Cuidado del paciente adulto después de abuso sexual (traducción NEJM)

1. Care
of
the
adult
patient
after
sexual
assault
(Judith
A.
Linden)
N
Engl
J
Med
2011;365:834-­‐41.
Cuidado
del
paciente
adulto
después
de
abuso
sexual
(traducido
J.M.
Castellon)
Problema
clínico
• El
abuso
sexual
à
término
amplio
que
incluye
la
violación
,
tocar
los
genitales,
e
incluso
la
visualización
forzada
o
participación
en
pornografía
.
• La
violación
à
término
legal
y
se
refiere
a
la
penetración
de
un
orificio
(boca
,
vagina
o
ano)
que
implica
fuerza
o
la
amenaza
de
la
fuerza
y
sin
consentimiento.
• Violación
incluye
la
violación
conyugal,
aunque
la
prueba
de
la
violación
conyugal
a
menudo
se
basa
más
en
la
evidencia
de
la
fuerza.
• El
abuso
sexual
es
un
problema
complejo,
con
aspectos
médicos,
psicológicos
y
legales.
o Prevalencia
de
13
a
39%
entre
las
mujeres
y
el
3%
entre
hombres.
o Son
subestimación
à
mayoría
de
estudios
no
muestrean
poblaciones
vulnerables
(sin
hogar,
al
abrigo,
o
abuso
sexual:
discapacidad
física
o
mental;
personas
sin
hogar;
gays
,
lesbianas,
bisexuales
,
transexuales
o
;
alcohol
y
drogas;
estudiantes
universitarios;
y
menores
de
24
años.
o Las
agresiones
sexuales
facilitadas
por
alcohol
y
drogas,
a
veces
ingeridas
voluntariamente
por
la
víctima
à
mas
frecuentes
y
más
comunes
entre
los
estudiantes
universitarios.
• 16
al
38%
de
las
víctimas
à
denuncia
la
la
policía
• 17
al
43%
se
presenta
a
evaluación
médica
después
de
una
violación
o 1/3
no
informan
el
asalto
a
su
doctor
de
atención
primaria.
• Hombres
que
reportan
lesiones
físicas
pueden
ser
más
reacios
a
reportar
el
componente
sexual
de
un
abuso.
Incluso
en
ausencia
de
lesiones
físicas
,
que
ocurre
en
aproximadamente
la
mitad
de
los
casos
,
las
víctimas
con
frecuencia
están
asustados
,
traumatizados
emocionalmente
,
y
avergonzado.
A
menudo
temen
que
no
les
van
a
creer
o
que
la
información
acerca
de
su
violación
se
dará
a
conocer
a
la
público.
También
pueden
temer
por
su
seguridad
si
saben
que
el
agresor
o
si
el
agresor
tiene
acceso
a
su
información
personal.
• Muchas
de
las
víctimas
de
violación
dudan
de
que
su
caso
será
procesado
con
éxito,
un
temor
que
se
justifica
a
menudo
• EEUU
à
menos
de
la
mitad
de
los
casos
de
violación
se
procesa
con
éxito.
• Este
review
apunta
al
cuidado
del
adulto
y
se
centra
en
el
cuidado
a
corto
plazo.
• En
casos
pediátricos,
es
necesaria
una
evaluación
por
un
especialista
en
abuso
pediátrico.

2. Estrategias
y
evidencia
• Las
víctimas
se
presentan
al
servicio
de
urgencias
o
a
su
médico
de
cabecera.
• Si
las
víctimas
(dentro
del
plazo
limitado
para
recopilar
pruebas)
y
desea
tener
pruebas
recogidas
à
referidos
a
un
centro
de
violación
o
servicio
de
urgencias,
según
el
protocolo
local.
• Los
límites
de
tiempo
para
la
recopilación
de
pruebas
dependerá
de
la
jurisdicción
y
el
rango
es
de
72
a
120
horas.
•
La
evaluación
y
tratamiento
de
las
víctimas
de
abuso
sexual
son
intensivas
en
tiempo
y
de
manera
óptima
debe
ser
proporcionada
por
un
equipo
que
incluye
un
médico
de
urgencias
o
de
otro
médico
proveedor
de
supervisar
la
atención
y
el
tratamiento
de
lesiones,
un
examinador
entrenado
de
abuso
sexual,
y
una
social,
trabajador
o
consejero
de
crisis
por
violación
(que
tiene
experiencia
en
las
reacciones
agudas
a
la
violación
y
pueden
ayudar
en
la
oferta
apoyo,
que
describe
las
opciones,
y
explicar
la
proceso
de
hospital).
• Consejeros
también
apoyan
amigos
y
familiares
de
la
víctima.
• En
algunos
centros,
una
enfermera
examinadora
de
abuso
sexual
(SANE)
que
tiene
una
amplia
formación
y
experiencia
à
responsable
para
el
examen
de
la
víctima
de
las
lesiones,
proporcionando
documentación
objetiva,
y
la
recogida
de
pruebas
mientras
se
mantiene
la
cadena
de
custodia
y
ofreciendo
apoyo
y
referencias
comunitarias.
Evaluación
de
lesiones
traumáticas
agudas
• El
trauma
del
cuerpo
en
general
es
reportado
hasta
en
2/3
de
las
víctimas
que
acuden
a
urgencias
y
es
más
frecuente
que
el
trauma
genital.
• Lesiones
à
intentos
de
estrangulamiento;
contusiones
en
cabeza,
cara,
torso
o
extremidades;
lesiones
penetrantes.
• Lesiones
defensivas
à
laceraciones,
abrasiones
y
moretones,
se
pueden
observar
en
las
manos
y
las
superficies
de
extensión
de
los
brazos
y
muslos.
• Las
lesiones
menores,
(marcas
de
mordeduras)
también
pueden
ocurrir.
Las
lesiones
deben
ser
tratados
de
acuerdo
a
los
protocolos
establecidos
de
trauma.
Lesiones
anogenitales
• No
siempre
se
ven
después
de
abuso
sexual,
y
los
médicos
deben
entender
que
la
ausencia
no
indica
que
no
hubo
abuso.

3. • Aunque
la
inspección
visual
solamente
identifica
lesiones
anogenitales
en
menos
de
la
mitad
de
las
víctimas,
el
uso
de
técnicas
de
visualización
avanzadas,
tales
como
la
colposcopia
y
la
tinción
de
azul
de
toluidina
,
aumenta
las
tasas
de
identificación
de
53
al
84%.
• Los
lugares
comunes
para
las
lesiones
genitales
incluyen
roturas
o
abrasiones
de
la
horquilla
posterior
(donde
los
dos
labios
menores
se
encuentran
por
detrás),
abrasión
o
moretones
de
los
labios
menores
y
la
fosa
navicular
(directamente
anterior
a
la
horquilla
)
y
equimosis
o
las
lágrimas
del
himen
(
Fig.
1).
•
La
tasa
de
detección
de
lesiones
genitales
varía
según
la
edad
de
la
víctima
(más
en
los
jóvenes
y
los
ancianos
),
el
estado
virginal
,
el
grado
de
resistencia,
tiempo
del
examen
después
del
asalto
(más
dentro
de
las
24
horas),
y
el
número
de
agresores
o
agresiones
.
• A
pesar
de
la
relativamente
baja
frecuencia
de
las
lesiones
evidentes
,
la
documentación
de
este
tipo
de
lesiones
aumenta
las
posibilidades
de
un
enjuiciamiento
exitoso
.
Historia
forense
y
colección
de
evidencia
• Aunque
la
evaluación
aguda
y
el
tratamiento
de
lesiones
traumáticas
tienen
prioridad
sobre
la
recopilación
de
pruebas,
se
deben
tomar
medidas
para
facilitar
la
preservación
de
pruebas
en
la
sala
de
trauma.
• Si
el
paciente
es
transportado
desde
la
escena
en
ambulancia
,
las
sábanas
en
la
que
él
o
ella
se
transporta
deben
ser
preservados
y
plegadas
de
manera
de
retener
evidencia
crítica,
tales
como
fibras
extranjeros
y
escombros.
• Cuando
la
eliminación
de
la
ropa
requiere
de
corte,
se
debe
tener
cuidado
de
no
cortar
a
través
de
los
agujeros
o
desgarros
existentes,
ya
que
estos
pueden
ayudar
a
corroborar
el
relato
de
la
víctima.
• Si
hay
ligaduras
o
lazos
en
las
extremidades
o
en
el
cuello
à
cortar
a
fin
de
preservar
el
nudo,
que
puede
ser
la
firma
del
autor.
•
Antes
de
colocar
una
sonda
Foley
à
evidencia
que
puede
contener
ADN
puede
ser
recogido
de
la
vagina
o
el
pene.
• Fotografiar
las
lesiones
(por
el
médico)
si
el
tratamiento
de
las
lesiones
agudas
graves
se
opone
a
la
pronta
realización
de
un
examen
detallado
de
asalto
sexual.
El
rendimiento
de
estos
procedimientos
es
consistente
con
el
protocolo
recomendado
SANE
y
evita
la
pérdida
de
evidencia
crucial.
• Tras
el
alta
médica,
el
paciente
debe
ofrecer
la
recopilación
de
pruebas
.
La
recolección
de
evidencia
forense
es
un
proceso
de
varios
pasos
que
puede
tomar
6
o
más
horas
en
completarse
y
se
realiza
mejor
por
personal
especialmente
capacitado.
El
objetivo
es
registrar
el
informe
de
la
víctima
del
asalto
,
recoger
y
registrar
evidencia
que
apoye
este
informe
,
y
recoger
el
ADN
•
Técnicas
de
ADN
altamente
sensibles
pueden
ayudar
en
la
identificación
de
un
autor,
haciendo
coincidir
el
ADN
con
el
Sistema
de
Índice
Combinado
de
ADN
(base
de
datos
de
criminales
convictos).

4. • La
recopilación
de
pruebas
requiere
el
consentimiento
del
paciente
durante
cada
uno
de
los
pasos.
El
examinador
debe
tener
cuidado
en
explicar
cada
paso
del
proceso
y
las
razones
detrás
de
cada
paso.
El
paciente
debe
recibir
la
oportunidad
de
determinar
el
ritmo
del
examen
y
la
opción
de
rechazar
cualquier
parte
del
examen.
• Kits
de
pruebas
estandarizadas
de
recolección
contienen
formas
de
documentación
para
ayudar
a
los
examinadores.
La
figura
2
resume
los
detalles
históricos
importantes
para
documentarse
y
pasos
en
un
kit
de
muestra.
• Los
proveedores
médicos
deben
entender
que
no
es
su
responsabilidad
determinar
si
se
ha
producido
un
abuso
sexual,
ya
que
tal
determinación
raramente
puede
ser
realizado
sobre
la
base
de
un
examen
por
sí
solo,
sino
que
se
hará
en
la
sala
del
tribunal
cuando
sea
apropiado.
En
los
casos
de
abuso
sexual
que
se
ve
facilitado
por
sospecha
de
uso
de
alcohol
o
drogas,
los
resultados
de
investigación
de
la
toxicología
integral
pueden
ser
enviadas
al
laboratorio
del
crimen.
Las
indicaciones
para
las
pruebas
incluyen
amnesia,
confusión
y
pérdida
del
control
motor
.
Los
límites
de
tiempo
para
las
pruebas
varían
según
la
jurisdicción
(72-­‐96
horas).
El
paciente
debe
entender
que
dicho
examen
revelará
la
ingestión
de
medicamentos
tanto
recetados
como
de
venta
libre,
resultados
que
pueden
ser
admitidas
como
prueba
en
los
tribunales.
La
culpa
no
debe
ser
asignada
a
la
víctima,
independientemente
de
que
la
ingestión
de
alcohol
o
drogas
es
voluntaria.
• Pasos
en
la
obtención
de
muestras
por
un
kit
de
pruebas
de
abuso
sexual
y
toma
de
historia
clínica.
• En
la
recogida
de
muestras
para
un
kit
de
pruebas,
dos
aplicadores
de
algodón
estériles
se
utilizan
simultáneamente
para
recolectar
muestras.
Uno
de
los
hisopos
se
utilizará
para
el
laboratorio
de
la
delincuencia,
y
uno
va
a
estar
disponible
para
la
defensa
si
se
le
solicita.
Hisopos
secos
se
utilizan
para
recoger
muestras
de
las
zonas
húmedas,
mientras
que
los
hisopos
humedecidos
con
agua
estéril
se
utilizan
para
recoger
la
evidencia
de
las
zonas
secas.
Los
hisopos
se
secan
al
aire,
se
colocó
de
nuevo
en
las
mangas,
y
luego
se
coloca
en
un
sobre.
Todas
las
pruebas
se
coloca
en
un
sobre
de
papel
(no
de
plástico),
ya
que
la
humedad
puede
promover
el
crecimiento
de
moho
y
destruir
ADN.
o Paso
1:
consentimiento
y
formas
(historia
narrada,
documentación
de
lesiones)
§ Elementos
importantes
de
la
historia:
• Historia
medical:
procedimientos
recientes
en
los
genitales,
problemas
médicos
que
pudieran
influir
en
la
examinación.
• Síntomas
desde
el
abuso:
áreas
de
dolor
y
sangrado
• Detalles
del
abuso:
detalles
de
posible
penetración,
falta
de
consentimiento,
uso
de
fuerza;
lugar,
hora,
alrededores,
numero
de
abusadores,
armas,
tipos
de
penetración,
actos
no
genitales
(lamer,
escupir,
morder,
perdida
de
conciencia,
perdida
de
control
motor,
amnesia.

5. • Actividades
después
del
abuso:
comer
o
tomar,
fumar,
vomitar,
orina,
defecación,
enema,
ducha
o
baño,
cambiar
ropa.
• Ultima
relación
sexual
o Paso
2:
uso
de
hisopos
(con
agua
esterilizada)
o Paso
3:
test
toxicológico
dentro
de
las
72
horas,
indicaciones
incluyen:
periodo
de
inconciencia,
perdida
de
control
motor,
amnesia
o
estado
confusional,
sospecha
de
estar
drogada.
o Paso
4:
muestra
de
DNA
de
sangre
o
saliva
o Paso
5:
hisopos
orales
o
frotis
(si
han
pasado
menos
de
24
horas
de
penetración
oral)
o Paso
6:
raspado
de
uñas
(por
si
paciente
rasguño
al
abusador)
o Paso
7:
recolectar
material
extraño
o Paso
8:
recolección
de
ropa:
ropa
interior,
ropa
rota
durante
el
abuso.
Examinar
el
cuerpo
entero
buscado
lesiones
o
secreciones,
documentando
examen
físico,
tomar
foto.
o Paso
9:
si
hay
marcas
de
mordida,
pasar
2
hisopos.
o Paso
10:
examinar
cabeza-­‐pelo.
Con
el
paciente
en
posición
de
litotomía,
examinar
por
lesiones
y
documentar
o Paso
11:
examinar
vello
púbico.
o Paso
12:
Hisopo
para
genitales
externos
o Paso
13:
Hisopo
vaginal
y
frotis
o Paso
14:
Hisopo
perianal.
o Paso
15:
hisopo
anorectal
y
frotis
(si
han
pasado
menos
de
24
horas
de
la
penetración)
o Paso
16:
hisopos
adicionales:
cualquier
área
posiblemente
cubierta
con
semen,
secreciones,
o
saliva.
o Paso
17:
completar
formas
del
paso
1.
Sellar
sobre
y
kit
de
abuso
sexual.
Prevención
de
infecciones
de
transmisión
sexual
(ITS).
• Se
les
debería
ofrecer
profilaxis
para
ITS
a
todos
los
pacientes
en
sala
de
emergencia.
• Recomendaciones
para
prevenir
ITS
que
incluye:
gonorrea,
clamidia,
trichomoniasis
y
hepatitis
B.
• Sífilis
es
menos
prevalente,
y
la
profilaxis
para
la
gonorrea
debe
proveer
cobertura
para
sífilis.
• Expertos
no
recomiendan
hacer
test
para
ITS
en
emergencias,
a
menos
que
tenga
clínica
y
síntomas.
• Una
excepción
es
en
abuso
de
menores,
que
un
resultado
positivo
en
el
screening
es
prueba
de
abuso.
• Si
se
sabe
que
el
abusador
es
VIH+,
se
recomienda
profilaxis
después
de
la
exposición.

6.
*
VIH
à
tratamiento
si
el
agresor
es
conocido
o
sospecha
VIH+.
Varios
regímenes
están
disponibles,
y
otros
regímenes
pueden
ser
asesorados
por
especialistas
en
la
profilaxis
del
VIH,
dependiendo
de
la
preferencia
del
paciente,
patrón
de
resistencia
a
los
medicamentos
antirretrovirales
en
la
zona,
y
la
disponibilidad
de
medicamentos.
Un
antiemético
(por
ejemplo,
ondansetron
o
proclorperazina)
debe
ser
prescrito,
ya
que
los
medicamentos
administrados
pueden
causar
náuseas.
Prevención
del
Embarazo
• El
riesgo
de
embarazo
después
de
una
violación
es
de
aproximadamente
5%
• Anticoncepcion
de
emergencia
con
Progestina
(1,5
mg
de
levonorgestrel),
que
se
administra
en
1
dosis
de
1
sola
vez
dentro
de
120
horas
después
del
coito
sin
protección
à
98,5%
de
efectividad
en
la
prevención
de
embarazo.
• Dado
que
la
eficacia
disminuye
a
medida
que
aumenta
el
tiempo
desde
la
relación
sexual
sin
protección,
el
medicamento
debe
tomarse
dentro
de
las
72
horas
después
de
un
abuso.

7. • Aunque
este
medicamento
no
se
debe
administrar
si
la
persona
ya
está
embarazada,
no
causa
el
aborto,
y
no
hay
indicios
de
que
causa
daño
a
un
embarazo.
• Los
efectos
secundarios
incluyen
náuseas,
fatiga,
dolor
abdominal
y
sangrado
vaginal.
Intervención
de
Crisis
con
apoyo
emocional
• No
hay
reacción
normal
a
la
violación.
• Las
reacciones
agudas
à
desde
malestar
emocional
severo
a
la
insensibilidad
emocional,
la
risa
nerviosa,
ira
y
negación.
• Muchas
víctimas
experimentan
vergüenza,
auto-­‐culpa,
y
la
duda.
• Los
proveedores
médicos
deben
enfatizar
que
la
víctima
no
tiene
la
culpa,
no
importa
lo
que
pasó
antes
del
asalto.
• Los
datos
longitudinales
indican
que
los
sobrevivientes
de
abuso
sexual
tienen
un
mayor
riesgo
de
por
vida
para
el
trastorno
de
estrés
postraumático
(30%),
la
depresión
mayor
(30%),
y
contemplación
de
suicidio
(33%)
o
un
intento
real
(13%).
• Los
factores
de
riesgo
para
el
trastorno
de
estrés
postraumático
después
de
una
violación
anterior
incluyen
depresión,
el
abuso
de
alcohol,
y
el
aumento
de
la
severidad
de
la
lesión
durante
el
asalto
• Las
supervivientes
de
violación
también
están
en
mayor
riesgo
de
problemas
de
salud
crónicos,
como
dolor
pélvico
crónico,
la
fibromialgia
y
los
trastornos
gastrointestinales
funcionales.
• Los
proveedores
de
cuidado
deben
contar
con
la
aportación
de
los
trabajadores
sociales
o
consejeros
de
crisis
por
violación
para
ayudar
a
evaluar
las
necesidades
emocionales
y
de
seguridad
inmediatas
y
futuras
del
paciente
y
formular
un
plan
para
la
seguridad
cuando
el
paciente
es
dado
de
alta.
Seguimiento
y
Notificación
Obligatoria
• Las
víctimas
de
violación
deben
ser
referidos
para
tanto
seguimiento
médico
(pruebas
para
el
embarazo,
el
VIH
y
la
hepatitis)
y
apoyo
psiquiátrico.
• El
paciente
debe
ser
animado
a
seguir
con
su
médico
de
atención
primaria.
• Centros
de
crisis
por
violación
pueden
proporcionar
apoyo
continuo,
asesoramiento
confidencial
gratuito
limitado,
y
los
servicios
jurídicos.
• Algunas
jurisdicciones
pueden
requerir
la
notificación
obligatoria
de
violación
(con
información
de
identificación
incluidos
o
eliminados)
o
lesiones
relacionadas
con
armas
en
adulto
competente.
• Todas
las
jurisdicciones
exigen
informar
el
abuso
de
un
niño
o
una
persona
mayor
o
discapacitada.

8. Áreas
de
incertidumbre
• La
profilaxis
para
VIH
post-­‐exposición
puede
ser
ofrecida
si
se
presenta
un
plazo
de
72
horas
después
de
un
abuso
sexual,
pero
su
uso
es
controvertido
en
los
casos
en
que
el
perpetrador
no
se
sabe
o
se
sospecha
que
es
VIH+.
• El
tratamiento
con
agentes
antirretrovirales
en
estas
circunstancias
disminuye
la
tasa
de
transmisión
de
VIH
por
70
a
80%.
Aunque
el
riesgo
de
adquirir
el
VIH
por
abuso
sexual
es
bajo,
se
descrine
en
el
literatura.
• La
incidencia
exacta
de
la
transmisión
del
VIH
después
del
contacto
sexual
aislado
con
una
persona
VIH+
es
desconocida,
pero
se
estima
que
es
aproximadamente
1-­‐
2
por
1.000
después
de
la
penetración
vaginal
y
de
1-­‐3
cada
100
después
de
la
penetración
anal.
• El
riesgo
aumenta
con
una
etapa
superior
de
la
infección
del
VIH
y
una
carga
viral
más
alta
en
el
agresor
y
con
la
presencia
de
un
traumatismo
genital
o
úlceras
genitales
y
coinfecciones
en
la
victima.
• Prevalencia
de
infección
por
VIH
del
1%
entre
los
encarcelados
por
un
delito
sexual.
• Sobre
la
base
de
esta
prevalencia
y
el
riesgo
reportado
de
transmisión,
el
riesgo
estimado
de
transmisión
es
de
aproximadamente
1
o
2
casos
por
100.000
para
abuso
vaginal
y
2
o
3
por
10,000
por
abuso
anal
(trauma
durante
el
abuso
puede
aumentar
el
riesgo
).
• En
la
actualidad,
no
hay
pautas
para
la
profilaxis
contra
el
VIH
en
los
casos
de
abuso
sexual
cuando
no
se
conoce
el
estado
serológico
del
agresor,
y
las
decisiones
se
debe
hacer
de
forma
individual
,
teniendo
en
cuenta
el
riesgo
estimado
de
infección
en
el
autor
,
la
naturaleza
del
asalto
,
y
la
preferencia
del
paciente.
• La
víctima
debe
comprender
el
bajo
riesgo
de
transmisión
,
los
posibles
efectos
secundarios
de
la
medicación,
y
la
importancia
de
la
estricta
adhesión
al
tratamiento
y
seguimiento
,
ya
que
el
tratamiento
incompleto
se
asocia
con
una
mayor
tasa
de
fracaso
de
la
profilaxis.
• Las
tasas
de
seguimiento
y
finalización
de
la
profilaxis
del
VIH
después
de
abuso
sexual
se
han
notificado
a
ser
de
aproximadamente
18
a
33%.
• La
decisión
de
iniciar
la
profilaxis
se
debe
hacer
en
el
servicio
de
urgencias,
después
de
consultar
con
un
especialista
local
en
la
profilaxis
del
VIH
si
posible,
y
el
paciente
debe
recibir
un
paquete
inicial
pendiente
de
seguimiento
en
una
clínica
.
• El
papel
de
los
diferentes
tipos
de
psicoterapia
en
la
disminución
de
las
secuelas
psicológicas
son
poco
clara.
Datos
limitados
apoyan
un
beneficio
potencial
de
la
iniciación
temprana
de
la
terapia
cognitivo-­‐conductual,
que
implica
la
educación
sobre
las
reacciones
normales
al
asalto,
entrenamiento
de
relajación,
relato
de
la
experiencia,
exposición
a
estímulos
temidos,
y
reestructuración
cognitiva.
En
un
ensayo
aleatorizado,
las
mujeres
que
fueron
asignados
a
terapia
de
comportamiento
cognitivo
temprano
tuvieron
una
reducción
significativamente
mayor
en
los
síntomas
auto-­‐reportados
de
trastorno
de
estrés
postraumático
después
de
la
intervención
que
los
que
recibieron
sólo
la
orientación
de
apoyo,
pero
las
diferencias
en
los
resultados
ya
no
fueron
significativos
3
meses.

9. Conclusiones
y
Recomendaciones
• Un
paciente
que
se
presenta
para
el
cuidado
después
de
un
abuso
sexual,
primero
debe
ser
evaluado
por
las
lesiones
físicas
traumáticas
agudas.
• Luego
debe
ofrecerse
profilaxis
para
las
infecciones
de
transmisión
sexual
y
el
embarazo
y,
si
está
indicado,
las
pruebas
toxicológicas
para
identificar
fármacos
que
pueden
haber
sido
dados
para
incapacitarla.
• El
cuidado
debe
ser
coordinado
por
el
médico
de
urgencias,
y
el
paciente
debe
recibir
apoyo
emocional
de
los
miembros
del
personal,
un
consejero
de
crisis
por
violación
o
trabajador
social
• Debería
ofrecérsele
al
paciente
la
recopilación
de
pruebas
forenses,
según
el
protocolo
del
Estado.
• La
recopilación
de
pruebas
se
ofrece
en
la
mayoría
de
los
estados
,
incluso
si
el
paciente
no
quiere
informar
inmediatamente
el
asalto
a
la
policía.
Los
miembros
del
personal
deben
ofrecer
a
llamar
a
la
policía
si
la
víctima
decide
denunciar
el
abuso.
• Por
último,
planes
seguros
para
la
despedida,
incluido
el
seguimiento
para
atención
médica
y
apoyo
psicológico,
son
críticos.