puesta al dia intramed

1. Laringitis-Puesta Al Día Para Atención
Primaria
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85489
Puntos principales
1. La causa de la laringitis es variada y determina el tratamiento apropiado.
2. La laringitis aguda es común y generalmente autolimitada.
3. Los médicos deberían volver a revisar el diagnóstico y garantizar que el examen
endoscópico se haya realizado si los síntomas persisten o se presentan signos de
alarma.
4. La evaluación inicial debe considerar la permeabilidad de la vía aérea y descartar
malignidad. Los pacientes con inmunidad comprometida pueden estar en mayor
riesgo de causas infecciosas.
5. El impacto del reflujo laringofaríngeo está siendo ampliamente reconocido, la
investigación se centró en la mejora del diagnóstico y el tratamiento.
La denominación laringitis describe la inflamación de la laringe y una variedad de
causas diferentes que dan como resultado la presentación de síntomas comunes. La
laringitis puede ser aguda o crónica, infecciosa o inflamatoria, un trastorno aislado, o
parte de una enfermedad sistémica, y con frecuencia incluye síntomas tales como
ronquera o disfonía.
Comúnmente, la laringitis está relacionada con una infección del tracto respiratorio
superior y puede tener un impacto importante en la salud física, calidad de vida e
incluso el bienestar psicológico y la ocupación si los síntomas persisten1.
La laringitis incluye a un conjunto de signos y síntomas laríngeos no específicos que
también pueden ser causados por otras enfermedades. En consecuencia el diagnóstico
puede ser difícil y requiere correlación con la historia clínica, el examen físico y, si es
necesario, con la evaluación especializada, incluyendo la visualización de la laringe y la
estroboscopia.
La laringitis aguda se diagnostica y se gestiona a nivel de la atención primaria
normalmente. En las poblaciones de riesgo o en aquellos con síntomas persistentes, la
derivación a un otorrinolaringólogo especialista debe ser considerada.
El objetivo de esta revisión es para ayudar a los no especialistas en la evaluación y
gestión de las personas con laringitis y para identificar a la cohorte que requiere el
aporte de especialistas.

2. Fuentes y criterios de selección
Se hicieron búsquedas en Medline, PubMed y en la Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas, utilizando los términos de búsqueda "laringitis", "inflamación
de la laringe", y "disfonía". Además se realizaron búsquedas de condiciones específicas:
"reflujo laringofaríngeo", "sarcoidosis", "penfigoide", y "tuberculosis". Los estudios se
limitan a las poblaciones de adultos y en lo posible incluyeron revisiones sistemáticas y
ensayos controlados aleatorios; también incluyó informes de casos para destacar
problemas importantes.
¿Qué es la laringitis?
La laringe es un órgano complejo que es importante para la protección de las vías
respiratorias y el mantenimiento de la deglución segura y de la presión positiva en el
sistema pulmonar. Participa del acto de toser, hacer esfuerzos y tragar, y tiene funciones
immunológicas2 e incluso hormonales3. La enfermedad relacionada con cambios en la
laringe puede afectar algunas o todas de estas funciones.
El término laringitis es descriptivo y se refiere a la inflamación de la laringe.
Normalmente se utiliza para describir la laringitis infecciosa aguda, una de las
enfermedades más comunes de la laringe.4 Sin embargo, una multitud de otras causas de
inflamación de la laringe se presentan con signos y síntomas similares.
Típicamente, la laringitis incluye disfonía, pérdida de masa de aire (pérdida excesiva de
aire a través de la glotis que no cerró completamente lo que resulta en una voz
entrecortada), y dolor o molestia en la parte anterior del cuello. Puede incluir otros
síntomas como tos, carraspeo, globus faríngeo (sensación de un nudo en la garganta),
fiebre, mialgia y disfagia.
¿Qué tan común es?
La prevalencia de la laringitis es difícil de estimar. Un examen llevado a cabo por el
Real Colegio de Médicos Generales del Reino Unido en 2010 informó una incidencia
media de 6,6 casos de laringitis y traqueítis por 100 000 pacientes (todas las edades) por
semana.5
¿Cómo se evalúa?
Los síntomas laríngeos pueden tener muchas causas. Por lo general son impulsados por
cuatro procesos patológicos generales: inflamación, anomalías neoplásicas y
estructurales, desequilibrio en la tensión muscular y disfunción neuromuscular.6 Los
síntomas derivan de uno o de una combinación de estos procesos. Una historia clínica
cuidadosa y el examen resultan cruciales para determinar el factor primario y para
ayudar a identificar otros factores que conducen a síntomas persistentes.

3. La primera consideración en la evaluación inicial de los pacientes con síntomas
laríngeos debe ser la permeabilidad de la vía aérea. Los pacientes con estridor o
dificultad respiratoria necesitan evaluación urgente en un entorno donde el soporte de la
vía aérea se pueda proporcionar con rapidez si es necesario.
Tras evaluar la vía aérea, la historia debe cubrir la naturaleza y cronología de los
síntomas de la voz, exacerbaciones y factores de alivio, y el uso y los requisitos de uso
de la voz del paciente. Además de la descripción de los problemas vocales, es
importante preguntar acerca de los síntomas asociados como disfagia, odinofagia,
otalgia, reflujo, globus faríngeo, pérdida de peso, la salud pulmonar y asfixia.
El recuadro 1 describe los síntomas de alarma (bandera roja) que justifican una remisión
urgente al especialista para excluir malignidad. Las condiciones médicas o los efectos
del tratamiento que puedan contribuir se deben considerar, al igual que los factores de
estilo de vida como el tabaquismo, la dieta y la hidratación. El impacto en la calidad de
vida y el bienestar psicosocial también debería abordarse.
Recuadro 1 Síntomas de alarma (bandera roja) para la derivación precoz
(adaptado de Schwartz7)
La remisión de pacientes con estridor es de emergencia.
Cirugía reciente que involucra el cuello o el nervio laríngeo recurrente.
Reciente intubación endotraqueal.
Radioterapia en el cuello.
Historia de consumo de tabaco.
Usuario de voz profesional (por ejemplo, el cantante, actor, locutor, profesor).
Pérdida de peso
Disfagia u odinofagia
Otalgia
Preocupación subyacente grave por el médico tratante
Las investigaciones incluyen un examen general de la cabeza y del cuello que abarque a
la cavidad oral, orofaringe, y el cuello, y una evaluación de la voz del paciente. Esto
puede hacerse por medio de una simple escala:
· Grado 1 (voz subjetiva normal)
· Grado 2 (disfonía leve)
· Grado 3 (disfonía moderada)
· Grado 4 (disfonía severa)
· Grado 5 afonía
Con calificadores adicionales utilizado cuando sea necesario, por ejemplo: entrecortada,
tensa.

4. Alternativamente, un sistema de clasificación utilizado es la escala GRBAS (grado,
rugosidad, respiración, astenia, esfuerzo). Es un método simple y reproducible para
evaluar el cambio de voz y su calidad. Esta herramienta de grados de ronquera,
aspereza, respiración, astenia (debilidad), y esfuerzo en una escala de 0-3, donde 0
representa, 1 normal leve, 2 moderado, y 3 de alto grado.8 Cualquier escala puede ser
utilizada por los profesionales para seguir los cambios en la voz a través del tiempo y
también permite a otros profesionales comprender el grado de disfunción de la voz.
¿Cuáles son las causas de la laringitis aguda?
La laringitis aguda es causada comúnmente por una infección (viral, bacteriana o
micótica), inflamación o trauma9 y edema de la laringe que perjudica la vibración de las
cuerdas vocales, con la consiguiente inflamación y síntomass.9 Puede implicar cualquier
área dentro de la laringe, incluyendo la supraglotis (epiglotis, aritenoides y los pliegues
de las cuerdas vocales falsas), la glotis (las cuerdas vocales verdaderas), y las regiones
subglótica.
La laringe puede verse afectada directamente por el material inhalado o por
diseminación hematógena, secreciones infecciosas, o como consecuencia de la irritación
por ejemplo en el trauma para el contacto, tos. Los síntomas pueden persistir, pero
suelen ser autolimitados con una duración de menos de dos semanas. En la práctica
general, el tratamiento es generalmente de apoyo, con reposo de la voz, hidratación
adecuada, y mucolíticos.
Laringitis viral
Los virus son la causa más común de laringitis aguda, más a menudo rinovirus,
adenovirus, influenza, parainfluenza y. Otros virus deben ser considerados, sobre todo
en pacientes que tienen el sistema inmunitario afectado (por ejemplo, especies de
herpes, virus de la inmunodeficiencia humana, Coxsackie). En raras ocasiones, las
infecciones graves, como el herpes simplex pueden dar lugar a la erosión de la laringe y
necrosis.10
Laringitis bacteriana
Las bacterias son también una causa importante de la laringitis aguda, y la distinción
entre las infecciones virales y bacterianas puede ser difícil. Las dos pueden coexistir, la
enfermedad viral permite que se produzca la sobreinfección bacteriana oportunista.
Las bacterias comúnmente identificadas incluyen Haemophilus influenzae B (Hib),
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, estreptococos hemolíticos β,
Moraxella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae.4 11
La producción de seudomembranas o moldes serosas, purulencia, marcado eritema son
a menudo sugestivos de enfermedad bacteriana. Históricamente la difteria se asoció con

5. una laringitis membranosa gris patognomónica que podría causar obstrucción de las vías
respiratorias. Con la vacunación esto rara vez se ve hoy en día.
La enfermedad viral puede manifestarse como ampollas, particularmente del herpes
zoster, y puede estar asociada con parálisis del nervio que implica a los nervios
craneales inferiores. Igualmente, el eritema y el dolor desproporcionado a las
apariciones de la mucosa pueden ser representativos de la enfermedad viral.
La fiebre puede estar presente en ambos, al igual que síntomas sistémicos.
La reacción a los antibióticos puede indicar una enfermedad viral retrospectivamente
como la producción de una erupción con la amoxicilina cuando se da en presencia de
infección por el virus de Epstein Barr.
Causas poco comunes de laringitis bacteriana en los países desarrollados son las
enfermedades por micobacterias y sifilítica, aunque éstos todavía se observan en los
países o zonas con gran población de inmigrantes.12 El diagnóstico puede ser difícil,
como las lesiones pueden aparecer ulcerosas, simular neoplasia o candidiasis, o no tener
un aspecto inflamatorio específico de. En última instancia, el diagnóstico del tejido es
esencial para evaluar un tumor, que es considerablemente más común, o para identificar
bacilos ácido-alcohol resistentes en la microscopía. La sospecha debe ser alta en los
pacientes de los países en desarrollo con altas tasas de tuberculosis y en los que son
immunocomprometidos.13
Supraglotitis y epiglotitis:
Debido a la rápida progresión del compromiso de la vía aérea, especialmente en los
niños, gran parte de la literatura sobre las preocupaciones en las laringitis agudas
bacterianas se refieren al compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, particularmente
en el contexto de pacientes con infección por Haemophylus influenzae.14
Se presentan con progresión rápida, odinofagia, disfagia, ronquera, babeo y estridor.
Esta constelación de síntomas indica un alto riesgo de inminente compromiso de la vía
aérea y exige una evaluación de emergencia y gestión de la permeabilidad de las vías
respiratorias. El tratamiento para los casos menos graves incluye la humidificación a
través de la solución salina nebulizada normal, u oxígeno humidificado constante,
corticoides, antibióticos intravenosos, y la adrenalina nebulizada. La vacunación contra
Hib ha alterado la epidemiología y la incidencia del compromiso de la supraglotitis y
epiglotitis, sobre todo en la población pediátrica, con una disminución sustancial en su
presentación.14
Laringitis micótica
La candidiasis de laringe es aún un común y está sub-diagnosticada, se presenta tanto en
pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes y representa hasta un 10%
de las presentaciones15.

6. Los factores de riesgo incluyen el uso reciente de antibióticos y el uso del
corticosteroides inhalatorios.16 El examen laríngeo normalmente muestra un moteado
blanquecino de la supraglotis o de la glotis. En ocasiones hay eritema y edema laríngeo
difuso que pueden ser vistos sin estas placas. La candidiasis puede imitar a otras
enfermedades, particularmente a la hiperqueratosis, leucoplasia y a los tumores
malignos, y estos deben ser descartados por biopsia o mediante estudios por imágenes.
Aunque estas infecciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes
inmunocomprometidos, pueden ocurrir en pacientes con inmunidad normal cuando hay
alteraciones en la barrera mucosa16 como después de la quimiorradioterapia, el uso
prolongado de los inhaladores, o el reflujo laringofaríngeo.
La biopsia puede ser difícil de obtener y los cultivos pueden llevar varias semanas,
aunque los hongos se pueden detectar con mayor rapidez con la tinción de Gram. En
consecuencia, algunos expertos han recomendado que el diagnóstico se sustenta en una
combinación de fuerte sospecha clínica con la respuesta al tratamiento adecuado a los
antimicóticos orales y a la solución antimicótica.
Fonotrauma
La inflamación de laringe puede resultar de las fuerzas de colisión de las cuerdas
vocales. Tal lesión puede ocurrir con el uso excesivo o con el mal uso de la voz durante
la fonación.17 Gritar, cantar forzadamente, y la sonoridad tensa pueden resultar en la
inflamación difusa y el eritema en laríngeo.18
Como consecuencia, los de profesiones con exigencias vocales altas, tales como
cantantes profesionales, actores y maestros están en mucho mayor riesgo de desarrollar
alteraciones de la voz.18 19 Aunque la lesión está más a menudo limitada a las capas
superficiales de la cuerda vocal, y los hallazgos endoscópicos pueden ser mínimos, la
curación de heridas después de los episodios repetidos pueden conducir a cambios a
largo plazo y a síntomas persistentes. La laringe puede ser traumatizada por otros
medios, incluyendo un traumatismo cerrado o penetrante, tos crónica o limpieza
habitual de la garganta.18 Estos trastornos pueden ser agudos o pueden persistir, con el
desarrollo ulterior de una laringitis crónica.
¿Cómo se trata la laringitis aguda?
La gestión de la laringitis varía dependiendo de la gravedad. Los pacientes con
compromiso de las vías respiratorias agudas o presunta epiglotitis deben ser referidos al
especialista para la gestión urgente. La mayoría de los casos de laringitis aguda son
autolimitados y normalmente se resuelven en dos semanas. Las opciones incluyen la
higiene vocal y el uso de antibióticos.
Higiene vocal

7. La higiene vocal se refiere a medidas como el reposo de la voz, la hidratación,
humidificación, y limitar el consumo de cafeína. Estas medidas son de gran valor en el
tratamiento sintomático de la inflamación de la laringe. El cuidado de la voz se debe
recomendar a todos aquellos que presentaron dificultades vocales, ya que esto
proporciona un alivio sintomático y es una buena práctica para llevar adelante mientras
la laringitis se resuelve.
Los períodos de reposo de la voz pueden ser tan cortos como 48 horas o tan largos como
una semana, y una simple regla de oro puede ser recomendar reposo de la voz hasta que
a los pacientes les resulta cómodo a tararear. Luego se podrá reanudar un habla
modesta.
La hidratación es fundamental, sobre todo en aquellos que roncan o respiran por la
boca durante la noche. La hidratación puede ser alcanzada sólo mediante el uso de goma
de mascar sin azúcar, o por el aumento de la ingesta total de líquidos durante las horas
de vigilia (250 mL por hora de vigilia).
La cafeína incrementa la deshidratación y aumenta de reflujo, por lo tanto, exacerba
tanto los ronquidos como la irritación de la faringolarínge. Se recomienda menos de dos
espressos estándar por día. Muchos refrescos y "bebidas energizantes" también
contienen altos niveles de cafeína.
Las dificultades vocales pueden ser el resultado de comportamientos vocales
hiperfuncionales, que en profesionales de la voz pueden limitar o incluso poner fin a su
carrera. Los grupos de alto riesgo incluyen cantantes, artistas, locutores y maestros. Los
programas de higiene de la voz holísticos abarcan un enfoque multifactorial. La mayoría
de los programas se centran en cuatro principios fundamentales: hacer frente a la
cantidad y el tipo de uso de la voz, reducción de conductas fonotraumáticas, mejorar la
hidratación y el estilo de vida para mejorar la salud vocal, como la reducción de la
cafeína y el consumo de alcohol, dejar de fumar, y la gestión de las condiciones
médicas. El papel de la lubricación local, hidratación sistémica, control de reflujo
laringofaríngeo, y las alergias son a menudo recomendados.20
Un estudio en profesores de escuela encontró que este tipo de programas han
demostrado una reducción en el mal uso vocal y en los síntomas de la voz
relacionados.21 Sin embargo, estudios realizados en cuanto al beneficio de la higiene
vocal ofrecen datos limitados ya sea para técnicas terapéuticas o preventivas.20
Antibióticos
El tratamiento de la laringitis aguda con antibióticos es ampliamente debatido, con
frecuentes informes de prescripción inadecuada de antibióticos para las infecciones de
las vías respiratorias superiores.22
Una revisión sistemática Cochrane de dos ensayos con un total de 206 adultos no
encontró beneficio en el tratamiento de la laringitis aguda con antibióticos, como

8. medida por las diferencias en las puntuaciones objetivas de la voz en una y dos semanas
de seguimiento.4
El primer estudio incluido comparó un curso de cinco días de penicilina V con placebo
y no informó diferencias en los síntomas reportados por los pacientes en 2-6 meses de
seguimiento. El segundo estudio comparó eritromicina con placebo y encontró una
reducción en la perturbación subjetiva de la voz en una semana y una reducción en la
tos en dos semanas en el grupo de eritromicina. Los signos y síntomas como fiebre
persistente (> 48 horas), esputo purulento, formación de membrana o enfermedad a
distancia asociada deben llevar a la consideración del tratamiento con antibióticos.
¿Cuándo deben derivarse al especialista a las personas con laringitis?
Los pacientes con compromiso de las vías respiratorias agudo o sospecha de epiglotitis
o supraglotitis deben ser evaluados en el hospital como una emergencia. La laringitis
aguda suele ser autolimitada y normalmente desaparece en un lapso de dos semanas. La
persistencia de los síntomas laríngeos más allá de tres semanas es definida como la
laringitis crónica. Puede indicar otra enfermedad laríngea y garantiza la necesidad de un
examen adicional.
La laringitis aguda puede convertirse en crónica, con un cambio en la fisiopatología
subyacente. Puede ser una consecuencia directa del episodio inicial de laringitis aguda o
tener una causa completamente diferente o concomitante o superpuesta.
Un estudio retrospectivo reciente encontró que tres cuartas partes de los pacientes
remitidos a un otorrinolaringólogo con un primer diagnóstico de laringitis aguda
tuvieron un diagnóstico laríngeo definitivo diferente23. Cabe destacar que casi la mitad
de los pacientes con cáncer de laringe tienen un diagnóstico inicial por su médico de
atención primaria de laringitis aguda o disfonía no específica. Esto pone de relieve la
necesidad de un examen laríngeo adecuado por un otorrinolaringólogo en todos los
pacientes con síntomas persistentes, o en aquellos que generan un alto grado de
sospecha como los grandes fumadores.
Existe un debate en cuanto a cuánto tiempo de disfonía debe pasar antes de que
justifique la laringoscopia. Muchos otorrinolaringólogos recomendarían laringoscopia si
la disfonía está presente desde hace más de tres semanas sin una causa obvia, como una
enfermedad o intubación reciente.
Curiosamente, las directrices de la American Academy actualmente afirman que el
examen laríngeo directo debe estar garantizado cuando la disfonía está presente hasta
por tres meses, o antes si hay sospechas.7 Esta recomendación se basa en un estudio de
cohorte, que encontró que un retraso en el diagnóstico de cáncer de laringe mayor de
tres meses condujo a una peor supervivencia.7
La recomendación también destacó ciertos grupos que requieren una revisión más
urgente, sobre todo si la causa puede ser peligrosa para la vida o reducir la viabilidad

9. profesional o trastornos de la voz relacionados con la calidad de vida7; estos grupos son
las personas con síntomas alarma y los que dependen de su voz para su ocupación. Si
los síntomas persisten por más de tres semanas, se recomienda que los pacientes sean
remitidos a un otorrinolaringólogo para descartar malignidad.
¿Cuáles son las causas de laringitis crónica?
La laringitis crónica se define como la laringitis que persiste más allá de tres semanas.
Puede ser debida a una variedad de diferentes procesos de enfermedad que van desde
los procesos inflamatorios tales como una laringitis alérgica y el reflujo laringofaríngeo,
a los trastornos autoinmunes tales como la artritis reumatoide y la enfermedad
granulomatosa o la sarcoidosis.
La laringitis crónica es menos frecuente en la práctica primaria, pero es la principal
indicación para la derivación al especialista. Por definición, laringitis crónica implica
problemas persistentes de la laringe, y la glotis siempre debe ser visualizada
directamente en esta situación. Aunque una descripción detallada de cada causa de la
laringitis crónica se encuentra fuera del alcance de esta revisión, en el cuadro 2 se
resumen las características de las causas comunes de la laringitis crónica.
Recuadro 2 causas comunes de la laringitis crónica
Inflamatoria
Alérgica
No está claro si los síntomas están relacionados con la rinitis alérgica o el asma o
principalmente son principalmente laríngeos.24 25
El diagnóstico puede ser difícil: los hallazgos no específicos, difícil de diferenciar del
reflujo laringofaríngeo.
Reflujo laringofaríngeo
· Clúster no específico de manifestaciones de la laringe.
· Evidencia de diferente fisiopatología de la enfermedad de reflujo
gastroesofágico
Autoinmune
Trastornos autoinmunes
· La laringitis crónica puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica
tal como artritis reumatoide, penfigoide, lupus eritematoso sistémico, y la
amiloidosis.
· Se requiere de un alto índice de sospecha en el marco de otros síntomas
sistémicos, como la artritis, cambios cutáneos, y lesiones en las membranas
mucosas.

10. Artritis reumatoide
· La prevalencia de síntomas laríngeos en personas con artritis reumatoide se
informó que entre el 30% y el 75% 26
· Incluye fijación cricoaritenoide conjunta, neuropatía del nervio laríngeo
recurrente, miositis, y nódulos laríngeos.
Penfigoide de mucosas
· Enfermedad autoinmune crónica vesiculobullosa rara.
· Se manifiesta como ampollas o bullas oculares y de las membranas mucosas
orales, con la participación de tracto aerodigestivo.
· La participación de la laringe es una complicación rara pero potencialmente
mortal, que afecta a 12% de los pacientes27
· Gestionado con ciclofosfamida y prednisolona; el papel de la cirugía no está
claro.
Granulomatosas
Sarcoidosis
· La afectación laríngea está presente en un 0,5-5% de los pacientes con
sarcoidosis28
· Comúnmente se presenta con síntomas laríngeos no específicos.29
· La disfonía puede estar presente debido a la parálisis del nervio laríngeo
recurrente por linfadenopatía mediastinal.
· El examen puede revelar una mucosa laríngea edematosa, la supraglotis es el
área más comúnmente afectada. Las cuerdas vocales no suelen participar.
· Se requiere biopsia para confirmar el diagnóstico.
· Tratados con corticosteroides sistémicos; o rara vez con inyecciones
intralesionales o resección con láser.28
Reflujo laringofaríngeo / reflujo extraesofágico
En los últimos 30 años se ha reconocido cada vez más que las manifestaciones
extraoesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden incluir
laringitis. Los estudios basados en la población general han reportado que los pacientes
con ERGE tienen un mayor riesgo de laringitis asociada o de complicaciones
pulmonares.30 Los síntomas de reflujo laringofaríngeo incluyen manifestaciones
laríngeas no específicas, como ronquera, disfagia, odinofagia, globus faríngeo, tos
crónica, y carraspeo.

11. Por otra parte, el reflujo laringofaríngeo se ha asociado con otras condiciones, tales
como nódulos de las cuerdas vocales, tanto premalignos como con cambios malignos en
la laringe, e incluso sinusitis y otitis media.31
Hay evidencia creciente de que la fisiopatología del reflujo laringofaríngeo difiere de la
de la ERGE, los pacientes afectados por el reflujo laringofaríngeo experimentan más
reflujo diurno (en posición vertical) sin evidencias de esofagitis.31
La prevalencia de reflujo laringofaríngeo es difícil de determinar, en particular como
ardor de estómago típico está ausente en 57-94% de los pacientes.32 Sin embargo, se ha
estimado que estar presente en el 10% de los pacientes que acudieron a un
otorrinolaringólogo33 y en más de la mitad de los pacientes remitidos con trastornos de
la voz.34
El diagnóstico de reflujo laringofaríngeo es controvertido ya que ninguna prueba ideal
está disponible. Los resultados de la vigilancia pH con sonda han variado32 con algunos
estudios que muestran, sobre todo en la tos crónica, que el pH de del reflujo no es
importante.35
Estudios recientes han considerado la utilidad de pH-metría con las pruebas de
impedancia intraluminal y puntuaciones de probabilidad de asociación con los síntomas.
La impedancia permite la consideración de los episodios de reflujo no ácido y mixtos en
relación a la generación de los síntomas. Esto mejora la asociación temporal de los
síntomas con episodios de reflujo de cualquier pH, que pueden ser pertinentes a los
síntomas atípicos de reflujo, como tos o globus faríngeo.
Las nuevas herramientas de diagnóstico que incluyen el test de pepsina flujo o Peptest
(RDBiomed, Hull, Reino Unido), y la sonda faríngea Restech (Respiratory Tecnología
Core, San Diego, CA) se encuentran actualmente en estudios de validación y pueden
llegar a ser de uso clínico en el futuro.36
Varios estudios han identificado a la pepsina como uno de los agentes perjudiciales en
el reflujo laringofaríngeo.37
A pesar del reconocimiento de que la laringitis por reflujo no es simplemente un
fenómeno ácido, la gestión se sigue centrando en el uso de altas dosis de inhibidores de
la bomba de protones (IBP), como agente terapéutico y como técnica de diagnóstico. Un
porcentaje significativo de pacientes con síntomas laríngeos no mejoran con el uso de
los IBP y pueden requerir barreras físicas al reflujo líquido como Gaviscon (Reckitt
Benckiser, Hull, Reino Unido).
Además, la duración del tratamiento con IBP es incierta. Una revisión sistemática
reciente, incluyendo ocho ensayos controlados aleatorios, encontró sólo dos estudios en
los que los IBP fueron significativamente más eficaces que el placebo. Los estudios
concluyeron que el cuerpo actual de la literatura es insuficiente para establecer
conclusiones fiables acerca de los beneficios de los IBP en el tratamiento del reflujo
laringofaríngeo.

12. Los fármacos antisecretores también presentan un importante perfil de efectos
secundarios, incluyendo edemas, malestar epigástrico, inhibición de la absorción de
calcio y de magnesio, gastritis atrófica, y la hipersecreción de ácido inducida por
fármacos.
Los IBP sólo deben ser recetados por un período definido y luego los síntomas
necesitan res reevaluados. Cuando los síntomas se mantienen, deben ser consideradas
otras investigaciones incluyendo pH-metría, impedancia, laringoscopia, gastroscopia,
manometría, y estudio con videofluoroscopia, dependiendo del conjunto de síntomas.
La hiperacidez asociada con síntomas durante o después de las comidas debe impulsar
estudios de pH con impedancia.
Si los síntomas se asocian a disfagia alimentos sólidos, arcadas o ahogo está indicada
una evaluación videofluoroscópica de la deglución.
Si los síntomas son dispépticos en la naturaleza (distensión abdominal, eructos,
desencadenados por la comida) la gastroscopia puede ayudar.
En general, el tratamiento del reflujo extraoesofágico debe incluir una modificación de
la dieta y del comportamiento, con un uso juicioso de fármacos antisecretores. Las
preparaciones de alginato líquidos ylos antagonistas de los receptores H2 se han
utilizado en combinación con IBP en algunos casos raclcitrantes.36
El papel de fundoplicatura laparoscópica está bien establecido en pacientes con
ERGE y síntomas típicos. Algunos investigadores recomiendan la cirugía antirreflujo en
pacientes con síntomas laríngeos.38 Sin embargo, una revisión de 893 pacientes
consecutivos que fueron sometidos a una funduplicatura laparoscópica identificaron a
93 con síntomas de la garganta. Los que experimentaron síntomas típicos de ERGE,
además de los síntomas "garganta" mejoraron de manera similar a las personas con
síntomas de la ERGE solos típicos de pirosis o regurgitación. Los pacientes con
evidencia objetiva de la ERGE y un examen del pH laríngeo que sugiere reflujo
laríngeo-faríngeo que solo experimentan síntomas en la garganta tenían menos
probabilidades de beneficiarse de la cirugía. Menos de la mitad de este grupo se
beneficiaron de la cirugía.20 33 La falta de respuesta al tratamiento óptimo combinado
antirreflujo debe llevar a la consideración de otras posibles causas de los síntomas
laríngeos.
Consejos para no especialistas
Cuando la disfonía dura más de tres semanas requiere laringoscopia directa.
La disfonía asociada con otalgia, estridor, masa en el cuello, o disfagia se debe
considerar en relación con la malignidad hasta que se demuestre lo contrario.
La falta de respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no excluye
un diagnóstico de laringitis por reflujo.
La modificación del comportamiento y de la hidratación o la humidificación son muy
valiosos en el tratamiento sintomático de la laringitis inflamatoria.