed tomography – initial expe- Koronargefäße technisch schwierig. Die Kernspintomographie rience. Eur J Radiol 2006; 57: 331–335 erlaubt zwar mit speziellen Sequenzen die Darstellung der Ko- 4 Achenbach S, Ropers D, Pohle FK et al. Detection of coronary artery steno- ses using multi-detector CT with 16(0.75 mm collimation and 375 ms ronararterien, die Bildqualität ist aber zur zuverlässigen Erken- rotation. Eur Heart J 2005; 26: 1978–1986 nung von Koronarstenosen in der Regel nicht ausreichend. Sehr 5 Cademartiri F, Runza G, Mollet NR et al. Impact of intravascular enhance- viel stabiler sind die Ergebnisse der Mehrzeilen-Computerto- ment, heart rate, and calcium score on diagnostic accuracy in multislice mographie. Mit 16-Zeilen und insbesondere mit 64-Zeilen Com- computed tomography coronary angiography. Radiol Med (Torino) putertomographen lassen sich die Koronararterien – unter der 2005; 110: 42–51 6 Dewey M, Hoffmann H, Hamm B. Multislice CT coronary angiography: Bedingung, dass ein Sinusrhythmus mit niedriger Frequenz vor- effect of sublingual nitroglycerine on the diameter of the coronary arte- liegt – zuverlässig darstellen und der Nachweis bzw. Ausschluss ries. Fortschr Röntgenstr 2006; 178: 600–604 von Koronarstenosen ist möglich. Allerdings stellt die Beurtei- 7 Dewey M, Teige F, Schnappauf D et al. Noninvasive Detection of Coronary lung der Koronararterien außerordentlich hohe Ansprüche an Artery Stenoses with Multislice Computed Tomography or Magnetic die Bildqualität und sowohl Bildakquisition als auch -Interpre- Resonance Imaging. Ann Intern Med 2006; 145: 407–415 8 Dix WR, Kupper W, Dill T et al. Comparison of intravenous coronary an- tation müssen in jeder Hinsicht optimiert werden, um Fehlbe- giography using synchrotron radiation with selective coronary angio- fundungen zu vermeiden. Falsch-positive Befunde sind dabei graphy. J Synchrotron Radiat 2003; 10: 219–227 Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 750–756 · S. Achenbach et al., Nichtinvasive Koronarangiographie
  7. 7. 756 Übersicht | Review article 9 Fine JJ, Hopkins CB, Ruff N, Newton FC. Comparison of accuracy of 64- 32 Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA et al. High-resolution spiral slice cardiovascular computed tomography with coronary angiography computed tomography coronary angiography in patients referred for in patients with suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 2006; diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 2005; 112: 97: 173–174 2318–2323 10 Garcia MJ, Lessick J, Hoffmann MH CATSCAN Study Investigators. Accura- 33 Morgan-Hughes GJ, Roobottom CA, Owens PE, Marshall AJ. Highly accura- cy of 16-row multidetector computed tomography for the assessment te coronary angiography with submillimetre, 16 slice computed tomo- of coronary artery stenosis. JAMA 2006; 296: 403–411 graphy. Heart 2005; 91: 308–313 11 Ghostine S, Caussin C, Daoud B et al. Non-invasive detection of coronary 34 Nassenstein K, Waltering KU, Eggebrecht H, Schlosser T, Hunold P, Bark- artery disease in patients with left bundle branch block using 64-slice hausen J. MR-Koronarangiographie mit MS-325, einem Blood-Pool- computed tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1929–1934 Kontrastmittel: Vergleich einer Inversion Recovery Steady-State Free 12 Giesler T, Baum U, Ropers D et al. Noninvasive Visualization of Coronary Precession und einer Inversion recovery Fast Low Angle Shot Sequenz Arteries Using Contrast-Enhanced Multidetector CT: Influence of Heart in Probanden. RöFo 2006; 178: 508–514 Rate on Image Quality and Stenosis Detection. Am J Roentgenol 2002; 35 Nikolaou K, Knez A, Rist C et al. Accuracy of 64-MDCT in the diagnosis of 179: 911–916 ischemic heart disease. Am J Radiol 2006; 187: 111–117 13 Gilard M, Cornily JC, Pennec PY et al. Accuracy of multislice computed to- 36 Paetsch I, Huber ME, Bornstedt A et al. Improved three. Dimensional free- mography in the preoperative assessment of coronary disease in pati- breathing coronary magnetic resonance angiography using gadocoletic ents with aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2020–2024 acid (B-22956) for intravascular contrast enhancement. J Magn Reson 14 Gilard M, Cornily JC, Rioufol G, Finet G, Pennec PY, Mansourati J, Blanc JJ, Imaging 2004; 20: 288–293 Boschat J. Noninvasive assessment of left main coronary stent patency 37 Raff GJ, Gallagher MJ, O´Neill WW, Goldstein JA. Diagnostic accuracy of with 16-slice computed tomography. Am J Cardiol 2005; 95: 110–112 noninvasive angiography using 64-slice spiral computed tomography. J 15 Hauser TH, Manning WJ. Coronary MRI: More pretty pictures or pre- Am Coll Cardiol 2005; 46: 552–557 sent-day value? J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1951–1952 38 Reant P, Brunot S, Lafitte S et al. Predictive value of noninvasive coronary 16 Herzog C, Abolmaali N, Balzer JO et al. Heart-rate-adapted image re- angiography with multidetector computed tomography to detect signi- construction in multidetector-row cardiac CT: influence of physiologi- ficant coronary stenosis before valve surgery. Am J Cardiol 2006; 97: cal and technical prerequisite on image quality. Eur Radiol 2002; 12: 1506–1510 2670–2678 39 Redberg RF, Sobol Y, Chou TM, Malloy M, Kumar S, Botvinick E, Kane J. 17 Herzog C, Arning-Erb M, Zangos S, Eichler K, Hammerstingl R, Dogan S, Adenosine-induced coronary vasodilation during transesophageal Ackermann H, Vogl TJ. Multi-detector row CT coronary angiography: In- Doppler echocardiography. Rapid and safe measurement of coronary fluence of reconstruction technique and heart rate on image quality. Ra- flow reserve ratio can predict significant left anterior descending coro- diology 2006; 238: 75–86 nary stenosis. Circulation 1995; 92: 190–196 18 Hoffmann MH, Shi H, Manzke R et al. Noninvasive coronary angiography 40 Rixe J, Achenbach S, Ropers D et al. Assessment of coronary artery stent with 16-detector row CT: effect of heart rate. Radiology 2005; 234: 86–97 restenosis by 64-slice multi-detector computed tomography. Eur Heart 19 Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL et al. Noninvasive coronary angiography J 2006; 27: 2567–2572 with multislice computed tomography. JAMA 2005; 293: 2471–3478 41 Ropers D, Pohle FK, Kuettner A et al. Diagnostic accuracy of noninvasive 20 Hoffmann U, Nagurney JT, Moselewski F et al. Coronary multidetector coronary angiography in patients after bypass surgery using 64-slice computed tomography in the assessment of patients with acute chest spiral computed tomography with 330-ms gantry rotation. Circulation pain. Circulation 2006; 114: 2251–2260 2006; 114: 2334–2341 21 Johnson TR, Nikolaou K, Wintersperger BJ et al. Dual-source CT cardiac 42 Ropers D, Rixe J, Anders K et al. Usefulness of multidetector row comput- imaging: initial experience. Eur Radiol 2006; 16: 1409–1415 ed tomography with 64×0.6 mm collimation and 330-ms rotation for 22 Kuettner A, Beck T, Drosch T et al. Image quality and diagnostic accuracy of the noninvasive detection of significant coronary artery stenoses. Am J non-invasive coronary imaging with 16-detector slice spiral computed Cardiol 2006; 97: 343–348 tomography with 188 ms temporal resolution. Heart 2005; 91: 938–941 43 Salm LP, Bax JJ, Jukema JW et al. Comprehensive assessment of patients 23 Lambertz H, Lethen H, Tries HP, Kersting S. Non-invasive assessment of after coronary artery bypass grafting by 16-detector-row computed to- coronary flow reserve – valuable functional information in cardiac mography. Am Heart J 2005; 150: 775–781 workflow. Ultraschall Med 2004; 25: 25–33 44 Scheffel H, Alkadhi H, Plass A et al. Accuracy of dual-source CT coronary 24 Lambertz H, Tries HP, Stein T, Lethen H. Noninvasive assessment of coro- angiography: first experience in a high pre-test probability population nary flow reserve with transthoracic signal-enhanced Doppler echocar- without heart rate control. Eur Radiol 2006; 16: 2739–2747 diography. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 186–195 45 Schroeder S, Kopp AF, Kuettner A et al. Influence of heart rate on vessel 25 Leber AW, Knez A, von Ziegler F et al. Quantification of obstructive and visibility in noninvasive coronary angiography using new multislice nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography. A computed tomography: experience in 94 patients. Clin Imaging 2002; comparative study with quantitative coronary angiography and intra- 26: 106–111 vascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 147–154 46 Schuijf JD, Bax JJ, Shaw LJ et al. Meta-analysis of comparative diagnostic 26 Leschka S, Alkadhi H, Plass A et al. Accuracy of MSCT coronary angiogra- performance of magnetic resonance imaging and multislice computed phy with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J 2005; 26: tomography for noninvasive coronary angiography. Am Heart J 2006; 1482–1487 151: 404–411 27 Lethen H, Tries HP, Brechtken J, Kersting S, Lambertz H. Comparison of 47 Suzuki A, Takemura A, Inaba R, Sinibe T, Tsuchiya K, Korenaga T. Magnetic transthoracic Doppler echocardiography to intracoronary Doppler gui- resonance coronary angiography to evaluate coronary arterial lesions in dewire measurements for assessment of coronary flow reserve in the patients with Kawasaki disease. Cardiol Young 2006; 16: 563–571 left anterior descending artery for detection of restenosis after coronary 48 Takeda T, Itai Y, Wu J et al. Two-dimensional intravenous coronary arte- angioplasty. Am J Cardiol 2003; 91: 412–417 riography using above-K-edge monochromatic synchrotron X-ray. Acad 28 Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Broadley AJ et al. 16-detector row com- Radiol 1995; 2: 602–608 puted tomographic coronary angiography in patients undergoing eva- 49 Van Buuren F, Horstkotte D. 21. Bericht über die Leistungszahlen der luation for aortic valve replacement: comparison with catheter angio- Herzkatheterlabore in der Bundesrepublik Deutschland. Clin Res Cardi- graphy. Clin Radiol 2006; 61: 749–757 ol 2006; 95: 383–387 29 McCann RL, Schwartz LB, Pieper KS. Vascular complications of cardiac ca- 50 Van Mieghem CA, Cademartiri F, Mollet NR et al. Multislice spiral comput- theterization. J Vasc Surg 1991; 14: 375–381 ed tomography for the evaluation of stent patency after left main corona- 30 Meijboom WB, Mollet NR, von Mieghem CAG et al. Pre-operative comput- ry artery stenting: a comparison with conventional coronary angiogra- ed tomography coronary angiography to detect significant coronary ar- phy and intravascular ultrasound. Circulation 2006; 114: 645–653 tery disease in patients referred for cardiac valve surgery. J Am Coll Car- 51 Varghese A, Keegan J, Pennell DJ. Cardiovascular magnetic resonance of diol 2006; 48: 1658–1665 anomalous coronary arteries. Coron Artery Dis 2005; 16: 355–364 31 Mollet NR, Cademartiri F, Krestin GP et al. Improved diagnostic accuracy with 16-row multi-slice computed tomography coronary angiography. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 128–132 Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 750–756 · S. Achenbach et al., Nichtinvasive Koronarangiographie

×