Endodontia.

1. Cirurgia de Acesso
Cleber Keiti Nabeshima
Especialista em Endodontia pela Academia Brasileira de Medicina Militar
Professor do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Maria Leticia Borges Britto
Doutora, Mestre e Especialista pela Universidade de São Paulo
Professora Coordenadora da Disciplina de Endodontia da Universidade Cruzeiro do Sul
1. INTRODUÇÃO
Todo tratamento endodôntico inicia-se pela abertura do dente à câmara pulpar,
dando condições de acesso ao sistema de canais radiculares para se realizar o preparo
químico cirúrgico.
Detalhes de ordem anatômica como alterações de forma da câmara pulpar, nódulos
cálcicos e canais atrésicos são alguns fatores que podem influenciar diretamente no
procedimento. Sendo assim, para se iniciar a cirurgia de acesso, é de imprescindível
importância uma análise minuciosa da radiografia de diagnóstico, no qual irá oferecer
informações importantes que irá auxiliar o acesso.
Destaca-se também a importância do conhecimento da anatomia dental
convencional bem como suas diferenciações, principalmente quanto ao número de canais e
posições dos mesmos, uma vez que seu objetivo é o acesso direto sem obstáculos ao canal
principal.
Uma vez da existência de obstáculos como presença de áreas retentivas, podem
comprometer toda a terapia endodôntica, devido a possível retenção do conteúdo retirado
durante o preparo.
Com a finalidade de facilitar o acesso e se evitar iatrogenias promovidas durante o
procedimento, recomenda-se alguns passos básicos divididos em etapas.
2. ETAPAS DA CIRURGIA DE ACESSO
2.1. ISOLAMENTO ABSOLUTO
O isolamento absoluto é o primeiro passo a ser realizado em uma cirurgia de acesso,
uma vez que o mesmo irá auxiliar no afastamento dos tecidos moles da cavidade oral, bem
como evitar o contato da saliva com o sistema de canais radiculares assim que o acesso for
realizado.
Tal procedimento pode ser realizado com lençol de borracha e grampos, em
discussão mais abrangente no capítulo de isolamento absoluto.
O uso de Super Bonder pode ser de grande valia para selar pequenas áreas onde o
isolamento não consegue impedir a entrada de saliva.
2.2. REMOÇÃO DE TECIDO CARIADO E RESTAURAÇÃO
Antes de determinar o inicio do acesso, a remoção de tecido cariado deve ser
realizada, com a finalidade de remover focos de infecção e tecido amolecido que possam

2. dificultar a limpeza do sistema de canais radiculares. Para isto, indica-se brocas esféricas
em baixa rotação, ou novas formulações disponíveis atualmente como o Carisolv ou o
Papacárie, sendo menos agressivo ao tecido dentinário sadio.
Às vezes dependendo da profundidade da cárie, a simples curetagem com curetas
afiadas, já promovem a exposição da câmara pulpar.
Restaurações podem ser pontos frágeis, que quando não removidos facilmente se
fraturam durante o tratamento em andamento, principalmente em sessões múltiplas. Devem
ser removidas com brocas em alta rotação e sob refrigeração.
2.3. PONTO DE ELEIÇÃO
O ponto de eleição é o ponto elegido para se iniciar a cirurgia de acesso, o que será
determinado na região de maior proximidade da câmara pulpar, sendo assim, deverá ser
analisada na radiografia de diagnóstico frente às condições de remoção de restauração e/ou
tecido cariado.
Em condições de normalidade em dentes hígidos, este ponto se encontra nas
proximidades de cíngulo nos dentes anteriores, e nas chamadas fossetas centrais dos
prémolares e molares.
2.4. CONFECÇÃO DE PRÉ-CAVIDADE
As pré-cavidades são formatos designadas inicialmente à forma da cirurgia de
acesso, no qual obedecerá o formato da anatomia dental do grupo em questão. Em
proporções menores irá auxiliar na confecção da forma de contorno.
2.5. DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO
Entende-se por trepanação, toda a perfuração realizada onde seu trajeto final termina
em um espaço não criado, e sim já existente, neste caso a câmara pulpar.
Tal direção está intimamente ligada à posição da superfície onde se inicia a cirurgia
com o ponto de eleição. Desta maneira, os dentes anteriores que possuem superfície
inclinada em 45° ou vertical na face palatina irá exigir uma direção de trepanação
perpendicular ao longo eixo do dente, na posição de 90°, formado com o plano palatino.
Sendo assim, para os dentes posteriores como prémolares e molares cuja superfície
oclusal se encontra num plano horizontal ao dente, na formação do ângulo de 90°, irá exigir
uma direção de trepanação paralela ao longo eixo do dente.
Vale ressaltar que tal direção sempre é guiada para a região mais volumosa da
polpa.
Tal procedimento deverá ser realizado com brocas esféricas de pescoço longo,
porém, esta deverá ser ter diâmetro compatível com a câmara pulpar do dente em questão
sempre em alta rotação e refrigeração. Fato pode ser exemplificado com os insivivos
inferiores que necessitam de brocas extremamente menores quando comparados com
molares.
2.6. FORMA DE CONTORNO

3. A forma de contorno foi iniciada com a pré-cavidade, seguindo a anatomia do dente
ela segue até o momento da trepanação, cujo é definido com uma sensação de ter caído
num vazio.
Após a trepanação, será necessária a remoção de teto da cavidade, que podem ser
realizadas com as chamadas brocas em chama de vela em dentes anteriores e com a broca
Endo-Z em dentes posteriores, principalmente por esta última poder se apoiar no assoalho
da câmara pulpar devido sua característica de ponta inativa.
Sempre obedecendo a forma de contorno as paredes deverão ser aplainadas, e
conferidas com o auxílio de um explorador de ponta angulada, para a verificação de
presença de teto remanescente.
2.7. FORMA DE CONVENIÊNCIA
Devido a grande variação possível existente nos diferentes grupos dentários,
principalmente em molares que possuem canais principais múltiplos, seja necessária a
forma de conveniência, cujo tem finalidade de proporcionar o acesso direto da lima ao
canal principal.
Sendo assim, a forma de conveniência pode determinar a modificação ou não da
forma de contorno. Por exemplo, a presença de quatro canais em molares inferiores pode
alterar a forma de contorno que é trapezoidal, para uma forma quadrada ou retangular.
Assim como a forma de contorno, a forma de conveniência dos dentes anteriores
podem ser feita com broca chama de vela e nos dentes posteriores com a broca Endo-Z em
alta rotação e refrigeração.
2.8. REMOÇÃO DE ESMALTE SEM SUPORTE
Um dos procedimentos de muita importância na terapia endodôntica é a
Odontometria, cujo é realizada o comprimento de trabalho do canal em questão, e para isto
é necessário um ponto de referência.
Devido à estruturas de esmalte sem suporte, o remanescente dentário pode fraturas a
qualquer momento até o termino do tratamento, tal fratura alterar a Odontometria por perda
de ponto de referência, no que resultaria em ter que refazer a Odontometria com novo ponto
de eleição.
Portanto, para se evitar situações indesejáveis como esta, deve-se realizar a remoção
de toda estrutura dentinária sem suporte.
2.9. PREPARO DA ENTRADA DE CANAIS
Finalizando a cirurgia de acesso, recomenda-se o preparo da entrada dos canais para
melhor visualização dos mesmos e também facilitar a entrada de instrumentos no mesmo.
Isto pode ser realizado com brocas Gates Glidden de diâmetro relativamente maior que a
entrada do canal em baixa rotação, somente para remoção de concrescências e cotovelos de
dentina na entrada do canal, principalmente nos dentes anteriores que estão localizados na
parede lingual do canal principal radicular.
3. CARACTERÍSTICAS DE ACORDO COM OS DIFERENTES GRUPOS DENTÁRIOS

4. Dependendo do grupo dentário, alguns fatores como forma de contorno e direção de
trepanação podem se diferenciar devido suas particularidades específicas, sendo assim,
correlacionaremos um a um em seu estado de normalidade e hígido.
3.1. INCISIVOS
Ponto de Eleição: Proximidades do cíngulo.
Direção de Trepanação: Perpendicular ao longo eixo do dente.
Forma de Contorno e Pré-cavidade: Triangular com base voltada para incisal.
3.2. CANINOS
Ponto de Eleição: Proximidades do cíngulo.
Direção de Trepanação: Perpendicular ao longo eixo do dente.
Forma de Contorno e Pré-cavidade: Losangular ou lanceolada.
3.3. PRÉMOLARES SUPERIORES
Ponto de Eleição: Fosseta central.
Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente.
Forma de Contorno e Pré-cavidade: Elíptica ou oval.
3.4. PRÉMOLARES INFERIORES
Ponto de Eleição: Fosseta central.
Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente.
Forma de Contorno e Pré-cavidade: Circular.
3.5. MOLARES SUPERIORES
Ponto de Eleição: Fosseta central (mesial da ponte de esmalte).
Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente, em direção ao canal palatino.
Forma de Contorno e Pré-cavidade: Triangular com base voltada para vestibular.
3.6. MOLARES INFERIORES
Ponto de Eleição: Fosseta centra, ligeiramente para mesial.
Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente, em direção ao canal distal.
Forma de Contorno e Pré-cavidade: Trapezoidal com base maior voltada para mesial.

5. FOTOS
1- RADIOGRAFIA DE DIAGNOSTICO (POSSIBILIDADE DE CAMARA
ALTERADA E NODULO) OK
2- ISOLAMENTO ABSOLUTO OK
3- DENTE COM RESTAURAÇÃO (EXTENSA RECOBRINDO CUSPIDE OK
4- DENTE CARIADO OK
5- CARISOLV
6- PAPACÁRIE
7- PONTO DE ELEIÇAO – PROXIMIDADES DO CINGULO - HÍGIDO VISTA
POSTERIOR
8- PONTO DE ELEIÇAO – PROXIMIDADES DO CINGULO – CORTE VISTA
LATERAL
9- PONTO DE ELEIÇAO – FOSSETA CENTRAL – HÍGIDO VISTA SUPERIOR
10- PONTO DE ELEIÇAO – FOSSETA CENTRAL – CORTE VISTA LATERAL
11- PONTO DE ELEIÇÃO – RADIOGRAFIA PONTO MAIS PRÓXIMO DA
CAMARA
12- DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO PERPENDICULAR
13-DIREÇAO DE TREPANAÇÃO PARALELO
14- BROCA ESFÉRICA DE PECOÇO LONGO OK
15- EXPLORAÇÃO DE TETO COM EXPLORADOR OK
16- FORMA DE CONVENIENCIA NORMAL – MOLAR INFERIOR
17- FORMA DE CONVENIENCIA ALTERADA – MOLAR INFERIOR
18- BROCA CHAMA DE VELA OK
19- BROCA ENDO-Z OK
20- ESMALTE SEM SUPORTE ?
21- GATES GLIDDEN OK
22- CONCRESCENCIA OU COTOVELO DENTINARIO OK
23- INCISIVO – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
24- INCISIVO – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
25- INCISIVO – PRÉCAVIDADE
26- INCISIVO – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK
27- INCISIVO – FORMA DE CONTORNO OK
28- CANINO – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
29- CANINO – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
30- CANINO – PRÉCAVIDADE
31- CANINO – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK
32- CANINO – FORMA DE CONTORNO OK
33- PREMOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
34- PREMOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
35- PREMOLAR SUPERIOR – PRÉCAVIDADE
36- PREMOLAR SUPERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK
37- PREMOLAR SUPERIOR – FORMA DE CONTORNO OK
38- PREMOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
39- PREMOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
40- PREMOLAR INFERIOR – PRÉCAVIDADE
41- PREMOLAR INFERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK

6. 42- PREMOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK
43-MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
44-MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
45-MOLAR SUPERIOR – PRÉCAVIDADE
46-MOLAR SUPERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK
47-MOLAR SUPERIOR – FORMA DE CONTORNO OK
48-MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
49-MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
50-MOLAR INFERIOR – PRÉCAVIDADE
51-MOLAR INFERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK
52-MOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK

7. 42- PREMOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK
43-MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
44-MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
45-MOLAR SUPERIOR – PRÉCAVIDADE
46-MOLAR SUPERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK
47-MOLAR SUPERIOR – FORMA DE CONTORNO OK
48-MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK
49-MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL
50-MOLAR INFERIOR – PRÉCAVIDADE
51-MOLAR INFERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK
52-MOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK