Donde EstáN Los Pacientes Y Las PráCticas De Riesgo

SEGURIDAD DEL PACIENTE

¿ Dónde están los pacientes
y las prácticas de riesgo?

Seguridad del Paciente

Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.

Objetivos del taller
• Identificar Eventos Adversos (EA) e incidentes en
tu área de trabajo.
• Conocer herramientas disponibles para identificar
y priorizar riesgos sanitarios.
• Llevar a cabo el análisis de un incidente/ suceso
adverso.


Guión docente
Exposición teórica con 4 actividades participativas
4 actividades de desarrollo en grupo:
• Descripción de un incidente de seguridad en tu práctica habitual,
barreras que lo impidieron y el posible efecto adverso que se pudo
producir.
• Descripción de posibles errores en la vida cotidiana y soluciones
puestas a los mismos.
• Análisis con espina pescado de un efecto adverso/ análisis con
espina de pescado de los incidentes vistos previamente.
• Estudio de la magnitud, trascendencia y barreras para evitar el
incidente/ suceso adverso.


Agenda del taller
• 16:05h. Conceptos de riesgo/Riesgo asistencial.
• 16:20h. Ejercicio práctico.
• 16:30h. Puesta en común
• 16:40h. Ejercicio sobre errores cotidianos.
• 16:50h. Conceptos de error/ práctica segura y gestión de riesgo
asistencial.
• 17:05h. Ejercicio análisis suceso adverso con espina de pescado/
magnitud y barreras del suceso
• 17:35h. Puesta en común
• 17:50h. Breve reseña al APEAS. Conclusiones. Evaluación taller


¿ QUÉ ES RIESGO?

¿Hay pacientes
de riesgo?
¿Hay riesgo en la
práctica asistencial ?

¿Cometemos errores?


¿Qué es riesgo?


RIESGO:
La posibilidad de sufrir un daño o
pérdida


¿QUÉ ES RIESGO?

¿Hay pacientes
de riesgo ?
¿Hay riesgo en la
práctica asistencial ?

¿Cometemos errores?


Hace 25 siglos ya
preocupaba.

“Es el precio a pagar por los modernos métodos”
Barr

“Enfermedades del progreso de la medicina”
Mosser


¿De qué partimos?
• La información sobre los errores médicos y los eventos adversos
es muy reciente.
• Solo a partir de los años 60 se empezaron a publicar estudios
sobre efectos adversos y errores médicos.
• En los 90 se comenzó a disponer de evidencia
– Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991)
– Quality in Australian Healthcare Study (Australia) (1995)
– To error is human (IOM – EE.UU) (1999)
– An organization with memory (R.U) (2000)
– Otros estudios en Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia,
Nueva Zelanda
– En España ENEAS/ APEAS

El riesgo asistencial
Cualquier situación no deseable o factor que
puede contribuir a aumentar la probabilidad de que
se produzca un daño, que está en relación con
la atención sanitaria recibida y que puede tener
consecuencias negativas para los
pacientes.


5 TAC abdominales
Infección radian de media como
nosocomial la explosión de
Hiroshima
Medicamentos
Reingresos Úlceras de decúbito
Error diagnóstico
Aplicación
Retraso diagnóstico
de técnicas
innecesarias Seguimiento
Caídas pacientes
Cirugía errónea Complicación
anestésica

Úlceras de decúbito Equivocaciones en los
Carta de derivación que se Registros de historia clínica
retrasa
Inadecuada atención a
Rx a una embarazada un paciente en urgencias

Error en la administración Derivaciones inapropiadas
de las vacunas: pauta, dosis
registro Polimedicados

Retraso en el diagnóstico Infecciones

Resultados anómalos sin
Prescripciones incorrectas: alergias
Interacciones, dosis inadecuadas… actuación posterior.

Características Errores activos

Paciente Personal asistencial

Entorno
Errores Instalaciones
Tecnología….
latentes

Interacciones para el riesgo asistencial

Errores
activos.
Aplicación
Decisiones Paciente
de la decisión
clínicas

• Comunicación • Edad
• Diagnóstico • Comorbilidad
• Trabajo en equipo
• Tratamiento • Nivel educativo
• Cuidados
• Prevención • Personalidad
•…
•Autonomía…

El riesgo asistencial. Sucesos adversos


El riesgo asistencial. Sucesos adversos
Efecto adverso:
Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia
hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso
asistencial.
Incidente:
Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que,
bien por casualidad o bien por una intervención
determinada, no ha producido daños ni pérdidas al
paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo
producido
.

Sucesos adversos relacionados con el uso de
medicamentos (adverse drug events):
Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de
medicamentos. Incluye:
– Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el
uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y
tratamiento de enfermedades.
– Errores de medicación
debidos a la utilización inadecuada, por omisión o
comisión de un medicamento.


CONCEPTOS DE RIESGO
ASISTENCIAL


CASO 1
• María de 83 años, con ICC y con insuficiencia renal, acude con dificultad a la
consulta con su hija.
• La paciente tiene un poco más de “fatiga”.
• El Dr. Dudas, decide realizar un electrocardiograma pero ese día no está la
enfermera habitual así que envía a la paciente al mostrador.
• A lo largo de la mañana, el Dr. recuerda que todavía no ha visto el EKG de María.
• Pregunta en el mostrador y le dicen que ha sido citada para la semana que viene.
• Preocupado llama por teléfono a su domicilio.
• La hija le cuenta lo que ha pasado.
• Se decide que volverán al centro de salud de nuevo en lo que queda de mañana
para realizar el EKG.


• ¿ Consideras que existe algún riesgo para
la paciente?

SI
NO


• ¿Crees que se ha producido un suceso
adverso?
–SI.
–NO.
–¿ Es un efecto adverso?
–¿ Es un incidente?

CASO 2
• El Dr. Dudas esta mañana está además de avisos, por lo que su agenda es algo
más corta que otras veces.
• Mientras atiende al Sr. Malasuerte, le llaman por teléfono para valorar la atención
de una paciente de 90 años, inmovilizada, que es de un médico de la consulta de
por la tarde.
• Parece que el aviso, se trata de una gastroenteritis, pero entra en su historia para
valorar si tiene alguna otra enfermedad.
• Sin volver a cambiar de historia clínica hace una receta al Sr. Malasuerte de
Naproxeno para una migraña.
• En la historia que tiene abierta no hay antecedentes de alergias ni episodios de
ulcus.
• Días más tarde, el Sr. Malasuerte es ingresado en el hospital por una hemorragia
digestiva alta secundaria al tratamiento con AINES ( en su historia constaba
antecedente de ulcus por AINES)

• ¿ Consideras que existe algún riesgo
para la paciente?
SI
NO


• ¿Crees que esto es un suceso
adverso?
–SI
–NO.
–¿ Es un efecto adverso?
–¿ Es un incidente?

Actividad 1. Describe un incidente de seguridad del
paciente en tu práctica habitual


Actividad 1. Describe el posible efecto adverso ligado a
dicho incidente.


Actividad 1. Describe las barreras que impidieron el posible
efecto adverso.


CASO 1
La Sra. Plástez, viene por un dolor de
garganta.
El Dr. Dudas, le pauta antibiótico.
La paciente es alérgica a ese antibiótico y así
consta en la historia.


El médico se da cuenta
Prescripción
de la prescripción errónea
Médica.

Antes de tomar el
antibiótico lee el
prospecto La paciente dice
al Dr. que es alérgica.

Toma el antibiótico y tiene
Reacción alérgica El sistema informático
impide la prescripción

En la farmacia la conocen
y le dicen que no debe tomarlo


Analicemos los errores
¿Por qué ocurren…?
– Las personas cometemos errores.


ACTIVIDAD 2. Busca una situación de error en tu vida cotidiana.

Situación 1: Cuando me quito las gafas, las olvido en cualquier
sitio. En ocasiones, cuando no las encuentro tengo
que conducir sin ellas.

Situación 2: Cuando voy a comprar siempre se me olvida alguna
cosa y eso hace que tenga que volver al super…


ACTIVIDAD 2. ¿Tienes solución para ese error cotidiano ?.

Solución 1: Me he comprado un cordón para las gafas y una funda
que puedo pegar en las trabillas del pantalón.

Solución 2: Ahora hago una lista siempre y tacho. Nunca voy sin lista
a comprar.


ACTIVIDAD 2. Existen múltiples situaciones de error
en la vida cotidiana.

LECCIONES:
Errores en nuestra vida cotidiana: unos más y otro menos…
Consecuencias de distinto grado.
Nos permiten conocernos.
Se repiten.
Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos..


Analicemos los errores
¿Por qué ocurren…?
– Las personas cometemos errores.
– El sistema es la causa de que se
produzcan errores


El sistema nos puede ayudar a confundirnos.
Por favor, cuente los puntos negros:

Cinco

Catorce

Treinta

Ninguno


• Bases científicas del error humano.
• El ser humano es falible.
• No podemos cambiar la condición
del ser humano.
• Sí podemos cambiar las
condiciones en las que trabaja el
ser humano.
• El problema es la interacción
del individuo con el sistema.


Errores personales versus errores del sistema


Los desastres ocurren cuando ...

Ocurre una alteración inicial Y
ADEMÁS…………………………………

Las defensas fallan en la detección y/o protección
frente a esa alteración inicial.
Para que esto ocurra habitualmente es necesario que
fallen varias defensas.


Modelo explicativo
Fallos de
Condiciones de
Fallos latentes actividad
trabajo
(actos inseguros)

••Sobrecarga de trabajo
Sobrecarga de trabajo
••Indefinición de tareas
Indefinición de tareas
••Formación insuficiente
Formación insuficiente
••Supervisión insuficiente • Omisión
Supervisión insuficiente
Organización ••Fallos de comunicación
Fallos de comunicación
••Recursos obsoletos • Distracciones
Recursos obsoletos ¡Efecto
Gestión ••Escaso nivel de
Escaso nivel de
automatización • Errores Adverso!
automatización
••Incorrecto mantenimiento
Incorrecto mantenimiento
de instalaciones • Fallos de
de instalaciones atención
••Insuficiente
Insuficiente
estandarización de
estandarización de
procesos, ...
procesos, ...

Atención a la salud segura
Atención libre de daños evitables.
Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a:
reducir la probabilidad de aparición de fallos y
errores.
aumentar la probabilidad de detectarlos cuando
ocurren.
mitigar sus consecuencias.


Mejorar la seguridad del paciente

depende de un aprendizaje continuo

sobre como interaccionan los

diferentes componentes del sistema


Fases de la Gestión de Riesgos

IDENTIFICACION
EVALUACION IDENTIFICACION
FRECUENCIA
GRAVEDAD

TRATAMIENTO
PREVENCION
ADMINISTRACION
EVALUACION
FINANCIACION

TRATAMIENTO


ESTAR ATENTOS…, ESTAR ALERTA


Herramientas para identificar riesgos

• LISTAS DE CHEQUEOS
• LISTAS ESPECIFICAS. HOJAS
• REGISTROS - DOCUMENTACION
• ENTREVISTAS
• BIBLIOGRAFIA
• HERRAMIENTAS DE CALIDAD


Identificar el Riesgo
Sistemas de notificación ( incidentes/ eventos adversos ).
Es un buen sistema de identificación de situaciones de riesgo
Información voluntaria y anónima por escrito de situaciones que han
lesionado o podrían haber lesionado a un paciente.
• Se basa en el análisis de:
1. ¿QUÉ HA PASADO?
2. ¿POR QUÉ HA PASADO?
3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO?
• NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE?


Limitaciones sistemas de notificación
incidentes
No saber qué hay que comunicar.
El incidente era poco importante.
El incidente ya ha ocurrido antes.
Miedo a problemas legales.
No tengo tiempo.
No es una prioridad.
No sirve para nada.
No ha demostrado su eficacia.


Herramientas de calidad para
identificar riesgo asistencial
Visión prospectiva (AMFE):
– Antes de que se produzcan
– Análisis “a priori”
– Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir

Visión retrospectiva (ACR):
– Una vez se han producido
– Análisis “a posteriori”
– Objetivo: El suceso adverso no debería volver a ocurrir


Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)

• Estudio sistemático y proactivo de los procesos:

– ¿Qué puede fallar? (failure modes)

– ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
– ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)

• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos
a fin de identificar posibles fallos en su empleo


Análisis de las Causa Raíz ACR

• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos
adversos o incidentes a fin de determinar los factores subyacentes
que han contribuido a su aparición.
• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y
procesos, más que conductas individuales).
• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.


Objetivos del análisis de causas raíz

• ¿Qué ocurrió?

• ¿Por qué pasó?

• ¿Puede evitarse que ocurra otra vez?


ACR: procedimientos de ayuda para la
generación de ideas

• Técnica del grupo nominal
• Lluvia de ideas
• Diagrama de Ishikawa
• Tablas de análisis
• Diagrama de los ¿Por qué?
• …

Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)

Factores Factores
Tareas Recursos ambientales individuales

Organización PROBLEMA
(efecto)

Comunicación Formación y Factores del Forma de trabajo en
capacidad paciente equipo

Caso nº 3. Establece las posibles causas del siguiente suceso adverso.


CASO nº 3
• Carmen es hipertensa y tiene tos con el IECA que toma.
• Su médico cambia la medicación a losartán.
• Al cabo de unos meses cuando vuelve por la consulta nos
pide el medicamento para la tos y pone encima de la mesa un
envase de enalapril.
• Nos reitera que se ha recetado en varias ocasiones desde la
última vez.
• Se comprueba a través del sistema informático y es cierto.
• El médico se da cuenta de que no se cerró la prescripción.
• Carmen ha estado con tos muchos meses.


PROBLEMA
(efecto)


Condiciones de
Tarea trabajo
Sobrecarga
No cerrar
medicación Rutinas de tener prisa
trabajo

Falta de alertas Mal funcionamiento
sobre informática
prescripciones
abiertas Error de
prescripción

Com. Con
Falta No
enfermería
comunicación confirmación

Suplente
No facilitar hoja
No implicación en su
medicación
tratamiento

Comunicación Paciente

Magnitud del riesgo

Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente –
Raro


Trascendencia del riesgo

– Gravedad

Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación
de muerte permanente médica o de estancia/
o total quirúrgica reingreso

– Impacto

Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante


Matriz de evaluación de riesgos
TRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS **** Riesgo
Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico
intolerable
*** Riesgo
importante
Frecuente
PROBABILIDAD

** ** ** **** ****
Probable
** ** ** *** *** **Riesgo
moderado
Ocasional
* ** ** ** *** * Riesgo bajo
Infrecuent
e * * ** ** ***
Rara
* * ** ** **

Caso nº 3. Establece su magnitud/ trascendencia. Establece posibles barreras.


Ingeniería de los factores humanos

Rama del conocimiento especializada en
el diseño eficiente y pensando en las
instalaciones, tecnologías y dispositivos
con el fin de mejorar la seguridad y la
fiabilidad de los procesos.

Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in
Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002
(disponible en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html )

Pensando en las personas…….
• Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender.
• Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos.
• Limitación de los dispositivos y equipos utilizados.
• Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a
la decisión,...
• Automatización en alarmas, monitorización de pacientes,…
• Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información.
• Estandarización en indicación de fechas, dosis,…
• Diseño adaptado a los pacientes.
• Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología y vigilancia de
incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas.
• Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,...
• Salud física y psíquica de los profesionales: fatiga, estrés,…


Medidas de mejora en el etiquetado


SEGURIDAD CLÍNICA
EN ATENCIÓN PRIMARIA


ESTUDIO APEAS

48 Centros de salud
452 Profesionales
251 Médicos de Familia
49 Pediatras
152 DUE
96.047 Consultas


Objetivos
Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente en AP
• Magnitud, trascendencia e impacto de los EA
• Características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición
de EA evitables.
• Factores que contribuyen a la aparición de EA

Incorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividades encaminadas a la
mejora de la seguridad del paciente.

Identificar los EA de mayor trascendencia para diseñar estrategias preventivas que
faciliten la gestión del riesgo asistencial y la minimización de los EA en AP.


Estudio APEAS. Conclusiones
• Baja frecuencia de EA, de carácter leve.
• El 70% de los EA son evitables
• Múltiples causas: fármacos, comunicación,
gestión y cuidados
• Peor curso evolutivo como consecuencia más
común


Estudio APEAS.
Aportaciones para la práctica
• Estandarizar la información sobre fármacos.
• Actualización permanente de los procedimientos
y cuidados
• Mayor entrenamiento en la entrevista clínica
• Elaborar estrategias para mejorar la seguridad

CONCLUSIÓN

Elaborar estrategias preventivas de los efectos
adversos en atención primaria es altamente efectivo,
pudiéndose evitar el 70% de los efectos adversos en
general, y el 80% de los efectos adversos graves en
particular.


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