Este documento descreve o caso de um homem de 75 anos hospitalizado com exacerbação de DPOC que desenvolveu febre. Exames mostraram pneumonia associada à ventilação mecânica causada provavelmente por bactérias gram-negativas e gram-positivas resistentes. O tratamento inicial com antibióticos de amplo espectro resultou em melhora, com Klebsiella pneumoniae sensível ao meropenem identificada em cultura.

1. VAP1
Idoso com
DPOC, hospitalizado, desenvo
lve febre
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2. História
• Homem com 75 anos de idade, desenvolve
exacerbação de DPOC tratada com
metilprednisolona 30 mg EV quatro vezes ao
dia, gatifloxacina e ventilação mecânica
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3. Investigações
• Rx de tórax inicial não mostra alterações
relevantes
• No quinto dia de ventilação, surge febre de
38.3°C. Ele tinha secreção purulenta e
leucograma com 15 000/µL e 90% de
granulócitos
• Rx tórax mostra opacificação à esquerda
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4. Investigações posteriores
• Aspirado traqueal: numerosos
polimorfonucleares, Bacilos Gram-negativo e
cocos Gram-positivo
• Exames de laboratório:
– FiO2 0.4, volume corrente (Vc) 700 mL, freqüência
respiratória 12 IPM em ventilação assitida-
controlada
– Gasometria arterial: PaCO2 44 mmHg,
PaO2 72 mmHg, pH 7.42
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5. Gram do aspirado traqueal
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6. Questão
• Quais são os agentes mais prováveis?
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7. Questão
• Os agentes são mais provavelmente resistentes
aos antibióticos?
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8. Diagnóstico
• Paciente apresenta pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAVM)
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9. Questão
• Qual tratamento inicial você prescreveria?
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10. Questão
• Porque é importante acertar o esquema
desde o início?
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11. Tratamento e resposta
• Foram prescritos ciprofloxacina EV 400mg três
vezes ao dia, meropenem EV 1 g três vezes ao
dia e vancomicina EV 1 g duas vezes ao dia
• No terceiro dia de tratamento, o paciente está
afebril e suas necessidades de oxigênio
reduziram a 30%
• O aspirado traqueal mostra Klebsiella
pneumoniae sensível tanto à amicacina quanto
ao meropenem
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12. Questão
• O que você faz agora?
– continua tratamento atual
– suspende a ciprofloxacina
– suspende a vancomicina
– suspende o meropenem
– continua meropenem e ciprofloxacina
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13. Questão
• Quanto tempo você trataria este
paciente, caso você tenha optado pela
monoterapia com meropenem ou
ciprofloxacina?
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14. Achados chave
• Defina seu esquema baseado em diretrizes locais,
resistência e uso recente de antimicrobianos
– Antecipe a resistência, observando o tempo de internação e o
uso prévio de antimicrobianos
– Conheça o perfil de sensibilidade local
– Escolha o esquema levando em consideração a resistência em
gram-positivo e gram-negativo
• Terapêutica inicial deverá ser de amplo espectro e
adequada
– Poderá ser combinada, mas poderá ter cobertura reduzida
posteriormente
– Terapia empírica apropriada reduz a letalidade
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15. Achados chave
• Use dados de culturas para reajustar o tratamento
• Tente realizar monoterapia sempre que possível
– Alternativas: meropenem, imipenem, ciprofloxacin, piperacillin–
tazobactam or cefepime
• Tente minimizar a duração do tratamento, baseado na resposta
clínica
– resolução das alterações de oxigenação é o mais rápido de todos
os parâmetros de melhora
– Não existe informação se o tempo de tratamento varia com o
patógeno identificado
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16. E se ...
• Culturas mostrassem Staphylococcus aureus
meticilino-resistente (MRSA), sozinho ou com
outros patógenos?
• Culturas mostrassem Pseudomonas
aeruginosa (isoaldamente)?
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17. E se ...
• Na cultura do aspirado traqueal crescesse
Aspergillus spp.?
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18. E se ...
• O paciente fosse alérgico à penicilina?
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19. E se ...
• Se o paciente persistisse febril no terceiro dia
de tratamento, sem melhora radiológica e
gasométrica?
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