1. Domenico MonettiDomenico Monetti
CVC: le complicanze

2. Posizionamento di catetere endovasale la cui estremità
è in prossimità dello sbocco in atrio dx della cava sup o inf
Catetere endovasale con accesso periferico (vv braccio)
la cui estremità è in ascellare o in sbocco in atrio della
cava sup

3. COSA SONO
Dispositivi sottili a 1 o più lumi, biocompatibili
(silicone o poliuretano), assemblati in maniera
differente secondo le caratteristiche tecniche che
permettono di collegare la superficie cutanea ad un
distretto venoso ad alto flusso
 French ( Fr ) diam. est. 6-9 ad. (3 Fr= 1mm )
 Gauge ( G ) diam. int. 14-16-18 G( 1. 28 cm )
 Centim.( cm ) lunghezza

6. A breve termine: (paz. opsedalizzato, uso continuo)
CVC non tunnellizzati (tipo Arrow)
A medio termine: (paz. non ospedalizzato, uso
discontinuo)
A lungo termine: (paz. non opsedalizzato, uso
discontinuo)
esterni tunnellizzati( tipo Groshong,
Broviac, Hichman)
Totalmente impiantabili(tipo Port
con reservoir, Cathlink)
>6 mesi

7. Cosa deve garantire un CVC?
Stabilità dell’accesso venoso
Possibilità di un uso discontinuo
Durata
Protezione da complicanze
Massima biocompatibilità
Inserito con AL
Una sola puntura ma pox di più prelievi

8. PICC e MIDLINE
Le Linee Guida di Atlanta neLe Linee Guida di Atlanta ne
raccomandanoraccomandano
fortemente (Racc. 1 B ) l’utilizzofortemente (Racc. 1 B ) l’utilizzo
per terapia infusivaper terapia infusiva
a lungo termine (> 6 gg)a lungo termine (> 6 gg)

9. Indicazioni
 Rapida espansione volemica
 Monitoraggio delle pressioni ( PVC )
 Nutrizione parenterale totale
 Infusione di farmaci ad alta lesività venosa
 Trattamento emodialitico
 Elettrostimolazione cardiaca
 Vene periferiche non accessibili o
depauperate

10. AccessoAccesso
Superficiale
V. Basilica
V. Cefalica
V. Giugulare esterna
Profondo
V. Succlavia
V. Giugulare interna
V. femorale

11. Complicanze comuniComplicanze comuni
 Lesioni del vaso
 Malposizionamento del catetere
 Turbe del ritmo
 Perforazione cardiaca
 Embolizzazione di un frammento del
catetere
 Embolia gassosa
 Trombosi venosa
 Infezioni

12. Accessi venosi a medio termine: COMPLICANZE
PRECOCIPRECOCI:: correlate allacorrelate alla manovra d’ impianto
1) Puntura arteriosa
2) Puntura del nervo mediano
3) Malposizionamento
4) Ematoma
5) Tromboflebite meccanica
TARDIVETARDIVE:: correlate allacorrelate alla gestione e al posizionamento

1) Infettive
2) Meccaniche
3) Trombotiche

13. Complicanze specifiche relative alla sede
Succlavia
Pneumotorace ( PNX )
Lesioni del dotto toracico ( a Sx )
Lesione del plesso brachiale
Lesione del nervo frenico
Lesione del n. vago

14. Complicanze specifiche relative alla sedeComplicanze specifiche relative alla sede
Giugulare internaGiugulare interna
 Puntura accidentale della carotide comunePuntura accidentale della carotide comune
 Lesione del nervo toracico ( a Sx )Lesione del nervo toracico ( a Sx )
FemoraleFemorale
 Lesione dell’arteria femoraleLesione dell’arteria femorale

15. Nuovo accesso periferico
( necessità di ridurre le complicanze immediate e
tardive del cateterismo venoso centrale, con
estensione della procedura anche al personale
infermieristico « formato « )
Ecoguidato
V. Basilica
V. Brachiale PICC – MIDLINE
V. Cefalica

16. N Engl J Med 2006
Infezione

18. Colonizzazione
CVC: COMPLICANZE TARDIVE
Infezione
Crescita significativa di un microrganismo con tecnica semiquantitativa
(>10^3CFU/segmento di catetere) o quantitativa (>15CFU/segmento di
catetere) da un tratto di CVC endovascolare, in assenza di sintomatologia clinica
Infezione locale del CVC:
Segni e sintomi di infezione locale del CVC a livello del sito di inserzione (clinica
e/o microbiologica)
• Clinica : Iperemia, indurimento e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di
uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri
segni o sintomi di infezione come febbre; con o senza BSI
• Microbiologica: L’essudato a livello del punto d’ ingresso del catetere contiene
microorganismi con o senza BSI

19. ColonizzazioneColonizzazione
Crescita significativa di un microrganismo con
tecnica semiquantitativa (>10³ CFU/
segmento di catetere) o quantitativa (>15
CFU/segmento di catetere) da un tratto di
CVC endovascolare, in assenza di sintomatologia
clinica

20. Infezione locale
Segni e sintomi di infezione locale del CVC a livello
del sito di inserzione (clinica e/o microbiologica)
• Clinica : Iperemia, indurimento e/o dolore alla
pressione entro 2 cm dal punto di uscita del
catetere spesso associata a fuoriuscita di pus;
possono essere presenti altri segni o sintomi di
infezione come febbre con o senza BSI
• Microbiologica: L’essudato a livello del punto d’
ingresso del catetere contiene microorganismi con
o senza BSI

21. CVC:COMPLICANZE TARDIVE
Infezione: Potenziali vie d’ingresso
Entro 10 ggEntro 10 gg
Migrazione di
microrganismi dalla
cute, attraverso il
sito d’inserzione del
catetere, con
colonizzazione della
punta del catetere
Dopo 10 ggDopo 10 gg
Contaminazione del punto
di raccordo del catetere
EndogeneEndogene
Derivanti da altri focolai
infettivi

22. IncidenzaIncidenza 2.1/1000 gg cvc2.1/1000 gg cvc
COMPLICANZE TARDIVE: Infezioni
Am J Infect Control 2004

23. CVC: COMPLICANZE TARDIVE
Infezione- Diagnosi
In caso di sospetta sepsi CVC correlata,“classica” febbre in
concomitanza con manovre sul CVC
• Almeno 3 emocolture di cui 1 (se possibile) da vena periferica
• Nelle forme documentate eseguire emocolture anche in apiressia
dopo l’inizio del trattamento
• Nei CVC multi-lume eseguire colture da ciascun lume !
Diagnosi di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare
( Catheter-related BSI )
 Diagnosi Clinica
 Diagnosi mediante metodiche colturali

24. La terapia di una infezione CVC correlata deve
essere sempre eseguita per via e.v. e in
ciascun lume del CVC
CVC: COMPLICANZE TARDIVE
Trattamento
La durata del trattamento prevista dovrà
essere in media di 2 settimane e comunque
mai inferiore ai 10 giorni
Royal College of Nursing 2010

25. Rischio di BSI in adulti con differenti dispositivi intravascolari
 200 studi pubblicati tra il 1995-2006 con
diagnosi microbiologicamente confermata
 I dispositivi di lunga durata inseriti
chirurgicamente appaiono gravati di un
maggior rischio di infezione quando valutato
in %, mentre il rischio è molto basso quando
espresso x 1000 gg-catetere.
 Quest’ultima modalità appare quella più
significativa per la stima del rischio
 Ogni tipo di dispositivo intravascolare è
soggetto ad un rischio di infezione
 I programmi di sorveglianza e di controllo
devono comprendere ogni tipo di dispositivo
intravascolare e non solo i CVC utilizzati in
terapia intensiva
Tipo di
catetere
% x1000 gg-
catetere
Venosi
periferici
0.4 0.2
Midline 0.4 0.2
CVC non
cuffiati
nonmedicati
4.4 2.7
PICC in
pz.ospedal.
2.4 2.1
Arteriosi
per
monitoraggi
o emodin.
0.8 1.7
Tunellizzati 22.5 1.6
Ports 3.6 0.1
Maki DG et al.Mayo Clin Proc 2006;81(9):1151-71
CVC: COMPLICANZE TARDIVE

26. QUANDO RIMUOVERE IL CATETERE
INFETTO?
Nel sospetto causale il CVC non tunnellizzato andrebbe rimosso e
sostituito in altra sede
CVC tunnellizzati o totalmente impiantabili dovrebbero essere rimossi
In casi selezionati possono essere mantenuti con terapia antibiotica
specifica per 14 gg
Ramritu et al, Am J Infect Control 2008

27. COMPLICANZE TROMBOTICHE:
Fattori di rischio
 Patologia
 Danno endoteliale
 Materiale e diametro cvc
 N° lumi
 Posizione e sede di inserzione
 Infezioni
 Numero di piastrine
 Precedenti cvc
 Trombofilia
 Sistema di fissaggio

28. TVP CATETERE CORRELATA:TVP CATETERE CORRELATA:
catetere cortocatetere corto
5,7%
46%
Luciani et al, Radiology 2001, 3:655-60

29. Tecnica ‘blind’:Tecnica ‘blind’: 12-18%
Tecnica Ecoguidata:Tecnica Ecoguidata: 1.2%

30. CLINICA
1) Edema / dolore a carico dell’arto superiore o della
regione anteriore del torace
2) Modificazioni del colore cutaneo (eritrosi/cianosi),
circoli collaterali sottocutanei a carico dell’arto sup. e/o
della regione anteriore del torace e del collo
3) Malfunzionamento del CVC
4) L’ embolia polmonare può essere la prima

31. ECODOPPLER (CUS)
Accuratezza diagnostica 88% - 95% (versus
flebografia)
ANGIO Tc o RM del torace superiore
LABORATORISTICA
D-DIMERO: scarsa specificità

34. Eparina a basso pm a dosaggio anticoagulante seguita da
anticoagulante orale per 3-6 mesi
Nei paz. neoplastici si consiglia il prolungamento fino allo
stato di remissione clinica di malattia
Linee Guida : CHEST 2012

35. CVC: COMPLICANZE TARDIVE
La terapia con eparina a basso peso molecolare si è
dimostrata sicura nel trattamento della trombosi venosa
profonda correlata al CVC in uno studio di modeste
proporzioni su pazienti trombocitopenici dopo trapianto di
midollo.
Un approccio terapeutico più aggressivo, comprendente
trombolisi e trombectomia, non è di sicuro vantaggio
rispetto all’impiego di eparina e generalmente non viene
impiegato.

36. In caso di trombosi venosa profonda dell’arto superiore
correlata al CVC, non esiste un consenso circa
l’opportunità di rimozione del CVC.
Una complicanza trombotica non è un’ indicazione
tassativa alla rimozione del dispositivo e va valutata, su
base individuale, la reale necessità del CVC nella
gestione complessiva della patologia del paziente.
TROMBOSI CVC-CORRELATA:
è necessaria la rimozione del catetere?

37. • La manovra di rimozione può determinare un
evento embolico
• Non vi è evidenza che la permanenza del CVC
incrementi il rischio di embolia polmonare
• Considerare la necessità dell’accesso venoso

38. Infective and thrombotic complications of central venous catheters in patients with
hematological malignancy: prospective evaluation of nontunneled devices
Leon J. Worth-John et al. Slavin Support Care Cancer (2009) 17:811-818
-I PICC sono una soluzione pratica e sicura per la gestione dei pazienti ematologici
-LMA e’ stata associata negativamente con CR-BSI
-Nessuna differenza significativa tra PICC e CVC non tunnellizzati per le complicanze trombotiche
e infettive.
Studio prospettico
106 CVC in 66 pz (75 PICC, 31 CVC non tunnellizzati)
M/F 38/28 (LNH-LH-LA)
Durata mediana 24.2 gg 2.399 giorni CVC.
Trombosi 14 (18,7%)
Infezione del punto d'uscita 1 (0.55/1000gg cvc)
CR-BSI 12 (6,6/1.000 gg cvc)
-Determinare la storia naturale e tasso di complicanze CVC-correlate
-Confrontare le complicanze nei pazienti ematologici
PICC E MIDLINE: COMPLICANZE IN EMATOLOGIA

39.  Team dedicato
 Protocolli operativi
 Informazione del paziente
 Basso rischio di complicanze durante l’impianto
 Ridotta incidenza di complicanze trombotiche e infettive
 Trombocitopenia e coagulopatie non determinanti
Conclusioni