close or not to close?

1. Forame ovale pervio
Close or not to close?
G Agnoletti
gagnoletti@cittadellasalute.to.it
Alessandria, 7 giugno 2013

2. Settazione atriale g 35

3. Il forame ovale e’ presente nel
25% della popolazione adulta
(dati autoptici e TEE)

4. Varianti anatomiche

5. Aneurisma

6. Tunnel

7. ASPETTI ETICI

8. La diversita’ garantisce la sopravvivenza
“Genetic diversity serves as a way for populations to adapt to
changing environments”

9. ANSA: 'Nessuno e' perfetto’
Ognuno di noi é portatore di 400 geni mutati e di
due mutazioni a carico di geni noti per essere
direttamente associati a una qualche malattia. Una
persona su dieci potrebbe sviluppare una malattia
genetica nel corso della vita
Varianti genetiche “non
patologiche – fisiologiche ??”

10. Varianti genetiche “non
patologiche – fisiologiche ??”
Il decennio 2001-2010 e’ stato
dichiarato dall’ONU il decennio della
biodiversità
La biodiversità ha vantaggi
Ecologici
Culturali
Economici

11. Bambini con cardiopatie congenite
PFO-dipendenti

12. ASPETTI ECONOMICO /
FINANZIARI

13. 2 Mld x 6000 E x
device = > 12.000
Mld di fatturato
•Escludendo bambini < 1 a, il PFO
e’ presente in ca 2 Mld di persone

14. Incidenza di stroke ischemico
DON’T CLOSE !
• con PFO: 1.1% persone / anno
• senza PFO: 0.9% persone / anno
• in persone < 60 anni..incidenza di stroke
< 0.52%
La prevenzione primaria puo’
difficilmente modificare l’outcome

15. Malattie infettive e benessere
SEBBENE
•65.000.000 persone negli US abbiano un PFO
•Il 98.4% non avra’ mai un evento ischemico
•Il PFO si possa chiudere col tempo...
Il mondo occidentale / sviluppato
“trasmette” ai mondi ex-poveri le
proprie patologie (coronaropatia,
diabete, ictus…..)

16. Medici noti iniziano le presentazioni con
ALL PFOs SHOULD BE CLOSED..
Il forame ovale non e’ una
malattia ma un “enabler” di
malattia
EPPURE

17. Devices x chiudere il PFO
•Amplatzer PFO occluder
•Helex septal occluder (GSO)
•Cardioseal/Starflex/Biostar
•Premere
•PFO star/Intrasept Device
•Solysafe device
•Coherex Flatstent Closure system

18. and devices
•Cierra PFX system
•Occlutech Figulla Occluder
•Pharos Suture
•SeptRx Closure Device
•Coaptus Medical -RF
energy
•Sutura Medical
!!

19. Devices e idee
• Coprire
• Coprire in modo anatomico con
device flessibili
• Coprire adattando il device alla
lunghezza del PFO
• Chiudere senza device (sutura,
RFA)
• Chiudere con device riassorbibili

21. Cosa sappiamo del PFO?
• Maggior frequenza in pazienti con
stroke e stroke criptogenetico (40%)
IPOTESI
• La chiusura del PFO potrebbe prevenire la
ricorrenza di stroke

22. Questo e’ l’inizio...
Erppure J Lock e’/era un cardiopediatra….

23. Condizioni associate al PFO
• Edema polmonare da altitudine (HAPE)
• Apnee notturne (OSA)
• Ipossiemia da shunt dx-sx
• Malattia da decompressione
• Tromboembolia sistemica
• Emicrania
• Stroke - TIA

24. Perche’ i cardiologi sono a favore
della chiusura?
• Evidenza di minor incidenza di stroke dopo
chiusura
• Evidenza di maggior incidenza di stroke in
alcune varianti anatomiche
• Ansietà dei pazienti sulla ricorrenza di
stroke, « buco nel cuore », media, etc etc
• Ai cardiologi piace intervenire

25. Perche’ i neurologi sono a favore
della terapia medica?
• Il beneficio della chiusura non e’
dimostrato
• Evidenza di minor incidenza di stroke in
terapia medica
• I neurologi non amano intervenire (non
ancora....)

26. Complicanze
Peri-procedurali
• Stroke, aritmie, IMA, perforazione,
complicanze vascolari
Post-procedurali
• Stroke, infezione, embolizzazione del
device, erosione con shunt intracardiaco
o tamponamento, aritmie (7-10%)

27. Trombi.....

28. Materiale trombotico puo’
attraversare da dx a sx il PFO?
Casi ben documentati

29. • Due studi randomizzati principali:
Closure e Respect
• Metaanalisi
La chiusura e’ superiore alla
terapia medica per la prevenzione
dello stroke

30. • 909 pz, 87 centri, 5 aa….2 pz/a/centro…
• FU: 2 aa
• Successo di chiusura solo…90%
• Critiche : criteri di inclusione, disegno,
statistica, device……
CLOSURE I

31. • esclusi pazienti con trombosi venosa profonda
e coagulopatia
• 80% degli stroke causa identificabile
• 50% degli eventi potenzialmente legati al
device
• complicanze periprocedurali legate al device
(complicanze vascolari maggiori ed aritmie…)
CLOSURE I
bias d’inclusione e valutazione:

32. • Non beneficio della chiusura vs terapia
medica
• Analisi primaria e secondaria negativa
• Differenze iniziali a 2 aa FU
CLOSURE I

33. • 980 pz, eta’ media 45 aa, 69 centri
• 499 e 481 pz, FU medio 2.6+2aa
• ITT: 0.66 eventi x 100 pz x anno (gruppo
chiusura) vs 1.38 eventi x 100 pz x anno
(gruppo terapia medica )(p 0.08)
• SAE simili nei due gruppi (22-23%)
RESPECT

34. • Differenze significativa nei gruppi:
Per-protocol : 944 pz randomizzati e trattati
come da protocollo (471 e 473)
As-treated : 958 pz randomizzati, ma trattati
diversamente (474 e 484)
RESPECT

35. RESPECT

36. Stroke 2012
• 52 studi single-arm, 7 studi non
randomizzati, closure I
• Incidenza di stroke ricorrente 0.36
eventi per 100 persone per anno
(chiusura) vs 2.53 per 100 persone per
anno (terapia medica)
Closure I mette in dubbio la credibilita’
dell’evidenza clinica, non supportata
pero’ da studi randomizzati
Metaanalisi

37. JACC 2012
• Incidenza di eventi 0.8 vs 5 nel gruppo
chiusura vs terapia medica
• Complicanze device-related 4.1%
• Beneficio piu’ evidente in pazienti anziani,
con trombofilia o aneurisma del setto
« I dati non sono definitivi e servono studi
randomizzati per comparare le stategie »
Metaanalisi

38. JACC 2012
• N studi chiusura 39
• N studi terapia medica 19
• Pazienti chiusura PFO 10325
• Pazienti terapia medica 21672
NON CITATO NELL’ABSTRACT
Metaanalisi

39. MIST I
• 1467 randomizzati
• Primary end point: cessazione dei sintomi: (3 of 74
versus 3 of 73, respectively; P=0.51).
• The implant group demonstrated a greater reduction
in total migraine headache days (P=0.027).
• The implant arm experienced more procedural
serious adverse events.
• This trial confirmed the high prevalence of right-to-
left shunts in patients with migraine with aura.
• Although no significant effect was found for
primary or secondary end points, the exploratory
analysis supports further investigation.

40. PFO ed emicrania

41. Il PFO nel 2013
• Mancanza di dati definitivi
• No evidenza di beneficio immediato
• No impatto sulla salute globale
• Costi...
• Beneficio a lungo termine?
• Gli studi saranno mai terminati?
• Posizione delicata di medici, pazienti, budget
holders
• La sola indicazione MEDICA provata e’ la
DESATURAZIONE

42. Il PFO nel 2013
• HAPE, embolia sistemica, malattia da
decompressione, OSA, emicrania...
• Pochi dati per dare indicazioni
• Necessità di studi e/o registri

43. MA
• I cardiologi in tutto il mondo hanno
abbracciato e sposato..questa
tecnica..
Per avere un approccio razionale ed
onesto dobbiamo considerare ogni caso
individualmente

44. Perche’ invece di spendere senza
essere sicuri di spendere bene non
ci organizziamo?

45. Si puo’ fare anche nei bambini
grazie
stroke in pz >28gg 1,2- 8 casi /100 bambini /a