Este documento presenta un protocolo para el manejo de la artrosis de cadera y rodilla en el Servicio de Salud de Araucanía Sur. Define la artrosis, su magnitud, objetivos del protocolo y alcance. Describe la etiología, confirmación diagnóstica y tratamiento médico y quirúrgico de la artrosis de cadera y rodilla, incluyendo elementos clínicos, radiológicos y opciones de manejo como fisioterapia, medicamentos y cirugía.

1. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
SERVICIO DE SALUD
ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
Página 1 de 19
Vigencia:
PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA 2011
ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA
Código Identificación
Número Edición
Fecha Elaboración
Fecha Revisión
Primera
14 JUNIO 2011
14 JUNIO 2011
Vº Bueno OFICYSP
Elaborado Por:
Revisado Por:
Equipo de Trabajo
Subdireccion Medica
ESPECIALIDAD
Jefe Departamento Red
TRAUMATOLOGIA
Aprobado Por:
Asistencial
Fecha: 14 JUNIO 2011
Fecha:
CIRA
Fecha:
1

2. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
Página 2 de 19
Vigencia:
Índice
Portada……………………………………………………………………………….….Pág. 1
Definición………………………….………….…………………………………….…. Pag 3
Magnitud…………………………………….………………………………………..…Pág. 3
Objetivos……………………………………………………………………………..… Pág. 4
Alcance………………………………………………………………………………… Pág. 5
Responsable de Ejecución:………………………………………………………… Pág. 5
Documentación de Referencia……………………………………………………… Pág. 5
Desarrollo……………………………………………………………………………… Pág. 5-10
Distribución…………………………………………………………………………….. Pág. 11
Registro……………………………………………………………………………..…… Pág. 11
Flujograma………………………………………………………………………..………Pág. 12-13
Fotografías……………………………………………………………………………… Pág.14-18
Resumen Derivación….………………………………………………………………. Pág. 18
Bibliografia……………………………………………….……………………………… Pág. 19
Profesionales que elaboraron el protocolo……………………………………….. Pág. 19
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3. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
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Vigencia:
Artrosis de cadera y rodilla
Antecedentes y definición
Definición:
Artrosis: alteración y desgaste progresivo del cartílago articular, que se presenta
principalmente en las manos, columna, caderas y rodillas, Afecta principalmente a las
mujeres mayores de 50 años y se manifiesta como dolor articular que va aumentando con
los años y va comprometiendo la movilidad articular.
Definición guía GES
Es un grupo de enfermedades distintas que tienen diferentes etiologías, pero con un
pronóstico biológico, morfológico y clínico común. El proceso de la enfermedad afecta al
cartílago articular y la articulación completa, incluyendo el hueso subcondral, ligamentos,
cápsula, membrana sinovial y músculos peri articulares. Finalmente degenera el cartílago
articular con fibrilación, fisuras y ulceraciones en toda la superficie articular.
Magnitud del problema
Edad: afecta a un 20% de las personas mayores de 18 años y en forma variable a todas las
personas sobre los 55 ó 60 años de los cuales no todos son sintomáticos.
Sexo: En cuanto al sexo (mujer vs hombre), se ha demostrado que las mujeres tienen un
riesgo 2,6 veces más alto que los hombres de desarrollar artrosis. Por otro lado, las mujeres
tienen también un mayor riesgo de tener daño progresivo y requerir prótesis de cadera. En
las mujeres además es de inicio más precoz.
Herencia: existe predisposición genética principalmente en las mujeres
Obesidad: las personas obesas tienen mayor de riesgo de artrosis en las articulaciones de
carga, principalmente rodillas y caderas, y es el principal factor modificable.
Ocupación: los deportes como el fútbol o básquetbol predisponen a desarrollar artrosis de
rodillas principalmente si se desarrollan en forma competitiva, teniendo mayor riesgo que
cuando se realizan en forma recreacional.
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4. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
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Vigencia:
Incidencia
Se estima según diversos estudios 47 hasta 88 casos por 100.000 habitantes para la
cadera, mientras que para la rodilla se han estimado incidencias entre 164 y 240/100.000.
Objetivos
Objetivos generales.
Entregar los elementos para la realización de una adecuada y oportuna derivación de los
pacientes con artrosis de cadera y rodilla.
Contribuir al adecuado uso de los recursos disponibles para la realización del estudio,
manejo y derivación de los pacientes con artrosis.
Orientar a los Médicos Generales
para el diagnóstico más preciso y tratamiento
conservador de la artrosis de cadera y rodilla.
Implementar un adecuado sistema de contrarreferencia de los casos con diagnóstico
confirmado por especialista.
Objetivos específicos:
Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y unificar criterios para
estudios diagnósticos y de derivación.
Poner a disposición recomendaciones básicas para el diagnóstico y manejo de artrosis de
caderas y rodillas en la atención primaria de salud.
Realizar las coordinaciones con las autoridades del Servicio de Salud para procurar que
cada centro de referencia cuente con los elementos básicos para el diagnóstico.
Establecer los contactos con la Atención Primaria para apoyar la actualización de conceptos
de manejo.
Utilizar en forma más eficiente el recurso especialista en los centros de referencia,
elaborando criterios más claros y precisos.
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5. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Vigencia:
Alcance
La guía abarca todos los pacientes que consultan por artrosis de Rodilla y Cadera en los
establecimientos del Servicio de Salud araucanía sur.
Usuarios a los que está dirigido este protocolo
Médicos Generales, Enfermeras, Kinesiólogos, Nutricionistas de Atención Primaria.
Documentación de referencia
Guía Clínica 2009 Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con Artrosis
de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud.
Insall y Scott, Cirugía de la Rodilla 4ª Edición, 2006.
Campbell, Cirugía Ortopédica, 10º Edición, 2004.
Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, 2007.
Desarrollo
Historia natural de la enfermedad
Etiología: la causa no está aún claramente determinada y según la causa se pueden
clasificar en primarias o secundarias cuando se deben a una etiología definida.
Causas:
Envejecimiento
Herencia
Obesidad
Trastornos por sobrecarga
Lesiones locales: fracturas, enfermedades inflamatorias articulares, infecciones pueden
provocar daño irreversible del cartílago que pueden provocar o acelerar el desarrollo de
artrosis.
Sobreuso: deportes con impacto reiterado.
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6. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Edición: Primera
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Vigencia:
Etiopatogenia:
Las alteraciones en la articulación y en el cartílago articular se van produciendo en fases
consecutivas.
1º.- comienza con reblandecimiento y erosión del cartílago articular, luego aumenta la
destrucción articular dejando zonas cada vez mayores descubiertas sin cartílago.
2º.- A medida que se va perdiendo el cartílago, el hueso subcondral reacciona y prolifera
hacia los lados, con lo que la articulación se deforma por los llamados osteofitos.
3º.- se produce engrosamiento de la membrana sinovial y se produce líquido articular de
menor calidad que no provoca adecuada lubricación y además se arrastran fragmentos libre
de cartílago que provocan inflamación que acelera la destrucción del cartílago.
Confirmación diagnóstica
Para el diagnostico se utilizan elementos clínicos, radiológicos y del laboratorio.
Síntomas: el síntoma cardinal e inicial es el dolor que se manifiesta en un comienzo sólo en
actividad, luego también en reposo y con rigidez matinal habitualmente menos de 30
minutos, posteriormente va provocando rigidez articular más permanente, contracturas
musculares, deformidades y atrofias, lo que va provocando que el dolor se haga más
permanente y de mayor intensidad.
Radiografías: en etapas iniciales suelen ser normales y a medida que la enfermedad avanza
aparecen los osteofitos y compromiso progresivo del espacio articular.
Se utiliza la clasificación de Kellgren-Lawrence ( grado 0: sin artrosis, grado 1: osteofitos
mínimos, grado 2:claros osteofitos, grado 3: leve disminución del espacio articular, grado 4:
severa disminución del espacio articular)
Estudio de líquido articular: sólo cuando es posible principalmente al pesquisar derrame en
rodilla podría ser de utilidad diagnóstica para descartar otras enfermedades y confirmar la
enfermedad.
Exámenes hematológicos: el hemograma y las pruebas reumatológicas (Ej. factor
reumatoideo) son normales, pero permiten descartar la presencia de otras enfermedades.
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7. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Edición: Primera
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Vigencia:
Los siguientes elementos hacen tener una alta sospecha diagnóstica.
Rigidez articular matinal menor 30 minutos.
Dolor persistente (en rodilla o cadera), que empeora al cargar el peso corporal o con
subida o bajada de escalas y que alivia con reposo.
El dolor suele ser más importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el
movimiento.
Instalación insidiosa en el tiempo.
Deformidad ósea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla).
Contractura o rigidez de la articulación comprometida.
Crepitación a la movilización articular (especialmente la rodilla).
Derrame articular frío o no-inflamatorio (para la OA de rodilla).
No son elementos que corresponden a artrosis y deben hacernos sospechar en otros
diagnósticos o patologías concomitantes: Fiebre o calofríos, enrojecimiento, calor local,
grandes derrames, bloqueo o inestabilidad articular, parestesias o paresias de la
extremidad.
Para el diagnóstico diferencial con meniscopatía considerar que en esta se presentan
bloqueos a la flexoextensión de rodilla, antecedente de derrame articular, dolor a la marcha
y también al bajar o subir escaleras. En el examen físico destaca dolor en la interlinea
articular del menisco comprometido y los signos de Mac Murray + y Apley +, cuando una
radiografía de rodilla no muestra signos de artrosis o estos son muy incipientes.
Elementos diagnósticos en rodilla y cadera:
Para artrosis de rodilla:
o
Dolor en la rodilla, más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de los siguientes
criterios:

Edad mayor de 50 años.

Rigidez menor de 30 minutos.

Crujido articular.
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Vigencia:
Para artrosis de caderas
o
Dolor en la cadera con:
o
VHS < a 20 mm/hora.
o
Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares).
o
Disminución del espacio articular en la radiografía
Solicitud de estudio radiológico de pelvis, caderas y rodilla
Radiografía de pelvis AP y axial de caderas, y/o radiografías de rodillas de pie AP y lateral
(soportando peso) y axial de rótulas.
Signos radiológicos de artrosis de cadera:
La disminución del espacio articular, la esclerosis subcondral, los osteofitos marginales y la
aparición de geodas o quistes subcondrales
Signos radiológicos de artrosis de rodillas:
Disminución del espacio articular fémorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis
subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos sólo de las
espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos más avanzados pueden existir quiste
subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario.
Tratamiento
Tratamiento sintomático y quirúrgico:
Tratamiento médico para las artrosis leve y moderada.
Sintomático: proteger las articulaciones evitando las sobrecargas y sobreesfuerzos,
pero a su vez evitando el sedentarismo.
Tratar o controlar la obesidad.
Manejar las dismetrías y alteraciones de ejes
Uso de bastones en lado contralateral
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Vigencia:
Uso de férulas u órtesis
Frío o calor: frío en etapas inflamatorias y calor para disminuir contractura y rigidez
Kinesioterapia-fisioterapia: para disminuir contracturas musculares, mejorar rango
articular, fortalecimiento muscular, estimular la marcha, enseñar uso de bastones
Medicamentos:
Analgésicos como paracetamol hasta 4 gramos /día, Antinflamatorios: si
paracetamol no provoca alivio del dolor y se deben usar por periodo corto. Los
protocolos GES han incluido el uso de celecoxib en dosis iniciales de 400mg/día y
de mantención de 200 mgs día
Analgésicos opiáceos: Se recomienda para artrosis severa muy sintomática o en
espera de cirugía, el más usado es el tramadol en gotas o de liberación sostenida o
tramadol asociado a paracetamol.
Terapia intrarticular: corticoides y viscosuplementación, pueden lograr alivio
sintomático en la rodilla, pero no alteran el curso de la enfermedad.
Condroprotectores: el uso glucosamina sola o asociada a condroitin, la diacerina y
otros medicamentos utilizados no tienen demostración científica que su uso altere el
curso de la enfermedad ni siquiera en etapas iniciales y tampoco sería mejor que
placebo para el control del dolor.
Sugerencias de manejo:
Ante una sospecha del diagnóstico de artrosis, ya sea de cadera y/o de rodilla, el profesional
médico puede solicitar una radiografía de la zona correspondiente u otros exámenes para
apoyar su diagnóstico.
Si el médico tratante estima que el paciente presenta suficientes evidencias que permiten
diagnosticar este problema de salud, y además, corresponde a la condición leve o
moderada, entonces puede confirmar este problema de salud e indicar el tratamiento que el
paciente debe seguir.
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Vigencia:
Si el paciente es diagnosticado con artrosis leve o moderada de rodillas y/o caderas y es
mayor de 55 años se debe confirmar diagnóstico GES e iniciar el tratamiento para recibir las
garantías del GES.
Si durante su tratamiento, requiere ser evaluado por otro especialista, entonces el médico
tratante debe derivarlo al especialista correspondiente.
Luego del nuevo diagnóstico, el paciente vuelve a su establecimiento de origen para
continuar su tratamiento según las nuevas indicaciones.
Tratamiento quirúrgico
Está indicado para la artrosis severa de cadera y se utiliza Artroplastía Total de Cadera y
cada centro tiene sus protocolos de manejo y se indica la prótesis que cada centro tiene
incorporada según sus pautas de manejo y los requerimientos de cada paciente según la
etiología, edad, calidad del hueso del paciente, etc. Por la duración limitada de 15 años en
promedio se recomienda su uso a partir de los 65 años, pero se indica en pacientes de
menor edad cuando son muy sintomáticos y el tratamiento farmacológico o las otras
medidas sintomáticas no han dado resultado, y también cuando son secundarias por
ejemplo a displasia de cadera o necrosis avascular en donde presentarse a edades más
precoces.
Si el paciente tiene 65 años ó más el tratamiento quirúrgico con Prótesis Total de Cadera
tiene garantía GES.
Para artrosis severa de rodilla también existe manejo con cirugía protésica si no hay
contraindicaciones médicas para su indicación. Se reserva su uso principalmente para
mayores de 65 años con artrosis tricompartamental y tiene resultados a largo plazo similares
al de la prótesis de cadera y con duración limitada en promedio de 15 años.
En la evaluación funcional de la cadera se utiliza la Clasificación Funcional de D’Aubigne
Postel y asigna puntaje a los paciente con artrosis de cadera según su nivel de dolor,
habilidad para caminar y movilidad de la cadera y según estos parámetros determina si
tienen indicación de tratamiento quirúrgico o siguen en manejo conservador.
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11. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Vigencia:
Distribución.
Establecimientos hospitalarios y de atención primaria del Servicio de salud araucanía Sur.
Registros
Hoja Interconsulta
Agenda electrónica disponible en www.ssasur.cl
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12. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Fecha : 30 junio 2011
Página 12 de 19
Vigencia:
Flujogramas
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13. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
Página 13 de 19
Vigencia:
Anexo de radiografías para estudio diagnóstico
Cadera normal
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14. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
SERVICIO DE SALUD
ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
Página 14 de 19
Vigencia:
Artrosis leve de cadera
Artrosis moderada de cadera
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15. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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ARAUCANIA SUR
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Fecha : 30 junio 2011
Página 15 de 19
Vigencia:
Artrosis severa de cadera
Rodilla normal
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16. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
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Vigencia:
Artrosis leve de rodilla
Artrosis moderada de rodilla
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17. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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ARAUCANIA SUR
Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
Página 17 de 19
Vigencia:
Artrosis severa de rodilla
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18. PROTOCOLO INSTITUCIONAL
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Código:
Edición: Primera
Fecha : 30 junio 2011
Página 18 de 19
Vigencia:
Resumen de cuando derivar
Se sugiere derivar a todo paciente con dolor de rodilla o cadera, con imágenes de
artrosis leve o moderada, de cualquier edad, con exámenes de laboratorio normales
(hemograma, vhs, factor reumatoideo)
y que después de un plazo de de 10
semanas no se consiga adecuada respuesta a tratamiento médico habitual.
Realizar interconsulta para evaluación inicial y manejo a todo paciente de cualquier
edad con imágenes de artrosis severa de rodilla y cadera.
También derivar con urgencia a pacientes con dolor de cadera y/o rodilla asociado a
fiebre, calofrios, compromiso del estado general y con alteración de las pruebas
hematológicas, ya que el cuadro clínico puede ser sugerente de artritis infecciosa.
Además referir a especialista el dolor de rodilla asociado a derrame articular, bloqueo
a la flexoextensión, dolor a la marcha y que en el examen físico destaque dolor en
interlínea articular con signos menicales ( Apley, Mac Murray) y radiografíam normal
o con artrosis incipiente, para completar estudio y evaluar conducta.
Tomar como referencia para la evaluación funcional de cadera el Store de
Clasificación Funcional de D’ Aubigne y Postel, de gran utilidad en la decisión de
continuar o no con tratamiento conservador.
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Edición: Primera
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Vigencia:
Bibliografía
Guía Clínica 2009 Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más
con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud
Insall y Scott, Cirugía de la Rodilla 4ª Edición, 2006.
Campbell, Cirugía Ortopédica, 10º Edición, 2004.
Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, 2007.
Profesionales que elaboran el protocolo
David Vergara Cabrera, Médico del Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital
Hernán Henríquez de Temuco.
Valeria Meza Yanssen, Subdirector Medico Hospital Pitrufquen.
Monica Ferrando Gomez, Medico Coordinador SAPU DSM Temuco
Ruben Morales Mella, Coordinador Red de urgencia, Servicio de salud araucanía sur.
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