Este documento é um formulário para obtenção de alvará de saúde para serviços de radiodiagnóstico e radiologia odontológica. Contém seções para cadastro da instituição, relação de procedimentos, equipamentos, câmaras escuras, funcionários, vestimentas de proteção, controle de saúde ocupacional, proteção do operador, sinalização, guarda de monitores, documentação de procedimentos e responsabilidade técnica.

1. PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENADORIA GERAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
EQUIPE DE VIGILÂNCIA DE SERVIÇOS E PRODUTOS DE INTERESSE A SAÚDE
Atenção : Este guia possui 10 páginas numeradas. Confira, por favor.
.FORMULÁRIO PARA ALVARÁ DE SAÚDE DA PMPA - SMS
RADIODIAGNÓSTICO MÉDICO E SERVIÇOS ESPECIALIZADOS DE
RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA
1- Cadastro da instituição:
Obs.: Este formulário deve ser preenchido com base na Portaria 453/98-MS de 01.06.98, publicada no
Diário Oficial da União - Ministério da Saúde em 02.06.98.
Razão Social:
CGC:
Nome Fantasia:
Setor/Departamento:
Endereço:
Bairro:
CEP:
Fone:
Fax:
Titular/Proprietário:
Responsável Técnico (RT):
CPF:
Registro no Conselho:
Substituto do RT:
CPF:
Registro no Conselho:
Supervisor de Proteção Radiológica:
CPF:
2- Relação dos procedimentos radiológicos:
Identificação da Sala Tipo de exame No
de pacientes/semana
Obs.: Se necessário reproduzir em anexo.
3- Listagem dos equipamentos:
Identificação da
sala
Fabricante Modelo No
de série Máximo
KVp mA
No
de tubos Tipo de
colimador
Obs.: Para Fluroscopia, informar o sistema de obtenção de imagem (tela intensificadora ou intensificador
de imagem) no lugar de "Tipo de colimador". Se necessário, reproduzir em anexo.
4- Câmara escura:
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No
de câmaras escuras do serviço No
de processadoras por câmara escura
Tipo de processamento: ( )Manual ( ) Automático
Condição quanto a: Avaliação
Vedação Luminosa:
Iluminação de
segurança:
Exaustão de ar:
Obs.: Um quadro para cada câmara escura se necessário reproduzir em anexo
5- Listagem dos funcionários:
Nome CPF Formação/função Carga
horária
Reg.
Cons.
Monitor.
Indiv.
Obs.: Se necessário reproduzir em anexo.
6- Vestimentas de proteção individual:
Identificador Tipo e quantidade por sala
de sala Avental Luvas Prot. Tireóide Prot. Gônadas Outros
Obs.: Se necessário reproduzir em anexo.
7- Controle de saúde ocupacional
Tipo de exame Periodicidade Admissional Demissional
( ) S ( ) N ( ) S ( ) N
( ) S ( ) N ( ) S ( ) N
( ) S ( ) N ( ) S ( ) N
( ) S ( ) N ( ) S ( ) N
Obs.: Se necessário reproduzir em anexo.
8- Descrição do sistema de proteção do operador:
Biombo fixo ( ) Cabine aberta ( ) Cabine fechada ( )
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Comunicação oral e visual com o paciente é por: visor ( ) sist. eletrônico ( )
No caso de sistema eletrônico, existe sistema de reserva ou alternativo?Sim ( ) Não ( )
As portas permitem seu fechamento total? Sim ( ) Não ( )
9- Descrição do sistema de sinalização e avisos:
Existe na porta de acesso o símbolo internacional da radiação - advertência? Sim ( ) Não ( )
Existe sinalização luminosa na porta de acesso com advertência escrita? Sim ( ) Não ( )
Existe quadros com orientações para pacientes/acompanhantes? Sim ( ) Não ( )
10- Descrição do local de guarda dos monitores individuais e como os profissionais são informados
dos resultados das doses recebidas mensalmente:
11- Descrição do sistema de assentamento (como são documentados os procedimentos radiológicos,
procedimentos de trabalho, resultados dosimétricos e controle de saúde):
12- Descrição dos procedimentos de trabalho: tabelas de exposição, uso e guarda das vestimentas
de proteção individual, exames radiológicos com equipamentos móveis, exames em gestantes,
colocação do paciente, colimação de feixe, exames mamográficos, fluroscopia, processamento dos
filmes e uso de monitores individuais com avental plumblífero:
Obs.: Este item deve ser relatado em folha anexa.
13- Relatório de levantamento radiológico, conforme Portaria 453/98-MS.
Obs.: Este item deve ser relatado em folha anexa.
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14- Termo de Responsabilidade Técnica:
Eu, ,Profissão inscrito(a) no , sob no
. Domiciliado à , município de ,
telefone: , declaro que sou o(a) responsável técnico pelo estabelecimento , sito à , pelo
qual responderei junto à autoridade sanitária quanto as exigências da legislação vigente. Declaro-me,
também , ciente de que está sob minha responsabilidade, fazer cumprir, entre outras, as seguintes
condições:
• Assegurar que nos procedimentos radiológicos sejam utilizados as técnicas e os equipamentos
adequados.
• Zelar para que as exposições de pacientes sejam mínimas necessárias para atingir o objetivo
do procedimento radiológico requisitado, levando em conta os padrões aceitáveis de qualidade
de imagem e as restrições conferidas pelos níveis de referência de radiodiagnóstico
estabelecidas pela Portaria 453/98.
• Elaborar e revisar as tabelas de exposições (técnicas de exames) para cada equipamento de
raios-X do serviço.
• Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere às técnicas e procedimentos
radiológicos.
• Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiológicos, requerido na
Portaria 453/98.
Porto Alegre / /
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Assinatura com firma

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15- Termo de Responsabilidade Primária:
Eu, , Profissão inscrito(a) no , sob no
. Domiciliado à , município de
telefone: , declaro que sou o(a) responsável legal (e/ou) titular pelo estabelecimento , sito à
. pelo qual responderei junto à autoridade sanitária quanto às exigências da legislação vigente.
Declaro-me, também, ciente de que está sob minha responsabilidade, fazer cumprir, entre outras, as
seguintes condições:
Assegurar que estejam disponíveis os profissionais necessários em número e com qualificação para
conduzir os procedimentos radiológicos, bem como a necessária competência em matéria de proteção
radiológica; Incumbir aos médicos do estabelecimento (ou odontólogos, no caso de radiologia odontológica)
a tarefa e obrigação primária de garantir a proteção global do paciente na requisição e na realização dos
procedimentos radiológicos; Nomear um membro qualificado da equipe para responder pelas ações
relativas ao programa de proteção radiológica do serviço; Nomear um médico da equipe (ou odontólogo, em
radiologia odontológica) para responder pelos procedimentos radiológicos, levando em conta os princípios e
requisitos de proteção radiológica, com autoridade e responsabilidades definidas (RT); Tomar todas as
medidas necessárias para evitar falhas e erros, incluindo a implementação de procedimentos adequados de
calibração, controle de qualidade e operação dos equipamentos do raios-X; Garantir os recursos
necessários para o treinamento apropriado e atualizado periodicamente da equipe sobre técnicas a
procedimentos radiológicos, incluindo aspectos de proteção radiológica; Assegurar que nenhum paciente
seja submetido a uma exposição médica sem que seja solicitada por um médico, ou odontólogo, no caso de
radiologia odontológica; Zelar para que as exposições médicas de pacientes sejam as mínimas necessárias
para atingir o objetivo radiológico pretendido e que sejam consideradas as informações relevantes de
exames prévios que possam evitar exames adicionais desnecessários; Zelar para que cada profissional
tome as medidas necessárias para restringir as exposições ocupacionais e exposições do público a valores
tão baixos quanto razoavelmente exeqüíveis, limitados conforme especificado na Portaria 453/98 - MS;
Assegurar que a exposição voluntária do acompanhante, ao ajudar um paciente durante um procedimento
radiológico, seja otimizada do modo que sua dose seja tão baixa quanto razoavelmente exeqüível,
considerando o nível de restrição de dose estabelecida na Portaria 453/98-MS; Prover monitoração
individual e o controle de saúde do pessoal ocupacionalmente exposto, conforme descrito na Portaria
453/98-MS; Prover as vestimentas de proteção individual para a proteção dos pacientes, da equipe e de
eventuais acompanhantes. Manter as instalações e seus equipamentos de raios-X nas condições exigidas
pela Portaria 453/98-MS, devendo prover serviço adequado da manutenção periódica;
Assegurar que todos os procedimentos operacionais estejam escritos, atualizados e disponíveis à equipe;
Garantir que seja fornecida à equipe, por escrito, informações adequadas sobre os riscos decorridos das
exposições médicas e das exposições ocupacionais; A responsabilidade de obter os históricos de
exposições ocupacionais prévias, como pré-requisito para contratação ou engajamento de pessoal; Manter
um exemplar da Portaria 453/98-MS em cada serviço de radiodiagnóstico sob sua responsabilidade e
assegurar que cada membro da equipe tenha acesso ao mesmo;
Estabelecer, e assegurar que sejam entendidas, as funções e responsabilidades de cada profissional, assim
como linhas claras de autoridade para tomada de decisão no âmbito do estabelecimento.
Porto Alegre / /
_____________________________
Assinatura com firma reconhecida
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15- Termo de Responsabilidade Primária:
Eu, , Profissão inscrito(a) no , sob no
. Domiciliado à , município de
telefone: , declaro que sou o(a) responsável legal (e/ou) titular pelo estabelecimento , sito à
. pelo qual responderei junto à autoridade sanitária quanto às exigências da legislação vigente.
Declaro-me, também, ciente de que está sob minha responsabilidade, fazer cumprir, entre outras, as
seguintes condições:
Assegurar que estejam disponíveis os profissionais necessários em número e com qualificação para
conduzir os procedimentos radiológicos, bem como a necessária competência em matéria de proteção
radiológica; Incumbir aos médicos do estabelecimento (ou odontólogos, no caso de radiologia odontológica)
a tarefa e obrigação primária de garantir a proteção global do paciente na requisição e na realização dos
procedimentos radiológicos; Nomear um membro qualificado da equipe para responder pelas ações
relativas ao programa de proteção radiológica do serviço; Nomear um médico da equipe (ou odontólogo, em
radiologia odontológica) para responder pelos procedimentos radiológicos, levando em conta os princípios e
requisitos de proteção radiológica, com autoridade e responsabilidades definidas (RT); Tomar todas as
medidas necessárias para evitar falhas e erros, incluindo a implementação de procedimentos adequados de
calibração, controle de qualidade e operação dos equipamentos do raios-X; Garantir os recursos
necessários para o treinamento apropriado e atualizado periodicamente da equipe sobre técnicas a
procedimentos radiológicos, incluindo aspectos de proteção radiológica; Assegurar que nenhum paciente
seja submetido a uma exposição médica sem que seja solicitada por um médico, ou odontólogo, no caso de
radiologia odontológica; Zelar para que as exposições médicas de pacientes sejam as mínimas necessárias
para atingir o objetivo radiológico pretendido e que sejam consideradas as informações relevantes de
exames prévios que possam evitar exames adicionais desnecessários; Zelar para que cada profissional
tome as medidas necessárias para restringir as exposições ocupacionais e exposições do público a valores
tão baixos quanto razoavelmente exeqüíveis, limitados conforme especificado na Portaria 453/98 - MS;
Assegurar que a exposição voluntária do acompanhante, ao ajudar um paciente durante um procedimento
radiológico, seja otimizada do modo que sua dose seja tão baixa quanto razoavelmente exeqüível,
considerando o nível de restrição de dose estabelecida na Portaria 453/98-MS; Prover monitoração
individual e o controle de saúde do pessoal ocupacionalmente exposto, conforme descrito na Portaria
453/98-MS; Prover as vestimentas de proteção individual para a proteção dos pacientes, da equipe e de
eventuais acompanhantes. Manter as instalações e seus equipamentos de raios-X nas condições exigidas
pela Portaria 453/98-MS, devendo prover serviço adequado da manutenção periódica;
Assegurar que todos os procedimentos operacionais estejam escritos, atualizados e disponíveis à equipe;
Garantir que seja fornecida à equipe, por escrito, informações adequadas sobre os riscos decorridos das
exposições médicas e das exposições ocupacionais; A responsabilidade de obter os históricos de
exposições ocupacionais prévias, como pré-requisito para contratação ou engajamento de pessoal; Manter
um exemplar da Portaria 453/98-MS em cada serviço de radiodiagnóstico sob sua responsabilidade e
assegurar que cada membro da equipe tenha acesso ao mesmo;
Estabelecer, e assegurar que sejam entendidas, as funções e responsabilidades de cada profissional, assim
como linhas claras de autoridade para tomada de decisão no âmbito do estabelecimento.
Porto Alegre / /
_____________________________
Assinatura com firma reconhecida
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