Formulir ini dapat diperbanyak dan dicetak... more info : 089604424434 (fikri)

1. FORMULIR PENDAFTARAN KHITAN MASSAL
DALAM RANGKA PERESMIAN LANTAI 3 GEDUNG PUSAT DAKWAH
MUHAMMADIYAH KENDAL DAN BAKTI SOSIAL AKPER MUHAMMADIYAH
KENDAL TAHUN 2013
Nama Lengkap : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Golongan darah : …………………………………………………………
Alamat lengkap : …………………………………………………………
Sekolah : …………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………
Nama ayah/wali : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Nama ibu/wali : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Nomor HP : …………………………………………………………
Riwayat penyakit : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Kendal, ……………………2013
Tanda tangan,
(………………………..)
Nama terang orang tua/wali
NB :
- Formulir harap diisi denganc data yang lengkap.
- 3 (tiga) hari setelah khitan akan dilaksanakan perawatan oleh petugas dari Akper.
- Formulir ini dapat diperbanyak dan dapat dicetak sendiri
- Pendaftaran juga dapat melalui sms dan atau telepon ke nomor 089604424434 (fikri)
sebelum Jumat, 5 April 2013 pelaksanaan khitan