Este manual apresenta os princípios da terapia nutricional em pediatria, incluindo avaliação nutricional, necessidades nutricionais, terapia nutricional enteral e parenteral. O objetivo é reunir as recomendações atuais sobre o tema e torná-las acessíveis a profissionais que cuidam da saúde infantil.

1. 1
MANUAL DE
TERAPIA
NUTRICIONAL
EM PEDIATRIA

2. 2 3
COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.
Coordenador Científico da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo
do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina - UFBA.
Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de
Pós-graduação e Pesquisa - UFBA
MANUAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

3. 2 3
COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.
Coordenador Científico da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo
do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina - UFBA.
Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de
Pós-graduação e Pesquisa - UFBA
MANUAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

4. 4 5
COLABORADORES
ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
de Medicina UNIFESP-EPM.
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
DANIELA ALMEIDA NERI
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA
Professora Substituta do Departamento de Ciências da
Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA
Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil
pela UFMG.
Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela
Universidade Internacional de Andalucia - Espanha.
Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
SANDRA SANTOS VALOIS
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Children’s Hospital. Miami - USA.
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade
Federal da Bahia.

5. 4 5
COLABORADORES
ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
de Medicina UNIFESP-EPM.
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
DANIELA ALMEIDA NERI
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA
Professora Substituta do Departamento de Ciências da
Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA
Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil
pela UFMG.
Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela
Universidade Internacional de Andalucia - Espanha.
Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
SANDRA SANTOS VALOIS
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Children’s Hospital. Miami - USA.
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade
Federal da Bahia.

6. 6 7
a nutrição
na prática…
Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as
recomendações atuais e seus fundamentos científicos.
Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema,
por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva
estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e
nutricionistas que assistem a criança.
Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de
desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção
e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas
doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso
da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos.
A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na
assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será
um grande avanço na direção da conquista de um estado de
saúde mais “permanente” das nossas crianças.
Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na
construção desse sonho...

7. 6 7
a nutrição
na prática…
Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as
recomendações atuais e seus fundamentos científicos.
Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema,
por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva
estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e
nutricionistas que assistem a criança.
Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de
desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção
e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas
doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso
da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos.
A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na
assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será
um grande avanço na direção da conquista de um estado de
saúde mais “permanente” das nossas crianças.
Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na
construção desse sonho...

8. 8 9
4
1
2
3
S U M Á R I O
Considerações iniciais ...................................................................................... 10
Avaliação nutricional
Anamnese Nutricional ....................................................................... 16
Anamnese Clínica ............................................................................. 16
Avaliação Antropométrica ................................................................. 17
• Medidas Antropométricas .......................................................... 17
• Gráficos de Crescimento ........................................................... 19
• Indicadores Antropométricos ..................................................... 19
• Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21
• Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23
Avaliação Laboratorial....................................................................... 26
• Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26
• Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28
• Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29
Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30
Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30
• Bioimpedância Elétrica............................................................... 31
Necessidades nutricionais
Calorias ............................................................................................ 35
Proteínas .......................................................................................... 38
Carboidratos .................................................................................... 40
Lipídeos ............................................................................................ 41
Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44
Fibras ............................................................................................... 45
Necessidades Hídricas ..................................................................... 47
Terapia nutricional
Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55
Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55
• Características Físicas ............................................................... 58
Terapia Nutricional Enteral................................................................. 60
• Indicações ................................................................................. 60
• Vias de Acesso .......................................................................... 61
• Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62
• Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62
Fórmulas Enterais ............................................................................. 63
• Classificação ............................................................................. 63
• Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66
• Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67
• Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69
Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71
• Indicações ................................................................................. 71
• Vias de acesso .......................................................................... 72
• Necessidades Hídricas .............................................................. 73
• Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73
• Composição das Soluções ........................................................ 74
• Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75
• Nutrição Parenteral Central .................................................... 75
• Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77
• Oferta dos nutrientes ................................................................. 77
• Carboidrato ........................................................................... 77
• Proteína ................................................................................. 79
• Lipídeo .................................................................................. 81
• Vitaminas ............................................................................... 83
• Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84
• Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90
• Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92
Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros............................ 98
Anexos
1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107
2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116
4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116
5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117
6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118
8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119
9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120
10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121
11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/
crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122
12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128
Referências bibliográficas ..................................................................... 137

9. 8 9
4
1
2
3
S U M Á R I O
Considerações iniciais ...................................................................................... 10
Avaliação nutricional
Anamnese Nutricional ....................................................................... 16
Anamnese Clínica ............................................................................. 16
Avaliação Antropométrica ................................................................. 17
• Medidas Antropométricas .......................................................... 17
• Gráficos de Crescimento ........................................................... 19
• Indicadores Antropométricos ..................................................... 19
• Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21
• Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23
Avaliação Laboratorial....................................................................... 26
• Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26
• Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28
• Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29
Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30
Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30
• Bioimpedância Elétrica............................................................... 31
Necessidades nutricionais
Calorias ............................................................................................ 35
Proteínas .......................................................................................... 38
Carboidratos .................................................................................... 40
Lipídeos ............................................................................................ 41
Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44
Fibras ............................................................................................... 45
Necessidades Hídricas ..................................................................... 47
Terapia nutricional
Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55
Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55
• Características Físicas ............................................................... 58
Terapia Nutricional Enteral................................................................. 60
• Indicações ................................................................................. 60
• Vias de Acesso .......................................................................... 61
• Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62
• Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62
Fórmulas Enterais ............................................................................. 63
• Classificação ............................................................................. 63
• Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66
• Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67
• Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69
Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71
• Indicações ................................................................................. 71
• Vias de acesso .......................................................................... 72
• Necessidades Hídricas .............................................................. 73
• Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73
• Composição das Soluções ........................................................ 74
• Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75
• Nutrição Parenteral Central .................................................... 75
• Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77
• Oferta dos nutrientes ................................................................. 77
• Carboidrato ........................................................................... 77
• Proteína ................................................................................. 79
• Lipídeo .................................................................................. 81
• Vitaminas ............................................................................... 83
• Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84
• Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90
• Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92
Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros............................ 98
Anexos
1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107
2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116
4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116
5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117
6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118
8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119
9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120
10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121
11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/
crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122
12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128
Referências bibliográficas ..................................................................... 137

10. 10 11
Avaliação nutricional
Necessidades nutricionais
Anexos
Terapia nutricional
Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em
pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de
infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente
em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores.
Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes
internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as
vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica
no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido,
maior o tempo que precisará ficar internado.
O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode
modificar favoravelmente a evolução clínica.
Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica
hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede
pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes
encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição
hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação:
31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de
internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de
internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados
há mais de 15 dias.
O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam
tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral.
Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas
10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das
equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente,
o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais.
Considerações
iniciais
2
3
4
1

11. 10 11
Avaliação nutricional
Necessidades nutricionais
Anexos
Terapia nutricional
Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em
pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de
infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente
em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores.
Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes
internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as
vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica
no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido,
maior o tempo que precisará ficar internado.
O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode
modificar favoravelmente a evolução clínica.
Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica
hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede
pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes
encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição
hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação:
31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de
internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de
internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados
há mais de 15 dias.
O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam
tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral.
Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas
10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das
equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente,
o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais.
Considerações
iniciais
2
3
4
1

12. 12 13
avaliação
nutricional
1

13. 12 13
avaliação
nutricional
1

14. 14 15
A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas
são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes
hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente
doentes, nutricionalmente depletados ou não.
Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese
nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do
paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa
avaliação são:
Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em
risco de desenvolver desnutrição;
Determinar os requerimentos nutricionais individuais;
Determinar a via de terapia nutricional.

15. 14 15
A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas
são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes
hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente
doentes, nutricionalmente depletados ou não.
Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese
nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do
paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa
avaliação são:
Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em
risco de desenvolver desnutrição;
Determinar os requerimentos nutricionais individuais;
Determinar a via de terapia nutricional.

16. 16 17
Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado,
contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um
recordatório de 24 horas, como também a frequência
habitual de consumo.
Dados a serem observados:
• Qualidade, quantidade e frequência dos
alimentos/fórmula
• Introdução, progressão e variedade dos alimentos
• Dentição e mastigação
• Alergias e/ou intolerâncias
• Aversões e preferências
• Outros:
• Método de alimentação
• Fórmula/tipo/indicação
• Características das fezes e ritmo intestinal
• História de vômitos/diarréia
Anamnese Clínica
• Informações da história clínica:
• Alterações de peso e ingestão de dieta
• Sinais e sintomas gastrointestinais
• Capacidade funcional
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais
• Fatores provenientes do exame físico:
• distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação
e deglutição
• alterações ósseas e cutâneas
• modificações no tecido gorduroso subcutâneo
e muscular, edemas e ascite.
Avaliação Antropométrica
O indicador mais acessível da composição corporal é a
antropometria.
Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
circunferência do braço e perímetro cefálico são as
medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e
a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do
crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo
custo, a facilidade de execução e principalmente, sua
utilização universal.
Medidas Antropométricas
a) Peso ¦ é o parâmetro que tem maior velocidade de
mudança, variando mais em função da idade do que do
comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos
agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se
nestas circunstâncias.
b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)
¦ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados,
crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível
a recuperação se o problema nutricional for corrigido.
O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta
idade (OMS, 1990).

17. 16 17
Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado,
contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um
recordatório de 24 horas, como também a frequência
habitual de consumo.
Dados a serem observados:
• Qualidade, quantidade e frequência dos
alimentos/fórmula
• Introdução, progressão e variedade dos alimentos
• Dentição e mastigação
• Alergias e/ou intolerâncias
• Aversões e preferências
• Outros:
• Método de alimentação
• Fórmula/tipo/indicação
• Características das fezes e ritmo intestinal
• História de vômitos/diarréia
Anamnese Clínica
• Informações da história clínica:
• Alterações de peso e ingestão de dieta
• Sinais e sintomas gastrointestinais
• Capacidade funcional
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais
• Fatores provenientes do exame físico:
• distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação
e deglutição
• alterações ósseas e cutâneas
• modificações no tecido gorduroso subcutâneo
e muscular, edemas e ascite.
Avaliação Antropométrica
O indicador mais acessível da composição corporal é a
antropometria.
Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
circunferência do braço e perímetro cefálico são as
medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e
a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do
crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo
custo, a facilidade de execução e principalmente, sua
utilização universal.
Medidas Antropométricas
a) Peso ¦ é o parâmetro que tem maior velocidade de
mudança, variando mais em função da idade do que do
comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos
agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se
nestas circunstâncias.
b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)
¦ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados,
crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível
a recuperação se o problema nutricional for corrigido.
O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta
idade (OMS, 1990).

18. 18 19
c) Perímetro Cefálico ¦ deve ser medido até os 36
meses. A partir desta idade não é considerado um bom
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
utilizado como parâmetro.
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ¦ são
medidas que informam as alterações nas massas magra e
gorda do organismo. Considera-se que podem ser
representativas de alterações que ocorrem globalmente
no organismo. A partir da medida da circunferência do
ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
do braço (CMB).
e) Circunferência muscular do braço ¦ em pacientes
submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
como um parâmetro para relacionar com a evolução
nutricional. É calculada através da equação:
CMB = CB – (PCT x 0,314)
Gráficos de Crescimento
Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
baseadas no padrão do National Center for Health
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
do Brasil.
A utilização das curvas de crescimento permite uma
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
Indicadores Antropométricos
P/I ¦ reflete a situação global, não diferenciando os
comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos
pregressos ou crônicos.
A/I ¦ examina o crescimento linear, sendo afetado
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
de longa duração.
P/A ¦ identifica a harmonia do crescimento, sendo
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
com desnutrição crônica.
Velocidade de Crescimento ¦ Nos últimos anos tem
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de
Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do
“retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.

19. 18 19
c) Perímetro Cefálico ¦ deve ser medido até os 36
meses. A partir desta idade não é considerado um bom
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
utilizado como parâmetro.
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ¦ são
medidas que informam as alterações nas massas magra e
gorda do organismo. Considera-se que podem ser
representativas de alterações que ocorrem globalmente
no organismo. A partir da medida da circunferência do
ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
do braço (CMB).
e) Circunferência muscular do braço ¦ em pacientes
submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
como um parâmetro para relacionar com a evolução
nutricional. É calculada através da equação:
CMB = CB – (PCT x 0,314)
Gráficos de Crescimento
Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
baseadas no padrão do National Center for Health
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
do Brasil.
A utilização das curvas de crescimento permite uma
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
Indicadores Antropométricos
P/I ¦ reflete a situação global, não diferenciando os
comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos
pregressos ou crônicos.
A/I ¦ examina o crescimento linear, sendo afetado
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
de longa duração.
P/A ¦ identifica a harmonia do crescimento, sendo
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
com desnutrição crônica.
Velocidade de Crescimento ¦ Nos últimos anos tem
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de
Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do
“retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.

20. 20 21
A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em
intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
precocemente uma diminuição da velocidade de
crescimento esperada em um mês determinado pode
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho
ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao
ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo
utilizado maior será o desvio-padrão.
Tabela 1
Ganho pôndero-estatural em lactentes
MASCULINO FEMININO
Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso
(meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia)
0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26
1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24
2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20
3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17
4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15
5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14
6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13
7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12
8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11
9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11
10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10
11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10
12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09
13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09
14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09
15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08
16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08
17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08
18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08
19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07
20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07
21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07
Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR,
Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in
weigth and length during the first two years of life. The Journal of
pediatrics. 119: 355-362, 1991.
Existem algumas informações, já consagradas na
literatura, que devem ser levadas em consideração no
momento do diagnóstico nutricional:
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
de crianças nascidas à termo.
• O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até
1 ano e quadruplica até o 3º ano.
• O comprimento normalmente aumenta em torno de
50% no 1º ano de vida.
• O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses
e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
• O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
da puberdade.
• Levar em consideração a altura dos pais quando fizer
a avaliação do crescimento.
Classificação do Estado Nutricional
As medidas antropométricas podem ser relacionadas
com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
critérios mais utilizados.

21. 20 21
A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em
intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
precocemente uma diminuição da velocidade de
crescimento esperada em um mês determinado pode
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho
ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao
ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo
utilizado maior será o desvio-padrão.
Tabela 1
Ganho pôndero-estatural em lactentes
MASCULINO FEMININO
Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso
(meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia)
0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26
1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24
2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20
3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17
4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15
5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14
6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13
7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12
8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11
9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11
10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10
11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10
12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09
13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09
14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09
15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08
16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08
17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08
18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08
19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07
20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07
21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07
Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR,
Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in
weigth and length during the first two years of life. The Journal of
pediatrics. 119: 355-362, 1991.
Existem algumas informações, já consagradas na
literatura, que devem ser levadas em consideração no
momento do diagnóstico nutricional:
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
de crianças nascidas à termo.
• O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até
1 ano e quadruplica até o 3º ano.
• O comprimento normalmente aumenta em torno de
50% no 1º ano de vida.
• O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses
e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
• O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
da puberdade.
• Levar em consideração a altura dos pais quando fizer
a avaliação do crescimento.
Classificação do Estado Nutricional
As medidas antropométricas podem ser relacionadas
com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
critérios mais utilizados.

22. 22 23
Z-SCORE
Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos
os índices antropométricos calculados. Se utilizam os
seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores
de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e
peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE
Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura
Grau Déficit Excesso Déficit Excesso
Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90
Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97
Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP
Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP
Normal > P10 < P90
P = Percentil DP = Desvio Padrão
Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9
Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros
años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.
Porcentagem da adequação Classificação do estado
do peso normal por idade nutricional
Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade
Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve)
Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada)
Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave)
Classificação de GOMEZ
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando
o estado nutricional em 5 categorias:
Classificação de WATERLOW
Essa classificação fundamenta-se nas adequações
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos
da curva de referência, classificando o estado nutricional
em 4 categorias:
P/A ≥ 90% P/A < 90%
A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda
A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida
como condição em que uma criança é anormalmente
pequena para sua idade e para sua linhagem genética,
mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos
específicos de doença carenciais, além do retardo do
crescimento (nanismo nutricional).
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais
Correção para prematuridade (até 2 anos)
A idade cronológica deve ser corrigida para
prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se
nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*

23. 22 23
Z-SCORE
Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos
os índices antropométricos calculados. Se utilizam os
seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores
de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e
peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE
Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura
Grau Déficit Excesso Déficit Excesso
Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90
Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97
Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP
Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP
Normal > P10 < P90
P = Percentil DP = Desvio Padrão
Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9
Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros
años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.
Porcentagem da adequação Classificação do estado
do peso normal por idade nutricional
Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade
Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve)
Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada)
Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave)
Classificação de GOMEZ
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando
o estado nutricional em 5 categorias:
Classificação de WATERLOW
Essa classificação fundamenta-se nas adequações
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos
da curva de referência, classificando o estado nutricional
em 4 categorias:
P/A ≥ 90% P/A < 90%
A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda
A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida
como condição em que uma criança é anormalmente
pequena para sua idade e para sua linhagem genética,
mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos
específicos de doença carenciais, além do retardo do
crescimento (nanismo nutricional).
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais
Correção para prematuridade (até 2 anos)
A idade cronológica deve ser corrigida para
prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se
nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*

24. 24 25
Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade
= Idade corrigida
Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como
criança nascida antes de 37 semanas de gestação.
Síndrome de Down
Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se
utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas,
de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos
menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Neuropatas
Crianças com desordens neurológicas, particularmente
paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam
deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares
involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a
avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do
comprimento de ossos longos podem prover uma base
para mensuração fidedigna da estatura de crianças com
PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte
superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o
comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia
até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
frequentemente utilizadas nesta população.
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão
das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de
crescimento do NCHS.
Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com
Paralisia Cerebral
Medida Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8
Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2

25. 24 25
Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade
= Idade corrigida
Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como
criança nascida antes de 37 semanas de gestação.
Síndrome de Down
Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se
utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas,
de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos
menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Neuropatas
Crianças com desordens neurológicas, particularmente
paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam
deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares
involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a
avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do
comprimento de ossos longos podem prover uma base
para mensuração fidedigna da estatura de crianças com
PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte
superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o
comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia
até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
frequentemente utilizadas nesta população.
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão
das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de
crescimento do NCHS.
Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com
Paralisia Cerebral
Medida Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8
Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2

26. 26 27
a) Proteínas Plasmáticas:
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que
a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de
depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e
especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl
Depleção Leve 2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7
Depleção Grave < 2,1
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra.
Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e
transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade
para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não
está esclarecida a especificidade da resposta desta
proteína em relação a casos crônicos de desnutrição
energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças
dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
deficiência de Ferro.
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
Depleção Leve 10 – 15
Depleção Moderada 5 – 10
Depleção Grave < 5
Avaliação laboratorial
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional
incluem basicamente o status energético-protéico, através
de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a
reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos
eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz
parte de uma monitorização mais completa.
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias
Proteína transportadora do ferro, após absorção pela
mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Albumina do estado nutricional, principalmente nas
doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas.
Tem limitações semelhantes às da albumina, com o
agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva.
Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes
extravasculares. Está diminuída na presença de infecção
ou infestações parasitárias.
Valores Normais: 250 – 300 mg/dl
Depleção Leve 150 – 200
Depleção Moderada 100 – 150
Depleção Grave < 100

27. 26 27
a) Proteínas Plasmáticas:
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que
a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de
depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e
especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl
Depleção Leve 2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7
Depleção Grave < 2,1
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra.
Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e
transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade
para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não
está esclarecida a especificidade da resposta desta
proteína em relação a casos crônicos de desnutrição
energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças
dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
deficiência de Ferro.
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
Depleção Leve 10 – 15
Depleção Moderada 5 – 10
Depleção Grave < 5
Avaliação laboratorial
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional
incluem basicamente o status energético-protéico, através
de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a
reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos
eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz
parte de uma monitorização mais completa.
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias
Proteína transportadora do ferro, após absorção pela
mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Albumina do estado nutricional, principalmente nas
doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas.
Tem limitações semelhantes às da albumina, com o
agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva.
Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes
extravasculares. Está diminuída na presença de infecção
ou infestações parasitárias.
Valores Normais: 250 – 300 mg/dl
Depleção Leve 150 – 200
Depleção Moderada 100 – 150
Depleção Grave < 100

28. 28 29
b) Compostos Nitrogenados da Urina
• Nitrogênio total e balanço nitrogenado
A urina contém diversos resíduos de proteínas tais
como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte
deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte
deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos,
vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se
estabelecer se a tendência predominante é para o
anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais
e qual o seu valor numérico.
Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo.
• PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida
média 12 horas
É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta
a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas
viscerais é a mais sensível em estado de jejum
principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela
sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas.
Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer
taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica.
Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato
de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis
elevados nas doenças renais em que há aumento
sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na
avaliação nutricional.
c) Índice Creatinina/Altura - ICA
A concentração de creatinina na urina guarda relação
com a massa muscular do paciente, e, portanto, a
estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto
ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo,
traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido
muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um
parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade
renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo
pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de
60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e
menos de 60% significam grave perda da massa muscular.
Ver tabela em anexo

29. 28 29
b) Compostos Nitrogenados da Urina
• Nitrogênio total e balanço nitrogenado
A urina contém diversos resíduos de proteínas tais
como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte
deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte
deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos,
vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se
estabelecer se a tendência predominante é para o
anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais
e qual o seu valor numérico.
Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo.
• PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida
média 12 horas
É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta
a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas
viscerais é a mais sensível em estado de jejum
principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela
sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas.
Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer
taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica.
Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato
de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis
elevados nas doenças renais em que há aumento
sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na
avaliação nutricional.
c) Índice Creatinina/Altura - ICA
A concentração de creatinina na urina guarda relação
com a massa muscular do paciente, e, portanto, a
estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto
ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo,
traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido
muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um
parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade
renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo
pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de
60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e
menos de 60% significam grave perda da massa muscular.
Ver tabela em anexo

30. 30 31
Bioimpedância Elétrica (BIA)
Técnica baseada em princípios físicos como a diferente
capacidade de condução e de resistência da corrente
elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos
líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do
organismo contém água e eletrólitos, sendo estes
condutores de corrente elétrica. A massa gorda
praticamente não contém água e o seu conteúdo
de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior
ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm
água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou
impedância é maior na massa gorda do que na massa
magra e nos líquidos.
A melhor definição de desnutrição em termos de
composição corporal seria o aumento da razão da massa
extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC).
A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição
hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das
alterações da composição corporal.
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um
método de simples aplicação que já foi consagrado pela
literatura nacional e internacional como de grande
importância na avaliação nutricional de pacientes.
Compreende a aplicação de um questionário (anexo),
que contempla informações específicas da história clínica
e do exame físico. Essas informações são avaliadas por
um sistema de pontos que em última instância
determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
Avaliação da Composição Corporal
A composição corporal de um indivíduo está
diretamente relacionada ao seu balanço energético.
O metabolismo basal, a atividade física e o stress
metabólico associado à doença são os fatores
determinantes das necessidades energéticas de um
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição,
enquanto aporte energético excessivo pode resultar
em obesidade. Ambas as condições necessitam ser
identificadas pois estão associadas a resultados
clínicos insatisfatórios.
Para avaliação da composição corporal podem
ser utilizados métodos diretos e indiretos.

31. 30 31
Bioimpedância Elétrica (BIA)
Técnica baseada em princípios físicos como a diferente
capacidade de condução e de resistência da corrente
elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos
líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do
organismo contém água e eletrólitos, sendo estes
condutores de corrente elétrica. A massa gorda
praticamente não contém água e o seu conteúdo
de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior
ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm
água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou
impedância é maior na massa gorda do que na massa
magra e nos líquidos.
A melhor definição de desnutrição em termos de
composição corporal seria o aumento da razão da massa
extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC).
A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição
hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das
alterações da composição corporal.
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um
método de simples aplicação que já foi consagrado pela
literatura nacional e internacional como de grande
importância na avaliação nutricional de pacientes.
Compreende a aplicação de um questionário (anexo),
que contempla informações específicas da história clínica
e do exame físico. Essas informações são avaliadas por
um sistema de pontos que em última instância
determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
Avaliação da Composição Corporal
A composição corporal de um indivíduo está
diretamente relacionada ao seu balanço energético.
O metabolismo basal, a atividade física e o stress
metabólico associado à doença são os fatores
determinantes das necessidades energéticas de um
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição,
enquanto aporte energético excessivo pode resultar
em obesidade. Ambas as condições necessitam ser
identificadas pois estão associadas a resultados
clínicos insatisfatórios.
Para avaliação da composição corporal podem
ser utilizados métodos diretos e indiretos.

32. 32 33
necessidades
nutricionais
2

33. 32 33
necessidades
nutricionais
2

34. 3534
“A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo
quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto,
independente da situação em que se encontre, uma vez que,
além de manter-se, ela precisa crescer.”
Calorias
As necessidades calóricas são estimadas a partir da
Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade
mínima de energia que o corpo necessita, em repouso,
para manter os processos vitais. As necessidades
anabólicas específicas da faixa etária pediátrica
determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a
TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas
de metabolismo basal estimadas para crianças são de
55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6
anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB
cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir
dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.

35. 3534
“A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo
quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto,
independente da situação em que se encontre, uma vez que,
além de manter-se, ela precisa crescer.”
Calorias
As necessidades calóricas são estimadas a partir da
Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade
mínima de energia que o corpo necessita, em repouso,
para manter os processos vitais. As necessidades
anabólicas específicas da faixa etária pediátrica
determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a
TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas
de metabolismo basal estimadas para crianças são de
55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6
anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB
cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir
dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.

36. 3736
Os fatores que interferem na TMB são: estado
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre –
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o
músculo, maior será a TMB.
As recomendações disponíveis na literatura acerca das
necessidades calóricas diárias para crianças, são
baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de
diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ).
Em crianças leve e moderadamente doentes
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a
estimativa das necessidades energéticas diárias:
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no
percentil 50 - indicador peso/idade;
2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida;
3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança;
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3;
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual.
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team
management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic
Association (1984; 84:810-815).
Peso Atual (Kg)
Necessidades
para o Catch-up =
Kcal/Kg/dia
Necessidades calóricas
para idade (Kcal/Kg/dia)
Peso ideal para
idade (Kg)
X
Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
seguir o seguinte esquema:
• iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
• gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final
da primeira semana
• aumentar progressivamente, quando necessário,
evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia
*O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
Crianças
Anos Sexo Masculino Sexo Feminino
(Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia)
1 – 2 104 108
2 – 3 104 102
3 – 4 99 95
4 – 5 95 92
5 – 6 92 88
6 – 7 88 83
7 – 8 83 76
8 – 9 77 69
9 – 10 72 62
Tabela 1
Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia)
preconizadas pela FAO/OMS - 1985
Lactentes
Meses Kcal/Kg/dia
0–3 116
3–6 99
6–9 95
9–12 101

37. 3736
Os fatores que interferem na TMB são: estado
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre –
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o
músculo, maior será a TMB.
As recomendações disponíveis na literatura acerca das
necessidades calóricas diárias para crianças, são
baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de
diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ).
Em crianças leve e moderadamente doentes
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a
estimativa das necessidades energéticas diárias:
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no
percentil 50 - indicador peso/idade;
2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida;
3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança;
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3;
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual.
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team
management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic
Association (1984; 84:810-815).
Peso Atual (Kg)
Necessidades
para o Catch-up =
Kcal/Kg/dia
Necessidades calóricas
para idade (Kcal/Kg/dia)
Peso ideal para
idade (Kg)
X
Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
seguir o seguinte esquema:
• iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
• gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final
da primeira semana
• aumentar progressivamente, quando necessário,
evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia
*O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
Crianças
Anos Sexo Masculino Sexo Feminino
(Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia)
1 – 2 104 108
2 – 3 104 102
3 – 4 99 95
4 – 5 95 92
5 – 6 92 88
6 – 7 88 83
7 – 8 83 76
8 – 9 77 69
9 – 10 72 62
Tabela 1
Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia)
preconizadas pela FAO/OMS - 1985
Lactentes
Meses Kcal/Kg/dia
0–3 116
3–6 99
6–9 95
9–12 101

38. 3938
Sexo Masculino Sexo Feminino
10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63
12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60
13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67
14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54
16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53
17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52
Proteínas
Para uma síntese protéica adequada, todos os
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte
aminoácidos foram identificados como constituintes da
maioria das proteínas.
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais,
essenciais e condicionalmente essenciais.
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido
aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
glicina, prolina e serina.
Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso
organismo não pode produzir. São eles: histidina,
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,
treonina, triptofano, e valina.
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
sido considerados como “condicionalmente
essenciais” devido ao aumento dos seus
requerimentos durante determinadas condições
clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
não essencial, pode limitar o processo de síntese
protéica se não estiver presente na concentração
mínima necessária.
As necessidades protéicas dos lactentes foram
estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
lembrando que devemos iniciar com valores em torno de
0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros,
ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
na proporção de 10-15% do valor energético total.
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as
necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
Peso Atual (Kg)
Necessidades
Protéicas
g/Kg/dia
Recomendação Protéica
para idade (g/Kg/dia)
Peso ideal para
idade (Kg)
X=
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team
management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic
Association (1984; 84:810-815).

39. 3938
Sexo Masculino Sexo Feminino
10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63
12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60
13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67
14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54
16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53
17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52
Proteínas
Para uma síntese protéica adequada, todos os
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte
aminoácidos foram identificados como constituintes da
maioria das proteínas.
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais,
essenciais e condicionalmente essenciais.
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido
aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
glicina, prolina e serina.
Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso
organismo não pode produzir. São eles: histidina,
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,
treonina, triptofano, e valina.
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
sido considerados como “condicionalmente
essenciais” devido ao aumento dos seus
requerimentos durante determinadas condições
clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
não essencial, pode limitar o processo de síntese
protéica se não estiver presente na concentração
mínima necessária.
As necessidades protéicas dos lactentes foram
estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
lembrando que devemos iniciar com valores em torno de
0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros,
ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
na proporção de 10-15% do valor energético total.
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as
necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
Peso Atual (Kg)
Necessidades
Protéicas
g/Kg/dia
Recomendação Protéica
para idade (g/Kg/dia)
Peso ideal para
idade (Kg)
X=
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team
management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic
Association (1984; 84:810-815).

40. 4140
Carboidratos
Os carboidratos desempenham funções importantes no
organismo como combustível energético, como fonte de
carbono para síntese de componentes celulares e como
depósito de energia química e elementos estruturais das
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
na forma de glicose.
São classificados em três grupos principais:
monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos.
Os monossacarídeos são os carboidratos mais
simples. Os principais monossacarídeos são: glicose,
galactose e frutose.
Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no
leite e é formada por uma molécula de glicose e uma
molécula de galactose.
Os polissacarídeos são polímeros complexos que
contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
glicogênio, forma de armazenamento primária do
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no
músculo esquelético. As dextrinas são produtos
intermediários da hidrólise do amido em maltose e,
depois da lactose, representam a fonte de carboidrato
mais utilizada nas fórmulas infantis.
As recomendações de carboidratos são em torno de
45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
Lipídeos
Os lipídeos são as principais fontes de depósito
energético do organismo, participam da formação
estrutural das membranas e do transporte de vitaminas
lipossolúveis, sendo também os principais substratos na
formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de
vida. A oxidação lipídica e produção de energia são
essenciais para as funções do organismo. A maioria das
gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios,
que são constituídos primariamente de ácidos graxos.
Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.

41. 4140
Carboidratos
Os carboidratos desempenham funções importantes no
organismo como combustível energético, como fonte de
carbono para síntese de componentes celulares e como
depósito de energia química e elementos estruturais das
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
na forma de glicose.
São classificados em três grupos principais:
monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos.
Os monossacarídeos são os carboidratos mais
simples. Os principais monossacarídeos são: glicose,
galactose e frutose.
Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no
leite e é formada por uma molécula de glicose e uma
molécula de galactose.
Os polissacarídeos são polímeros complexos que
contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
glicogênio, forma de armazenamento primária do
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no
músculo esquelético. As dextrinas são produtos
intermediários da hidrólise do amido em maltose e,
depois da lactose, representam a fonte de carboidrato
mais utilizada nas fórmulas infantis.
As recomendações de carboidratos são em torno de
45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
Lipídeos
Os lipídeos são as principais fontes de depósito
energético do organismo, participam da formação
estrutural das membranas e do transporte de vitaminas
lipossolúveis, sendo também os principais substratos na
formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de
vida. A oxidação lipídica e produção de energia são
essenciais para as funções do organismo. A maioria das
gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios,
que são constituídos primariamente de ácidos graxos.
Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.

42. 4342
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
membranas celulares e muito curtos para formação de
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
em menor parte como fonte energética.
Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser
prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos
sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através
da mucosa intestinal e passando diretamente para
circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta,
em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica.
Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte
lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro-
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência,
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta.
Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido
graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde
o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de
hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos
insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de
gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver
diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,
levando ao comprometimento do crescimento e
desmineralização óssea.
Tabela 2
Kilocalorias/grama de macronutrientes
Macronutrientes Kilocalorias
Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g
Glicose monoidratada 3,4
Proteína/aminoácido 4,0
Triglicerídeo de cadeia longa 9,0
Triglicerídeo de cadeia média 8,3
Triglicerídeo de cadeia curta 5,3
Emulsões TCL 10% (IV) 1,1
Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol)
De acordo com o número de carbonos dos ácidos
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
classificá-los em 3 grupos:
TCC ¦ ácidos graxos de cadeia curta –
6 carbonos ou menos
TCM ¦ ácidos graxos de cadeia média –
7 a 12 cabonos
TCL ¦ ácidos graxos de cadeia longa –
13 até 27 carbonos
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal
entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.

43. 4342
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
membranas celulares e muito curtos para formação de
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
em menor parte como fonte energética.
Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser
prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos
sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através
da mucosa intestinal e passando diretamente para
circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta,
em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica.
Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte
lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro-
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência,
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta.
Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido
graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde
o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de
hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos
insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de
gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver
diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,
levando ao comprometimento do crescimento e
desmineralização óssea.
Tabela 2
Kilocalorias/grama de macronutrientes
Macronutrientes Kilocalorias
Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g
Glicose monoidratada 3,4
Proteína/aminoácido 4,0
Triglicerídeo de cadeia longa 9,0
Triglicerídeo de cadeia média 8,3
Triglicerídeo de cadeia curta 5,3
Emulsões TCL 10% (IV) 1,1
Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol)
De acordo com o número de carbonos dos ácidos
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
classificá-los em 3 grupos:
TCC ¦ ácidos graxos de cadeia curta –
6 carbonos ou menos
TCM ¦ ácidos graxos de cadeia média –
7 a 12 cabonos
TCL ¦ ácidos graxos de cadeia longa –
13 até 27 carbonos
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal
entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.

44. 4544
Vitaminas e minerais
As vitaminas são compostos orgânicos presentes
naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos
alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A
deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar
a doenças carenciais, assim como seu excesso pode
produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos:
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K
hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina,
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C.
Existem outros compostos com atividade vitamínica,
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente
elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico,
o ácido orótico e as vitaminas U e F.
Os minerais são elementos com funções orgânicas
essenciais, atuando tanto como íons quanto como
constituintes de compostos enzimáticos, hormônios,
secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam
regulando o metabolismo enzimático, mantendo o
equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular
e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de
compostos pelas membranas celulares e têm funções
sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de
um interfere no metabolismo do outro.
A oferta de micronutrientes deve seguir as
recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando
os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares
disponíveis (em anexo).
Fibras
As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são
classificadas em solúveis e insolúveis.
As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito
intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
reduzem o tempo de trânsito.
As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento
gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
Estas fibras, assim como os carboidratos não
absorvidos no duodeno, servem de substrato para
hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas
em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama
de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção
dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é
metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente
os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado
pelo fígado como potencial moderador na síntese
de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia
para os colonócitos, que atua como promotor da
diferenciação celular.

45. 4544
Vitaminas e minerais
As vitaminas são compostos orgânicos presentes
naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos
alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A
deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar
a doenças carenciais, assim como seu excesso pode
produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos:
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K
hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina,
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C.
Existem outros compostos com atividade vitamínica,
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente
elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico,
o ácido orótico e as vitaminas U e F.
Os minerais são elementos com funções orgânicas
essenciais, atuando tanto como íons quanto como
constituintes de compostos enzimáticos, hormônios,
secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam
regulando o metabolismo enzimático, mantendo o
equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular
e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de
compostos pelas membranas celulares e têm funções
sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de
um interfere no metabolismo do outro.
A oferta de micronutrientes deve seguir as
recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando
os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares
disponíveis (em anexo).
Fibras
As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são
classificadas em solúveis e insolúveis.
As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito
intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
reduzem o tempo de trânsito.
As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento
gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
Estas fibras, assim como os carboidratos não
absorvidos no duodeno, servem de substrato para
hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas
em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama
de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção
dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é
metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente
os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado
pelo fígado como potencial moderador na síntese
de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia
para os colonócitos, que atua como promotor da
diferenciação celular.

46. 4746
A oferta de fibras não deve exceder a recomendação
diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o
aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes
como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns
tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o
cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade
desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode
provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva
de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos
alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no
fluido duodenal e pancreático humano, na presença de
farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a
inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por
fibras alimentares insolúveis como a celulose.
Recomendação de ingestão diária:
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia
A dose máxima deve ser de 25 g/dia.
Necessidades Hídricas
Fluidos são normalmente perdidos através do Trato
Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas
insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa
respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na
pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito,
cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar
também podem aumentar as perdas.
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados
facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso
devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior
aumento da superfície corporal por Kg de peso,
hipermetabolismo e função renal imatura.
A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em
condições como: doenças cardíacas e insuficiência
hepática ou renal.
Fatores que modificam
as necessidades hídricas
1. Febre ¦ 12% para cada grau centígrado
acima de 38,3ºC
2. Estados hipermetabólicos ¦ queimados,
hiperventilação, hipertireoidismo
3. Perdas anormais ¦ através de estomas, aspiração
nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição
de volume por volume.

47. 4746
A oferta de fibras não deve exceder a recomendação
diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o
aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes
como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns
tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o
cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade
desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode
provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva
de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos
alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no
fluido duodenal e pancreático humano, na presença de
farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a
inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por
fibras alimentares insolúveis como a celulose.
Recomendação de ingestão diária:
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia
A dose máxima deve ser de 25 g/dia.
Necessidades Hídricas
Fluidos são normalmente perdidos através do Trato
Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas
insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa
respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na
pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito,
cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar
também podem aumentar as perdas.
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados
facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso
devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior
aumento da superfície corporal por Kg de peso,
hipermetabolismo e função renal imatura.
A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em
condições como: doenças cardíacas e insuficiência
hepática ou renal.
Fatores que modificam
as necessidades hídricas
1. Febre ¦ 12% para cada grau centígrado
acima de 38,3ºC
2. Estados hipermetabólicos ¦ queimados,
hiperventilação, hipertireoidismo
3. Perdas anormais ¦ através de estomas, aspiração
nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição
de volume por volume.

48. 4948
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas.
Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período
de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral,
convulsões e herniação cerebral.
b) Avaliação da desidratação
1 - Observe
2 - Explore
3 - Decida
4 - Trate
1. OBSERVE
Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou
normalmente rápido e avidamente não é capaz
2. EXPLORE
Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito
rapidamente lentamente lentamente
Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente
Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado
capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg)
3. DECIDA
Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou
de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima,
tem desidratação tem desidratação grave
4. TRATE
Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com
soluções parenterais
Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação
• Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na
mesma proporção
• Hipotônica: perda de sais maior do que o de água:
Na+
sérico < 130 mEq/l
• Hipertônica: perda de água excede a de sais:
Na+
sérico > 150 mEq/l

49. 4948
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas.
Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período
de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral,
convulsões e herniação cerebral.
b) Avaliação da desidratação
1 - Observe
2 - Explore
3 - Decida
4 - Trate
1. OBSERVE
Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou
normalmente rápido e avidamente não é capaz
2. EXPLORE
Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito
rapidamente lentamente lentamente
Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente
Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado
capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg)
3. DECIDA
Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou
de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima,
tem desidratação tem desidratação grave
4. TRATE
Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com
soluções parenterais
Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação
• Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na
mesma proporção
• Hipotônica: perda de sais maior do que o de água:
Na+
sérico < 130 mEq/l
• Hipertônica: perda de água excede a de sais:
Na+
sérico > 150 mEq/l

50. 5150
terapia
nutricional
3

51. 5150
terapia
nutricional
3

52. 5352
A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente
doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já
apresentam algum grau de desnutrição no momento da
internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante
o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e
retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial
para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido
se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina
o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação
e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e
qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as
necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente
ministrada, e os resultados avaliados.

53. 5352
A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente
doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já
apresentam algum grau de desnutrição no momento da
internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante
o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e
retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial
para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido
se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina
o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação
e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e
qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as
necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente
ministrada, e os resultados avaliados.

54. 5554
Otimização da alimentação infantil
É importante considerar que o conceito moderno e
mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso
de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a
utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de
uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada
através do enriquecimento da dieta em uso, com
nutrientes específicos ou através de uma administração
sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de
suprir integralmente as necessidades calóricas diárias.
Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens
nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda
que de forma complementar quando não puder ser feito
de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar,
isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e
especialmente pela imensa variedade de opções
disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma
discussão mais ampla e detalhada.
Fórmulas infantis para lactentes
Os fatores que devem ser considerados para seleção
de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de
fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via
de administração, osmolaridade, carga de soluto renal,
densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e
alergia alimentar e estilo de vida da família.
Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas
destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para
lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de
vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas
Os principais objetivos de uma terapia nutricional são:
Estabilização do estado metabólico;
Manutenção da massa corpórea;
Manutenção do crescimento normal em situações
de doença.
Todo paciente é um potencial candidato à terapia
nutricional, contudo nas condições clínicas onde há
aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição
importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a
terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas
condições são:
a. muito baixo peso ao nascer (<1500g)
b. pequeno para a idade gestacional
c. doença respiratória grave
d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI)
e. pré e pós-operatório
f. anomalias congênitas cardíacas
g. enterocolite necrotizante
h. síndromes disabsortivas
i. insuficiência renal
j. queimados (> 20% da área corporal)
k. disfunção oro-motora
l. erros inatos do metabolismo
m. pseudo-obstrução intestinal
n. failure to thrive (crescimento insuficiente)