1. DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPEÚTICA
GUÍA FARMACOTERAPEÚTICA PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Elaborada por:
Diana Mora Castillo, Médico Interno, XIV semestre, Universidad de la Sabana
Paulina Gálvez Pineda, Residente de primer año de Farmacología Clínica
Julio César García Casallas, Médico Internista y Farmacólogo Clínico
INTRODUCCIÓN
La Clínica Universidad de La Sabana es un Centro Académico de Salud, un escenario para
la docencia, la asistencia y la investigación. Representa calidad en la atención en salud;
demostrado por el trabajo bien hecho.
La misión de nuestra institución es la de ser un Centro Académico de Salud de alta
complejidad, dedicado a la asistencia, la formación de personas y la investigación
biomédica, que busca la excelencia, la promoción de la vida y la calidez en el servicio, en el
marco de la visión cristiana de la persona humana.
Nuestra visión es ser reconocidos como Campus Biomédico líder en el país, con impacto en
la zona de influencia y centro de referencia para trauma y rehabilitación.
En virtud de esto, cabe resaltar la importancia de la elaboración de Guías
Farmacoterapeúticas con el objetivo de brindar una mejor atención a nuestros pacientes.
El tratamiento efectivo del dolor agudo en el servicio de urgencias es un componente
fundamental de la calidad de la atención.
El dolor es el principal motivo de consulta en el servicio de urgencias y muchos pacientes
deciden auto-medicarse para controlar el dolor antes de ser atendidos. (Kelly & Gunn,
2008). Múltiples estudios confirman que los pacientes en los servicios de urgencias
alrededor del mundo reciben un manejo del dolor sub-óptimo (Todd et al, 2007). A pesar de
que el 70% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias calificaron su analgesia
como “buena” o “muy buena”, la satisfacción del paciente no se correlaciona con lo
reportado a través de la escala visual análoga para el dolor de la OMS en el momento del
egreso. (Kelly et al, 2000). (1)

2. En el servicio de urgencias, la analgesia debe ser sencilla de administrar, contextualizada
con la clínica del paciente y de ser posible; de efecto local en lugar de técnicas sistémicas.
Se deben adoptar sistemas para asegurar una adecuada valoración del dolor, una analgesia
apropiada, una monitorización frecuente y una re-valoración del dolor con el objetivo de
brindar analgesia adicional en caso de ser necesario. (Curtis et al, 2007) (1)
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular actual o
potencial, o descrita en términos de dicha lesión (Merksey & Bogduk, 1994). Sin embargo,
la inhabilidad para poder comunicar esta experiencia de manera verbal no descarta que el
paciente lo pueda estar presentando y que requiera de manejo. Esto cobra relevancia en
pacientes con alteración del estado de conciencia, pacientes pediátricos y en pacientes con
alteraciones del lenguaje. (1)
El dolor agudo se define como aquel de presentación reciente y de probable duración
limitada. Por lo general, tiene una causa identificable y una relación directa con lesión o
enfermedad.
La lesión tisular que conlleva al dolor es el resultado de un proceso llamado nocicepción, el
cual presenta 4 fases: transducción, transmisión, modulación y percepción.
Con la transducción, el estímulo doloroso es convertido en una señal eléctrica en la
terminación libre de los nervios, también llamados nociceptores. Los nociceptores se
encuentran ampliamente distribuídos en los tejidos somáticos y viscerales.
Con la transmisión, la señal eléctrica es enviada a través de las fibras nerviosas hacia el
sistema nervioso central. Las fibras nerviosas incluyen aferencias sensoriales primarias,
principalmente A delta y C. Estas fibras se proyectan hacia la médula espinal, ascienden
por los tractos (incluyendo el tracto espinotalámico) hacia el tallo cerebral y tálamo y hacia
la corteza a través del tracto tálamocortical.
La modulación es un proceso que mejora o suprime la señal dolorosa y ocurre
principalmente en el asta dorsal de la médula espinal (particularmente en la sustancia
gelatinosa).
La percepción es el paso final del proceso nociceptivo y ocurre cuando la señal dolorosa
finalmente llega a la corteza cerebral. Este es un proceso integral en el cual convergen
factores subjetivos y emocionales. (2) (3)
PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
 La individualización del paciente resulta fundamental para el manejo efectivo del
dolor agudo.
 El éxito del manejo del dolor agudo radica en la coordinación, el entrenamiento y el
compromiso de todo el equipo de trabajo y de la educación que se le brinde al

3. paciente y a sus cuidadores.
 El manejo efectivo del dolor agudo depende de los protocolos formales y de las
guías de manejo generadas en cada institución y de los programas de calidad para
evaluar la efectividad del manejo del dolor.
 La población infantil, geriátrica y gineco-obstétrica son poblaciones especiales y
requieren de particular atención. Otros grupos poblacionales importantes son los
pacientes con enfermedad hepática y renal, los pacientes con tolerancia a los
opioides y los pacientes con farmacodependencias.
 La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo han demostrado ser
factores modificadores en la percepción del dolor y en los requerimientos
analgésicos. El apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría ser
una influencia positiva para la resolución del dolor agudo.
OBJETIVO
El objetivo de ésta guía es brindar grados de recomendación de los diferentes
medicamentos utilizados en el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias de la
Clínica Universidad de la Sabana, basándose en la evidencia hasta el momento publicada en
la literatura científica.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda de la literatura publicada desde el año 2007 hasta la actualidad
sobre el manejo del dolor agudo no abdominal en los servicios de urgencias. La búsqueda
se realizó en MEDSCAPE, PUBMED, MD CONSULT y en THE COCHRANE
LIBRARY. Las palabras clave utilizadas fueron “acute pain management”, “emergency
room” y “emergency department”.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
Niveles de Evidencia
• A: Evidencia demostrada por Metanálisis, Ensayos Clínicos Aleatorizados, válidos
• B: Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, Estudios de cohorte, Estudios
de casos y controles, series de casos o reportes de caso
• C: Opinión de expertos

4. Grados de Recomendación
• I: Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada
• IIa: Los estudios demuestran controversia en el beneficio de utilizar la terapia, pero
la mayoría de estudios concluyen utilizar la terapia
• IIb: Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la
terapia, debe evaluarse el riesgo beneficio
III: Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarse
MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS: EVIDENCIA
La guía para acceso y manejo del dolor agudo realizada por el Instituto para el Manejo de
Sistemas Clínicos (ICSI) en 2008, considera un nuevo algoritmo para enfocar el dolor
agudo (Ver algoritmo)(4). De acuerdo a esto, en la guía se consideran tres grupos de
analgésicos: Antinflamatorios no esteroides (AINEs), analgésicos opiáceos y coanalgésicos
(antidepresivos).
Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolor
postoperatorio y artritis. En dolor severo a moderado se consideran en conjunto AINEs y
opioide a bajas dosis con el fin de disminuir los eventos adversos de los segundos. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que los pacientes con dicho tratamiento, tiene tres veces
más riesgo de realizar eventos gastrointestinales serios. Respecto a los analgésicos
opioides, están indicados cuando el dolor no mejora o existe alergia a los AINEs o dolor
moderado a severo. Morfina es el medicamento de primera elección en éste grupo de
medicamentos y como segunda opción se considera el Tramadol.
Respecto a los coanalgésicos, son frecuentemente utilizados como complemento junto a los
AINEs y opioides especialmente en dolor Neuropático. En éste grupo hacen parte los
antidepresivos tricíclicos para el manejo del dolor en pacientes con pie diabético y los
antiepilépticos como el Gabapentin en el manejo de dolor Neuropático secundario a herpes.
De acuerdo a la revisión sistemática para la realización de la guía, se conservó la
recomendación de la American Hearth Association (AHA) sobre tener precaución con la
prescripción de COX 2 selectivos en pacientes con enfermedad cardiovascular debido al
aumento de eventos cardiovasculares.
Por otra parte, Los anestésicos locales como los parches de lidocaína son una opción en el
manejo del dolor postherpético (4).
De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor quienes realizaron una
guía en pacientes con dolor agudo durante el año 2010 y 2011, se consideraron categorías
del dolor agudo: dolor de cuello, dolor abdominal, cefalea, dolor torácico y dolor
secundario a infecciones respiratorias altas. De igual manera, plantea el uso de alguna

5. herramienta que permita acceder al nivel del dolor como lo es la escala análoga del dolor
para poder objetivizar el nivel y mejoría del síntoma en los pacientes de urgencias.
De acuerdo al concenso, en el dolor abdominal agudo se tiene el temor del
enmascaramiento de un diagnóstico quirúrgico. Sin embargo, se ha demostrado que los
opioides como manejo del dolor no enmascaran los hallazgos clínicos ni aumenta la
incidencia de errores en el diagnóstico.
Respecto al dolor lumbar, el tratamiento de primera línea en el dolor son los
antinflamatorios no esteroideos (AINEs) o acetaminofén (Paracetamol), y como tercera
opción se debe considerar el uso de opioides. En cólico renal, se recomienda la
combinación de AINES intravenosos y opioides como manejo rápido del dolor asociado a
nauseas y emesis. En cefalea migrañosa, se consideran como primera línea los antagonistas
de dopamina como la Metoclopramida para manejo de episodios eméticos y AINEs (5).
De acuerdo a una revisión realizada en 2006 sobre el manejo de dolor en urgencias y
publicado en Emergency Medicine Practice, el dolor agudo en urgencias se maneja
mediante el uso de tres grupos farmacológicos de manera general: Antinflamatorios no
esteroideos (AINEs), Analgésicos opioides y Analgésicos para dolor Neuropático (6).
Para el dolor leve a severo se recomienda el uso de analgésicos vía oral y para del dolor
moderado a severo, se recomiendan analgésicos intravenosos, principalmente opioides.
Respecto al dolor abdominal, la morfina es de primera elección. De igual manera, se
revisaron estudios comparando Ketorolac con Ibuprofeno en donde no hay evidencia de
superioridad en el tratamiento del dolor. Sin embargo, el Ketorolac es de uso escaso en
nuestra institución (6).
El colegio americano de urgencias de Londres creó un comité en el cual elaboraron una
guía sobre el manejo del dolor en adultos y la cual fue publicada en el año 2008. El
tratamiento de los pacientes está dirigido de acuerdo al nivel del dolor de acuerdo a la
escalera analgésica de la OMS (7):
escalón IV (DOLOR GRAVE- métodos invasivos +/-
REFRACTARIO) coadyuvantes
opioides potentes: morfina,
escalón III-DOLOR SEVERO oxicodona, hidromorfona,
fentanilo, metadona,
(EVA 7-10) buprenorfina +/-
coadyuvantes
ESCALERA ANALGESICA
OMS
escalón II-DOLOR
MODERADO opioides dédiles: codeína,
tramadol +/- coadyuvantes
(EVA: 4-6)
acetaminofén, AINES,
escalón I-DOLOR LEVE dipirona + /- coadyuvantes
(anticonvulsivantes,
(EVA: 1-3) corticoesteroides,
antidepresivos)

6. Por otra parte, otro estudio del 2006, llamado “Pain in the emergency department: Results
of the pain and emergency medicine initiative (PEMI) Multicenter study”, fue planteado
como un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo en 20 centros de salud de
estados unidos y Canadá. La muestra total fue de 842 pacientes adultos con dolor agudo (8)
y su objetivo principal fue analizar los analgésicos de mayor uso en los departamentos de
urgencias. Los medicamentos de acuerdo al porcentaje de uso fueron: morfina (20.1%),
Ibuprofeno (17.3%), Hidrocodona + Acetaminofén (12.7%), Oxicodona + Acetaminofén
11.3% y acetaminofén solo 7.2%. Todo esto, teniendo en cuenta la oligoanalgesia aplicada
a los pacientes que consultaron a dichos servicios (8)
Finalmente, un ensayo clínico realizado en el año 2009 y publicado en el “American
College of Emergency Physicians”, se realizó con el fin de evaluar la efectividad y
seguridad de la Hidromorfona en un protocolo de 1 mg (primera dosis) + 1 mg (segunda
dosis) en comparación con el esquema tradicional de morfina (titulación de dosis de
acuerdo a respuesta ante el dolor)(9). El estudio fue de tipo prospectivo y aleatorizado, en
donde se estudió una muestra de aproximadamente 224 pacientes entre 21 a 64 años con
dolor agudo en urgencias (dolor menor a 7 días de duración). Los resultados muestran una
mayor proporción de población del sexo femenino e hispánicos y se concluyó que la
primera dosis de hidromorfona es superior en reducir el dolor (89 sujetos), en comparación
al grupo con morfina (74 pacientes), siendo estadísticamente significativo. Respecto a la
seguridad de ambos esquemas, ambos fueron similares. (9)

7. ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS (C)
De acuerdo a la clasificación del dolor el manejo instaurado debe ser (C):
MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR LEVE
MEDICAMENTO DOSIS RECOMENDADA DOSIS MAXIMA
Acetaminofén 500-1000mg VO cada 4-6 horas 4 gramos
Dipirona 1gramo IV cada 8 horas 4 gramos
Acido acetil salicílico 500-1000mg VO cada 4-6 horas 4 gramos
Diclofenaco 50mg IV cada 8 horas 150mg
Ibuprofeno 400-800mg VO cada 6-8 horas 2400mg
Naproxeno 500mg VO dosis inicial; seguido de 1300mg
250mg cada 8 horas
Meloxicam 7.5mg VO cada 12 horas 15mg

8. MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR MODERADO y SEVERO
MEDICAMENTO Do. VO Do. VO Do. IV Do. IV COMENTARIOS
RECOMENDADA INICIAL RECOMENDADA INICIAL
Morfina 30mg 10-30mg 10mg 1-10mg Sus metabolitos
pueden generar
mioclonus en
pacientes con
falla renal.
Hidromorfona 7.5mg 1-4mg 1.5mg 0.2-1mg Opioide potente.
Oxicodona 20mg 5-10mg NA NA Cada 8-12horas
Metadona 5mg 2.5-5mg NA NA T ½ > 24 horas.
Administrar cada
6-8 horas
Meperidina 300mg No se 75mg 50-100mg Estimulante del
recomienda SNC. Se asocia a
convulsiones en
falla renal.
Codeína 200mg 30-60mg 130mg - >nauseas y
estreñimiento que
otros opioides
Tramadol - 50mg - NA Dosis máxima:
400mg día
MEDICAMENTOS COADYUVANTES PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE TIPO
NEUROPÁTICO
MEDICAMENTO DOSIS DOSIS TITULACIÓN EFECTO CONTRAINDICACION
INICIAL MÁXIMA ADVERSO
Carbamacepina 100mg 1200mg Después de 3- Convulsiones, Hipersensibilidad a los
c/12hr c/día 7 días se agranulocitosis, anticonvulsivantes, falla
puede fatiga, renal, falla hepática
aumentar a nistagmus
dosis de
200mg c/día
Gabapentina 300mg 1800mg Convulsiones, Falla renal
c/día fatiga, cambios
en el
pensamiento
Parches de 3 parches 3 parches Irritación de la Hipersensibilidad a
lidocaína al 5% en área de para 12 piel anestésicos de amida
dolor horas en
el día
pregabalina 5mg c/8hr 300mg Aumentar a Exacerbación Alteración de la función
o 75mg c/12hr 300mg día de falla renal, falla cardiaca
c/12hr después de 7 cardiaca,
días cefalea, ataxia
Fenitoína 4- Ajustar con Convulsiones, hipersensibilidad
5mg/kg/día precaución ataxia

9. En la tercera edición de las guías “Acute Pain Management; Scientific Evidence” del
National Health and Medical Research Council de Australia, publicadas en el año 2010, se
encontró que en los servicios de urgencias, los opioides son frecuentemente prescritos para
el manejo del dolor agudo severo y que preferiblemente, se deben administrar por vía IV,
dada la amplia variabilidad inter-individual en dosis-respuesta y su lenta absorción a través
de las vías IM y SC. La dosis se debe ajustar de acuerdo a la edad y se debe titular de
acuerdo a su efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación, depresión respiratoria e
hipotensión. (Coman & Kelly, 1999) (nivel de evidencia B).(1)
En la actualidad, no existe un consenso en cuanto al opioide IV más efectivo o en cuanto a
la dosificación para el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias. No se reportó
diferencia entre la administración en bolo de fentanil y morfina para el manejo del dolor
por 30 minutos durante la atención pre hospitalaria (Galinski et al, 2005) (nivel de
evidencia A). De manera similar, en la población geriátrica que asiste al servicio de
urgencias no se reportaron diferencias entre la efectividad y la aparición de efectos
adversos entre la administración en bolo de morfina e hidromorfona (Chang, Bijur,
Baccelieri et al, 2009) (nivel de evidencia A).
La administración adicional de dosis ultra bajas de naloxona a los bolos de morfina fracasó
en mejorar la analgesia y en reducir la aparición de efectos adversos. (Bijur et al, 2006)
(nivel de evidencia A).
La titulación de altas dosis de opioides se asocia con analgesia efectiva. Un porcentaje
significativo de pacientes confirmaron analgesia efectiva a los 10 minutos de la
administración de morfina a una dosis de 0.1 mg/kg, seguida por una dosis de 0.05 mg/kg a
los 5 minutos comparado con aquellos que recibieron la mitad de la dosis. Sin embargo, no
hubo diferencias significativas a los 30 minutos. (Bounes et al, 2008) (nivel de evidencia
A).
En la población adulta, no geriátrica, una dosis IV en bolo de hidromorfona x 2mg provee
analgesia efectiva. Sin embargo, se asocia con desaturación de oxígeno en un tercio de los
pacientes. (Chang, Bijur, Napolitano et al, 2009) (nivel de evidencia B).
La administración IV de opioides por bomba de infusión contínua demostró ser tan efectiva
como la administración IV en bolo en el servicio de urgencias. (Evans et al, 2005) (nivel de
evidencia A).
En cuanto al manejo del dolor agudo severo asociado a trauma, el tramadol por vía de
administración IV ha demostrado efectividad similar a morfina (Vergnion et al, 2001)
(nivel de evidencia A).
La administración parenteral de tramadol fue igual de efectiva que la administración
parenteral de ketorolaco en pacientes con cólico renal. (Nicolas Torralba et al, 1999)
(evidencia nivel A).
En el contexto de dolor agudo de características somáticas (musculoesquelético), la
efectividad y la aparición de efectos adversos fue similar en la administración IM de

10. tramadol y de ketorolaco en combinación con acetaminofén por VO. (Lee et al, 2008)
(nivel de evidencia A).
Analgesia en condiciones específicas
Cefalea migrañosa
La mayoría de las cefaleas de tipo migrañoso son manejadas con éxito por el paciente y en
el servicio de consulta externa. Sin embargo, un pequeño número de pacientes no
responden de manera satisfactoria y se presentan en el servicio de urgencias.
Aproximadamente el 80% de los pacientes han tratado de manejar sus síntomas con su
medicación habitual (analgésicos orales y triptanos) antes de consultar al servicio de
urgencias. (Larkin & Prescott, 1992; Shrestha et al, 1996).
En un meta-análisis publicado en el año 2008 en la revista BMJ, se revisaron siete ensayos
clínicos controlados de alta calidad donde se evaluaba la efectividad de dexametasona IV
en los pacientes con cefalea migrañosa. Todos los ensayos incluyen el uso de dexametasona
IV como terapia coadyuvante en el manejo de cefalea migrañosa. Se compara la
administración de dosis única de dexametasona versus placebo. Se evalúa el alivio del dolor
y la recurrencia de cefalea dentro de las primeras 72 horas. Dexametasona y placebo
demostraron reducir el dolor agudo de manera similar (IC 95% entre 0.20 y 0.94). Sin
embargo, dexametasona fue más efectiva que placebo en cuanto a la reducción de la
recurrencia con un riesgo relativo de 0.74. No hubo diferencias significativas en la
aparición de efectos secundarios entre el grupo que recibió dexametasona y el grupo que
recibió placebo. En conclusión, el uso de dexametasona IV-dosis única como terapia
coadyuvante en el manejo de cefalea migrañosa se asocia con una reducción del 26% de la
recurrencia dentro de las primeras 72 horas. (nivel de evidencia A) (10)
Los triptanos y fenotiazinas (proclorperazina, clorpromazina) son efectivos en el 75% de
los pacientes con migraña que se presentan al servicio de urgencias. (nivel de evidencia A).
Fractura del cuello femoral
En los pacientes que presentaron fractura del cuello del fémur en el servicio de urgencias, el
bloqueo “3 en 1” del nervio femoral con bupivacaína, combinado con morfina IV fue más
efectivo que morfina IV como monoterapia. Se evidenció un efecto terapeútico más rápido
(Fletcher et al, 2003) (nivel de evidencia A).
El bloqueo de la fascia iliaca con mepivacaína, mejoró el dolor de manera significativa,
redujo los requerimientos de morfina IV y así mismo la aparición de reacciones adversas
como la sedación. (Foss et al, 2007) (nivel de evidencia A).
Heridas
Los anestésicos locales son frecuentemente utilizados para el tratamiento de las heridas en
los servicios de urgencias.
Los agentes más utilizados para las infiltraciones, dependiendo de la duración analgésica

11. requerida son la lidocaína, la ropivacaína y la levobupivacaína. Se ha demostrado que es
menos doloroso infiltrar el anestésico local a través de la herida que en el tejido subyacente
(Bartfiel et al, 1998) (nivel de evidencia A).
El bloqueo de los nervios digitales con ropivacaína al 0.75%, prolongan el efecto
terapeútico de manera significativa y reducen los requerimientos de las dosis rescate hasta
por 24 horas, comparado con la lidocaína al 2%. (keramidas & Rodopoulou, 2007) (nivel
de evidencia A).
Las preparaciones tópicas de anestésicos locales como la mezcla de adrenalina, lidocaína y
ametocaína son alternativas efectivas para el manejo de laceraciones simples y reducen el
dolor de manera significativa para la posterior infiltración de anestésicos locales. (Singer &
Stark, 2000) (nivel de evidencia A).
La lidocaína y la adrenalina tópicas aplicadas en capas y de manera secuencial sobre las
heridas, reducen el dolor de manera significativa comparado con la infiltración de lidocaína
al 2%. (Gaufberg et al, 2007) (nivel de evidencia A).
La aplicación tópica en gel de morfina no reportó ser más efectiva que otras geles en la
reducción del dolor por quemaduras en el servicio de urgencias. (Welling, 2007) (nivel de
evidencia A).
Dolor coronario agudo
Morfina es un analgésico efectivo y apropiado para el manejo del dolor coronario agudo.
(nivel de evidencia A).
Nitroglicerina es un agente efectivo y apropiado para el manejo del dolor toráxico agudo de
tipo isquémico. (nivel de evidencia B).
El pilar principal de la analgesia en el sindrome coronario agudo es la adecuada
restauración de la oxigenación miocárdica, incluyendo oxigenoterapia, nitroglicerina y beta
bloqueadores.
Pacientes que presentan tolerancia a los opioides
Se pueden clasificar en tres grupos:
1. Pacientes con dolor crónico oncológico y no-oncológico tratados con opioides.
2. Pacientes con historia de abuso de sustancias ilegales o no.
3. Pacientes que han desarrollado tolerancia aguda a los opioides o hiperalgesia
inducida por opioides, particularmente en manejo con opioides fuertes.
La evidencia científica publicada con respecto al manejo de éstos pacientes es bastante
limitada y las recomendaciones se basan principalmente en series de casos, reporte de casos
y opinión de expertos. En general, el manejo de éstos pacientes se debe enfocar en:
1. analgesia efectiva

12. 2. implementación de estrategias que ayuden a atenuar la tolerancia a los opioides.
3. Prevención de síndrome de abstinencia
4. Intervención multi-disciplinaria
5. Plan de egreso apropiado
Es conocido que los requerimientos de opioides en los pacientes tolerantes son
significativamente más altos si se comparan con los requerimientos de los pacientes no-
tolerantes. En 1995, Rapp et al. reportaron que los pacientes con tolerancia a los opioides
requieren aproximadamente 3 veces la dosis de opioides requeridas por los pacientes no
tolerantes.
Por otro lado, la incidencia de naúseas y vómito inducido por opioides es menor en
pacientes con tolerancia a los opioides. Sin embargo, el riesgo de sedación excesiva y de
depresión respiratoria es más alto en este grupo de pacientes. (Rapp et al,1995) (11)
Se ha descrito que el receptor NMDA está involucrado en el desarrollo de la tolerancia a los
opioides. (Chang et al, 2007). En roedores, el uso de NMDA-antagonista de ketamina ha
demostrado atenuar el desarrollo de la tolerancia a los opioides. Sin embargo, no existen
estudios en humanos que demuestren esto. (12)
En pacientes recibiendo opioides de manera crónica, la administración de ketamina ha
demostrado mejorar el alivio del dolor y reducir los requerimientos de opioides (Eilers et al,
2001). Posterior a la administración espinal de opioides en pacientes tolerantes, el uso de
infusión continua de ketamina resultó en una mejoría significativa del dolor. (Urban et al,
2008). (13) (14)
EL USO DE DIPIRONA (METAMIZOL) EN EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
La dipirona (metamizol) es un analgésico introducido a la práctica clínica en 1922. Este
fármaco está indicado en el manejo del dolor severo, especialmente en aquellos asociados a
espasmos del músculo liso que afectan los tractos gastrointestinal, biliar y urinario.
También es utilizado en el manejo del dolor oncológico, en la cefalea migrañosa y en la
fiebre refractaria a otros fármacos.
La dipirona es un profármaco. Posterior a su administración por vía oral, es rápidamente
hidrolizado por los jugos gástricos a su principal metabolito: 4-metil-amino-antipirina
(MAA). Al ser absorbido, MAA se convierte en otros metabolitos; 4-formil-amino-
antipirina (FAAP) y 4-amino-antipirina (AA). Este último es acetilado a 4-acetil-amino-
antipirina (AAAP) por la enzima polimórfica N-acetyl-transferasa.
La dipirona es considerado un analgésico OTC en muchos países a pesar de que su
mecanismo de acción no se conoce completamente.
A diferencia de los anti-inflamatorios-no-esteroideos (AINEs), dipirona produce efectos
analgésicos asociados a una acción anti-inflamatoria menos potente.

13. En virtud de esto, se propone que el efecto anti-nociceptivo de la dipirona es mediado por
mecanismos centrales. De hecho, la dipirona tiene baja unión a proteínas plasmáticas y se
distribuye de manera homogénea y rápida a través del cuerpo y de la barrera
hematoencefálica.
Estudios recientes han demostrado que la dipirona interfiere tanto en la actividad
enzimática de prostaglandinas, isoformas COX-1 y COX-2 y en diferentes sistemas
celulares periféricos.
Algunos estudios han evidenciado una inhibición selectiva de la COX-2 (in vitro). Esto
podría explicar la razón por la cual la dipirona, a diferencia de la aspirina y otros AINEs no
se asocia con riesgo de sangrado gastrointestinal. (15)
Suecia y otros países industrializados, como Estados Unidos, retiraron el uso de dipirona
hacia la década de los setenta, debido a los casos de agranulocitosis y anemia aplásica
asociados a su uso, cuya mortalidad está cercana a 10% (16)
La incidencia de discrasias sanguíneas con la dipirona fue estimada en uno de cada 3.000
usuarios y, en 1981, The Deutsche Bundesgesundheitsamt calculó el riesgo de
agranulocitosis con dipirona en uno de cada 20.000 usuarios por año, razón por lo cual
también restringió su uso y prohibió todas sus indicaciones.
Sin embargo, en Colombia y otros países, entre los que se incluyen Alemania, Italia,
Francia, España, Suiza, Holanda y toda América Latina desde 1943, y la mayoría de los
países asiáticos y africanos, continúan la comercialización de este fármaco.
En el estudio de Hedenmalm, K. et al, publicado en el año 2002, se revisan todos los
reportes de la Swedish Adverse Drug Reactions Advisory Commitee (SADRAC) desde
1975 en los cuales se asocia el uso de dipirona con agranulocitosis y otras discrasias
sanguíneas. Ellos concluyen que el riesgo de agranulocitosis secundaria a dipirona parece
ser considerablemente más alto de lo estimado en estudios previos. Dipirona también se
asocia con otras discrasias sanguíneas y el pronóstico de la combinación de discrasias
parece ser más pobre que la agranulocitosis como condición aislada. (17) (nivel de
evidencia B)
En el artículo de revisión “Dipirona para la cefalea primaria aguda”, publicado en La
Biblioteca Cochrane Plus, en el año 2008, se pretende determinar la efectividad y la
seguridad de la dipirona para la cefalea primaria aguda.
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y
Curas Paliativas. Los criterios de selección fueron ensayos controlados aleatorios doble
ciego de dipirona para el alivio sintomático de la cefalea primaria aguda en adultos y niños.
Posteriormente, los autores revisaron los artículos, evaluaron la calidad los ensayos y
analizaron los resultados. Se incluyeron cuatro ensayos con un total de 636 sujetos adultos
pertenecientes a unidades de salud pública de Brasil. El ensayo más grande (n = 356)
evaluó dos dosis (0,5gr y 1gr) de dipirona oral para cefalea primaria aguda, que fueron

14. significativamente mejores que el placebo para el alivio del dolor. La dosis de 1gr también
fue significativamente mejor que 1gr de ácido acetilsalicílico (ASA). Los resultados fueron
estadísticamente significativos y favorecieron a la dipirona en cuanto a los resultados sin
dolor. (nivel de evidencia C)
Por otro lado, dos de los cuatro ensayos evaluaron los eventos adversos. No se informaron
eventos adversos graves y no se detectaron diferencias significativas en los eventos
adversos entre la dipirona y los comparadores (placebo y ASA). (nivel de evidencia C)
Los autores de este artículo afirman que no es posible establecer una conclusión sobre la
seguridad de la dipirona basada solamente en los ensayos incluidos. Pues, 636 pacientes
son muy pocos para evaluar los trastornos sanguíneos inducidos por la dipirona. (18)
Se recomienda que los médicos y los pacientes se deberían informar adecuadamente sobre
el riesgo de discrasias sanguíneas, en especial la agranulocitosis, relacionada con el uso de
la dipirona. Hasta el momento no se ha podido cuantificar este riesgo de forma adecuada y
hay poco consenso en la literatura sobre este tema.
El objetivo del estudio descriptivo, observacional “Detección de efectos secundarios
asociados a la administración de tramadol y dipirona en un hospital de alta complejidad”,
publicado en la revista Biomédica en el año 2009, fue describir y estimar la frecuencia de
efectos secundarios, incluida la falla terapéutica, asociados al uso de tramadol y a la
dipirona en el Hospital Universitario de La Samaritana (III nivel), Bogotá, Colombia.
Se hizo seguimiento de los efectos secundarios asociados a la dipirona y al tramadol en los
pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna, Ortopedia y Cirugía, durante
un período de seis meses como parte de un proyecto a un año.
La información se recolectó mediante el formato para reporte al Instituto Nacional de
Vigilancia Médica y Alimentos, INVIMA. La probabilidad de causalidad se estableció
mediante el algoritmo de la Organización Mundial de la Salud.
Se detectaron 213 efectos secundarios en 171 de los 2.547 pacientes que ingresaron a los
servicios (proporción de incidencia, 8,4%). El 53,4% se clasificó como posible para la
dipirona y el 46,82% para el tramadol; el 0,62%, (16 casos) correspondió a efectos
secundarios serios. El sistema más frecuentemente afectado fue el gastrointestinal: dipirona,
27%, y tramadol, 42,9%. El costo generado por la atención de los efectos secundarios a los
medicamentos del estudio fue de US$ 14.346,53.
Ellos concluyen que el impacto negativo de los efectos secundarios de estos medicamentos,
los recursos que se emplean en su atención y la capacidad de prevenirlos, demuestran que
se requieren programas institucionales de farmacovigilancia. (nivel de evidencia B) (19)

15. RECOMENDACIONES DE LA GUIA
Generalidades:
 Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma,
dolor postoperatorio y artritis (B).
 En dolor severo a moderado se considera AINEs junto a opioides a bajas dosis con
el fin de disminuir los eventos adversos secundarios a los segundos (B).
 Respecto a los opioides, están indicados cuando el dolor es refractario a AINEs,
alergia a AINEs o en el dolor intensidad moderada a severa de acuerdo a la Escala
Visual Análoga propuesta por la OMS. Morfina es el medicamento de primera
elección en éste grupo de medicamentos y el de segunda línea, Tramadol (B).
Opioides:
 La morfina se debe administrar IV, la dosis se debe ajustar de acuerdo a la edad y se
debe titular de acuerdo a su efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación,
depresión respiratoria e hipotensión. (B) ver anexo: titulación de morfina, Unidad
de Dolor y Cuidado Paliativo. Instituto Nacional de Cancerología, Colombia.(C)
 Considerar el uso de antagonistas de dopamina, principalmente metoclopramida
durante las primeras 24 horas de la administración de morfina, con el objetivo de
disminuir la aparición de efectos secundarios asociados a los opioides. (C)
 Para el manejo del dolor agudo severo asociado a trauma, se recomienda el uso de
morfina. No se recomienda el uso de tramadol, ya que la ausencia de titulación se
puede asociar con la presentación de náuseas y vómito, aumentando la presión intra-
craneal. (C)
 Se ha demostrado que los opioides como manejo del dolor no enmascaran los
hallazgos clínicos ni aumenta la incidencia de errores en el diagnóstico (C).
 La Hidromorfona es un opioide que mejora el dolor en mayor proporción de sujetos
en comparación con la morfina (B).
Dipirona:
 La dosis máxima a suministrar en un adulto es de 4 gramos al día. (C)
 El medicamento no debe ser empleado por más de una semana. (C)
 Para cefalea migrañosa, se recomienda administrar dipirona en dosis única de 0.5-
1gr IV, en infusión lenta. (C)
 El uso intra hospitalario de dipirona requiere de programas institucionales de
farmacovigilancia, con el objetivo de prevenir efectos secundarios. (B)
 Debe controlarse la función renal con creatinina al inicio del tratamiento y a la
semana después de iniciado su uso. (C)
 Debe justificarse el empleo de dipirona durante un periodo superior a una semana.
(C)

16.  No existen estudios sobre el uso concomitante de dipirona y AINEs. Por lo tanto, no
se recomienda su uso. (C)
Según el tipo de dolor:
 El tratamiento de primera línea en dolor lumbar son los AINEs o acetaminofén,
como tercera línea se consideran los opioides (C).
 En cólico renal, se recomienda la combinación de AINES intravenosos y opioides
como manejo rápido del dolor incluyendo las naúseas y episodios eméticos (C).
 En pacientes con enfermedad cardiovascular, la AHA recomienda que se debe tener
precaución con la prescripción de los COX-2 por riesgo a presentar mayores
eventos cardiovasculares (B).
Dolor Neuropático:
 Los antidepresivos tricíclicos son de primera elección para el manejo del dolor en
pacientes con pie diabético (B).
 La gabapentina y pregabalina se consideran el principal neuroepiléptico en el
manejo de neuralgia post herpética (B).
Cefalea migrañosa:
 El uso de dexametasona IV-dosis única como terapia coadyuvante en el manejo de
cefalea migrañosa se asocia con una reducción del 26% de la recurrencia dentro de
las primeras 72 horas. (A)
 La administración de triptanos y fenotiazinas (bajo la supervisión del servicio de
neurología) para el manejo de cefalea migrañosa. (A)
Fractura del cuello femoral:
 Bloqueo de nervio femoral con bupivacaína al 0.75% + morfina IV para manejo del
dolor asociado a fractura del cuello femoral. (A)
Heridas:
 Anestésicos locales tópicos para el manejo de heridas. (A)
 El bloqueo de los nervios digitales con bupivacaína al 0.75% (A)
Dolor coronario agudo:
 La morfina es un analgésico efectivo y apropiado para el manejo del dolor coronario
agudo. (A)

17. Pacientes que presentan tolerancia a los opioides:
 Se ha reportado una menor presentación de náuseas y vómito inducido por analgesia
con opioides en pacientes con tolerancia a opioides. (C)
 La administración de ketamina mejora el alivio del dolor en pacientes con tolerancia
a los opioides. (C)
 Los pacientes con tolerancia a los opioides presentan requerimientos
significativamente más altos de opioides que los pacientes que no presentan
tolerancia. Se recomienda titular la primera dosis de morfina en los pacientes con
tolerancia a los opioides (C) ver anexo: titulación de morfina.
 La administración de ketamina puede reducir los requerimientos de opioides en los
pacientes tolerantes a los opioides. (C)
 Los pacientes que presentan tolerancia a los opioides representan un grupo en riesgo
para desarrollar síndrome de abstinencia si se instaura un manejo del dolor con
medicamentos no opioides. (C)
 Se debe considerar la intervención neuroaxial con opioides en pacientes con
tolerancia a los opioides. (C)
 Se recomienda la intervención multi-disciplinaria en el manejo del dolor del
paciente con tolerancia a los opioides. (C)
 En los pacientes con tolerancia a los opioides se debe considerar la posibilidad de
desarrollar hiperalgesia inducida por opioides. (C)

18. REFERENCIAS
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