Biomarcadores en sepsis y manejo antibiótico

Michel Pérez Garzón
Residente Primer Año
Medicina Critica y Cuidado Intensivo
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Universidad de La Sabana
ROL DE LOS BIOMARCADORES
EN SEPSIS Y MANEJO
ANTIBIÓTICO

Objetivos
Biomarcador
Pancreatitis aguda
Infección de Vías Respiratorias Inferior
Meningitis
UCI
Futuro
Conclusiones
CONTENIDO

En la creciente resistencia a los AB es necesaria la buena prescripción.
Los biomarcadores pueden proporcionar ayuda para la toma de decisiones y
mejorar el manejo AB
Revisión de la literatura nos habla del papel potencial de los biomarcadores en
la prescripción de AB
¿Cuáles son los biomarcadores disponibles para este fin?
¿Cuál es su posible papel en la iniciación de la terapia AB?
¿Cuál es su papel en la decisión de dejar/descalar la terapia AB?
OBJETIVO

Actualmente disponibles en la respuesta del huésped
Rutinario
Contribución en los AB e infecciones agudas
Limitaciones a la interpretación
Contribución a la decisión inicial de AB
Sitio de la infección, comorbilidades, modo de administración y gravedad
de presentación?
Ayuda a toma de decisiones en la terapia AB
OBJETIVO

«Característica biológica, se mide objetivamente (exactitud y
reproducibilidad) y útil como un indicador para un proceso
fisiológico o patológico o de la actividad de un
medicamento»
2 tipos
Útil para un tratamiento específico, prueba diagnóstica o seguimiento o
pronóstico (infección)
Útil como complemento del tratamiento (beneficio o seguimiento como
predictores eficacia o toxicidad)
BIOMARCADOR
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22

SUBTIPOS

CARACTERÍSTICAS EN EL USO DE
INFECCIÓN

Pancreatitis aguda (necrosis infectada) – PCT
Infección de las vías respiratorias inferiores (Comunidad
– Nosocomial) – PCT
Meningitis (Meningitest) – PCT (Viral – Bacteriana)
Sepsis en la UCI (Comunidad no – Nosocomial es
insuficiente)
TERAPIA AB GUIADA POR
BIOMARCADORES
Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21

Potencial Biomarcadores
Valor pronóstico
• Estrategia terapéutica
• Gravedad
• Vigilancia en la UCI
Valor diagnóstico
• Identificar necrosis pancreática infectada
• Necesidad de drenaje o cirugía
PANCREATITIS AGUDA

Análisis de 12 estudios observacionales con un total de 956 pacientes.
Gravedad el umbral 0,25- 1,8 mg/L (S 72%, E 86% y AUC 87% )
Necrosis infectada el umbral 0,48-3,5 mg/L (S 80%, E 91%, AUC 91%).
Comparo con hallazgos microbiologicos, Bx y cultivos
Otros biomarcadores medidos (IL-6, IL-8, sTREM-1, TNF-α)
• Valor pronóstico y diagnóstico de necrosis infectada
• PCR menos discriminatorio en necrosis infectada
• No hay datos que recomienden inicio AB sobre nivel de biomarcador
PCT

S 94% - E 94%
Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

Langenbecks Arch Surg (2008) 393:397–403

Langenbecks Arch Surg (2004) 389:134–144
Intensive Care Med (2000) 26: S 165-S 169

Emerg Radiol (2012) 19:455–462

Cambios lactato 24 H se asocia
con morbi-morta en Cx abdomen
mayor
Complicaciones y Mortalidad 30
días
Nivel de lactato predice el total
OR 7.1 y complicaciones mayores
en POP OR 3.2
Aclaramiento en 24 H OR 0.21, F.
independiente de complicaciones
mayores
1.46 Mmol/L
Hora de Oro y día de plata
Journal of surgical research 184 (2013) 1059-1069

ACIDO LACTICO
• Gravedad e inicio de Ab precoz
• Se correlaciona con mortalidad independientemente estado hemodinámico
PROTEINA C REACTIVA
• Inicio 4H, Pico 48-72H
• Pronostico recuperación 4to día, S 89% - E 79%
• Fracaso terapéutico, S 77% - E 67%
• Predice gravedad y respuesta al tratamiento
PROCALCITONINA
• Incremento y aclara rápidamente en respuesta al manejo AB y quirúrgico
Evaluación de gravedad de Infección intra- abdominal
Infección intra-abdominal leve-moderada SIRS más lactato venoso < 2 mmol/l
Infección intra-abdominal grave Presencia de 4 criterios de SIRS o SIRS
con falla de un órgano, hipotensión que
requiere vasoactivos o lactato venoso
mayor de 2

AB se prescriben en exceso a en infecciones de la comunidad
• Etiología es viral 75% en bronquitis aguda
Los biomarcadores tienen 2 dos efectos
• Mejoran el diagnóstico (exactitud)
• Evitan manejo AB innecesario
Iniciación y continuación AB (PCT < 0,25 ng/ml no manejo AB)
• Reducción del riesgo absoluto AB 11-72%
• Umbral 0,25 ng/ml en ancianos es menos fiable FP 8%
Repetir la medición de PCT en 6 horas y reevaluar
Nosocomial se recomienda enfoque de manejo con un solo nivel del PCT
INFECCIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS INFERIORES

Contexto:
• la PCT en la reducción de AB en pacientes con IVRI
Objetivo:
• Un algoritmo de PCT para reducir la exposición a AB sin aumentando el riesgo de EA
Diseño:
• Un estudio multicéntrico, no inferioridad , aleatorizado controlado, Urg. 6 hospitales IIIr nivel en Suiza
con con severa IVRI entre Octubre del 2006 y marzo del 2008.
Intervención :
• Asigna o detiene manejo según el corto de PCT, evaluo no inferioridad y EA como muerte, ingreso a
UCI, complicaciones de la enfermedad o infección recurrente; exposición AB y EA de los AB.
Resultados:
• EA fueron similares en PCT y control (15,4% frente a 18,9%), exposición AB ( 5,7 vs 8,7 días) y
subgrupo de NAC (7,2 Vs 10,7 días), exacerbación de EPOC (2,5 Vs 5,1 días) y bronquitis aguda (1,0 Vs
2,8 días). EA asociada a AB (19.8 % frente a 28,1%)
Conclusión:
• En pacientes con IVRI la PCT resulto una tasas similar de EA, asi como menor tasas de exposición y EA
a los antibióticos
JAMA. 2009;302(10):1059-1066

Contexto:
• Los estudios controlados con PCT ha reducido de forma segura y efectiva el uso AB en IVRI, pero
no reflejados en la vida real
Métodos:
• Vigilancia de calidad en 14 centros de Suiza, Francia, y EU, adultos en Urg o consulta externa con
IVRI se solicitaba PCT previo manejo AB, con punto primario duracion de AB en 30 dias
Resultados:
• 1.759 pacientes, de los cual el 86,4% tenía IVRI , NAC 53,7 %, Exacerbacion aguda EPOC 17,1%, y
bronquitis 14,4%, con una diferencia en el Dx de 68,2% (bronquitis 81,0% ; EAEPOC 70,1 %, y
NAC 63,7%), Ambulatorios (86,1%) y Hospitalizados (65,9 %)
• Mas corto PCT que control uso AB (5,9 Vs 7,4 días), no aumento EA a los 30 días con AB en
grupo PCT (OR 0,83) y cese AB (OR 0,61)
Conclusiones:
• Si valida los estudios anteriores en el contexto de la vida real y demuestra que PCT reduce uso AB
sin aumentar complicaciones
Arch Intern Med. 2012;172(9):715-722

Poco estudiado en adultos que en niños
Consenso de Francia 2008 tres reglas : la norma por Hoen et al, el BMS (S 100% y E 67%) o
Meningitest®
AUC 91% en PCR y 87% en PCT
• Útiles si se combinan con análisis del LCR en meningitis bacteriana
• AUC 98% IC del 95% del 0,83-1,0 en PCR
• AUC 81% IC del 95 % del 0,58- 0,92 en PCT
• Recuento de leucocitos en LCR AUC 59%
• PCT de 0,5 ng/ml S 99% y E 83% y > 0,93 ng/ml S 100%
• Lactato en LCR < 3,2 mmol/L con un VPN 100%
PCR tienen un alto VPN aunque no contribuyen al diagnóstica
MENINGITIS

Crit Care Med 2009; 37:1670–1677

Stephen Trzeciak
R. Phillip Dellinger
Michael E. Chansky
Ryan C. Arnold
Christa Schorr
Barry Milcarek
Steven M. Hollenberg
Joseph E. Parrillo
Serum lactate as a predictor of mortality
in patients with infection
Received: 28 July 2006
Accepted: 26 January 2007
Published online: 13 March 2007
© Springer-Verlag 2007
Electronic supplementary material
The online version of this article
(doi:10.1007/s00134-007-0563-9) contains
supplementary material, which is available
to authorized users.
S. Trzeciak (✉) · R. P. Dellinger ·
M. E. Chansky · R. C. Arnold · C. Schorr ·
B. Milcarek · S. M. Hollenberg ·
J. E. Parrillo
UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical
School at Camden, Cooper University
Hospital, Division of Cardiovascular
Abstract Objective: To determine
the utility of an initial serum lactate
measurement for identifying high risk
of death in patients with infection.
Design and setting: Post-hoc analysis
of a prospectively compiled registry in
an urban academic hospital. Partici-
pants: Patients with (a) a primary or
secondary diagnosis of infection and
(b) lactate measurement who were
admitted over the 18 months follow-
ing hospital-wide implementation
of the Surviving Sepsis Campaign
guideline for lactate measurement in
patients with infection and possible
severe sepsis. There were 1,177
unique patients, with an in-hospital
mortality of 19%. Measurements
and results: Outcome measures
included acute-phase (≤ 3 days)
death and in-hospital death. We
defined lactate ranges a priori (low,
0.0–2.0; intermediate, 2.1–3.9; high,
a Bayesian analysis to determine its
impact on a full range (0.01–0.99)
of hypothetical pretest probability
estimates for death. In-hospital mor-
tality was 15%, 25%, and 38% in
low, intermediate, and high lactate
groups, respectively. Acute-phase
deaths and in-hospital deaths in-
creased linearly with lactate. An
initial lactate ≥ 4.0 mmol/l was as-
sociated with sixfold higher odds
of acute-phase death; however,
a lactate level less than 4 mmol/l
had little impact on probability
of death. Conclusions: When
broadly implemented in routine
practice, measurement of lactate in
patients with infection and possi-
ble sepsis can affect assessment of
mortality risk. Specifically, an initial
lactate ≥ 4.0 mmol/l substantially
increases the probability of acute-
phase death.
odds ratios, and likelihood ratios for acute-phase and
in-hospital deaths, using a lactate cutoff of values at or
higher than 4.0 mmol/l as indicating a positive result.
Bayesian analysis
Based on the likelihood ratios for death using a lactate
cutoff at 4.0 mmol/l or higher for a positive result, Fig. 3
Fig. 2 Kaplan–Meier survival curves. Kaplan–Meier survival curves
(truncated at 28 days) for the three a priori defined groups of ini-
tial lactate values: low, 0.0–2.0 mmol/l (n = 827); intermediate, 2.1–
3.9 mmol/l (n = 238); and high, 4.0 mmol/l or above (n = 112). Time
zero represents the day of lactate measurement. LA = lactic acid
Table 2 Use of an initial lactate value of 4.0 mmol/l or higher to
predict mortality (CI confidence interval)
Acute-phase (≤ 3 days) deatha
Fig. 3 Bayesian analysis. This figure displays how the initial lactate
measurement can impact the full range (0.01–0.99) of possible values
for pretest probability of death determined by a clinician’s bedside
assessment (derived from conventional clinical parameters that are
available prior to measuring lactate). Using a cutoff value for lactate at
4mmol/l, withhigher valuesindicatinga positive resultandlowerval-
Fig.2 Kaplan–Meier survival curves. Kaplan–Meier survival curves
(truncated at 28 days) for the three a priori defined groups of ini-
tial lactate values: low, 0.0–2.0mmol/l (n =827); intermediate, 2.1–
3.9mmol/l (n =238); and high, 4.0mmol/l or above (n =112). Time
zero represents the day of lactate measurement. LA=lactic acid
Table2 Use of an initial lactate value of 4.0mmol/l or higher to
predict mortality (CI confidence interval)
Acute-phase (≤ 3days) deatha
Sensitivity (%) 35 (25–46)
Specificity (%) 92 (91–93)
Area under the curveb 0.63 (0.57–0.69)
Odds ratio 6.1 (3.7–10.5)
Relative risk 5.1 (3.2–8.2)
Likelihood ratio positive 4.3 (2.9–6.2)
Likelihood ratio negative 0.71 (0.58–0.82)
In-hospital death
Sensitivity (%) 19 (15–23)
Specificity (%) 93 (91–94)
Area under the curveb 0.56 (53–59)
Odds ratio 3.0 (2.0–4.6)
Relative risk 2.3 (1.7–2.9)
Likelihood ratio positive 2.6 (1.9–3.7)
Likelihood ratio negative 0.87 (0.82–0.92)
a ≤ 3days from the time of lactate measurement
b Receiver operating characteristic
Fig.3
measu
for pre
assess
availab
4mmo
ues a n
(LR)f
on pre
(4.32,
0.82).
a subs
examp
for de
would
Simila
than 4
Impac
mortal
line ne
less th
for in-
clinici
value
probab
Intensive care Med (2007) 33; 970-977

La mayoría de estudios con biomarcadores se utilizan para limitar
tiempo AB y pocos en su iniciación
PCT es útil para diferenciar la sepsis de SIRS (Meta-analisis)
Inicio con PCT >1 ng/ml y cese si < 0,25 ng/ml
Disminución riesgo inicio AB 5 - 13%
• Estancia en UCI, VM y no en mortalidad a 28 días
No recomiendan el uso de PCT para iniciar AB en UCI con sospecha
de NAC
EN UCI

(509) Adultos >48 H, seguimiento 9 meses
Reduccion de AB y TTo días
Concordancia con Dx infeccioso relación con
especialistas
33% No infeccioso
14,9% niveles < 0,25 Mcg/L
PCT no ayuda mejorar la concordancia Dx
infeccioso por el especialista
Crit Care Med 2012; 40: 2304–2309

Prospectivo, supervivencia en sepsis grave y shock séptico
tratado en UCI.
Muestras ingreso y 72 H.
Mortalidad del 25,6% (62/242)
Menor en los pacientes con disminución >50% (72H) en
comparación con los que no (12,2% vs 29,8%, P=0,007)
Hemocultivos positivos 28,5%
Sepsis grave con hemocultivos positivos se asoció con niveles más
altos del PCT que con cultivos negativos (p=< 0,001)
Shock séptico tienen concentraciones altas que sin ella (p=
0,02)
PCT es mayor en sepsis grave, pero una disminución
sustancial es más importante en la supervivencia.
Karlsson et al. Critical Care 2010, 14:R205

Crit Care Med 2002; 30:529–535

Dx infección (8,7 mg/dl) S 93.4% - E 86.1%
• Mas Temperatura 38,2 C: 100%
Niveles > 10 mg/dl vs 1 mg/dl asocia con una
mortalidad (36% Vs 21%)
• Disminución del nivel en las 48 H siguientes se asocia con
reducción en la mortalidad 15%.
• Aumento se asocia con aumento en la mortalidad 61% (RR 0.25)
• S 82%- E 53% diferenciar con candidiasis
Reduccion 25% indica buen pronostico en
resolución de la sepsis. S 97% - E 95%.
Aumento de 2.2 mg/dl en 48H se asocia con un AB
inicial inefectivo. S 77% - E 67%.
Readmisión y mortalidad post-UCI
Crit Care Clin 27 (2011) 241–251

Disminuir AB podría generar bacterias multiresistentes en UCI
• Objetivo: La eficacia de la PCT para reducir la exposición a los AB
Multicéntrico,2 grupos prospectivos, abierto, azar, ciego.
• PCT (N=311 pacientes) y control (N =319)
• PCT los AB se iniciaron o suspenden según nivel y Control manejo AB por protocolo actual
• Estancia en UCI 3 o mas días (infección bacteria), edad >18 años
• Puntos primarios: mortalidad a los 28 días y 60 (No inferioridad ), número de días sin AB en el día 28
(Superioridad)
Hallazgos
• Mortalidad en PCT no son inferiores al control al dia 28 (21,2% y 20,4%) y día 60 (30% y 26,1%)
• Pacientes con PCT tienes menos días sin AB (14,3 días Vs 11,6 días
Conclusión
• La PCT útil en infecciones bacterianas no quirúrgicas en UCI para disminuir uso AB y presión selectiva.
USE OF PROCALCITONIN TO REDUCE PATIENTS'
EXPOSURE TO ANTIBIOTICS IN INTENSIVE CARE
UNITS (PRORATA TRIAL): A MULTICENTRE
RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
The Lancet, Vol 375, Issue 9713, Pages 463 - 474, 6 February 2010

NIVEL DE SIGNIFICANCIA PCT
Curr Infect Dis Rep (2012) 14:308–316

Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells-1
(sTREM-1)
• Inmunoglobulina (Neut y Mn), Bacterias y hongos
Soluble urokinase-type Plasminogen receptor (suPAR)
Proadrenomedullin (proADM)
Presepsin
Micro-RNA (miR)
FUTURO

PCR es útil para acortar la duración del tratamiento en sepsis, neumonía o exacerbación de
EPOC
PCR no se recomienda como una ayuda para el inicio o la suspensión AB (evidencia es limitada)
PCT como ayuda al inicio y/o suspensión AB en ITRS
PCT es el único biomarcador ampliamente estudiado en la toma de decisiones de suspender AB
Ingreso (Día 1), luego2-3 días, y cada 48 H
En no inmunodeprimidos (Ambulatorios, hospitalizados) se suspende AB si PCT el día 3 <0,25
ng/ml o disminuye el >80-90%, sin documentación microbiológica
En UCI (inmunocomprometidos no neutropénicos o con trasnplante de MO), en pacientes con
bacteremia (sin o con microorganismo) el AB al dia 3 se deberia suspender con PCT<0,5 ng/ml o
disminuido >80%, pero por ser bacteremia se recomienda tratamiento por 5 días
CONCLUSIONES

Biomarcadores en sepsis y manejo antibiótico

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (20)

Ähnlich wie Biomarcadores en sepsis y manejo antibiótico

Ähnlich wie Biomarcadores en sepsis y manejo antibiótico (20)

Mehr von evidenciaterapeutica.com

Mehr von evidenciaterapeutica.com (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Biomarcadores en sepsis y manejo antibiótico