Aula ministrada em congresso de nefrologia a respeito de influenza

1. influenza A (H1N1)
Dr Renato S Grinbaum

2. Virus
RNA, enveloped
Viral family:
Orthomyxoviridae
Size:
80-200nm or .08 – 0.12
µm (micron) in diameter Credit: L. Stammard, 1995
Three types
A, B, C
Surface antigens
H (haemaglutinin)
N (neuraminidase)

3. Influenza virus
(Paul Digard, Dept Pathology, University of Cambridge)

4. Definitions: General
Epidemic – a located cluster of cases
Pandemic – worldwide epidemic
Antigenic drift
Changes in proteins by genetic point mutation
& selection
Ongoing and basis for change in vaccine each
year
Antigenic shift
Changes in proteins through genetic
reassortment
Produces different viruses not covered by
annual vaccine

5. ALTERAÇÕES ANTIGÊNICAS
(“ANTIGENIC DRIFTS”)
Genes codificadores de HA e NA
acumulam mutações
Resposta imune não protege
totalmente
Gera epidemias esporádicas

6. MUDANÇAS ANTIGÊNICAS
(“ANTIGENIC SHIFTS”)
“novas” proteínas HA ou NA pela
natureza segmentada do genoma e
rearranjos gênicos em co-infecções
por diferentes subtipos.
Anticorpos pré-existentes não
protegem completamente.
Podem gerar pandemias.

7. Haemagglutinin subtype Neuraminidase subtype
H1 N1
H2 N2
H3 N3
H4 N4
H5 N5
H6 N6
H7 N7
H8 N8
H9 N9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16

9. Antigenic drift & shift
drift
shift
(Albert Osterhaus, Erasmus University, Rotterdam, Netherlands)

10. De onde vem H e N do vírus
Influenza A?
14 tipos de HA
(H1-H14)
9 tipos de NA
(N1-N9)
todas circulam em
aves e porcos
Nem todas
infectam humanos

11. De onde vem as “novas” HA e NA?

12. - A ‘nova’ gripe aviária pode infectar
humanos diretamente?
Gripe aviária H5N1?

15. Annual influenza
epidemics
3-5 million cases of severe illness
Significant mortality among the elderly and in
developing countries
Enormous health care costs, economic loss
and work absenteeism
Current vaccines about 70 % protective

16. Deaths from infectious
diseases in USA
Deaths from infectious diseases fell in the United States during the 20th century.
The spike shows the 1918 influenza pandemic, which killed more than 40 million
people, include about 500,000 Americans. Graph: CDC.

17. Past Influenza
Pandemics
1918 1968
“Spanish flu” “Hong Kong flu”
Killed 40-50 million killed 46.000
H1N1 H3N2
1957 1997
“Asian flu” “Hong Kong”
killed 98.000 First Human H5N1
H2N2 (killing 6/18)

18. Pandemic Influenza Summary
Easily transmitted from person to person
Highly infectious virus
Most of population has no experience
(immunity)
May also infect animals other than
humans
Limited or no vaccine
Limited antiviral medications available
Limited excess capacity in health care
system

22. Worst case scenario
Pandemic of human-adapted avian influenza
such as the 1997 H5N1 strain could easily
reach mortality rate of 30-40%
Within a few months, 25% could have been
infected
Over 1/2 billion deaths
…or worse

24. “GRIPE”
Doença respiratória febril com
sintomas sistêmicos causada por
uma variedade de outros
organismos e inadequadamente
denominada “gripe”.

25. SINTOMAS
• FEBRE
• DOR DE CABEÇA
• MIALGIA
• TOSSE
• RINITE
• SINTOMAS OCULARES
33

26. GRIPE
• Influenza Verdadeira
–Virus influenza A ou Vírus
influenza B
–Virus influenza C (menos
severo)
2

27. MUCOSA DE TRAQUÉIA NORMAL
3 DIAS PÓS-INFECÇÃO 7 DIAS PÓS-INFECÇÃO
10
Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983

28. RECUPERAÇÃO
• INTERFERON – MUITO IMPORTANTE NA
RECUPERAÇÃO MAS PRODUZ OS EFEITOS
COLATERAIS TÍPICOS DA GRIPE:
– FEBRE, MIALGIA, FATIGA, INDISPOSIÇÃO
• RESPOSTA IMUNE MEDIADA POR CÉLULAS
• REPARO TECIDUAL- PODE LEVAR ALGUM
TEMPO
12

29. ASPECTOS CLÍNICOS
•Os casos de mortalidade e morbidade
tem aumentado devido a alguns
possíveis fatores:
• SEVERIDADE
AUMENTA NOS
– MUITO JOVENS
– IDOSOS
– IMUNO-
COMPROMETIDOS
– DOENTES
CARDÍACOS E
PULMONARES 34

31. COMPLICAÇÕES
PULMONARES
• CRUPE (CRIANÇAS JOVENS)
• PNEUMONIA PRIMÁRIA PELO VÍRUS
• INFECÇÕES BACTERIANAS
SECUNDÁRIAS
– Streptococcus pneumoniae
– Staphlyococcus aureus
– Hemophilus influenzae
35

32. COMPLICAÇÕES NÃO-
PULMONARES
• miosite (rara, > em crianças, > mais
comum no tipo B)
• complicações cardíacas
• Encefalopatia (raro)
• Fígado e SNC
– Síndrome de Reye
• Sistema nervoso periférico (síndrome de
Guillian-Barré)
36

33. Síndrome de Reye
• fígado – depósitos de gordura
• cérebro - edema
• vômito, letargia, coma
• Fatores de risco
– jovens
– Certas infecções virais (influenza, varicela)
– aspirina
37

34. DIAGNÓSTICO
• ISOLAMENTO VIRAL
– NARIZ, SWAB DE GARGANTA
– CULTURA DE TECIDOS OU OVOS
• SOROLOGIA
• AMPLIFICAÇÃO GÊNICA (PCR)
40

35. VACINA
‘MELHORES ESCOLHAS’ DOS
PRINCIPAIS SUBTIPOS
ANTIGÊNICOS
ATUALMENTE
tipo A - H1N1
tipo A - H3N2
tipo B
A cada ano verificar qual variante de um
determinado subtipo é a melhor para
garantir proteção

36. VACINA
inativadas
Crescidas em ovos
Formulações aprovadas para idosos e
crianças
Vacina viva de rearranjos distintos
aprovada em 2003
Para pessoas saudáveis com idades entre 5-
49 anos

37. RECOMENDAÇÕES
Vacina anual é recomendada para pessoas com
alto risco de complicações pelo vírus da
influenza:
- Maiores de 65 anos
Crianças entre 6-23 meses
Adultos e children com condições crônicas (e.g., asma,
diabetes, cardíacos, falência renal, hemoglobinopatias
ou resposta imune comprometida)
Mulheres que estão grávidas durante uma epidemia
Médicos, enfermeiros e pessoas que atuam em
hospitais, clínicas ou asilos

38. Tratamento da gripe
Pessoas em risco
Formas graves
Oseltamivir 75mg/VO duas vezes ao
dia, por sete dias

39. Prevenção:Medidas de Prevenção Gerais
Extraídas do Manual de Normas Técnicas do CVE-
SP
- Freqüente higienização das mãos.
- Utilizar lenço descartável para
higiene nasal;
- Cobrir nariz e boca quando
espirrar ou tossir;
- Evitar tocar mucosas de olhos,
nariz e boca;
- Higienizar as mãos após tossir ou
espirrar;

40. Prevenção:Medidas de Prevenção Gerais
Extraídas do Manual de Normas Técnicas do CVE-
SP
- Evitar tocar superfícies com luvas ou
outro EPI contaminados ou com mãos
contaminadas. As superfícies envolvem
aquelas próximas ao paciente (ex.
mobiliário e
equipamentos para a saúde) e aquelas
fora do ambiente próximo ao paciente,
porém
relacionadas ao cuidado com o paciente
(ex. maçaneta, interruptor de luz, chave,
telefone
celular, caneta, entre outros);

41. Prevenção:Medidas de Prevenção Gerais
Extraídas do Manual de Normas Técnicas do CVE-
SP
- Não circular dentro ou fora do hospital
usando EPI (avental); estes devem ser
imediatamente removidos após a saída do
quarto, enfermaria ou área de
isolamento;
- Restringir a atuação de profissionais de
saúde com doença respiratória aguda na
assistência ao paciente.

42. Influenza e diálise
Vacinar anualmente pacientes e profissionais de
saúde;
Evitar que profissionais de saúde com infecções
respiratórias agudas tenham contato direto com
pacientes de risco, incluindo nefropatas e
transplantados;
Procurar identificar através de triagem pacientes com
infecções respiratórias aguda, no momento da
chegada à unidade;
Paramentar com máscara cirúrgica pacientes com
infecções respiratórias agudas dentro da unidade de
diálise;
Sempre que possível, separar pacientes com doença
respiratória aguda em quarto separado dos demais;

43. Influenza e diálise
Paramentar com máscaras cirúrgicas
profissional que terá contato direto e
próximo (<1 metro) com pacientes
portadores de infecções respiratórias
agudas;
Estimular higienização de mãos;
Disponibilizar estrutura mínima
adequada para higienização das mãos;
quando não houver possibilidade de
pias, disponibilizar álcool a 70% gel em
dispensador, ou embalagens
individualizadas;

44. Influenza e diálise
Orientar pacientes sobre cuidados gerais para
prevenção de infecções respiratórias agudas;
Orientar pacientes quanto a riscos das infecções
respiratórias agudas, e orientar referência para
atendimento;
Tratar pacientes com risco (nefropatas,
pneumopatas, transplantados, etc) com
oseltamivir nas primeiras 48 horas após
sintomas;
Notificar autoridades em caso de surto de
infecção respiratória aguda na unidade.

45. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_dialysis_guide.pdf
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/NT09_FLUALERTA2707.pdf
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/influa_polos.htm