1. I TUMORI NEUROENDOCRINI: CERCARE PER TROVARE
Confronto tra Specialisti e Medici di Medicina Generale
Roma - Ospedale S.Eugenio - Sabato 20 novembre 2010
CORSI ASMaD 2010

2. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per
Immagini
OSPEDALE S.EUGENIO
U.O.C. di RADIODIAGNOSTICA E
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Direttore: Prof. Marco Guazzaroni

3. Studi epidemiologici hanno rilevato come questo tipo di neoplasia sia più
frequentemente riscontrabile nel sesso maschile, con un' incidenza media globale
di 2 casi ogni 100 000 soggetti per anno.
La sede più frequente è rappresentata dal tratto gastroenteropancreatico (circa il
70% dei casi segnalati) seguito dall'apparato respiratorio (20% circa dei casi).
A livello di altri distretti
corporei, quali cute, tiroide,
midollare del surrene e timo,
origina il rimanente 10% dei
TNE.
Nell'ambito del tratto gastro-
enteropancreatico le sedi
coinvolte sono: pancreas,
stomaco, intestino tenue,
appendice ciecale e retto.
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CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE

4. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
OBIETTIVO DELLA PRESENTAZIONE
GLI STRUMENTI
“ATTUALI”
DEL RADIOLOGO
COSA SI PUO’
CHIEDERE AL
RADIOLOGO

5. •1900 : RX e “contrastografie”
•1970 : Angiografia e Radiologia Interventistica
•1980 : US, TAC (tomografia assiale computerizzata)
•1990 : US con m.d.c., TC spirale, RM
•2000 : TC multistrato, RM body
Ricostruzione
“Volume rendering”
TC multistrato
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?
GLI STRUMENTI DEL RADIOLOGO

6. ECOGRAFIA
• Relativamente economica
• Sicura (no Rx)
• Possibilità Doppler
• Mezzi di contrasto
• Interventistica (biopsie, ablazioni lesioni)
Sensibilità: 95% nell’individuazione di lesioni focali
Horton 2002
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7. Hardware:
microbolle d’aria ricoperte da una capsula
costituita da galattosio ed acido palmitico
(seconda generazione)
Software:
sistema di rilevazione = 2° armonica
ECOGRAFIA con M.d.C.
World J Gastroenterol 2010
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8. ECOGRAFIA in endoscopia
(ECOENDOSCOPIA)
Problemi e caratteristiche
• Invasiva
• Costosa
• Operatore esperto
• Elevato valore predittivo positivo nella
diagnosi di neoplasie
• Possibilità interventistiche:
biopsie, drenaggi, alcolizzazioni
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1. Modesta elevazione di enzimi epatici
2. Due linfonodi ingranditi in sede
peripancreatica alla TC con m.d.c.
US in ENDOSCOPIA:
Carcinoide ampollare

9. S
I
N
G
O
L
A
R
O
T
A
Z
I
O
N
E
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
1. Tecnologia “multistrato” o “multidetettore”: 4-16-32-64-128-256 strati
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10. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA:
2. Tecnica di Acquisizione: “multifasica” /enteroTC / gastroTC / uroTC
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11. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA:
3. Ricostruzioni: MPR,CPR,MIP,VR,SS, Endoscopiche
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+24%
TC iniziale Follow-up dopo 4 mesi

12. RISONANZA MAGNETICA:
- Rilevamento (tra le quali vanno ricordate le STIR-short time inversion recovery)
- Caratterizzazione (acqua, emoglobina, grasso, connettivo, gad) :
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SPIR
Spectral
Presaturation
Inversion
Recovery
GEDE
Gradient
Echo
Double
Echo
•TESSUTO ADIPOSO
•TESSUTO NON ADIPOSO
Sequenze specifiche per il grasso

13. RISONANZA MAGNETICA: sequenze in doppio eco (GEDE)
- Sensibili all’interfaccia grasso-parenchima
- Specifiche per la valutazione di:
1. aree epatiche sospette per steatosi;
2. adenomi del surrene
3. tumori benigni
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14. RISONANZA MAGNETICA:
Mezzi di contrasto organospecifici
con componenti specifiche per il SRE (SPIO)
con componente escretoria epatobiliare (MnDPdP, Gd-BOPTA, Gd-
EOB)
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SRE
MDC standard
MDC per SRE
MDC epatobiliare

15. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
RISONANZA MAGNETICA: m.d.c. organospecifici
1. Teslascan.GE Health (Mn-DPDP)
2. Primovist.Schering (Gd-EOB)
3. Multihance.Bracco (Gd-BOPTA)
1. Endorem.Guerbet(SPIO 50-180nm)
2. Resovist.Schering (Gd-EOB 45-60)
M.d.C. EPATOCITARIO M.d.C. RES

16. Problemi e caratteristiche:
• Elevatissima sensibilità e specificità diagnostica
• Costosa: 1- necessità di frequenti aggiornamenti software/hardware
2 - disponibilità di mezzi di contrasto/farmaci specifici
• Operatore (TSRM e medico) dipendente (più di quanto comunemente si creda):
1 - scelta della tecnica di acquisizione/sequenze utilizzate
2 – scelta del mezzo di contrasto da utilizzare
3 - qualità delle ricostruzioni in fase di post-
processing (MPR, CPR, MIP, MinIP, VR)
TC / RM
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17. Angiografia diagnostica
Sampling venoso
Biopsia
Alcolizzazione (PEI)
Termoablazione (RITA)
Chemioembolizzazione art. (TACE)
Embolizzazione portale
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RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
DIAGNOSTICA
TERAPEUTICA
• ABLATIVA
• PALLIATIVA
• PROPEDEUTICA
• POST CHIRURGICA

18. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
TACE

19. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
TACE

20. PEI
Puntura diretta della lesione tumorale epatica mediante accesso
percutaneo sottoguida ecografica o TC e successiva iniezione di
etanolo Necrosi coagulativa immediata del tessuto neoplastico
Alcoolizzazione TC guidata
post chemioembolizzazione:
lipiodol (iperdenso)
etanolo (ipodenso)
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21. RITA
• AGO CON ELETTRODO (100 °C o “COOL TIP” )
• GENERATORE DI FREQUENZA (500 KHz)
• RAGGIO DI AZIONE (max 5 cm)
• GUIDA US, TC ED RM
Puntura diretta della lesione tumorale epatica mediante
accesso percutaneo sottoguida ecografica o TC:
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22. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
1 - SINDROME DA IPERINCREZIONE
Ricerca origine iperincrezione
2 - NEOPLASIE ENDOCRINE MULTIPLE
Ricerca neoplasie associate
3 - REPERTI “OCCASIONALI”
Es: carcinoide (pancreas, extrapancreatico)
4 - TUMORI NEUROENDOCRINI MALIGNI
Follow - up locale
Ricerca secondarismi a distanza
Fegato
Linfonodi
Peritoneali
Polmone
COSA SI PUO’ DOMANDARE AL RADIOLOGO

23. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
LOCALIZZARE LESIONI DI PICCOLE DIMENSIONI
LA CUI PRESENZA E’ CERTA (biochimica)
1 - SINDROME DA IPERINCREZIONE
TC MULTISTRATO
SCANSIONI ASSIALI INFERIORI AL MILLIMETRO (500 micron)
CON POSSIBILITA’ DI IMAGING ISOTROPICO
(RICOSTRUZIONI SU INFINITI PIANI DI VISUALIZZAZIONE)

24. RUOLO DELLE ALTRE TECNICHE DI IMAGING RADIOLOGICO?
1 - SINDROME DA IPERINCREZIONE
ECOGRAFIA = Valutazione morfologica (ecostruttura)
ANGIOGRAFIA = Sampling venosi
a - Basali
b - Stimolo increzione
- Sistemico
- Distretto arterioso specifico
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COMPLEMENTARE:
RISONANZA MAGNETICA = Caratterizzazione tessutale

25. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
CUSHING

26. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
GLUCAGONOMA
TC multistrato fase arteriosa
Finestra temporale di visualizzazione: 15 sec

27. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
INSULINOMA

28. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
PARAGANGLIOMA CAROTIDEO
ANGIO-RM ANGIOGRAFIA

29. RICERCA NEOPLASIE ASSOCIATE
2 - NEOPLASIE ENDOCRINE MULTIPLE
PANCREAS = Lesioni multiple
SURRENE = Adenoma / Feocromocitoma
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RM (CARATTERIZZAZIONE TESSUTALE)
• SEQUENZE IN DOPPIO ECO (differenziale: adenoma / non adenoma)
• M.D.C. ORGANOSPECIFICI

30. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
MEN I: INSULINOMI MULTIPLI

31. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
MEN II: LESIONI MULTIPLE DEL SURRENE

32. ES: CARCINOIDE
3 - REPERTI “OCCASIONALI”
PANCREAS
EXTRAPANCREATICO
Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
ECO/TC/RM
IDENTIFICARE COME NEUROENDOCRINO UN TUMORE CHE SI
SCOPRE PER EFFETTO MASSA O PER SINTOMI NON CONNESSI
ALLA NATURA NEUROENDOCRINA
• PANCREAS
• INTESTINO TENUE
• SECONDARISMI EPATICI

33. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
CARCINOIDE GASTRICO vs GIST

34. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
CARCINOIDE BRONCHIALE
TC con m.d.c.: - acquisizione multistrato
- fase contrastografica arteriosa
- ricostruzione endoscopica

35. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
CARCINOIDE ILEALE
ENTERO-TC: - acquisizione multistrato
- distensione ileale con 1 litro circa di SELG
- ipotonizzazione farmacologica intestinale
- fase contrastografica arteriosa

36. 4 - TUMORI NEUROENDOCRINI MALIGNI
Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
FOLLOW-UP LOCALE
TC
Clips chirurgiche
Anse intestinali
RICERCA SECONDARISMI
TC
Linfonodi
Peritoneali
Polmone
RM
Fegato

37. Il Radiologo e i NET: la Diagnosi per Immagini
TEACHING POINTS
1. Il potere di risoluzione spaziale piu’ elevato: TC
multistrato con m.d.c. = RICERCA E STADIAZIONE
2. Il potere di risoluzione di contrasto più elevato:
RM con m.d.c. = CARATTERIZZAZIONE
3. Angiografia: ruolo diagnostico integrativo,
comunque secondario = RICERCA INVASIVA
4. Radiologia Interventistica: ricordiamoci che
esiste! = GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
5. Studi funzionali (perfusione/diffusione) in TC e
RM: work in progress...= MEDICINA NUCLEARE