1. ENFOQUE DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD REUMATOLOGICA
VIVIANA PARRA IZQUIERDO
RESIDENTE MEDICINA INTERNA

2. GENERALIDADES
• > se desconoce etiología
• Inflamación-dolor localizado o generalizado
aparato musculoesqueletico
• Compromiso sistémico
• Comprenden >200 tipos de síntomas
– Dolor
– Discapacidad
– Deformidad
• >morbilidad que mortalidad

3. EPIDEMIOLOGIA
• 10% de la población general tiene una
enfermedad reumática
• USA: 5 millones limitación funcional, 2 millones
incapacidad para actividades importantes, 1
millon incapacidad total
• Mexico 1,38/1000 causa de invalidez
• 1-2 % del producto interno es el gasto en Canadá
y USA
• 10 primeras causa de consulta externa y 1 en
invalidez México

4. EPIDEMIOLOGIA
• AR
– predisposición cadena beta HLA DR, prevalencia 0,3%
– 48/100000-2,5:1 M:H
– El índice de discapacidad HAQ es predictor de costos
• FIBROMIALGIA
– 3 causa de consulta reumatológica
– Prevalencia 0,66-10%
– >mujeres, bajo nivel educativo y económico
– La mejoría no es >30%

5. EPIDEMIOLOGIA
• GOTA
– >hombres, obesidad, alcohol, plomo , HTA, IR, diureticos
– 2,4-34/1000 hombres
– >raza negra
• LES
– Prevalencia global 24/100000 y 87/100000 en mujeres
• OSTEOARTROSIS
– Enfermedad articular mas prevalente en el mundo
– Evidencia Rx en >65 años
– 2da causa invalidez->hospitalización que AR
– Riesgo del 4% anual de desarrollar la enfermedad
– Prevalencia del 23,8%-doble de frecuencia en las mujeres
– 80% >65 años

6. ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE
REUMATICO
• Características de la Historia Clínica
• Anamnesis
• Examen físico
– Articular
– Sistémico
• Datos claves
• Diagnóstico
• Laboratorio en enfermedades reumaticas

7. Historia clínica del pcte reumático
• Puede ir desde una tendinitis hasta un LES
• Minuciosas- aparato musculoesquelitico
• Determinar
– Actividad : conjunto de manifestaciones del
proceso inflamatorio que pueden desaparecer
– Daño: es el cambio que deja huella en función de
algún órgano y es irreversible

8. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Dolor
Rigidez
Limitación del movimiento
Paciente
Reumático
Angustia
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

9. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Es aguda o crónica?
Es sistémica o localizada?
Es articular o no articular?
Enfermedad
reumática Es inflamatoria o no
inflamatoria?
Si es articular, es mono, oligo
o poliarticular?
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

10. • ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitación
del arco de movimiento tanto pasivo como
activo, puede haber edema
(artritis), crepitación (artrosis), deformidad.
• NO ARTICULAR: dolor en movimientos
activos, hipersensibilidad focal y signos físicos
lejos de la capsula articular.
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

11. • COMPONENTE INFLAMATORIO:
– Rubor, calor, dolor, edema.
– Síntomas generales: fatiga, fiebre, pérdida peso.
– Datos de laboratorio de inflamación.
– Rigidez posterior a periodos de reposo largos,
tiende a mejorar con la actividad.
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

12. SINTOMA NO ARTICULAR ARTICULAR NO ARTICULAR
INFLAMATORIO INFLAMATORIO
Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve < 30min Significante > 30
min
Síntomas Ausente Ausente Presente
constitucionales
Presencia de dolor Con el uso de la Posterior al uso Común. Después
incapacitante articulación prolongado de un estado de
inactividad
prolongado
Simetría Infrecuente Ocasional Muy frecuente
Inflamación Tendón - bursa Ausente Muy frecuente
Enfermedad No No Frecuente
multisistémica

13. • 9 categorías fisiopatogénicas:
– Sinovitis (artritis reumatoide)
– Entesitis (espondilitis anquilosante)
– Inflamación por microcristales (gota)
– Degeneración del cartílago (artrosis degenerativa)
– Infección (artritis séptica)
– Miositis (polimiositis)
– Alteración local (epicondilitis)
– Alteración difusa (fibromialgia)
– Enfermedad multisistémica (lupus)

14. ANTECEDENTES
• Herencia de autoinmunidad
• Gota y osteoartrosis > componente
hereditario
• Abortos perdidas fetales y antecedentes
ginecobstetricos
• Uso de alcohol y tabaquismo empeoran
patologia reumatica

15. EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES
ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO
Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino
Fiebre reumática 50 - 20 ++ ++
LES 10 – 30 + +++
Artritis crónica < 20 +++ +++
Juvenil
Artritis Gonococcica <20 +++ +
Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ +
Artritis reumatoide 30 - 50 + +++
Enfermedad Mixta 20 - 40 + +++
del tejido Conectivo
Esclerodermia 30 - 50 + +++
Espondilitis 20 - 40 +++ +
anquilosante
Gota 30 - 50 +++ +
Osteoartritis >50 + +++
Osteoporosis >50 + +++
+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

16. EXAMEN FÍSICO
ARTICULAR

17. La exploración articular incluye la
movilización activa realizada por el
paciente y la pasiva efectuada por el
examinador con el paciente en
reposo.
Exploracion fisica minusiosa
1. Con el paciente de pie
2. Con el paciente sentado
3. Con el paciente acostado

19. Clasificación del dolor en el examen
físico
• 0: ausencia de dolor
• 1: El paciente se queja de dolor
• 2:Se queja y muestra expresión
de dolor a la palpación
• 3: Expresión de dolor y
reacción de defensa.
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

20. Clasificación de la tumefacción en el
examen físico
• 0: ausencia de tumefacción
• 1; leve, detectada por plapación
• 2: Moderada, visible pero que
conserva el contorno de la
articulación
• 3:severa, con compromiso más
allá de la articulación
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

21. Palpación
•dolor
Palpación •poliartritis
inflamatorias en
especial la
AR(tamaño)

22. Dolor • Movimientos de
extensión y flexión
Crepitación • Artrosis degenerativa
(dolor irradiado)
• subluxación
Atlantoaxoidea???
movimiento ?
•discopatias
degenerativas
parestesias

23. •Limitación de la abducción-
Manguito rotador
movimiento •Tendinitis del supraespinoso
(abducción se interrumpe a
los 70°)
•Tendinitis del
supraespinoso “arco
dolor doloroso”
•Tendón bicipital
(MANIOBRA DE
YERGASON)

24. •bursitis
inflamación
observación
•Epicondilitis o
codo de tenista
Dolor •Epitrocleitis o
palpacion codo de golfista

25. •carpo signos de:
inflamación thinnel
Phalen,

26. • Sacroiliacos -sacroelitis-
• Cuerpos vertebrales-
Palpación fracturas, sindromes
(dolor) miofaciales-
• Cadera-bursitis
trocanterica-
• Hiperextension cadera=
movimientos dolor?? Hay
radiculopatias?
• Marcha
• Curvas normales de
columna??
Observación
• Dolor al movimiento
flexión o extensión de
columna??

27. • Poliartritits
Inflamación
Crepitación • Artrosis
degenerativa
• Meniscos:
meniscopatía
Dolor
• Cara medial:
bursitis
Valgo o • Artritis vs
Varo artrosis

28. • Tobillo=
• -posterior tendinitis aquileana
-plantaespolones calcaneos.
Dolor • Pie fascitis plantares o
atrapamiento nervioso.
• Tobillo poliartritis
Inflamación • Primer dedo gota
Fuerza • Grupos
proximales(dermatopolimiositis)
muscular y • Grupos distales (trastornos
movimiento neurologicos)

29. EXAMEN FISICO
SISTÉMICO

30. Examen físico sistémico…
Afecciones Oculares
Afecciones
Bucales
• Llevar orden Afecciones de
Cuello
siempre!!! Afecciones
Cardiacas Afecciones
Pulmonares
Afecciones
Abdominales
Afecciones
Dermatológicas
/Cutáneas

31. Afecciones Oculares
• Conjuntivitis (Síndrome de Reiter)
• Queratoconjuntivitis (síndrome de
Sjogren, Artritis reumatoidea)
• Uveítis (Síndrome de Reiter y espondilitis
anquilosante) los cuales se pueden manifestar
por presencia de ojo rojo y/o resequedad
ocular

32. Afecciones Bucales
• Aftas (Sd. de Reiter)
• Ulceras orales (Lupus Eritematosa)
• Xerostomía (Sd. De Sjogren)

33. Afecciones de Cuello
• Crecimiento parotideo por Síndrome de
Sjogren
• Adenopatías (LES, AR o SD. de Felty).

34. Afecciones Cardiacas
• Miocarditis
– crecimiento ventricular izquierdo con desviación hacia la
izquierda del PMI
– taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia
cardiaca
• Pericarditis
– frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)
• Valvulopatía
– soplos usualmente sistólicos (prolapso de válvula mitral
y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y
síndrome antifosfolipido).

35. Afecciones Pulmonares
• Derrame pericardico (LES)
• Estertores crepitantes bibasales que puedan
sugerir fibrosis pulmonar
(Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido
Conectivo).
• Neumopatia restrictiva caracterizada por la
disminución de la expansión torácica en
pacientes con espondilitis anquilosante

36. Afecciones Abdominales
• Esplenomegalia (Sindrome de Felty)
• Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad
por medicamentos).
• Diarrea es un síntoma frecuente de las artritis
reactivas
• Colitis ulcerativa o la enteritis regional que se
asocian a las espondiloartropatias seronegativas.
• Uretritis manifestada por ulceras genitales o
secreción puede sugerir Síndrome de Reiter o
blenorragia.

37. Afecciones Dermatológicas/Cutáneas
• A nivel ocular
– eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas
violáceas (dermatopolimiositis).
• Eritema malar en alas de mariposa muy característico del
lupus eritematoso sistémico, usualmente el eritema respeta el
puente de la nariz a diferencia del heliotropo.
• Alopecia difusa o caida del cabello (LES).
• Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES
discoide .
• Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a
veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis
leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras
enfermedades del tejido conectivo.

38. Afecciones Dermatológicas/Cutáneas
• Nódulos reumatoideos se pueden
presentar en AR y fiebre reumática.
– En las piernas pueden encontrarse nódulos
que sugieran un eritema nodoso o lesiones
purpuricas, petequias y eritemas que
pueden corresponder a vasculitis
necrotizantes o LES.

39. DATOS CLAVES

40. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
ARTRITIS AGUDA
• Artritis septica
• Gota
• Seudogota
• Artritis reactivas
• Fractura intraarticular
• Hemartrosis

41. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA
• Rubeolla parvovirus B-19
• Gonococcemia
• Borrelisois de lyme
• Sifilis secundaria
• Vasculitis urticariana
• Sarcoidosis aguda
• Enfermedad de Still del adulto
• Fiebre reumatica del adulto
• Hiperinmunoglobulinemia D y
sindrome de fiebre períodica.

42. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:
• Artritis reumatoidea
• Gota
• Pseudogota (raro)
• Sarcoidosis
• Amiloidosis de cadenas ligeras
• Fiebre reumatica aguda
• Hemocromatosis
• Enfermedad de whipple
• Reticulohistiocitosis multicentrica

43. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
MONOARTRITIS CRONICA
• Daño mecánico
• Articulación neuropática de Charcot
• Artritis reumatoidea
• Artritis psoriatica
• Infección por tuberculosis
• Sinovitis por cuerpo extraño
• Sinovitis vello nodular pigmentada
• Condromatosis sinovial

44. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO
• Artritis reumatoidea severa
• AR con vasculitis
• Artritis reactiva
• AR o espondilitis con amiloidosis
• Artritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohn´s)
• Infeccion por HIV
• Enfermedad de whipple
• Sindrome de Asa ciega
• Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal bacteriano

45. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO
• Endocarditis bacteriana subaguda
• Myxoma cardiaco
• Espondilitis anquilosante
• Artritis reactiva
• Fiebre reumatica aguda
• Artritis reumatoidea
• Lupus eritematoso sistemico
• Policondritis recidivante

46. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
ARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR
• Artritis reumatoidea
• Espondilitis anquilosante
• Polimiositis
• Dermatopolimiositis
• LES, escleroderma y enf. mixta del tejido
conectivo
• Sarcoidosis
• HIV
• Enfermedad de Whipple

47. Datos claves de Algunas Afecciones
Reumáticas
DOLORES GENERALIZADOS
• Fibromialgia
• Osteomalacia
• Hipotiroidismo
• Viremia
• Bacteremia
• Retiro de narcóticos.

48. DIAGNÓSTICO

49. Harrison. Medicina Interna. Edición 17

50. Harrison. Medicina Interna. Edición 17

51. PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
1.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS
2.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD
3.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES
4.INVESTIGAR DATO CLAVE
5.APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

53. INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA: SLEDAI
• SLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus Disease
Activity Index, desarrollado en Toronto,1992
Es un índice numérico basado en hallazgos clínicos y
de laboratorio que tendrán un valor especifico
(proporcionado por tablas) y para ser considerados
positivos deben haber estado presentes por mas de
10 dias.

54. SLEDAI
• S. Neurológicos (8 puntos)
1. Convulsión (reciente no debida a trastornos
metabólicos, drogas o infecciones.)
2. Psicosis (perturbación de la realidad,
alucinaciones, catatonia)
3. Síndrome cerebral orgánico (alteración de fx
mental/intelectual, perdida de conciencia,
atención, incoherencia, mareos)

55. SLEDAI
• Síntomas Vasculares (8 puntos)
1. Alteración visual (cambios retinianos, excluir HTA)
2. Alteración en nervios craneales (Neuropatía
motora)
3. Cefalea (intensa, persistente, migrañosa que no
responde al tratamiento)
4. ACV (Tromboembolia, excluir HTA)
5. Vasculitis (ulceración, gangrena, nódulos blandos
en dedos, infarto periungeal, hemorragias en
llemas)

56. SLEDAI
• S. Musculo-esqueleticos (4 puntos)
1. Mialgia, debilidad proximal, CPK y adolasa
elevadas, electromiografía alterada
2. Poliartritis
• Alteraciones renales (4 puntos)
1. Hematuria de mas de 5 GR x campo
2. Proteinuria >0.5mg en 24h o elevado
3. Piuria de mas de 5 GB x campo

57. SLEDAI
• Alteraciones Cutaneas (2 puntos)
– Erupción piel (episodio nuevo, recurrente, rash
inflamatorio)
– Alopecia nueva o recurrente
– Ulceras Mucosas
• Serosas (2 puntos)
– Pleuresía
– Pericarditis

58. SLEDAI
• Alteraciones Inmunologicas (2 puntos)
– Consumo de complemento
– Aumento de Ac-DNA >25%
• Generales (1 punto)
– Fiebre >38°C
– Tombocitopenia <100.000
– Leucopenia <3.000
Todos los items se evalúan a modo de promedio

59. Resultados
Inactividad 0-2.
Leve >2- 4.
Moderada >4-8.
Severa o grave 8 o >8.
Un aumento en escasamente 3 puntos => sugiere cambios
dramáticos en la actividad.
Recaída aumento >3.
Mejoría reducción > 3.
Persistencia actividad cambia +/- 3.
Remisión = 0.

63. EL LABORATORIO DE LAS
ENFERMEDADES REUMATICAS

64. Para que son útiles
• Corroborar o excluir un diagnostico
• Seguimiento de la enfermedad
• Extensión de la enfermedad •Reactantes de fase aguda
•Autoanticuerpos
•Complemento
• Pronostico •Liquido sinovial
•Antiestreptolisinas?
•Acido urico

65. Exámenes generales
• Hemograma completo
• Parcial de orina
• Velocidad de sedimentación globular (VSG)
• Proteína C reactiva (PCR)
• ASTO ? y acido úrico

66. Hemograma completo
Normocítica • AR, LES
normocrómica • Espondiloartropatias
Hipocrómica • Uso de AINES
Anemia normocítica
• Anemia
hemolítica, LES.
Macrocítica
• Drogas inductoras
de remisión

67. Hemograma completo
• Vasculitis necrotizante,
Leucocitosis artritis reumatoidea
juvenil, enfermedad de
>18.000 still.
• Artritis séptica.
Recuento leucocitosis • Espondiloartropatia, AR.
<12.000 • Corticoesteroides.
leucocitario
• LES, EMTC, SS.
Leucopenia • Síndrome de Felty en AR.
• Fármacos.

68. Hemograma completo
• Actividad
inflamatoria.
Trombocitosis
• AR.
• Espondiloartropatias.
Plaquetas
• Uso de fármacos
Trombocitopenia
• LES

69. EXAMEN PARCIAL Y CITOQUIMICO
DE ORINA
Sedimento urinario (problema glomerular) LES /
vasculitis/ Dimards
(problema tubular)-AINES
Pruebas complementarias ( Cr S, Albumina
24h, depuración Cr disminuida)
Pruebas de función hepática (compromiso sistémico)
•Iniciacion de Farmacos (Metotrexate)
•AINES (aspirina, diclofenaco. piroxicam,acetaminofen en dosis alta)
ESTUDIOS IMÁGENES O BIOPSIA RENAL (ENSOMBRECE
PRONOSTICOS)

70. REACTANTES DE FASE AGUDA
Severidad del compromiso
inflamatorio
VSG Magnitud del compromiso
PCR
inflamatorio
•Otros :
•Algunos componentes del complemento
•Ferritina
•Fibrinogeno Se aumentan en
•Amiloide serico A el hepatocito por
•Alfa 1 antitripsina acción IL 6, IL1 y
•La ceruloplasmina TNF
•Haptoglobina

71. Velocidad De Sedimentación Globular
• Es una medida indirecta de la concentracion
de proteinas de fase aguda
• Se modifica:
– Viscocidad plamatica
– Tamaño, numero y forma de eritrocitos
– Fuerza de repulsion de eritrocitos
• >50 años valor en la edad dividida en 2
• Prueba de tamizaje
• 5% AR es normal

72. Velocidad De Sedimentación Globular
Método desde el menos sensible
WINTROBE Disponible en nuestro medio
Hasta los más sensibles
WESTERGREEN ZETASEDIMENTACIÓN
Se encuentra elevada
Diferentes coenctivopatías AR, polimialgia reumática (PR).

73. OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG
• mielomas
• Neoplasias
• Infecciones
OTRAS • Uso
contraconceptivos
orales
• embarazo

74. Proteína C reactiva
• Capacidad de precipitar el polisacarido C del
neumococo en presencia de Ca
• Es un modulador de R/ inflamatoria
• Aumenta 24-72 horas del estimulo
inflamatorio
• En AR >5 mg/dl es predictor de erosion
articular

75. Proteína de
Proteína C reactiva
origen
hepático, gra
n interés en ELEVADA EN:
estudio ya
que se eleva • Fiebre reumática
precozmente
en proceso • AR
inflamatorio • Vasculitis
• Espondiloartropatias
Algunos
medicamentos
modificadores
del curso de la
enfermedad
ejercen efecto
DISMINUIDA EN:
sobre su
producción.
• LES
• Dermatopolimiositis|
• Escleroderma
• Enfermedad mixta del tejido
conectivo
http://bit.ly/lmQylE

76. • LES la baja producción de PCR ha llevado a
preconizar esta prueba como Dx diferencial de
fiebre en el paciente lúpico.
• Si encontramos elevada indica que la fiebre es
por infección.
• Paciente con LES, febril pueden estar activos
como infectados, de manera que la prueba
pierde valor Dx.
• La PCR debe ser cuantificada siempre, con
parámetros normales valores inferiores a
1mg/dl.

77. INDICACIONES PCR
Detección temprana de actividad inflamatorio
Seguimiento de actividad
Remisión del proceso inflamatorio por efecto
de medicamentos

78. ASTO Y ÁCIDO URICO
Pruebas más antiguas Sugieren etiología y la
en el diagnóstico de
las enfermedades fisiopatogenia de
reumáticas. estas enfermedades.

79. ASTO
 30% de la población seleccionada al azar puede tener
ASTO positivo.
 Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus
títulos no se asocian con ella.
 Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar
el estreptococo betahemolítico.
 Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos
de primera vez.

80. ASTO
Sugiere diagnostico de Fiebre Reumática
Según los criterios de Jones, poliartralgias
migratorias, carditis, corea menor, eritema
marginado y nódulos subcutáneos.
Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR
positiva, presente usualmente en pacientes <
20 años.
NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis
reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.

81. ÁCIDO URICO
Sugieren posibilidad
Valores de ácido de una artritis
úrico > 7mg/dl gotosa aguda
Cuantificacion en orina 24 h:
Superproductor
Hiposecretor
• Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.
• Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.
• Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida
• Análisis de líquido sinovial.
RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en
pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden
presentar niveles elevados de ácido úrico.

82. AUTOANTICUERPOS

83. EXAMENES INMUNOLOGICOS
Hargraves, de Fagocitaron Sistemas Enfermedades
scubrió el restos de reumáticas
Polimor- antígeno-
1948 fenómeno de
núcleo
anticuerp
con
fonuclear destruido por componente
células LE un anticuerpo o inflamatorio.
UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)
• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)
• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)
• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de
Wegener).

84. Células L.E.
•Son PMN que fagocitaron restos nucleares
alterados provenientes de la destrucción del núcleo
de otros leucocitos.
•Factor LE (factor nuclear) es una IgG anti-ADN que
se fija a la superficie del núcleo.
•Se realiza esta prueba con el fin de buscar
neutrófilos que tengan restos nucleares adheridos a
su superficie o en su interior.
•No es especifica = otras enfermedades generan
células LE. (Colagenopatía mixta, Artritis
Reumatoide)
•No tan sensible= 30% de pacientes con LES no las
presentan
•Fue la primera prueba diagnostica para LES.

85. Células LE

86. Anticuerpos Antinucleares (ANAS)
–Anticuerpos dirigidos contra
autoantigenos localizados en
núcleo celular.
–Se clasifican según su blanco
–Son el test inicial para
screening para cualquier
paciente con sospecha de
colagenosis.
–No son especifícos para LES.

87. ANAS
Contra Contra
proteinas no proteinas no
Contra Contra
histonas histonas
nucleosomas nucleolos
asociadas a asociadas al
DNA RNA (ENAS)
Anti-centromero
Anti DNA Anti Scl-70 Anti- Sm
Anti Histonas Anti-Ku Anti-Ro (SSA)
Anti DNP Anti laminas Anti-La (SSB) Anti Nucleolos
Complejo DNA- nucleares Anti-RNP
Histona Anti-HMG Anti-Jo
Anti-PCNA

88. INTERPRETACION DE RESULTADOS
ANA • Muy sensible
positivo • Poco especifico
Títulos
Patrón • Ana

89. ANAS positivos
• 99% de pacientes con LES tienen ANA (+)
• Existen personas sanas con ANAS positivos.
• No solo son positivos en LES, también estan
presentes en otras ETC como
Esclerodermia, CREST, Sx Sjogren...
ANA POSITIVO NO SIGNIFICA LUPUS
ES UNO DE LOS CRITERIOS PARA EL DX PERO NO
SIGNIFICA EL DX DEFINITIVO

90. Titulo de ANAS
• Títulos No significativos => cuando son de 1:80
o menos no son criterio diagnostico para LES
dada la prevalencia en población sana
• Títulos Elevados: usualmente en personas con
enfermedad del Tejido Conectivo
– Títulos de 1:160 a 1:320 o mayores son
significativos y ayudan a confirmar el Dx de una
colagenopatía.
EXISTEN PERSONAS CON TITULOS ANA ELEVADOS
QUE ESTAN SANAS
=> CORRELACION CLINICA, NO DIAGNOSTICO
DEFINITIVO.

91. Títulos de ANAS
ESTAS CONDICIONES PUEDEN ESTABLECER
TITULOS DE ANA (+) DE MODERADOS HASTA
ALTOS
• Ancianos
• Embarazo
• Otras enfermedades autoinmunes (cirrosis
biliar primaria, tiroiditis autoinmune)
• Drogas (procainamuida, hidralazina)
• Infecciones crónicas,
• Neoplasias
• Personas sanas.

92. PATRONES HISTOPATOLOGICOS
HOMOGENEO
MOTEADO
NUCLEOLAR
CENTROMERO

93. 3.1 PATRON HOMOGENEO
ANTICUERPOS ENFERMEDADES
RELACIONADOS
Anti-DNA LES
Anti-Histonas Lupus-Like
Enfermedad Mixta del TC
Es el mas especifico para LUPUS sin embargo no es el
mas prevalente
Se caracteriza por una tinción homogénea en el núcleo
cuya intensidad varia según concentración de Acs.

94. Patron Homogeneo
La placa de la cromatina
en células en división
puede estar teñida de
manera compacta
(A), delineada (B) o difusa
(C) y los nucleolos pueden
o no estar teñidos

95. Patrón Moteado
ANTICUERPOS ENFERMEDADES
RELACIONADOS
SSA (Anti-Ro) Enfermedad mixta del TC
SSB (Anti-La) Esclerodermia
Anti-RNP S. Sjogren
Anti-Smith LES
Es el mas común, pero el menos especifico ya que
muchas enfermedades lo producen, incluyendo el LES.

96. Patrón Moteado
PATRON MOTEADO GRUESO PATRON MOTEADO FINO

97. Patrón Nucleolar
ANTICUERPOS ENFERMEDADES
RELACIONADOS
Anticuerpos contra RNA, Enfermedad Mixta del tejido
Anti-Scl 70 conectivo.
LES
Esclerodermia

98. Patrón Centrómero
ANTICUERPOS ENFERMEDADES
RELACIONADOS
Anti-centromero CREST

99. • Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de
“screening” en todo paciente que se sospeche una ETC.
• Los ANA además de contribuir al diagnóstico de la
enfermedad reumática, son útiles para establecer
asociaciones con diferentes manifestaciones clínicas.
• Su positividad nos obliga a investigar específicamente el
sistema responsable.

100. Otros Anticuerpos
• Ya que los ANA son tan inespecíficos en el dx de
lupus y otras colagenopatias, se adiciona al
estudio otros anticuerpos mas específicos.
• Para LES, son el Anti-dsDNA y Anti-Sm
• Aun así los pacientes con LES pueden tener
otros anticuerpos

101. ANTICUERPOS y asociaciones
ANTICUERPO LES ASOCIACIONES
ANA >95% Numerosas enfermedades autoinmunes
Anti-DNA 40-60% Muy especifico para LES
Sus títulos se relacionan con actividad lúpica
Anti-Histonas 50-70% Lupus inducido por drogas
Anti-Smith 20-30% Muy especifico para LES
Anti-RNP (U1-RNP) 30-40% Enfermedad mixta del TC.
SS-A (Anti-Ro) 30-50% Sx Sjogren
Lupus cutáneo subagudo
Lupus neonatal con bloqueo cardiaco
LES con neumopatía intersticial

102. ANTICUERPO LES ASOCIACION
SS-B (Anti-La) 10-15% Sx Sjogren
Anti-Ku 10-39% Enfermedad mixta del tejido conectivo
Esclerodermia
Hipertensión Pulmonar primaria
Anti-Ki 8-31% Artritis, pericarditis, y hipertensión
pulmonar en pacientes con LES
Anti-PCNA (proteína del 3%
ciclo celular)
Hsp 90 (Heart Shock 50% Polimiocitis
protein)
Anti r-RNP (proteina 10% Lupus neuropsiquiátrico
ribosomal)
ssDNA 70% No tiene valor diagnostico
B2- glicoproteina 1 25% Anticoagulante lúpico
(cardiopipina) Trombosis arterial y venosa
Enfermedad neurológica

103. Marcadores de Actividad Lupica:
Anticuerpos
ANTICUERPO SENS ESP.
Anti-DNA 70 95 GOLD STANDARD
Aparecen temprano en el LES
Se asocia a nefritis lúpica
Anti-Histona 88 90 Especifico para les inducido por drogas
Presente en 75% LES
Indicador fuerte de actividad lúpica
Anti- 60- 97 En pacientes con Anti-DNA negativo
nucleosoma 100 Se relaciona con nefritis lúpica
Anti C1q Mayor correlación con enfermedad
renal especialmente con nefritis

105. Complemento
• Principal utilización para establecer pronostico de LES, ya que
cuando hay títulos elevados de anti- DNA y bajos de C3 hay una
incidencia de afección renal grave.
• Seguimiento de vasculitis algunos caso de LES y enfermedades por
inmunocomplejos.
• No se considera prueba de rutina.
• La presencia de C3d en orina (producto de degradación del
complemento) es un marcador de nefritis lúpica.
• La albuminuria > 0.5 g/d y c1q bajo se correlacionaron con actividad
renal histológica persistente.

106. FACTOR REUMATOIDEO
 Es una IgG dirigida contra la fracción constante de otra
IgG, IgM y IgA.
 El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de
partículas de látex.
 Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva
en el 80%.
 El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que
constituyen el factor reumatoideo “oculto”.

107.  Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en
AR y SS.
 Los pacientes con titulos altos de FR son de mal
pronóstico, especialmente en pacientes con AR.
 El FR se puede presentar en varias enfermedades como
en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa,
parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es
una consecuencia de estimulación antigénica crónica.

108. FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
ENFERMEDAD %
ARTRITIS REUMATOIDEA 50-90
SÍNDROME DE SJÖGREN 75-95
LUPUS ERITEMATOSO 15-35
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO 50-60
CONJUNTIVO
ESCLERODERMIA 20-30
DERMATOPOLIMIOSITIS 5-10
CRIOGLOBULINEMIA 40-100

109. FR + EN ENFERMEDADES NO
REUMÁTICAS
ENFERMEDAD %
VEJEZ ( > 70 AÑOS) 10-25
ENDOCARDITIS BACTERIANA 25-50
ENFERMEDAD HEPÁTICA INFECCIOSA 14-40
TBC 8
SÍFILIS 13
ENFERMEDADES PARASITARIAS 20-90
LEPRA 5-58
FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL 10-50
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 45-70
SARCOIDOSIS 3-33
SILICOSIS 30-50
ASBESTOSIS 30
MALIGNIDAD 5-25

110. ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN LAS QUE
EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO
 OSTEOARTROSIS.
 POLIMIALGIA REUMÁTICA.
 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.
 ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES.
 ENFERMEDAD DE LYME.
 ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINOLÓGICAS.
 AMILOIDOSIS.
 INFECCIÓN POR PARVOVIRUS.
 ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.

111. ANTIPEPTIDO CITRULINADO
• Se dirige contra epitopes citrulinados
• La citrulina: a.a inusual derivado de la arginina
• AR: hay autoac contra citrulina , producido por
cell B sinoviales
• Participa en la inflamacion y destruccion
articular
• 76% en AR, E: 96%
• 50-70% fase inical AR

112. Otras pruebas inmunologicas.

113. Anticuerpos antifosfolipidos
• Confirmación serológica de los anticuerpos
anticardiolipina.
• Hay 3 formas de detectarlos:
1. Reacción falsa positiva para sífilis.
2. Presencia de anticoagulante lupico.
3. Los anticuerpos anticardiolipina, se determinan
por ELISA

114. • La prueba mas sensible es ELISA y la mas
especifica el anticoagulante lupico.

115. Antígeno de histocompatibilidad
• Solo se consideran dentro del ámbito
investigativo.
• Excepciones en Espondiloartropatias
seronegativas como espondilitis anquilosante o
síndrome de Reiter.
• Asociación con HLA – B27.

116. • Artritis Reumatoide con HLA-DR4 positiva mal
pronostico, necesario hacer serotipificacion.
• Necesarias características inmunogeneticas
para que sea una prueba de rutina en
pacientes con AR .

117. Anticuerpos contra el citoplasma del
neutrofilo
• Inmunofluorecencia de los ANCA permite
diagnosticar y realizar seguimiento de la
Granulomatosis de Wegener.
• Patrón de tinción citoplasmático.
• Presencia de autoinmunidad en otras vasculitis
tienen un patrón de tinción perinucleares.

118. EXAMENES ESPECIALES
• La artrocentecis:
– Nos permite acceder directamente al liquido sinovial
y por ende donde esta ocurriendo la inflamación.
– Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de
gota y de otras artropatías inducidas por
microcristales mediante sinovioanálisis.
– A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento
celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales

119. Características del liquido sinovial en la artrocentecis
Parámetro Normal No inflamatorio Inflamatorio Septico grupo III
examinado grupo I grupo II
Volumen Menor de 3.5 ml Mayor de 3.5 ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5 ml
(Rodilla)
Color Sin color a color De color paja a Amarillo variable
paja amarillo
Glóbulos Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de
blanco . mm3 100000
Neutrofílos Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75
(%)
Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente
positivo
Cuagulo de Firme Firme Friable Friable
mucina
Glucosa (en Igual a la Igual a la 50% menor de la 50 % mayor de la
ayunas) sanguínea sanguínea sanguínea sanguínea
Viscosidad Alta Alta Baja variable

120. RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE
LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
• 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que
le solicita y que hará si los resultados no son normales.
• 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse
pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo
si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota
respectivamente.
• 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se
solicitan al inicio del estudio de un paciente con
sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.

121. RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE
LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
• 4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor
reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si
son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y
pronostico del paciente afectado.
• 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para
evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por
microcristales.
• 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos
los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al
criterio clínico y sospecha diagnóstica.

122. GRACIAS….