O documento discute a importância contínua do exame clínico no diagnóstico de cardiopatias pediátricas, apesar dos avanços tecnológicos. O exame clínico pode fornecer informações valiosas sobre a cardiopatia, especialmente nos níveis primário e secundário de atendimento, onde os recursos de imagem nem sempre estão disponíveis. Mesmo nos centros terciários, o histórico clínico e o exame físico fornecem informações úteis para o diagnóstico.

1. 35Pontos de Vista
Hospital do Coração de Ribeirão Preto/Fundação Waldemar B. Pessoa
Correspondência: Fernando Amaral - Av. Independência, 1379 - 14025-390 - Ribeirão
Preto, SP
Recebido para publicação em 16/11/95
Aceito em 14/2/96
Diagnóstico em Cardiologia Pediátrica. Elementos Clínicos
não são Obsoletos
Fernando Amaral
Ribeirão Preto, SP
Os fundamentos básicos do exame clínico cardio-
vascular,desenvolvidosapartirda2ªmetadedoséculopas-
sado, propiciaram o impulso essencial para o estabeleci-
mento da técnica de exame físico, método revolucionário
na época. A evolução dessa técnica gerou, na 1ª metade do
nosso século, a possibilidade de obtenção de informações
preciosassemaajudadeaparelhoseque,cumulativamente
ao longo do tempo, tornaram-se a base do diagnóstico
cardiológico. A implantação progressiva dos conceitos de
semiologia cardiovascular tornou possível a classificação
das diversas síndromes cardiológicas e, posteriormente, a
individualização dos defeitos cardíacos. Paralelamente, a
evolução tecnológica permitiu o aparecimento de técnicas
de exploração do sistema cardiovascular, como eletrocar-
diografia,vetocardiografiaeradiografiadotórax,sendorapi-
damente incorporadas à metodologia diagnóstica. Posteri-
ormente,aaplicaçãodoultra-sompropiciouapossibilidade
de documentação das lesões de uma maneira clara e não
invasiva,sendoaecocardiografiahojeamplamenteutiliza-
da e responsável pela mudança da história natural de algu-
mascardiopatias,sobretudoaquelascommanifestaçãoclí-
nicanoperíodoneonatal.Técnicasmaissofisticadasdeme-
dicina nuclear, como a aplicação de radioisótopos e resso-
nância magnética, têm sido desenvolvidas mais recente-
mente e seu potencial de utilização progressivamente do-
cumentado, apesar de restritas aos grandes centros. O
cateterismo cardíaco e a angiocardiografia, ainda bastan-
te utilizados para fins diagnósticos, encontram-se numa
fase de grande avanço na área pediátrica, passando de uma
função diagnóstica para terapêutica, apesar de ainda roti-
neiramenterealizadosnafasepré-operatóriadamaioriadas
cardiopatias complexas. Como já bem enfatizado, todos
esses recursos devem ser empregados como métodos
propedêuticos auxiliares, não devendo substituir a arte do
diagnóstico clínico1,2.
Sem dúvida que, no âmbito da cardiologia pediátrica,
aevoluçãoprogressivadaecocardiografiatemcontribuído
fundamentalmente para o diagnóstico, muitas condutas
sendoadotadascombaseunicamentenasinformaçõesdes-
se método, principalmente em neonatos. Entretanto, o que
se tem notado na prática diária é que toda essa tecnologia
disponível tem mudado a metodologia de investigação da
criança com suspeita de cardiopatia, havendo uma tendên-
ciaconsiderávelparaahipervalorizaçãodoexamecomple-
mentar,sobretudooecocardiograma(ECO),emdetrimento
das informações clínicas obtidas (quando obtidas!). A se-
dimentação da semiologia cardiovascular, adquirida com
o passar dos anos, permite-nos, na maioria das vezes, na
área pediátrica, uma abordagem segura da criança
cardiopata, possibilitando o estabelecimento de um diag-
nóstico funcional, ou mesmo anatômico, principalmente
em relação às cardiopatias consideradas “simples”. Essa
metodologia diagnóstica tem sido enfatizada na literatura
internacional3-5
etambémemnossomeio6
.Outrofatoraser
considerado, particularmente nos chamados países em de-
senvolvimento, é que o custo de uma investigação
cardiovascular é alto 7
e os exames complementares não
estão facilmente disponíveis, enquanto o exame clínico é
potencialmente de difusão total.
O reconhecimento clínico da criança cardiopata é as-
sunto bastante discutido. Programas de educação continu-
ada têm sido implantados com o objetivo de se aumentar o
índicedediagnósticoprecocedacardiopatia,possibilitando
a oferta de recursos terapêuticos disponíveis. A cirurgia
cardíacapediátricaestácomemorandomeioséculodeexis-
tência,eapossibilidadedecuraoumelhoraconsiderávelna
qualidadedevidadessascriançasestábemdocumentadana
literatura8
.Nasduasúltimasdécadas,inovaçõescirúrgicas
têm sido oferecidas a esses pacientes, outrora condenados,
incluindo correção cirúrgica neonatal 9
. Considerando-se
que uma proporção importante das cardiopatias sintomá-
ticas se manifestam precocemente no período neonatal 10
,
que o treinamento básico em cardiologia pediátrica é
incomumequeexamescomplementaresnemsempreestão
disponíveis, torna-se imperativo, ao nosso ver, o conheci-
mentoadequadodatécnicadeexameclínicocardiológico,
se o objetivo for identificar precocemente a criança porta-
dora de cardiopatia.
Ademonstraçãodosbenefíciosdautilizaçãoapropri-
adadoexameclínicocomotécnicadiagnósticapoderiaser
apresentada de acordo com a faixa etária, período de apre-
sentação clínica ou mesmo através de uma divisão fisiopa-
tológicadasentidades.Entretanto,comoobjetivodetornar
práticaessaapresentaçãoeprocurandosituaropediatraou
cardiologista no seu ambiente de trabalho, analisaremos a
potencialidade da contribuição diagnóstica do exame clí-
nico relacionada ao nível de atendimento da criança.
Nível primário - É o ponto inicial da investigação,
onde encontram-se os ambulatórios de primeiro atendi-

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volume 67, (nº 1), 1996
AmaralF
Diagnóstico em cardiologia pediátrica
mento pediátrico, espalhados pelo país, na dependência da
efetividade do sistema de saúde pública local. Outra fonte
potencial de detecção de cardiopatia são os exames médi-
cos escolares, realizados de maneira mais sistemática nos
últimosanos.Nessassituações,amaioriadoscasossãoexa-
minadosdemaneiraeletivaeacausamaisfrequente(70%)
de suspeita de cardiopatia é a presença de um sopro cardía-
co11,12
.Outrosmotivosdesuspeitaquefreqüentementecul-
minam em encaminhamento ao cardiologista pediátrico
são a dor precordial (9%), suspeita de arritmia (8%) e ou-
tros (13%) 12
. Em recentes publicações 12,13
, notamos que
85%doscasoscomsuspeitadecardiopatianessesambula-
tórios são normais, a grande maioria constituída de crian-
ças com sopro inocente, ruído que ocorre em aproximada-
mente50%dapopulaçãopediátricanormal14-16
esuacarac-
terização, conforme já bem discutido na literatura11,17
, dis-
pensaousodeexamescomplementares,comreduzidapos-
sibilidadedeerro.Aindadentrodessaexperiência,notamos
queamaioriados15%decasospatológicoséconstituídade
cardiopatias consideradas não complicadas, sem necessi-
dade de intervenção precoce, sendo recomendável, entre-
tanto,seguimentoemambulatórioespecializado.Baseado
nesses dados, acreditamos ser extremamente importante o
treinamento adequado de pediatras para o reconhecimen-
to e diferenciação dos sopros inocentes e patológicos. A
maioriadessescasospodeterseudiagnósticoestabelecido
na consulta pediátrica inicial, sem necessitar encaminha-
mento especializado ou exames complementares, diminu-
indo assim o custo e ansiedade familiar 7,17
.
Nívelsecundário-Nessasituaçãoencontram-seam-
bulatórios especializados da rede pública, hospitais gerais
localizadosforadosgrandescentroseclínicasparticulares.
Aquiestápresenteapossibilidadedeintegraçãoentreope-
diatraeocardiologistacomformaçãogeral,analisandoca-
sos em que a suspeita de cardiopatia é mais óbvia. Nestes
casos, além da dúvida em relação à possível presença de
cardiopatia, freqüentemente discute-se qual a mais prová-
vel cardiopatia, visto alguns elementos diagnósticos posi-
tivosjáteremsidoencontrados,incluindodadoseletrocar-
diográficos e radiológicos. Obviamente que a gama de en-
tidadespassíveisdeseremencontradaséextensa,envolven-
dotodoocapítulodascardiopatiascongênitaseadquiridas.
Como a disponibilidade de complementação diagnóstica,
namaioriadasvezes,élimitada,aimportânciadoselemen-
tosclínicosédestacadanestasituação,devendoseradequa-
damente valorizados, em função do seu potencial de utili-
dade.Ésabidamenteconhecidoqueapresençadesintomas
(quando ocorrem), deve ser bem caracterizada, principal-
mente a data de seu início. Detalhes de exame físico, como
ectoscopia,palpaçãoprecordialedospulsos,padrãorespi-
ratório,caracterizaçãodasbulhasesopros(quandopresen-
tes), constituem o conjunto inicial de informações a serem
utilizadasnaabordagemdiagnósticadacriançacardiopata.
Os tratados específicos de cardiologia pediátrica, na sua
maioria, procuram demonstrar as características do exame
físico associadas às diversas cardiopatias, com base nos
achadoseexperiênciaadquiridosaolongodasúltimasdéca-
das3-5,18-22
.Nagrandemaioriadoscasos,épossívelumaboa
aproximação diagnóstica baseada nos achados de exame
físico,sobretudosedadoseletrocardiográficoseradiológi-
cosforemutilizados.Dificuldadescertamenteexistem.Nas
cardiopatias complexas, por exemplo, a especificidade do
exame físico é menor, e mesmo com o auxílio do
eletrocardiograma (EGC) e radiografia do tórax, as possi-
bilidades diagnósticas podem ser variadas. Também no
neonato cardiopata a avaliação exclusivamente clínica
podeserenganosa:éfreqüenteaconfusãocomdoençares-
piratórianeonatal,alémdesercomumaausênciadesopros.
Pacientes cianóticos e sem sopro, sobretudo no período
neonatal, podem ter suspeita de cardiopatia com base nos
achados radiológicos e/ou eletrocardiográficos, devendo
essesexamesseremrealizadosrotineiramente.Aindaden-
trodessasituação(nívelsecundário),temosobservadouma
freqüênciacrescentedeinvestigaçãoecocardiográficanes-
ses pacientes, em virtude da difusão do método e oferta de
cursosdetreinamento.Entretanto,alémdanãovalorização
dos elementos clínicos, o ECO tem sido hipervalorizado,
alémdeserfreqüentementerealizadoporprofissionaissem
treinamento específico adequado. A implicação deste fato
é um grande número de pacientes com diagnóstico errado,
certamente com conseqüência prognóstica desfavorável.
Obviamentequegrandepartedessescasostemseudiagnós-
tico não invasivo estabelecido com precisão, sendo então
encaminhadosaoscentrosdereferênciaparaprogramação
terapêutica.
Nível terciário -Teoricamente, admite-se que seja o
ponto final da investigação, onde confirmação
diagnóstica e terapêutica específica são oferecidas. São os
chamados centros de referência, usualmente localizados
em capitais ou em cidades, no mínimo, de médio porte.
Uma característica importante desses centros é que a
grande maioria dos casos encaminhados é realmente de
cardiopatas, visto muitos deles já terem passado por uma
avaliação prévia que, se não estabeleceu o diagnóstico,
determinou a necessidade de investigação em centro es-
pecializado. É interessante salientar que, na nossa expe-
riência, dentro de um período de 12 meses, 99% dos casos
encaminhados ao ambulatório de cardiologia pediátrica
do Hospital do Coração de Ribeirão Preto tinham
cardiopatia (dados não publicados), praticamente todos
tendo passado por uma avaliação ao nível primário e/ou
secundário. Uma outra característica desses centros é a
disponibilidade de exames complementares, como ECO,
estudo hemodinâmico e, às vezes, ressonância magnéti-
ca nuclear, possibilitando assim o diagnóstico por ima-
gem da cardiopatia, freqüentemente correto. Principal-
mente em relação a neonatos, a evolução tecnológica e o
conhecimento médico específico têm permitido a indica-
ção cirúrgica somente com base nos dados
ecocardiográficos, sendo óbvio que a precisão diagnóstica
está na dependência direta das condições técnicas e da ex-
periência do examinador. Erros são infreqüentes, porém

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AmaralF
Diagnóstico em cardiologia pediátrica
ocorrem. Apesar de aparentemente relegado a um plano
secundário, o exame clínico torna-se relevante nessa situ-
ação, no sentido de se estabelecer uma correlação adequa-
da com os exames complementares, questionando, quan-
do necessário, o diagnóstico por imagem. As informações
obtidas, através do exame clínico, ECG e radiografia do
tórax, devem ser confrontadas com a imagem diagnóstica,
constituindo assim um conjunto de elementos que possi-
bilite uma conclusão definitiva23
. A valorização maior de
um ou outro dado desse conjunto depende do profissional
envolvido e de sua experiência.
Ainda dentro do contexto de atendimento em nível
terciário, um aspecto peculiar deve ser ressaltado: nes-
ses polos de atendimento, é habitual a presença de resi-
dentes em treinamento, tornando-se imperativo, ao nos-
so ver, a inclusão do tema “importância dos elementos
clínicos” na programação de ensino. Investigações espe-
cíficas têm documentado as dificuldades de residentes
na diferenciação dos sopros cardíacos24
, sendo esse e ou-
tros aspectos passíveis de serem sanados com o treina-
mento clínico adequado.
Concluindo,acreditamosqueoexameclínicotecnica-
mente bem executado é imprescindível na abordagem da
criançacomsuspeitadecardiopatia.Aapresentaçãoacima,
baseada no nível de atendimento da criança, pode, eventu-
almente, ser considerada puramente didática, porém tenta
situar geograficamente o problema. No nível primário de
atendimento, o benefício epidemiológico é considerável e
programasdeeducaçãocontinuadaimpõe-separaessegru-
po profissional. A possibilidade de aproximação diagnós-
ticaaonívelsecundárioérealedeveserestimulada,semhi-
pervalorização dos exames complementares. Treinamen-
to adequado em ecocardiografia pediátrica aos profissio-
naisenvolvidospareceserrecomendado.Aonívelterciário,
aconfrontaçãodoselementoclínicoscomodiagnósticopor
imagem deve e tem sido, aparentemente, realizada na mai-
oria dos centros de referência. A segurança na conduta pa-
receserdiretamenterelacionadaaessaprática.Asomatória
dos elementos clínicos e dos exames complementares ofe-
rece-nos a possibilidade, na maioria das vezes, de estabe-
lecer corretamente o diagnóstico definitivo e determinar
com confiança a terapêutica apropriada ao caso. Como já
sugerido 25
e, recentemente enfatizado 26
, impõe-se a per-
gunta: o arsenal diagnóstico está sendo substituído, ao in-
vés de complementado pelos recursos tecnológicos?
Agradecimentos
Ao Dr Edmar Atik pela inspiração na escolha do títu-
lo.