1. …….Il ruolo della Neurosonologia…..
………
Il Doppler Transcranico nell’ictus cerebrale
Dr. Ennio Montinaro, Dr.ssa Novella Bonaffini
UOC Neurologia – Stroke Unit
Ospedale S. Eugenio - Roma
Implementazione del percorso Stroke……S Eugenio..….
Aula Grilli
Ospedale S. Eugenio Roma
23 Novembre 2012

2. Perché è importante conoscere le condizioni circolatorie dei vasi del collo?
CBF CBV
Deficit di flusso!
MTT
Stenosi subocclusiva di ACI destra e quadro relativo in CT-perfusion
Lo studio extracranico è importante per la corretta interpretazione dei
parametri emodinamici a livello intracranico anche se le alterazioni morfologiche
sono ugualmente verificabili solo con TCD/TCCD.

3. Tipi di ecografo
statici / portatili

4. DOPPLER TRANSCRANICO (TCD trans-cranial doppler)
E’ una metodica diagnostica non invasiva ad impiego clinico e di ricerca che
mediante ultrasuoni permette di visualizzare le arterie intracraniche:
Circolo anteriore e posteriore (sovratentoriale):
finestra temporale (ACM, ACA, AcoA, AcoP, Sifone C5-C6)
finestra orbitaria (A. Oftalmica, Sifone)
finestra mandibolare (A Carot dist.)
Circolo posteriore (sottotentoriale):
finestra nucale (Aa. Vertebrali, Basilare,
(Aa. Cerebellari)
Informazioni su:
Direzione di flusso
Velocità
Reattività vasale
Profondità
sotto forma di:
Profili velocimetrici

6. Doppler Transcranico ed Ecocolordoppler-Transcranico
TCD: doppler cieco TCCD: doppler con occhiali
Vantaggi:
-rapidità
-Impiego a letto del paziente
-Ripetibilità, monitoraggio
-Bassi costi
-non invasività
Svantaggi
-Operatore dipendente,
-Richiede esperienza per esecuzione ed interpretazione
-Mancanza di finestra acustica in circa 10-20% dei pz (anche maggiore in donne > 60 anni)
(oggi migliorato da apparecchiature più performanti e dall’uso di mezzi di contrasto che
riducono globalmente a circa 5% tale evenienza….cit)

7. ECOCOLOR-DOPPLER-TRANSCRANICO
(TCCD=transcranial-color-coded-doppler)
Aggiunge l’informazione ecografica a quella sonografica
Migliora l’angolo d’insonazione
Permette di visualizzare:
-Arterie: morfologia, decorso, velocimetria
-Vene: decorso, velocimetria
Vedere alcune strutture cerebrali:
-Ventricoli – midline shift
-Sostanza nera –mal. Degenerative Emorragia cerebrale
Studiare parametri fisio/para-fisiologici:
-Steno-occlusione arterie cerebrali, circoli di compenso
-Vasospasmo arteriosa (ESA)
-Iperemia-accelerazioni in anemia mediterranea(Sickle cell)
-Pervietà del forame ovale (PFO)
-Reattività vasomotoria cerebrale
-Arresto di circolo (Accertamento di morte cererbale)

8. Doppler Transcranico e PFO
Sintesi 12-13
12-11-2 FOP ed embolia pardossa
Il Doppler transcranico (TCD) va raccomandato come tecnica meno invasiva ed ugualmente
sensibile rispetto all’ecografia transesofagea (TEE) per l’identificazione dello shunt destro
sinistro. Tuttavia l’entità dello shunt non è ancora elemento decisivo e vincolante nelle
scelte terapeutiche.
cTCD vs cTEE
Sensibilità > 95%
Specificità > 78%
Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases Vol 18, 5, 343-Sett 2009

9. Nell’anemia mediterranea (Sickle cell disease)
Il TCD ha un importante ruolo predittivo
L’aumento di velocità oltre 200 cm/s è predittivo di ischemia
cerebrale e fornisce indicazione alla trasfusione terapeutica.

10. TCCD che mostra un’occlusione
dell’arteria cerebrale media
Mäurer M et al. Stroke 1998;29:2563-2567

11. Mezzi di contrasto ecografici
(Ecoamplificatori)
Si somministrano endovena durante l’esame.
Amplificano il segnale ecografico.
Il fascio ultrasonoro rompe le microparticelle al loro passaggio nei vasi
generando degli echi che potenziano il segnale. (risonanza molecolare)
Prima generazione:
Levovist®:
micoparticelle di Galattosio + aria
Seconda generazione:
Sonovue®:
esafluoruro di zolfo(micelle lipidiche + gas)
Optison®:
perflutren(micelle lipidiche + gas)

12. Dopo la giusta Diagnosi, ci
piacerebbe anche avere una
Terapia efficace ed una
buona Prognosi.
clinico
radiologo

13. Monitorando con TCD i pz sottoposti a rTPA endovena:
Sonotrombolisi=lisi del coagulo associata ad ultrasuoni
TCD 91% sensibilità, 93% specificità di individuare la
completa ricanalizzazione dell’acm in pz. trattati con
rTPA.
40 pz, rTPA entro 3 h, tutti con occlusione Acm, ICA o Bas
NIH mediana= 19 (NINDS=14)
“Dramatic recovery= 8 pz 20%, - “Reocclusion” 2 pz deteriorating
Miglioramento ad 1 ora da rTPA=30%(completa) a 24h=40%(parziale)
Completa/Parziale ricanalizzazione=70% dopo 45±20 m. da TPA
Miglioramento di 10 punti-NIH a 24h= 40% vs 27% NINDS

14. TCD-multigate operatore semi-indipendente
Ultrasuoni + rTPA

15. Moviola trombolisi!
Correlazione tra tempo di ricanalizzazione dopo
rTPA ed outcome: prima si ricanalizza meglio è!
Alexandrov V.

16. TIBI: Thrombolysis In Brain Ischemia (flow grades)
analogo del TIMI grade x le coronarie
0-1 occlusione
Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI) Transcranial Doppler Flow Grades Predict
Clinical Severity, Early Recovery, and Mortality in Patients Treated With Intravenous
Tissue Plasminogen Activator
Andrew M. Demchuk, W. Scott Burgin, Ioannis Christou, Robert A. Felberg, Philip A. Barber,
Michael D. Hill and Andrei V. Alexandrov
2-3 ricanalizzazione Stroke. 2001;32:89-93
doi: 10.1161/01.STR.32.1.89
parziale Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2001 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628
4-5 ricanalizzazione
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
completa World Wide Web at:
http://stroke.ahajournals.org/content/32/1/89
Therefore, flow grades are frequently separated into 3 major categories.55 MCA main stem occlusion (TIBI 0–1), partial recanalization
(TIBI 2–3), and complete recan- alization (TIBI 4 –5) are assigned to these categories.
Demchuk A. et al.

18. RICANALIZZAZIONE = lisi / asportazione del coagulo
rTPA: lisi enzimatica EV o IA
Trombectomia: asportazione meccanica
US -/+ microbubbles: lisi meccanica
Metanalisi su 1776 pz.
Good Outcome = mRS ≤ 2
Ricanalizzati = 58,1%
Non Ricanalizzati = 24,8%

19. Studi di trombolisi ev + ultrasuoni
Tsivogoulis G. and Alexandrov AV., J. of Clin. Neurology 3, 1,2007 sICH= emorr. sintomatica
CR= ricanalizz. completa
TCD 2 MHz
TCCD 2 MHZ
TCD (3000 KHZ ) a
bassa frequenza
Rischio emorragico sia in zona infartuale sia a distanza

20. Trombolisi potenziata
da ultrasuoni e mezzo
di contrasto gassoso
μS (microsfere)
Studi randomizzati:
Molina 2006, Levovist
Alexandrov 2009 TUCSON,
perflutren
CLOTBUSTER in progress
Alexandrov A.

21. Metanalisi su studi randomizzati e non, di trombolisi con
rTPA + Ultrasuoni ± μS
Tsivgoulis et al.

22. Possibili meccanismi di lisi del coagulo con Ultrasuoni
Correnti fluide
intracoagulo
permeazione
cavitatazione

23. Spread 2010
18.4.3.10 Sonotrombolisi
La sonotrombolisi è un promettente intervento
terapeutico nell’ ictus ischemico acuto da occlusione dei principali tronchi
arteriosi intracranici; gli ultrasuoni infatti, applicati da soli o in concomitanza
ad rtPA, sfruttando l’effetto meccanico, sembrerebbero incrementare la
trombolisi, determinando peraltro un aumentato rischio di emorragia
cerebrale sintomatica. Attualmente, oltre alla recente pubblicazione di una
revisione sistematica di studi, randomizzati e non, circa la sicurezza e
l’efficacia della terapia,Tsivogulis (2010) è in preparazione una revisione
Cochrane di prossima pubblicazione

24. Trombolisi combinata Ev-Ia con catetere
endovascolare ad ultrasuoni
IMS-2 e IMS 3 trials
EKOS® Micro-Infusion
Catheter
GRAZIE per l’Attenzione