1. Camp de
Primera Jornada Tarragona
Toco-
Ginecologia
Programa de Diagnòstic Prenatal d´anomalies
congènites fetals
Dr. Gerard Albaigés. Dra M Ballesteros
Hospital Joan XXIII. Tarragona.
Dimarts, 4 de novembre de 2008
Hotel Ciutat de Tarragona
7. Característiques d’un test de
screening ideal
• Alta sensibilitat (detecció). Identifica un alt
percentatge d’individus afectes.
• Alta especificitat. Reassegura a un alt
percentatge d’individus NO afectes.
• Precocitat suficient per permetre intervenció.
• Fàcil i econòmic.
9. Embarassades majors de 37
anys o amb factors de risc
Procediments
invasius-cariotip
Instrucció CatSalut 1998
Positiu Negatiu
Orientació Ecografia
Familiar morfològica 18-20
setmanes gestació
10. Embarassades menors de 38
anys sense factors de risc
Determinació AFP+ AFP
β-hCG a les 14-17 elevada,
Instrucció CatSalut 1998 setmanes gestació seguiment
estudi
defecte tub
neural
Resultat positiu >=1/270
Risc < 1/270
Seguiment de l´embaràs Realització de l
normal i Ecografia ´aminiocentesi
morfològica de les 18-20 Positiu,
setmanes orientació
Negatiu familiar
11. Programa Diagnòstic Prenatal d´Anomalies Congènites Fetals a
Catalunya: Primer trimestre Test Combinat
DIA 0 Informació sobre cribratge
DIA 1 (setm. 8-13) Extracció: fβ-hCG+ PAPP-A
DIA 2 (setm. 11-13) Ecografia: TN i datació
Estimació del risc combinat bioquímico-ecogràfic
>=1:250
< 1:250 Consentiment informat i biòpsia corial,
Seguiment embaràs com alternativa amniocentesi a partir de la s. 14
normal (o renúncia)
12.
13.
14. • “The skin is deficient in elasticity giving the
appearance of being too large for the
body…..- The face is flat and the nose is
small.”
Observations on an ethnic
classification of idiots. Langdon Down 1866,
21. Posicion caliper
+ +
+ + +
+ + + +
+
La sobreestimación o infraestimación de la medida altera de
forma muy inmportante el calculo de riesgo
22. Posición caliper
Risc
1:190
1:2500
20 25 30 35 40
+ +
+ +
1,4 2,5
La sobreestimación o infraestimación de la medida altera de
forma muy inmportante el calculo de riesgo
23. Down Syndrome Detection
100
% Detection 80 93
% 80
60 63 %
% 60
40 %
20
2.4% 4.4% 2.9% 7.6%
0
A B C D
First Trimester SecondTrimester
A: freeBeta/PAPP-A/NT (11w 0d - 13w 6d)
B: freeBeta/PAPP-A (9w 0d - 13w 6d)
C: Quad test (14 - 20w )
D: Triple (14w – 16w)
24. Screening y Diagnóstico Sd Down
100000 embarazos
Trisomia21 Normal
N: 200 N:99800
Perdida
Detectados Bcorion/AC fetal
100 50 % Edad materna > 38 a 15% 15000 150
100 75 % NT a 12 s 5% 5000 50
180 90 % NT +Bhcg+PAPP-A 5% 5000 50
25. Screening y Diagnóstico Sd Down
100000 embarazos
Trisomia21 Normal
N: 200
Perdida
Detectados Bcorion/AC fetal
100 50 % Edad materna > 35 a 15% 15000 150
100 75 % NT a 12 s 5% 5000 50
180 90 % NT +Bhcg+PAPP-A 5% 5000 50
130 65 % Triple screening 5% 5000 50
150 75 % Eco 20 s marcadors 15% 15000 150
190 95 % TOTS- Independent 45% 45000 450
190 95 % TOTS- combinats 2% 2000 20
26. Screening “secuencial”
Evolución natural
12 wks 16 wks 20 wks birth
1000 850 750 600
No se consideran las prevalencias. Aumenta la tasa de
falso positivos para la misma detección.
27. Screening secuencial
Evolución natural
12 wks 16 wks 20 wks birth
1000 850 750 600
El riesgo se ajusta en función de las nuevas prevalencias
28. Maternal Age – NT/FreeBeta / PAPP-A
(Krantz, et al, 2000)
Age(y) SPR Detection Rate (%)
24 3.2 88
25-29 3.7 88
30-34 5.3 90
35-39 10.3 91
40 24.7 97
All Ages 4.8 91
● ≥ 35 YRS – ROUNTINELY OFFER AMNIO
● Some day we will eliminate this FEAR of >35 years!!!!!
We are getting close but it may take a generation!!!!
29. Edad avanzada no es criterio único de técnica invasiva
80 % 38 a. test normal
Spencer K. BJOG. 2001 Oct;108(10):1043-6.
30. freeBeta/PAPP-A/ NT
Krantz et al. Obstet Gynecol 96: 207 (2000)
² 10,253 patients < age 35 between 9-13 weeks
² 5,811 patients with NT at 10w4d - 13w3d
SPR Detection Rate Yield
Down syndrome 4.8% 91% 1/17
Trisomy 18 1.2% 97% 1/17
Num test inv = 1/17 vs. 1/80 for triple screen
31. Falsos positius
• ”False positive test of fetal screening for
Down syndrome by ultrasound
examination may cause strong reactions
of anxiety and even rejection of the
pregnancy. The prevalence of such
reactions and possible long-term effects
need further investigation.”
36. cost
• First-trimester screening was associated
with lower screening and live-born Down
syndrome costs versus second-trimester
serum screening.
• Total Down syndrome screening costs
were 29.1% lower with first-trimester
screening
Cusick W, Buchanan P, Hallahan T W, Krantz D A, Larsen J W,
Macri J N American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003
37. NT PATOLOGIA
n(%)
Major cardiac defects 43(27%)
(increases exponentially with NT)
Talipes 15(9%)
Body stalk anomaly 10(6%)
Diaphrag. hernia 9(6%)
Megacystis 8(5%)
Exomphalos 7(4%)
Akinesia deformity 6(4%)
Ventriculomegaly 6(4%)
Anencephaly 5(3%)
Encephalocele 4(3%)
Multicystic kidney 4(3%)
Spina bifida 4(3%)
Hydronephrosis 3(2%)
Anomalies in 4,116 Chromosomally Normal Fetuses with Increased Nuchal Translucency
> 95th centile at 10 -14 wk
39. Patient’s Prefer 1st
All 6 published surveys show patients
strongly prefer 1st.
(Monni G, et al. Lancet 1998)
(Mulvey S and Wallace, EM. Br J Obstet Gynecol 2000; 107; 1302-5)
40. Ventajas primer trimestre
² Precocidad, más efectivo y seguro
² Detección más alta para la tasa de falsos positivos más
baja de todos los cribajes.
² Detección de anomalias fetales graves de forma precoz!
² Preferido por las pacientes
² Menos “vinculo” a edad gestacional precoz
² Coste efectivo.
² Resolución precoz de ansiedad materna.
² Tranquilizador para el 97.5 % de pacientes de bajo riesgo.
41. Biopsia de corion
Técnica diagnóstica de elección en screening de primer trimestre
Tasa de pérdida fetal corregida comparable a la de amniocentesis
Resultados rápidos. Problema del mosaicismo
42. Tecnicas invasivas 2007
10%
5% 14 % total parts
21% 266 amnios
1,1 % 3 t21
2,2%
56%
40 biopsias corion
29%
4 t21
2 t18
TS EDAT ALTECO ANTECEDENTS
una de cada 51 AC per diagnosticar una alteració cromosòmica
una de cada 7 BC per diagnosticar una alteració cromosòmica
2 pèrdidas fetales post Amnio: 0.7 %
43. Camp de
Primera Jornada Tarragona
Toco-
Ginecologia
Programa de Diagnòstic Prenatal d´anomalies
congènites fetals
Dr. Gerard Albaigés. Dra M Ballesteros
Hospital Joan XXIII. Tarragona.
Dimarts, 4 de novembre de 2008
Hotel Ciutat de Tarragona
44.
45.
46. Principals conclusions del Protocol
El criteri de l’edat materna avançada per seleccionar la
població de risc de Sdme de Down s´elimina.
El “Test Combinat” de primer trimestre (edat +TN +
PAPP-A + fß-hCG) és l’estratègia de cribratge de Sdme de Down
recollida en el nou Programa de Diagnòstic Prenatal a Catalunya
que ha d’aconseguir una reducció en la taxa de falsos positius.
El “Quàdruple Test” de segon trimestre té la mateixa
sensibilitat que el Test Combinat i ha de permetre estimar un
risc acurat en aquells embarassos poc controlats i que arribin
tard al segon trimestre.
47. Programa Diagnòstic Prenatal d´Anomalies Congènites Fetals
a Catalunya:Principals recomanacions (i, 2)
3- A dones que consulten més enllà de la setmana 14 se'ls oferirà la possibilitat de
participar en el cribratge de segon trimestre:
A totes les dones sel´s farà l´extracció de sang per la determinació
de: - AFP, βhCG, uE3 i Inhibina A (FR B)
4- En cribratge de segon trimestre, es realitzarà un càlcul del risc (a terme) de
cromosomopatia d'acord amb els marcadors anteriors:
Baix risc ( <1/250) : control normal de l’embaràs i ecografia
setmana 20 (FR B)
Alt risc (>=1/250): S'oferirà i informarà de la possibilitat de realitzar una
prova invasiva diagnòstica (amniocentesi) (FR B)
5. A totes les dones, entre les setmanes 18-20 es realitzarà ecografia morfològica
de segon trimestre que inclou cribratge de defecte de tub neural (FR A)
48. Principals conclusions del Protocol
El criteri de l’edat materna avançada per seleccionar la
població de risc de Sdme de Down s´elimina.
El cribratge bioquímic de segon trimestre (edat + AFP +
ß-hCG) propugnat en el Programa de Diagnòstic Prenatal a
Catalunya de l’any 1998 suposà un augment remarcable en la
taxa de detecció de la Sdme de Down.
El “Test Combinat” de primer trimestre (edat +TN +
PAPP-A + fß-hCG) és l’estratègia de cribratge de Sdme de Down
recollida en el nou Programa de Diagnòstic Prenatal a Catalunya
que ha d’aconseguir una reducció en la taxa de falsos positius.
El “Quàdruple Test” de segon trimestre té la mateixa
sensibilitat que el Test Combinat i ha de permetre estimar un
risc acurat en aquells embarassos poc controlats i que arribin
tard al segon trimestre.
