Este documento presenta una introducción al proceso de diagnóstico médico, incluyendo los objetivos de entender conceptos como sensibilidad, especificidad, valores predictivos, curvas ROC y la importancia de la prevalencia. Explica las etapas del proceso diagnóstico como el inicio, el refinamiento y la definición del diagnóstico. También presenta ejemplos para ilustrar conceptos como umbrales para realizar estudios o tratamientos, y el cálculo de probabilidades usando resultados de pruebas diagnósticas.

1. ¿Es o no es?
El uso y la interpretación de pruebas diagnósticas
Dr. Giordano Pérez Gaxiola
Thursday, May 7, 2009

2. Thursday, May 7, 2009

3. Objetivos
Ilustrar proceso diagnóstico
✤
Entender sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de
✤
probabilidad, curvas ROC
Entender importancia de prevalencia y espectro de enfermedad en la
✤
evaluación de pruebas diagnósticas
Entender kappa
✤
Thursday, May 7, 2009

4. Importancia del diagnóstico
Asignar pronóstico
✤
Dar tratamientos efectivos
✤
Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946
Thursday, May 7, 2009

5. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
Paciente masculino de 21 años dolor torácico
✤
Thursday, May 7, 2009

6. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
¿Qué posibilidades hay?
✤
Dx “A”
✤
Dx “B”
✤
Dx “C”
✤
Dx “D”
✤
Dx “E”
✤
Thursday, May 7, 2009

7. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
¿Cuál es más probable?
✤
1. Dx “B”
2. Dx “A”
3. Dx “E”
4. Dx “C”
5. Dx “D”
Thursday, May 7, 2009

8. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
¿Cuál puedo tratar?
✤
Dx “E”
✤
Dx “B”
✤
Dx “A”
✤
Dx “C”
✤
Dx “D”
✤
Thursday, May 7, 2009

9. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
Paciente masculino de 21
✤
años dolor torácico
Thursday, May 7, 2009

10. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
Posibilidades
Paciente masculino de 21
✤
años dolor torácico
Thursday, May 7, 2009

11. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
Posibilidades
Paciente masculino de 21 Probabilidades
✤
años dolor torácico
Thursday, May 7, 2009

12. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
Posibilidades
Paciente masculino de 21 Probabilidades
✤
años dolor torácico
Prioridades
Thursday, May 7, 2009

13. ¿Cómo
llegamos a un
diagnóstico?
Reconocimiento de patrones
Thursday, May 7, 2009

14. ETAPA ESTRATEGIA
Inicio del proceso
diagnóstico
Refinamiento
Definición del
diagnóstico
Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946
Thursday, May 7, 2009

15. ETAPA ESTRATEGIA
•Diagnóstico “puntual”
Inicio del proceso •Autodiagnóstico
•Queja principal
diagnóstico
•Disparador de reconocimiento de patrones
Refinamiento
Definición del
diagnóstico
Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946
Thursday, May 7, 2009

16. ETAPA ESTRATEGIA
•Diagnóstico “puntual”
Inicio del proceso •Autodiagnóstico
•Queja principal
diagnóstico
•Disparador de reconocimiento de patrones
•Descarte restringido
•Refinación por pasos
Refinamiento •Razonamiento probabilístico
•Reconocimiento de patrones
•Regla de predicción clínica
Definición del
diagnóstico
Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946
Thursday, May 7, 2009

17. ETAPA ESTRATEGIA
•Diagnóstico “puntual”
Inicio del proceso •Autodiagnóstico
•Queja principal
diagnóstico
•Disparador de reconocimiento de patrones
•Descarte restringido
•Refinación por pasos
Refinamiento •Razonamiento probabilístico
•Reconocimiento de patrones
•Regla de predicción clínica
•Diagnóstico conocido
•Utilización de pruebas diagnósticas
Definición del
•Prueba terapéutica
diagnóstico •Prueba del tiempo
•Sin etiquetar
Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946
Thursday, May 7, 2009

18. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
0% 100%
Thursday, May 7, 2009

19. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
¿Infarto?
0% 100%
Thursday, May 7, 2009

20. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
¿Infarto? ¿Fractura?
0% 100%
Thursday, May 7, 2009

21. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
0% 100%
Thursday, May 7, 2009

22. Umbrales
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
0% 100%
Thursday, May 7, 2009

23. Umbrales
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
0% 100%
Umbral para estudios
Thursday, May 7, 2009

24. Umbrales
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
0% 100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
Thursday, May 7, 2009

25. Pruebas diagnósticas
?
0% 100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
Thursday, May 7, 2009

26. Caso clínico
Masculino de 10 años
✤
Odinofagia, fiebre y postración de 2 días de evolución
✤
EF.- linfadenomegalia bilateral, rinorrea hialina y exudado
✤
blanquecino en faringe
0% 100%
Umbral para tratar
Umbral para estudios
Thursday, May 7, 2009

27. Caso clínico
0% 100%
Umbral para tratar
Umbral para estudios
Thursday, May 7, 2009

28. Caso clínico
Prueba rápida para estreptococo: NEGATIVA
✤
0% 100%
Umbral para tratar
Umbral para estudios
Thursday, May 7, 2009

29. Caso clínico
Prueba rápida para estreptococo: NEGATIVA
✤
La caja dice: Sensibilidad 80%, Especificidad 80%
✤
0% 100%
Umbral para tratar
Umbral para estudios
Thursday, May 7, 2009

30. Caso clínico
Prueba rápida para estreptococo: NEGATIVA
✤
La caja dice: Sensibilidad 80%, Especificidad 80%
✤
¿Cuál es la probabilidad de que este joven tenga Strep?
✤
0% 100%
Umbral para tratar
Umbral para estudios
Thursday, May 7, 2009

31. 100 pacientes
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻Pacientes enfermos: 30
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

32. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Aplicación de una prueba
diagnóstica
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

33. ¿Qué es la sensibilidad?
Probabilidad de que la prueba salga positiva entre los pacientes con
✤
la enfermedad
PID. Positive in Disease
Thursday, May 7, 2009

34. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga positiva entre los
pacientes con la enfermedad
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

35. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga positiva entre los
pacientes con la enfermedad
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

36. Sensibilidad
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron
en el grupo de pacientes
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos?
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Positive In Disease (PID)
Thursday, May 7, 2009

37. Sensibilidad
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron
en el grupo de pacientes
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos?
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Positive In Disease (PID)
24
Thursday, May 7, 2009

38. Sensibilidad
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron
en el grupo de pacientes
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos?
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Positive In Disease (PID)
24
30
Thursday, May 7, 2009

39. Sensibilidad
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron
en el grupo de pacientes
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos?
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Positive In Disease (PID)
24
= 80%
30
Thursday, May 7, 2009

40. ¿Qué es la especificidad?
Probabilidad de que la prueba salga negativa entre los pacientes con
✤
sanos
NIH. Negative in Health
Thursday, May 7, 2009

41. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga negativa entre los
pacientes sanos
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

42. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga negativa entre los
pacientes sanos
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

43. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
¿Cuántos negativos salieron
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH)
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
Thursday, May 7, 2009

44. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
¿Cuántos negativos salieron
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH)
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
56
Thursday, May 7, 2009

45. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
¿Cuántos negativos salieron
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH)
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
56
70
Thursday, May 7, 2009

46. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
¿Cuántos negativos salieron
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH)
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
56
= 80%
70
Thursday, May 7, 2009

47. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Sensibilidad 80%
Especificidad 80%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

48. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

49. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? 30%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? 97%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

50. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad?
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

51. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? 100%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? 30%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

52. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? 100%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? 100%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba positiva
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Prueba negativa
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

53. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Sensibilidad 80%
Especificidad 80%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba positiva
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba negativa
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

54. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Sensibilidad 80%
Especificidad 80%
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺Pacientes sanos: 70
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻Pacientes enfermos: 30
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba positiva
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba negativa
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ A mi paciente
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ le salió negativa,
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿entonces?
Thursday, May 7, 2009

55. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva
en 38 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

56. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva
en 38 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 24 estaban
realmente enfermos...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

57. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva
en 38 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 24 estaban
realmente enfermos...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 24/38 = 0.63
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

58. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva
en 38 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 24 estaban
realmente enfermos...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 24/38 = 0.63
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Valor predictivo
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ positivo = 63%
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

59. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa
en 62 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

60. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa
en 62 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 56 estaban
realmente sanos...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

61. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa
en 62 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 56 estaban
realmente sanos...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 56/62 = 0.90
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

62. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa
en 62 pacientes...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 56 estaban
realmente sanos...
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 56/62 = 0.90
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Valor predictivo
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ negativo = 90%
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
Thursday, May 7, 2009

63. Enfermos Sanos
Prueba + 24 14 38
Prueba - 6 56 62
30 70 100
Thursday, May 7, 2009

64. Enfermos Sanos
Prueba + 24 14 38
Prueba - 6 56 62
Sensibilidad
30 70 100
Thursday, May 7, 2009

65. Enfermos Sanos
Prueba + 24 14 38
Prueba - 6 56 62
Especificidad
Sensibilidad
30 70 100
Thursday, May 7, 2009

66. Enfermos Sanos
Prueba + 24 14 38
VPpositivo
Prueba - 6 56 62
Especificidad
Sensibilidad
30 70 100
Thursday, May 7, 2009

67. Enfermos Sanos
Prueba + 24 14 38
VPpositivo
Prueba - 6 56 62
VPnegativo
Especificidad
Sensibilidad
30 70 100
Thursday, May 7, 2009

68. Enfermos Sanos
Prueba + 24 14 38
Prueba - 6 56 62
30 70 100
Thursday, May 7, 2009

69. Enfermos Sanos
Prueba + 24 14 38
Prueba - 6 56 62
30 70 100
Enfermos Sanos
Prueba + 48 14 62
Prueba - 12 56 68
60 70 130
Thursday, May 7, 2009

70. Enfermos Sanos Prevalencia = 30%
Sens: 24/30 = 80%
Prueba + 24 14 38
Esp: 56/70 = 80%
VPP: 24/38 = 63%
Prueba - 6 56 62
VPN: 56/62 = 90%
30 70 100
Enfermos Sanos
Prueba + 48 14 62
Prueba - 12 56 68
60 70 130
Thursday, May 7, 2009

71. Enfermos Sanos Prevalencia = 30%
Sens: 24/30 = 80%
Prueba + 24 14 38
Esp: 56/70 = 80%
VPP: 24/38 = 63%
Prueba - 6 56 62
VPN: 56/62 = 90%
30 70 100
Enfermos Sanos Prevalencia = 46%
Sens: 48/60 = 80%
Prueba + 48 14 62
Esp: 56/70 = 80%
VPP: 48/62 = 77%
Prueba - 12 56 68
VPN: 56/68 = 82%
60 70 130
Thursday, May 7, 2009

72. Enfermos Sanos Prevalencia = 30%
Sens: 24/30 = 80%
Prueba + 24 14 38
Esp: 56/70 = 80%
VPP: 24/38 = 63%
Prueba - 6 56 62
VPN: 56/62 = 90%
30 70 100
Enfermos Sanos
Prueba + 12 14 26
Prueba - 3 56 59
15 70 85
Thursday, May 7, 2009

73. Enfermos Sanos Prevalencia = 30%
Sens: 24/30 = 80%
Prueba + 24 14 38
Esp: 56/70 = 80%
VPP: 24/38 = 63%
Prueba - 6 56 62
VPN: 56/62 = 90%
30 70 100
Enfermos Sanos Prevalencia = 17%
Sens: 12/15 = 80%
Prueba + 12 14 26
Esp: 56/70 = 80%
VPP: 12/26 = 46%
Prueba - 3 56 59
VPN: 56/59 = 95%
15 70 85
Thursday, May 7, 2009

74. Si la prevalencia modifica los VPs
Thursday, May 7, 2009

75. Si la prevalencia modifica los VPs
Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí
✤
tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa?
Thursday, May 7, 2009

76. Si la prevalencia modifica los VPs
Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí
✤
tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa?
¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población?
✤
Thursday, May 7, 2009

77. Si la prevalencia modifica los VPs
Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí
✤
tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa?
¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población?
✤
¿Tengo algún estudio al respecto a la mano?
✤
Thursday, May 7, 2009

78. Si la prevalencia modifica los VPs
Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí
✤
tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa?
¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población?
✤
¿Tengo algún estudio al respecto a la mano?
✤
¿Cuál es la probabilidad de tener Strep de mi paciente ANTES de
✤
haberle hecho la prueba?
Thursday, May 7, 2009

79. Si la prevalencia modifica los VPs
Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí
✤
tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa?
¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población?
✤
¿Tengo algún estudio al respecto a la mano?
✤
¿Cuál es la probabilidad de tener Strep de mi paciente ANTES de
✤
haberle hecho la prueba?
¿De 10 pacientes que he visto como él, cuántos resultaron con Strep?
✤
Thursday, May 7, 2009

80. Suponiendo...
40%
0% 100%
Umbral para tratar
Umbral para estudios
Thursday, May 7, 2009

81. Likelihood ratios
Cocientes de probabilidad
✤
LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad
✤
LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad)
✤
Thursday, May 7, 2009

82. Likelihood ratios
Cocientes de probabilidad
✤
LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad
✤
LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad)
✤
Nuestra prueba:
LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25
LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4
Thursday, May 7, 2009

83. Nuestra prueba:
LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25
LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4
40%
Thursday, May 7, 2009

84. Nuestra prueba:
LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25
LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4
40%
Thursday, May 7, 2009

85. Nuestra prueba:
LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25
LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4
40%
Thursday, May 7, 2009

86. Nuestra prueba:
LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25
LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4
∼ 18%
40%
Thursday, May 7, 2009

87. Entonces
40%
0% 100%
Thursday, May 7, 2009

88. Entonces
18%
0% 100%
Umbral para tratar
¿Umbral para estudios?
Thursday, May 7, 2009

89. LR Interpretación
>10 Aumento grande y concluyente de la probabilidad de enfermedad.
5-10 Incremento moderado de la probabilidad de la enfermedad.
2-5 Pequeño incremento de la probabilidad de la enfermedad.
1-2 Mínimo incremento de la probabilidad de la enfermedad.
1 No hay cambio en la probabilidad de la enfermedad.
0.5-1 Mínimo decremento en la probabilidad de la enfermedad.
0.2-0.5 Pequeño decremento en la probabilidad de la enfermedad.
0.1-0.2 Moderado decremento en la probabilidad de la enfermedad.
<0.1 Grande y concluyente decremento en la probabilidad de la enfermedad.
Thursday, May 7, 2009

90. ROC ‘n roll
Las curvas ROC de pruebas diagnósticas
Thursday, May 7, 2009

91. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

92. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Nivel sanguíneo de “x”
Si el punto de corte es 6,
sensibilidad = 100%
Thursday, May 7, 2009

93. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Nivel sanguíneo de “x”
Si el punto de corte es 6, Si el punto de corte es 14,
sensibilidad = 100% especificidad = 100%
Thursday, May 7, 2009

94. Punto de corte Sensibilidad Especificidad
6 100% 80%
10 90% 90%
14 80% 100%
Thursday, May 7, 2009

95. 100%
80%
Sensibilidad
50%
100% 80% 50%
Especificidad
Thursday, May 7, 2009

96. 100%
80%
Sensibilidad
50%
100% 80% 50%
Especificidad
Thursday, May 7, 2009

97. El espectro de la enfermedad
¿Puedo esperar que esta prueba diagnóstica tenga la misma validez en mi paciente?
Thursday, May 7, 2009

98. Estudio sobre una prueba DX
Reclutando pacientes:
✤
1. Pacientes que ya sé que están enfermos (estadío avanzado)
2. Estudiantes de medicina
Thursday, May 7, 2009

99. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

100. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

101. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

102. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
B valores muy altos “anormales”
valores muy bajos “normales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

103. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
A B valores muy altos “anormales”
valores muy bajos “normales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

104. Muy enfermos
No tanto
Proporción de pacientes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

105. Muy enfermos
No tanto
Proporción de pacientes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

106. Pacientes completamente sanos
Pacientes con síntomas
Proporción de pacientes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

107. Pacientes completamente sanos
Pacientes con síntomas
Proporción de pacientes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

108. Pacientes no tan enfermos
Pacientes con síntomas similares
Proporción de pacientes
A B valores muy altos “anormales”
valores muy bajos “normales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

109. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
A B valores muy altos “anormales”
valores muy bajos “normales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

110. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
A B valores muy altos “anormales”
valores muy bajos “normales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

111. Pacientes enfermos
Pacientes sanos
Proporción de pacientes
A B valores muy altos “anormales”
valores muy bajos “normales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

112. Pacientes no tan enfermos
Pacientes con síntomas similares
Proporción de pacientes
A B valores muy altos “anormales”
valores muy bajos “normales”
Nivel sanguíneo de “x”
Thursday, May 7, 2009

113. Thursday, May 7, 2009

114. ¿Para qué necesitan más la prueba?
✤
Thursday, May 7, 2009

115. ¿Para qué necesitan más la prueba?
✤
¿Para diferenciar completamente sanos de completamente enfermos?
Thursday, May 7, 2009

116. ¿Para qué necesitan más la prueba?
✤
¿Para diferenciar completamente sanos de completamente enfermos?
¿Para diferenciar los que parecen tener la enfermedad y sí la tienen de
los que aparentan tenerla y no la tienen?
Thursday, May 7, 2009

117. ¿Necesita amigdalectomía?
Desacuerdos en el ámbito clínico
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

118. 1000 niños
elegibles
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

119. 1000 niños
elegibles
611 se operaron
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

120. 1000 niños
elegibles
611 se operaron
389 fueron examinados por
médicos familiares y ORL
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

121. 1000 niños
elegibles
611 se operaron
389 fueron examinados por
médicos familiares y ORL
45% se les
recomendó
cirugía
174/389
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

122. 1000 niños
elegibles
611 se operaron
389 fueron examinados por
médicos familiares y ORL
45% se les
recomendó 55% se les
cirugía diagnosticó como
174/389 “normales”
215/389
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

123. Los 215 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

124. Los 215 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
46% se les
recomendó
cirugía
99/215
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

125. Los 215 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
46% se les 54% se les diagnosticó
recomendó como “normales”
cirugía 116/215
99/215
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

126. Los 215 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
46% se les 54% se les diagnosticó
recomendó como “normales”
cirugía 116/215
99/215
Los 116 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

127. Los 116 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

128. Los 116 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
44% se les
recomendó
cirugía
51/116
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

129. Los 116 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
44% se les 56% se les diagnosticó
recomendó como “normales”
cirugía 65/116
51/116
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

130. Los 116 que quedaron fueron
reexaminados por los mismos médicos
44% se les 56% se les diagnosticó
recomendó como “normales”
cirugía 65/116
51/116
Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95
Thursday, May 7, 2009

131. ¿Operador dependiente?
Concordancia intraobservador
✤
Concordancia interobservador
✤
Thursday, May 7, 2009

132. ¿Operador dependiente?
Concordancia intraobservador
✤
κ
Concordancia interobservador
✤
Thursday, May 7, 2009

133. “...el valor kappa para la concordancia entre
✤
observadores acerca de la presencia del signo de
Murphy fue 0.6...”
Thursday, May 7, 2009

134. Thursday, May 7, 2009

135. Al tomar una decisión acerca de si un elemento de la
✤
exploración física existe o no, podríamos estar de
acuerdo sólo por azar
Thursday, May 7, 2009

136. Al tomar una decisión acerca de si un elemento de la
✤
exploración física existe o no, podríamos estar de
acuerdo sólo por azar
El valor kappa corrige este “acuerdo por azar”: dice
✤
cuánto acuerdo se alcanza por arriba del esperado por
azar
Thursday, May 7, 2009

137. Viendo 100 radiografías
Negativo Positivo
Lego
Radiólogo
Thursday, May 7, 2009

138. Viendo 100 radiografías
Negativo Positivo
Lego 0 100
Radiólogo
Thursday, May 7, 2009

139. Viendo 100 radiografías
Negativo Positivo
Lego 0 100
96 4
Radiólogo
Thursday, May 7, 2009

140. Viendo 100 radiografías
Negativo Positivo
Lego 0 100
96 4
Radiólogo
Thursday, May 7, 2009

141. Viendo 100 radiografías
Negativo Positivo
Lego 0 100
96 4
Radiólogo
¡Concordancia entre observadores: 96%!
Thursday, May 7, 2009

142. Grado de concordancia más
Valor kappa
allá del azar
0 Ninguna
0 - 0.2 Poca
0.2 - 0.4 Regular
0.4 - 0.6 Moderada
0.6 - 0.8 Sustancial
0.8 - 1.0 Casi perfecta
CMAJ 2004; 171(11):o1-9
Thursday, May 7, 2009

143. Ejemplos de valor kappa en pruebas diagnósticas
Prueba diagnóstica kappa
Interpretación de cambios en ondas T
0.25
en prueba de esfuerzo
Presencia de distensión yugular venosa 0.56
Presencia de bocio 0.85
Interpretación de aspirado de médula
0.84
ósea por hematólogo
Prueba de Lasegue 0.82
Presencia de signo de rebote en
0.28
sospecha de apendicitis*
CMAJ 2004; 171(11):o1-9 *Acad Emerg Med 2008; 15:119–125
Thursday, May 7, 2009

144. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible
Acuerdo esperado por azar
Acuerdo observado
Thursday, May 7, 2009

145. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible 0 100
Acuerdo esperado por azar
Acuerdo observado
Thursday, May 7, 2009

146. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible 0 100
Acuerdo esperado por azar 0 50
Acuerdo observado
Thursday, May 7, 2009

147. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible 0 100
Acuerdo esperado por azar 0 50
Acuerdo observado 0 75
Thursday, May 7, 2009

148. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible 0 100
Acuerdo esperado por azar 0 50
Acuerdo observado 0 75
Thursday, May 7, 2009

149. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible 0 100
Acuerdo esperado por azar 0 50
Acuerdo observado 0 75
25
Thursday, May 7, 2009

150. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible 0 100
Acuerdo esperado por azar 0 50
Acuerdo observado 0 75
25 / 50
Thursday, May 7, 2009

151. Calculando kappa
Máximo acuerdo posible 0 100
Acuerdo esperado por azar 0 50
Acuerdo observado 0 75
25 / 50 = 0.5
Thursday, May 7, 2009