Caso clinico - Granuloma de colesterol del apex petroso

1. Sesión
Interresidentes
ORL HCC
Dr. Gaudencio Antonio Díaz Pavón
Dr. Carlos Augusto Ceballos Sabido
R1 Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

2. Ficha clínica
 Masculino
 44 años de edad
 Originario y residente de Guadalajara, Jalisco
 Abogado
 Católico

3. Antecedentes
Heredofamiliares
 Abuela y madre con
DM2
 Padre con HTA
 Niega cáncer, asma o
hipoacusia,
reumatológicas.

4. Antecedentes no
patológicos
 Vivienda tipo urbana
 Tabaquismo positivo: 2 cigarros por día desde hace
10 años
 Alcoholismo: ocasional de forma social.
 Niega toxicomanías, trauma nasal, trauma acústico
o el uso de medicamentos ototóxicos.

5. Antecedentes
Personales
patológicos
 Crónicodegenerativos:
negados.
 Quirúrgicos:
Apendicectomía en
1999.
 Hospitalizaciones: por
evento quirúrgico.
 Niega transfusiones,
alergias,
infectocontagiosos o
traumáticas.

6. Padecimiento actual
 Refiere iniciar con hipoacusia izquierda de 3 años
de evolución, sin predominio de tonos, con
dificultad a la discriminación fonémica, que ha
tenido una evolución progresiva.
 Acúfeno izquierdo de tonalidad aguda, continuo, no
pulsátil; que ocasionalmente interrumpe el sueño,
de 3 años de evolución.
 Vértigo subjetivo con episodios intermitentes; que
duran segundos ocasionalmente asociado a los
movimientos, autolimitado, ocasionalmente
incapacitante.

7. Padecimiento actual
 Sensación de plenitud ótica izquierda intermitente.
 Otalgia izquierda punzante con EVA 5/10, sin
irradiación, la cual es intermitente
 Obstrucción nasal bilateral de predominio en
horario matutino y nocturno, refiere mejoría con el
uso de mometasona, asociado a rinorrea hialina de
predominio en horario matutino.
 Niega otorrea, otorragia, epistaxis, dolor
centrofacial, parestesias o disfonía.

8. Exploración física
 Paciente consciente cooperador y orientado en las 3
esferas.
 Cuello cilíndrico móvil tráquea central, tiroides no visible
y no palpable; no se palpan masas ni adenomegalias.
 Articulación temporomandibular funcional bilateral.
 Cavidad oral con mucosa eucrómica, piezas dentales
completas en buen estado general, conductos de
stensen y wharton sin alteraciones, piso paladar y
lengua sin alteraciones; amígdalas intravélicas pared
faríngea posterior sin alteraciones.

9. Exploración Física
 Nariz mesorrina con dorso regular y central punta con
buen soporte a la rinoscopía anterior mucosa pálida con
moco hialino septum con leve deflexión hacia fosa nasal
derecha, cornete medio derecho prominente cornetes
inferiores hipertróficos reactivos a vasoconstrictor, sin
descarga meatal.
 Oídos con pabellones auriculares bien implantados,
conductos auditivos externos permeables ambas
membranas timpánicas integras sin retracciones ni
hiperemia.
 Función facial grado II en escala de House Brackmann a
expensas de las 5 ramas: temporal, zigomática, buccal,
mandibular y cervical.

10. Diagnóstico?
 Cronológico
 Topográfico
 Sindromático
 Nosológico
 Etiológico

11. Paraclínicos
A
E
CB
D F

12. Laboratoriales
BH
Eritrocitos 5.0
HB 13.1
HTO 38%
HCM 29
VCM 80
Plaquetas 200,000
Leucos 9.1
QS
Glucosa 80
BUN 20
Urea
Creatinina 0.80
TIEMPOS
TP 14.4
TPT 27.1
INR 1.0

13. Tomografía
Computarizada

27. Resonancia
Magnética

49. Audiometría

52. Tratamiento
 Se realizo resección con abordaje suboccipital
retrosigmoideo, con colocación de tubo de silastic
de ápex petroso a oído medio.

53. Granuloma de
Colesterol en Apex
petroso y en ángulo
pontocerebeloso
Diagnóstico Final

54. Revisión
Bibliográfica

57. Anatomía
 Vértice petroso  forma de cuña
 Caras medial y anterior del hueso temporal
 Es inferior, medial, anterior y superior a la cápsula
ótica.
 Superior suelo de fosa craneal media
 Nervios petrosos superficial mayor y menor
 Arteria meníngea media  agujero espinoso

58. Anatomía
 Ganglio de Gasser  nervio trigémino.
 Cavum de Meckel  ligamento petroclinoideo
inserción de vértice con hueso esfenoides
 6to NC: medial pasa a través conducto de Dorello.
 Porción horizontal art. Carótida posteromedial a
V3

59. Anatomía
 Anterolateral  rodilla arteria carótida y su
segmento horizontal.
 Anterior , inferior y medial hacia nasofaringe
abertura de la trompa de eustaquio.
 Bulbo de la yugular y la vena homónima 
superficie inferior  agujero yugular.

60. Anatomía
 NC IX, X y XI  salen de cráneo  fosa yugular.
 CAI posteromedial  opercúlo y apertura art.
Subarqueada.
 Cara posterior  mastoides  frente a seno
sigmoides y fosa posterior.

61.  Apéx petroso o punta del peñasco: término para
referirse únicamente a la porción del hueso
temporal medial a la cápsula ótica o al laberinto
óseo y membranoso.

63. Granuloma de
Colesterol
 Lesión expansiva del apex petroso originada por
reacción de células gigantes de cuerpo extraño
frente al depósito de cristales de colesterol en las
celdas aéreas apicales con fibrosis y proliferación
vascular.

65.  Sinónimos: Quiste de colesterol, de chocolate,
marrón oscuro o ampolloso azul.
 Descrito por Politzer en 1869 como hemotimpáno
idiopático.
 1929 Shambaugh introdujo el término en
bibliografía inglesa.
 House y Brackmann en 1982 publicaron su
localización en vértice petroso.

66.  Lesión más habitual en vértice petroso
 Infrecuentes aún así
 Incidencia menor a 0.6 casos por millón de
habitantes por año.
 Se pueden desarrollar: en cavidad peritoneal,
pleura y senos paranasales.

67. Demografía
 Adultos jóvenes o de mediana edad
Afectan:
Apéx petroso
Oído medio (cavidad timpanomastoidea):

68. Cavidad
timpanomastoidea
 Indoloro
 Precedido de otitis crónica
 Neumatización limitada del hueso temporal

69. OM vs AP
 AP sin otorrea
 AP Huesos temporal bien neumatizado
 AP dolor ótico o retroorbitario profundo
 Neuropatía NC V, VI y ocasional VIII.

70. Anatomía Patológica
 Etiología: Hipótesis clásica
 Obstrucción-vacío
Otitis media crea
obstrucción mucosa
de celdas aérea de
PP
Vacío Fenómenos de
vacío
Rotura vasos
sanguineos y
hemorragia
en celdas
aéreas
Degradación
anaerobia de
leucocitos forma
cristales de
colesterol
Incitan
infiltración por
células
gigantes de
cuerpo extraño
Tejido de
granulación
secundaria a
hemorrragia
repetida
Lesión
Expansiva
PP

71. Patogenia
 Hipotésis alternativa reciente
Penetración
mucosa en apex
petroso al princio
de la vida adulta
Exposición de la
médula que
conduce a
microhemorragia
mantenida/
repetida
Celdas aéreas
de PP
neumatizadas
Neumatización apéx
petroso 33% de las
personas

72. Macroscópicamente
 Masa quística sin tapizado epitelial
 Cápsula fibrosa llena con líquido pardo que
contiene:
 Sangre antigua y cristales de colesterol Quistes
de chocolate.
 Líquido  aceite de cárter.

73. Microscópicamente
 Eritrocitos en varias fases de degeneración.
 Células gigantes multinucleadas alrededor de
cristales de colesterol con tejido conjuntivo fibroso.
 Macrófagos cargados de hemosiderina.
 Células inflamatorias crónicas & vasos sanguíneos.

75. Clínica
 Asintomática
 Afectación CAI  pérdida neurosensorial, acúfenos
 Cefalea
 Dolor facial  estiramiento de la duramadre
 Parálisis del motor ocular externo  si hay
proyección anteromedial.

76. Clínica
 Otoscopia normal
 Si hay afectación de oído medio
 Masa retrotimpánica azul negra
 Examen audiométrico: Hipoacusia neurosensorial o
patrón mixto

78. Estudios de imagen
 Tomografía: Lesión en AP EXPANSIVA
 Rotura trabecular con adelgazamiento cortical de
AP
 Áreas de dehiscencia focal de pared ósea
 Grande  erosión ósea regional.

79. Tomografía
 ACI petrosa horizontal
 Medial canal basilar y seno esfenoidal
 Lateral  hasta el oído interno y medio, conducto
nervio facial
 Posterior hasta cai y ACP

83. Resonancia Magnética
 T1
 Señal interna alta
 Presencia de hemorragia y productos catabólicos
de la sangre y cristales de colesterol
 Metahemoglobina intracelular paramagnética

85. Resonancia magnética
 T2
 Señal alta
 Anillo de hemosiderina
con señal baja
periférica
 FLAIR:
 No atenúa con señal
en T2
 T1 + C:
 Sin realce interno

87.  Característico: Hiperintensidad en T1 y T2
 Gadolineo no es útil.

88.  RM es más sensible que TC para evaluación de
recidiva
 Aumento de señal en T1: recidiva

89. Historia natural y
pronóstico
 Tasa de crecimiento altamente variable
 Frecuencia y gravedad de microhermorragias
 Tardan décadas en crecer
 Pronóstico excelente con drenaje adecuado

90. Tratamiento
 Asintomáticos  vigilancia
 Tratamiento quirúrgico tradicional
 Drenaje y colocación de soporte  restablecer
aireación de PP por vía transtemporal.
 Recidivas 66%

91. Tratamiento
 Abordaje ampliado a través de la fosa craneal
media con eliminación extradural y obliteración de
su cavidad.
 Drenaje endoscópico transesfenoidal selectivo.

93. Evaluación
preoperatoria
 Antecedentes otológicos y cx.
 Exploración neurootológica: estado membrana
timpánica y cavidad del oído medio
 Rango de movilidad extraocular.
 Función nervio facial.
 Audiometría
 Angio RM  útil

94. Cirugía
 Ya que carece de revestimiento epitelial: resecar
cápsula por completo para evitar recidiva o
expansión del granuloma.
 Mientras se mantenga drenaje y ventilación  no
recidiva.

95.  Hipoacusia neurosensorial mayor de 70 Db y
discriminación palabras menor del 30%  abordaje
translaberintico o translaberíntico-transcoclear
combinado.

96. Diagnóstico diferencial
Médula asimétrica de punta del petroso
 TC densidad de grasa
no expansiva
 RM en T1 suprime con
la saturación de grasa
Líquido atrapado en punta del petroso
 TC: celdas aéreas
opacificadas: lesión no
expansiva
 RM en T1: señal baja;
T2 con señal alta.

97. Diagnóstico diferencial
Colesteatoma congénito del
AP
 TC: márgenes lisos
expansivos
 RM en T1: señal baja
o intermedia. T2:
señal intermedia o alta
 Difusión restringida
Aneurisma de ACI del
AP
 TC: expansión lisa del
conducto de la aci
petrosa
 RM en T1 y T2
heterogéneas con
vacíos de flujo interno
 T1 + C: realce interno
heterogéneo

98. Diagnóstico diferencial
Mucocele AP
 TC: área de celda
aérea expansiva única
en AP
 RM: baja en T1, alta
en T2, difusión sin
retricción.
Petrositis apical
 Tc: cambios
destructivos
penetrantes de corteza
y travéculas
 RM en T1: señal baja
 T2: señal alta
 T1 + C: bode grueso
realzado: meninges
gruesas

101. Pacientes y métodos
 Historias clínicas de 6 pacientes de entre 26 y 62
años, con distribución asimétrica de la médula ósea
o retención de secreciones en el ápex petroso
durante un periodo comprendido entre 2001 y 2006.
Seguimiento de 12 meses

103. Resultados
 4 varones y 2 mujeres, media de seguimiento 23
meses.
 TC mostró ocupación de las celdillas de la punta
sin expansión.
 Ninguno tuvo erosión ósea, destrucción de la
cortical o signos infecciosos o neoplásicos.
 T1 para asimetría de la médula ósea y aumento de
señal en T2 en caso de retención de secreciones
mucoides.

104. Resultados
 En los casos remitidos por síndrome de Gradeningo
no se evidenció erosión ósea o aumento de señal
tras administración de contraste IV, aunque se dio
tratamiento no hubo cambios en TC.

106. Discusión
 Ápex petroso o punta del peñasco son términos que se usan
para referirse únicamente a la porción del hueso temporal
medial a la cápsula ótica o laberinto óseo.
 Se podría añadir una técnica de supresión grasa en T1 para
demostrar una disminución de la intensidad de señal células
adipocitarias de la médula ósea.
 La RM no es adecuada por sí misma para el diagnóstico
diferencial de las lesiones de la punta del peñasco.
 La TC ayuda a distinguir lesiones.
 El granuloma de colesterol suele mostrar unos límites
expandidos que suelen ser isodensos con el tejido cerebral
sin realce de la lesión o únicamente con realce en anillo.
Cuando está presente es casi diagnóstico.

107.  Neumatización de la punta del peñasco y asimetría
de la médula ósea: Neumatización del 30%. El
contenido graso de la médula ósea eu un ápex no
neumatizado produce una imagen de
hiperintensidad de señal en la secuencia T1 sin
contraste. Tras la inyección de gadolinio IV, se
evidencia una ausencia de realce y la intensidad de
imágenes en T2 es menor que la de tejido cerebral.
 Retención de secreciones: En la imagen de la RM
el ápex petroso con retención de secreciones
mucoides aparece hipointenso en la secuencia T1 y
una marcada intensidad en la secuencia T2.

108. Conclusiones
 Las lesiones del ápex petroso son infrecuentes. La
médula ósea de forma asimétrica y la efusión
mucosa encontradas de forma incidental en una
estudio de RM.