Di Gaetano Giuseppe. Linfoadenectomie profilattiche o terapeutiche. Il compartimento centrale. ASMaD 2011

Ospedale S.Eugenio Roma
U.O.S.D. di Chirurgia Oncologica
Direttore: dott. A. Cabassi

Roma, 5 novemb


• La stadiazione dei linfonodi laterocervicali rappresenta
un importante fattore prognostico per la valutazione
delle neoplasie delle vie aeree, tiroidee e del tratto
digestivo superiore.

• Le percentuali di curabilita’ chirurgica ad intento
radicale si riducono della metà in caso di infiltrazione
dei linfonodi locoregionali.


Le metastasi linfonodali non sono significative per
la prognosi di sopravvivenza nel carcinoma
differenziato della tiroide

Evoluzione della “neck dissection”
• 1880 – Kocher propose di rimuovere le mets
linfonodali

• 1906 – George Crile descrisse la classica “radical
neck dissection (RND)”

• 1933 e 1941 – Blair and Martin diffusero la pratica
della RND

• 1953 – Pietrantoni mise a punto la tecnica con
conservazione del n. accessorio spinale


Evoluzione della “neck dissection”
• 1967 - Bocca e Pignataro descrissero la “functional
neck dissection” (FND)
• 1975 – Bocca dimostrò la correttezza oncologica della
FND confrontata con la RND
• 1989, 1991, e 1994 – Medina, Robbins, e Byers
proposero delle classificazioni personali della dissezione
dei linfonodi cervicali


LIVELLI LINFONODALI
( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center )


Linfonodi loco-regionali
Livelli linfonodali laterocervicali (Secondo la classificazione TNM AJCC ed UICC, 2002)

I

II

III
V VII

IV

VI

Livello I Stazioni Sottomentoniera e Sottomandibolare
Livello II Stazioni Giugulari superiori (fino all’osso ioide)
Livello III Stazioni Giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide)
Livello IV Stazioni Giugulari inferiori (Dalla cricoide alla clavicola)
Livello V Stazioni Spinale e Cervicale traversa
Livello VI Stazioni Prelaringea (Delfiana), Pretracheale e Paratracheale
Livelli VII Stazioni Mediastiniche Superiori
Altre stazioni Sub-occipitali; Retrofaringee; Parafaringee; Buccinatorie (facciali); Preauricolari;
Periparotidee ed Intraparotidee.


• Livello VI: Strutture del compartimento
anteriore


Sottolivelli linfonodali


Classificazioni delle dissezioni
del collo


Classificazione delle “Neck Dissections”
• Standardizzate dal 1991
• La “Academy’s Committee for Head and Neck
Surgery and Oncology” ha diffuso la classificazione
standardizzata attualmente più utilizzata


Classificazione delle “Neck
Dissection”
• Academy’s
– Basata su 4 concetti
1) RND è la procedura standard di base per la linfoadenectomia
cervicale; tutte le varianti vengono confrontate, nei risultati, con
la RND
2) Le variazioni alla RND che prevedono la preservazione di
qualsiasi struttura non linfatica che in essa è sacrificata, prendono
il nome di MRND (Modified Radical Neck Dissection)
3) Qualunque dissezione del collo che preservi uno o più gruppi di
linfonodi rispetto alla RND prende il nome di “Selettiva” (SND –
Selective Neck Dissection)
4) Una dissezione “extended” implica una asportazione di piu’
strutture non linfatiche o gruppi linfonodali rispetto alla RND.


Classificazione delle linfoadenectomie del collo
• Academy’s classification
– 1) Radical neck dissection (RND)
– 2) Modified radical neck dissection (MRND)
– 3) Selective neck dissection (SND)
• Supra-omohyoid type
• Lateral type
• Posterolateral type
• Anterior compartment type
– 4) Extended radical neck dissection


Selective Neck Dissections
• Definizione
– Linfoadenectomia cervicale con conservazione di uno o
più gruppi linfonodali:
– Quattro sottotipi:
• Sopraomoioidea
• Posterolaterale
• Laterale
• Anteriore


SELECTIVE NECK
DISSECTION
• Percentuale di mts occulte in casi di linfonodi non palpabili e
non evidenziabili preoperatoriamente: 20-30%
• Indicazione: neoplasia primitiva con rischio di mts occulte pari
o superiore al 20%
• Studi di Fisch and Sigel (1964) hanno dimostrato vie
prevedibili di diffusione linfatica in base alla sede delle neoplasie
cervico facciali
• Necessità di sezioni al congelatore
• Necessità di RT postoperatoria


SND: Compartimento SND: Compartimento
Anteriore Anteriore
• Definizione • Indicazioni
– Rimozione en bloc dei – CASI SELEZIONATI DI
linfonodi del VI livello CARCINOMA TIROIDEO
• Linfonodi peritiroidei – Carcinoma delle
paratiroidi
• Linfonodi pretracheali
– Carcinomi della laringe
• Linfonodi precricoidei
sottoglottici
• Linfonodi paratracheali e
– Carcinomi dell’esofago
ricorrenziali
cervicale
– Limiti della dissezione:
osso ioide, incisura
sternale e biforcazione
carotidea


Classificazioni clinico-patologiche di
classi di rischio Sesso T Inv.Extrac. Multif. N+
Istotipo Grado diff. Età M+ Residuo

EORTC Tutti    
UICC/AJCC Tutti     
AGES PTC     
AMES DTC     
MACIS PTC     
CLIN.CLASS. DTC     
OHIO DTC     
SAG PTC   
NOGUCHI PTC    
MSK DTC   
NTCTCS Tutti  (FC)      

3/11 10/11 4/11 9/11 9/11 2/11 5/11 8/11 1/11


Pazienti con carcinoma differenziato della tiroide
pT4
pT4
< 45 aa pT1-3
> 45 aa
pT4
pT1-3

86%
70%

30%
14%

P = 0.04

TNM
6° edizione 2002

ETA’ < 45 aa ETA’ > 45 aa
STADIO T N M T N M
I T1-T4 N- N+ M0 T1 N0 M0
II T1-T4 N- N+ M1 T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1-T3 N1a M0
IV A T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1-T4a N1a-N1b M0
IV B T4b N- N+ M0
IV C T1-T4 N- N+ M1


In pazienti senza evidenza macroscopica, il 70% di
linfonodi asportati presenta metastasi.

L Rosato et al, 2008


Micrometastasi linfonodali
Cellule tumorali isolate (N0) < 0,2 mm
PN1mi (micrometastasi) 0,2-2 mm

T< 1cm: pN1mi 26-56%
T> 1,1cm: pN1mi 66-74%

(Rosato e Al, 2008)


Tiroidectomia totale:
intervento di minima per qualsiasi tumore
tiroideo
Consensus conference SIEC, Napoli 2006
British Thyroid Association-Guideline for the
menagement of thyroid cancer in adults, 2002


Fattori prognostici
sfavorevoli
Istotipo: tall cells
a cellule cilindriche
sclerosante
insulare
oncocitario
Età: >45aa
Estensione locale: T4


Criteri istomorfologici
POCA RILEVANZA STRATEGICA PERCH È
QUASI MAI LA DIAGNOSI È PREOPERATORIA

Se è possibile

COMPARTIMENTO
TIROIDECTOMIA TOTALE E
CENTRALE
LINFECTOMIA
COMPARTIMENTO CENTRALE


ETA’ > 45 ANNI

Tiroidectomia totale

Linfectomia centrale?


LINFECTOMIA CENTRALE > 45 ANNI
Tiroidectomia totale e
linfectomia del compartimento centrale
A favore Contro
- % micrometastasi elevata - Aumento ipoPTH
- Poca radiosensibilità - Aumento lesioni n. ricorrente
- Elevata % complicanze in corso
di reintervento

COMPARTIMENTO
CENTRALE


Fattori prognostici sfavorevoli

 Infiltrazione capsulare

 Infiltrazione mm. pretiroidei

 Infiltrazione strutture circostanti


Metastasi linfonodali
Diagnosi
 pre-operatoria


Diagnosi
 intra-operatoria


Diagnosi
 post-operatoria


NEOPLASIA INTRATIROIDEA E METASTASI LINFONODALI
(II stadio di De Groot)

Interventi di minima:
I • Tiroidectomia totale
• Linfectomia centrale (stazione VI)
II
• Linfectomia II - III - IV stazione
omolaterale o bilaterale di necessità
III • Linfectomia V stazione di necessità
V VI
IV

VII


E’ un tumore che uccide “ with sweetness”

Mazzaferri, 1983

“However 10 to 15% of cases can display
aggressive behaviour, hallmarked by early
metastasis and increased mortality rates”

Kepal et al, 2005


ECOCOLOR DOPPLER
LINFONODI
LATEROCERVICALI

RM TOTAL BODY


Metastasi linfonodali:
Quale deve essere l’estensione della
linfadenectomia nel carcinoma
differenziato della tiroide. . .


 In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono presenti in
percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore che può arrivare
all’80% in età pediatrica.

 In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano meno
frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi.

Schlumberger M, et al2003


che fare nel compartimento centrale?

 L’esecuzione di una dissezione profilattica del VI livello (“compartimento
centrale”) in corso di tiroidectomia totale è argomento ancora controverso

 può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei pazienti ad
alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette di effettuare
una corretta stadiazione del parametro N, nel caso vengano asportati e
tipizzati istologicamente almeno sei linfonodi.

American Joint Committee on Cancer .Thyroid. 2002


 La linfadenectomia profilattica del compartimento centrale dovrebbe
rappresentare l’approccio chirurgico iniziale (insieme alla tiroidectomia
totale) nei pazienti con carcinoma differenziato della tiroide (>1.5 cm)

Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004


che fare nei linfonodi laterocervicali ?

 La linfadenectomia latero-cervicale deve essere eseguita solo in caso
di coinvolgimento laterocervicale macroscopico.

Sensibilità 27.2%; Valore predittivo negativo 42.6%
Ito et al 2007


 La linfadenectomia sistematica
in caso di metastasi
(compartment-oriented
dissection) riduce le recidive e
migliora la sopravvivenza nei
pazienti con tumori T1-T2
(p<0.00001 and p<0.005).

Zeiger Surg Clin N Am 2004


Prognostic Factors Associated with the Survival of Patients Developing
Loco-Regional Recurrences of Differentiated Thyroid Carcinomas.

 Per recidiva loco-regionale si intende la presenza di tessuto metastatico da
Cancro Differenziato della Tiroide (DTC) nel letto tiroideo, nei tessuti molli o
nei linfonodi latero-cervicali.

Agnes Rouxel, 2004


Sopravvivenza dei pazienti con LRR

Tempo Totale <45 aa >45 aa

A 5 anni 69.8% 92.7% 58.2%

A 10 anni 49.1% 89.3% 32.6%

A 20 anni 34.1% 76% 18.3%


Caratteristiche del tumore iniziale in pazienti con LRR

I pazienti con Carcinoma follicolare hanno rischio di morte 3 volte maggiore
rispetto a quelli con Carcinoma papillifero

L’intervallo di Tempo tra trattamento iniziale e diagnosi di LRR è indipendente
dalla grandezza dei tumori iniziali

I pazienti con età > 45 anni hanno un rischio di morte 5 volte maggiore
rispetto ai pazienti con età < 45 anni

Non c’è differenza nei tempi di sopravvivenza tra soggetti sottoposti
a tiroidectomia totale o quasi totale, né fra soggetti sottoposti a dissezione linfonodale
radicale modificata o limitata!


Conclusioni

• Sulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere che la
Tiroidectomia Totale è il trattamento di scelta per il carcinoma differenziato
della tiroide ed è giudicata fattore prognostico indipendente per la
sopravvivenza a lungo termine.

• La linfoadenectomia si esegue se vi è evidenza pre o intraoperatoria di
linfonodi megalici espressione di malattia metastatica.


• Le metastasi cervicali nelle neoplasie del distretto testa-collo hanno una
prognosi severa
• La stadiazione preoperatoria guiderà il tipo di dissezione linfonodale più
idoneo ad ogni caso
• Una classificazione unitaria delle stazioni linfonodali e dei tipi di
dissezione è relativamente recente.
• Le indicazioni alla linfoadenectomia ed a quale tipo di linfoadenectomia
nei casi di neoplasie N+ del distretto testa – collo sono a tutt’oggi oggetto di
discussione


La conoscenza della storia naturale del cancro della
tiroide….. da una parte definisce il progredire delle
acquisizioni biologiche e dall’altra indirizza l’evoluzione del
pensiero chirurgico……..

Caracò A, Marcialis A. 1971

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