Weitere ähnliche Inhalte
Presentatie.Rug.Risicoverevening.27.11.2009.Definitief
- 2. Agenda • Introductie in het zorgdomein • Introductie in de risicoverevening (RV) • Introductie in verbeterproject RV • Blik van een manager op beheersing RV
- 3. Agenda • Introductie in het zorgdomein • Introductie in de risicoverevening (RV) • Blik van een manager op beheersing RV • Introductie in verbeterproject RV
- 4. Verzekeringsstelsel 1e compartiment AV 2e compartiment ZVW 3e compartiment AWBZ/WMO
- 5. Zorgverzekeringswet • 2006: standaardverzekering curatieve zorg • Private uitvoering met winstoogmerk binnen publieke randvoorwaarden • Curatieve zorg AWBZ > basisverzekering • Verbod premiedifferentiatie persoonlijke kenmerken • 50% loongerelateerde bijdrage werkgevers • Rijksbijdrage kinderpremie • Zorgtoeslag
- 6. Oorsprong AWBZ • “Onverzekerbare risico’s” • (Zeer) langdurige zorg • Voor iedere ingezetene (publiekrechtelijk) • In aansluiting op “het systeem” Dus: Het beschermwaardige (+ bemoeizorg bij overlast).
- 7. Bijzondere karakter zorgmarkt • Sterke politieke bemoeienis • Zeer veel media-aandacht • Geen eenduidig klantprofiel • Kennisasymmetrie arts-patiënt- verzekeraar • Arbeidsintensieve producten • Verschillen tussen deelmarkten
- 8. De Nederlandse Zorgmarkt: 3 partijen model Cliënt / Werkgever / patiënt Collectiviteit Vrijheid van keuze t ark Co sm Wetgeving, lle Zo cti inkomensafhankelijke bijdrage ng rg ev eri ve ev ek rle erz erz ne rs ek v m ele eri ar Overheid kt du ng ivi sm Ind ark t Wetgeving, governance Wetgeving en financiering Zorg Zorg verzekeraars aanbieders Zorginkoopmarkt Zorgkantoren (AWBZ voor iedereen)
- 9. Marktverhoudingen * • VGZ-IZA groep (incl. Trias) 3,1 • Achmea 2,6 • Menzis 2,0 • CZ 1,9 • Agis 1,7 • Delta Lloyd Nuts Ohra 1,0 • Univé 0,8 • Regionale zorgverzekeraars 1,4 • Particuliere (schade)verzekeraars1,0 • IZR/DGPV 0,2 (*LET OP: aantallen verzekerden bij benadering)
- 10. Schadelast en verzekeringsstelsel Euro/jaar 4000 3500 3000 2500 2000 Schadelast 1500 1000 500 0 0-4 15-19 30-34 45-49 60-64 75-79 85-89 90+
- 12. Agenda • Introductie in het zorgdomein • Introductie in de risicoverevening (RV) • Blik van een manager op beheersing RV • Introductie in verbeterproject RV
- 13. Functies CVZ binnen het zorgstelsel Pakket- Fonds- beheer beheer CVZ Risico Uitvoering Verevening s taken 13
- 14. Waarom risicoverevening? • Verzekerden verschillen in risicoprofiel en daarmee in (te verwachten) zorgkosten; • ZVW: er is acceptatieplicht maar premiedifferentiatie mag niet; • Alleen mogelijk door systeem van risicoverevening - compensatie vooraf (ex ante) - compensatie achteraf (ex post)
- 15. Beleidsdoelstellingen risicoverevening • Gelijke uitgangspositie voor zorgverzekeraars (‘gelijk speelveld’) • Voorkomen van risicoselectie • Prikkel tot doelmatige zorginkoop en doelmatige uitvoering verzekering
- 16. Compensatie vooraf door: • Leeftijd / geslacht • Aard van het inkomen (AVI) • Regio • Farmacie Kosten Groepen (FKG’s) • Diagnose Kosten Groepen (DKG’s) • Sociaal Economische Status (SES) • Vast deelbudget: zorgverzekeraar specifiek bedrag
- 17. Mechanismen risicoverevening MPB - Ziekenhuis vast Ex ante model Ex Post model - Ziekenhuis - leeftijd/geslacht - nacalculatie variabel - SES - HKC - regio - (generieke - Overige - AVI’s verevening) verstrekkingen - FKG’s - Macronacalculatie - B- DBC’s - DKG’s - Bandbreedte - GGZ - Eigen risico
- 18. 2009 Ex-post verevening Totale schadelast 31,625 mld Vast Variabel Overige GGZ Ziekenhuisverpleging B-DBC’s Ziekenhuisverpleging Kosten overige Specialistische hulp prestaties 3,716 mld (12%) 3,824 mld (12%) 9,308 mld (29%) 11,465 mld (36%) 3,310 mld (10%) HKC drempel 20.000 > 90% nacalc 100% nacalc 15 % nacalc 40% nacalc 0 % nacalc 100% nacalc Na 4 jaar bandbreedte € 45 definitief >90% nacalc Macro-nacalculatie en verzerkerden-nacalculatie Bron: rapport PricewaterhouseCoopers Procesversnelling risicoverevening (concept)
- 19. Voorbeeld: vrouw, 71 jaar, diabetespatiënt (niet complex) • Normbedrag l/g: 1047,25 + 957,76 (var+OV) • AVI: 0 • Regio: 32,26 + 14,98 • FKG: 293,97 + 570 • DKG: 1643,09 + 644,78 • Totaal: 5204,09 (zonder budget vast)
- 20. Ander voorbeeld: Nierpatiënten • Aparte FKG: 5.552 (OV) + 7.543 (ZHV var) • Wanneer sprake is van (thuis)dialyse: 4.554 (OV) + 41.287 (ZHV var)
- 21. Aaneengeschakelde ketens binnen RV ZN NZa NZa Zorg zorg VWS CVZ verzekeraars aanbieders Onderzoek DNB bureaus
- 22. Proces verevening DBC kosten Jaar t-1 Jaar t Jaar t+1 Jaar t+2 Jaar t+3 Jaar t+4 DBC gegevens DBC gegevens Jaar t-3 Jaar t jaar t-4 Jaarstaat Ex ante Opbrengst jaar t verevening verrekening jaar t jaar t Voorlopige definitieve vaststelling vaststelling jaar t jaar t Bron: rapport PricewaterhouseCoopers Procesversnelling risicoverevening (concept)
- 23. Agenda • Introductie in het zorgdomein • Introductie in de risicoverevening (RV) • Blik van een manager op beheersing RV • Introductie in verbeterproject RV
- 24. Kenmerken uitvoering RV • 15 fte’s verdeeld over 2 afdelingen • Veel databewerkingen • Gebruik van business intelligence • End using computing • Diverse rollen van de medewerkers • Grote mate van governance • Fouten maken mag niet
- 25. Wat trof ik aan in 2006? • Geen procesbeschrijvingen en AO/IC • Geen IC maatregelen rondom automatisering • Een coordinator die niet stuurt • Fouten in elk product • Ontevreden zorgverzekeraars en VWS • Kortom: out of control
- 26. Product: Informatie-architectuur Organisatiestructuur is gesitueerd op is verantwoordelijk voor Locatie Organisatie eenheid heeft als taken is verantwoordelijk voor Bedrijfsprocessen heeft Bedrijfsproces betrekking op Bedrijfsobject heeft betrekking op wordt ondersteund door wordt opgeslagen in Informatiesystemen communiceert gebruikt gegevens uit met Interface Toepassing Gegevens werkt gegevens bij in wordt ondersteund door wordt opgeslagen in Technische infrastructuur is verbonden is verbonden via via Verwerkingsapparatuur Netwerk Opslagapparatuur is geïnstalleerd op
- 27. Organisatie CVZ (Risicoverevening) Procesverantwoordelijkheid door VZU V&S VZU Verzekeraars ETL Model Ziekenhuizen Jaar staten implementaties Verslaglegging NZa / ZN Inlezen XLS - HTML Rapportage data Kwartaal Ex ante verevening staten CVZ Gegevens SAS Herverdeling verwerking Persoons Rapportages Pakket kenmerken XLS - HTML Oracle Voorlopige vaststelling JuZa Specificaties Definitieve vaststelling Overige Gegevens Datakwaliteit Onderzoek Fondsen
- 28. Belangrijkste bevindingen • verder uitwerken van deelprocessen in gedetailleerde AO beschrijvingen • Verder verbeteren van de ontwikkeling, gebruik en beheer van geautomatiseerde ondersteuning • Uitbreiding van de capaciteit bij kwetsbare onderdelen in het proces • Heldere verdeling van taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden tussen afdelingen.
- 29. Belangrijkste bevindingen • Uitvoering en zichtbaarheid van controlemaatregelen te verbeteren • Verbetering van de afstemming en verantwoording naar externe partijen • Verbeteren uitvraag en aanlevering van gegevens is gedeelde verantwoordelijkheid • Professionalisering werkwijze en vergt wijziging cultuur.
- 30. Agenda • Introductie in het zorgdomein • Introductie in de risicoverevening (RV) • Blik van een manager op beheersing RV • Introductie in verbeterproject RV
- 31. 5 clusters in het project • Strategie, planning & Control en verantwoording • Personeel • Organisatie, proces, data en applicatie • ICT omgeving • Verbijzonderde interne controle
- 32. Wat is ons uiteindelijk doel? • zodanig beheersmaatregelen implementeren in de uitvoering door het CVZ dat de risico’s in de producten tot een voor zorgverzekeraars aanvaardbaar niveau zijn teruggebracht. • We willen hierbij aansluiten bij het normenkader van SAS-70 of andere erkende normstellingen en uiteindelijk komen tot een certificering van de uitvoering.
- 33. Assurance in de keten certificering Zorg Af- Zorg verzekeraars data CVZ rekeningen verzekeraars Assurance- rapporten
- 35. Producten Business/beleid Governance Processen Procesmodellering Applicaties (SAS) SAS ontwikkeling Datastorage SAS ontwikkeling Generieke ICT ICT omgeving
- 36. Producten Business/beleid b Governance e h e Processen e Procesmodellering r s i Applicaties (SAS) n SAS ontwikkeling g s k Datastorage a SAS ontwikkeling d e r Generieke ICT ICT omgeving
- 37. Hoe gestart? • Processen gemodelleerd en vastgelegd • Functioneel ontwerpen laten maken • Pilot voor beheerskader uitgevoerd • Overall beheerskader laten ontwikkelen • Quick Wins in SAS uitgevoerd • Informatie architectuur voor SAS ontwikkeld.
- 38. RV beheersingskader • Algemeen beheersingskader • Risicoanalyse per proces • Applicationcontrols in SAS • Beheersingskader voor general IT controls • controleprogramma
- 39. Aanpak SAS • Ontwerp • Proces monitoring en control • Documentatie • Modularisering • Parameterisering
- 40. Aanpak SAS • Standaarden • OAP omgeving • Versiebeheer • Architectuur • efficiency
- 41. Belangrijkste aandachtspunten • De winkel is open • Expertise is schaars • verandermanagement • Opzet/bestaan en werking • monitoring
Hinweis der Redaktion
- De ontwikkeling van de schadecurve binnen NL Vroeger: 20 jaar – 80 jaar, schade maal factor 4 in lijn met leeftijd Nu: factor 7 redenen: - geen leeftijdsgrens meer voor medische behandeling - vergrijzing - technologische vooruitgang
- Er zijn een tiental aandachtsgebieden onderscheiden die moeten worden verbeterd. De Strategie houdt in dat wij beter met VWS moeten samenwerken om beleid en uitvoering op elkaar af te stemmen. Dit betekent accountmanagement en duidelijke overlegstructuren en duidelijke besluitvormingsprocedures. De audit van PWC op de besluitvormingsprocessen van VWS raakt ook ons en daarin staan vrij concrete verbetervoorstellen. De planning & control cyclus betreft met name de planning van onze producten in de tijd uitgezet en hoe dit aansluit op de planning & control cyclus van de zorgverzekeraars en hun moment van premiestelling. Wij zijn nog niet goed in plannen en daardoor komen wij continue in tijdsproblemen en schuiven wij weer zaken door. Naar de toekomst kan dit niet langer. Ook risicoverevening is een strak georganiseerd uitvoeringsproces met harde deadlines en is een productiefabriek. Daarop is het nog niet goed genoeg ingericht. De verantwoording betreft enerzijds onze verantwoording over hoe wij het doen richting VWS en zorgverzekeraars en anderszijds hoe wij de producten verantwoorden in de fondsen. Dit laatste kan zeker beter. Personeel betreft de vele single points of failures. Als Theodoor Bouw uitvalt dan ligt de gehele verzekerdenraming stil. Dit kan uiteraard niet. Organisatie, proces en data vergt de meeste inspanningen. Dit betreft het op orde brengen van de AO/IC, risicoanalyses, controlemaatregelen en de geautomatiseerde omgeving van SAS. Verbijzondere interne controle betreft de werkzaamheden door afdeling Onderzoek. Zij moeten omschakelen van een sterk formalistische gerichte controleaanpak naar een materiele controleaanpak waarbij zij zich ook een oordeel vellen over de cijfers.