1. EVALUACIÓN PULMONAR PREOPERATORIA DRA CANDY MATOS NEUMOLOGÍA

3. Objetivos Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica. Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base AnesthesiologyClin N Am 22 (2004) 77-91

4. COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGICAS

5. COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGICAS (CPP) DEFINICIÓN: Anormalidad pulmonar que produce una enfermedad o disfunción identificable que es clínicamente significativa y afecta adversamente el curso clínico. Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

8. Atelectasia y cortocircuito con hipoxemia Los volúmenes pulmonares cambian rápidamente con la inducción de la anestesia, permanecen reducidos durante la intervención quirúrgica y pueden seguir bajos en el periodo postoperatorio. La mecánica alterada de la pared torácica y el diafragma, con disminución de la CRF, es la causa 1ria del desarrollo de atelectasia y de hipoxemia secundaria. Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

9. Neumonía Postoperatoria Trastorno de la limpieza mucociliar El transporte del moco desde los lóbulos inferiores y la tráquea permanece alterado durante varios días después de la Qx abdominal superior con anestesia general. Esto se complica con la inmovilización postoperatoria, la disfunción diafragmática por los efectos de la intervención quirúrgica y la anestesia y la ineficacia de la tos. Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

10. Neumonía Postoperatoria Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

11. Neumonía Postoperatoria Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

12. Neumonía Postoperatoria Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

13. Insuficiencia Respiratoria Poco común Se define como la necesidad de ¨VM prolongada¨ durante mas de 48 h, o de reintubación. Es mas frecuente en px con EPOC grave sometidos a Qx torácica o abdominal superior. Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

14. Tromboembolismo Pulmonar Durante el perioperatorio , los factores que aumentan el riesgo de TVP y TEP, comprenden inmovilidad, estasis venosa, traumatismo vascular y fibrinólisis alterada. Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

15. FACTORES DE RIESGO

16. Bapoje S, Feliz J. PerioperativeEvaluation of thepatientwithpulmonarydisease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

17. FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL PACIENTE

18. Edad 2do factor de riesgo mas identificado Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

19. Edad Mientras que el riesgo no ajustado debido a incremento en la edad se creía previamente que era el resultado de una acumulación de condiciones comórbidas, esta revisión indica que la edad avanzada es un importante predictor independiente de CPP aun luego de ajustar para condiciones comórbidas. Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

20. Enfermedad Pulmonar Crónica Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008 Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

21. Bapoje S, Feliz J. PerioperativeEvaluation of thepatientwithpulmonarydisease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

22. Asma El grupo de Warner y cols concluyó que la frecuencia de broncoespasmo en sujetos con asma bien controlada o sintomática se aproxima a la de los pacientes no asmáticos. A la inversa, los asmáticos deficientemente controlados sufrieron una frecuencia mas alta de CPP Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008 Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003 Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

23. ASMA Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

24. Asma Px con asma quienes están bien controlados y quienes tienen un flujo pico > 80% del pred o mejor personal pueden realizarse cirugías sin ningún tipo de riesgo. Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

25. TABAQUISMO Px que fuman tienen un riesgo aumentado de CPP aun en ausencia de EPOC. El riesgo disminuye si el px cesa de fumar dos meses previos a la cirugía. Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

26. Tabaquismo Es de interés, fumadores activos quienes intentaron reducir su uso con menos cantidad antes de la cirugía desarrollaron mas frecuentemente CPP que aquellos que continuaron sus hábito igual. Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

27. Tabaquismo Una posible explicación a esto incluye sesgo de selección (px quienes se percibían a si mismos con alto riesgo eran mas propensos a tratar de disminuir el cigarrillo) o un transitorio aumento de la tos y producción de esputo en el 1ro a 2do mes luego de cesar el cigarrillo.

28. Obesidad Los cambios fisiológicos que acompañan la obesidad mórbida incluye reducción en los volúmenes pulmonares, V/Q mismatch, e hipoxemia relativa. Sin embargo, obesidad mórbida no es asociada consistentemente con aumento de riesgo para CPP Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006 Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

31. Clasificación del estatus físico por ASA Qaseem A, et al. Riskassessmentfor and strategiesto reduce perioperativepulmonarycomplicationsforpatientesundergoing non –cardiothoracocsurgery: a guiedelinefromthe ACP. Ann InternMed 2006

32. FACTORES METABOLICOS Se han identificado dos factores metabólicos importantes Albumina: TheNattionalVeteransAffairsSurgicalRiskStudy encontraron que los niveles de Albumina sérica fue un fuerte predictor de mortalidad a la 30 días y fue independientemente asociado a 22 a 44% de incidencia de CPP cuando esta fue menor de 3.5g/dl. Bapoje S, Feliz J. PerioperativeEvaluation of thepatientwithpulmonarydisease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

33. FACTORES METABOLICOS BUN: Niveles de <8 o > 21 mg/dl fue también asociado a incremento de riesgo de CPP Bapoje S, Feliz J. PerioperativeEvaluation of thepatientwithpulmonarydisease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

34. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO

35. Sitio Quirúrgico Es el factor mas importante para predecir CPP La incidencia de la CPP es inversamente relacionada con la distancia de la incisión quirúrgica con el diafragma. Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

36. Sitio Quirúrgico Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

37. Duración de la Cirugía Procedimientos quirúrgicos con duración de mas de 3 a 4 h están asociados a mayor riesgo de CPP. McAlister Fa, et al. Accuracy of thepreoperativeassessment in predictingpulmonaryriskafternonthoracicsurgery. Am J RespirCritCareMed. 2003

38. Tipo de Anestesia Aparenta ser que la anestesia general confiere un mayor riesgo de CPP clínicamente significativas que la anestesia epidural o espinal, pero estudios futuros son necesarios para confirmar estos hallazgos. Bloqueo regional nervioso es asociado con bajo riesgo. Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

39. Tipo de Bloqueador Neuromuscular Pancuronio: Un bloqueador neuromuscular de larga acción, confiere una alta incidencia de bloqueo neuromuscular postqx y con esto una alta incidencia de CPP Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

40. Cirugía de Emergencia Px con Qx de emergencia tienen un riesgo modesto de desarrollar CPP. Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

41. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

42. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.

43. Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.

44. EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES NO SOMETIDOS A CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR

45. Una historia clínica completa y un buen examen físico son los elementos mas importantes de la evaluación preoperatoria. Deben ser realizado en pacientes selectos las siguientes pruebas PFP Gasometría Rx de tórax Pruebas de ejercicio

46. Rx de tórax Existen pocos datos. Rx anormales incrementan con la edad. Razones comunes citadas para obtener una Rx: Detección de enfermedad silente Evaluación de una neuropatía subyacente sospechada Obtención de una prueba basal para comparación futura durante el postQx. Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

47. Gasometría arterial No existen datos que soporten que la hipercapnia o hipoxemia sean factores de alto riesgo. Aunque distintas series pequeñas han sugerido un alto riesgo de CPP en px con PaCO2 > 45 mmHg. Este riesgo no es necesariamente prohibitivo. Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

48. Pruebas de función pulmonar Existen importantes controversias sobre realizar PFP en la evaluación preQx. Dos razones para realizar esta prueba son: Identificar un grupo de px donde el riesgo de la cirugía exceda los potenciales beneficios de la misma. Identificación de pacientes de alto riesgo donde una intervención agresiva pueda resultar en disminución de complicaciones. Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

49. Pruebas de función pulmonar Según ACP guideline 2006: no se recomienda el uso rutinario de espirometría para predecir el riesgo de CPP. Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

50. Solo en pacientes seleccionados: Obtener PFP para px con EPOC y asma si la evaluación clínica no puede determinar sin el px esta en el mejor estatus basal y la obstrucción de la vía aérea esta óptimamente reducida. En este caso, las PFP puede identificar px quienes se beneficia de un TxpreQx mas agresivo. Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

51. Obtener PFP para px con disnea o intolerancia al ejercicio que resulten inexplicables luego de la evaluación clínica. En este caso el diagnóstico diferencial puede incluir enfermedad cardíaca o deconditioning. El resultado de PFP puede cambiar el manejo perioperatorio. Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

52. PFP no debe ser usado como factor primario para contraindicar una cirugía. PFP no deben ser ordenadas rutinariamente antes de una cirugía abdominal o otra cirugía de alto riesgo. Smetana, W Et Al. PreoperativePulmonaryRiskStratificationForNoncariothoracicSurgery: SystenaticReviewForThe American College Of Physicians. Ann InternMed. 144: 581-595. 2006

53. Pruebas de ejercicio No hay datos disponibles que soporten su uso rutinario en la evaluación de px para cirugía general. Smetana G. Evaluation of preoperativepulmonaryrisk. UpTodate. 2008

54. EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR

55. La evaluación pulmonar especifica debe dividirse en tres estadios para ayudar a estratificar los riesgos:

56. ESTADIO I ESPIROMETRIA Es simple, fácil, barata y estandarizada. FVC refleja los volúmenes pulmonares FeV1 y FEF 25-75% reflejan la vía aérea. MVV representa la fortaleza de los músculos respiratorios y se correlaciona con morbilidad postQx, aunque no hay literatura reciente de su utilidad. Datta D, Lahii B. PreoperativeEvaluation Of PatientesUndergoingLungResectionSurgery. Chest 2003. Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

57. DLCO Refleja la integridad de la membrana alveolo capilar. Uso controversial GASES ARTERIALES. Datta D, Lahii B. PreoperativeEvaluation Of PatientesUndergoingLungResectionSurgery. Chest 2003. Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003 ESTADIO I

58. Datta D, Lahii B. PreoperativeEvaluation Of PatientesUndergoingLungResectionSurgery. Chest 2003. Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

59. ESTADIO II Consiste en pruebas de medidas de la función pulmonar individual. Que incluyen:

60. Pruebas de Medicina Nuclear El Scan V/Q implica la administración de Xe133 inhalado (ventilación) y macroagregados marcados con material radioactivos (Tc99) endovenoso. El porcentaje de radioactividad que emitirá cada pulmón se correlaciona con la función individual de cada uno, la cual es normalmente 55% para el pulmón derecho y 45% para el izquierdo.

61. La mayor utilidad de la prueba es en los px con FEV1 < 2 L quienes se le realizara neumonectomía. Formula de Olsen: FEV1 ppo = FEV1 preQx x (1- % FPAE) %FPAE= porcentaje de la función pulmonar que aporta el área a ser extraída en la cirugía. Pruebas de Medicina Nuclear

62. Caso hipotético FEV1 ppo: 1000x (1-0.04) = 960 cc

63. Si no es posible realizar un scan de perfusión se puede usar la sgte formula descrita por Juhl, en la que se estima que cada segmento a ser removido contribuye 1/19vo de la función pulmonar (0.0526). FEV1 ppo = FEV1 preQx x 1 - (# segm x0.0526)

64. No hay consenso en cuanto al FEV1 ppo mínimo aceptable, pero algunos autores han propuesto los 700 cc o 30% del valor normal. De igual forma se puede calcular por la formula de Olsen el valor DLCO ppo. Con un valor mayor de 40% de lo normal se considera mínimo aceptable.

65. ESTADIO III Px con un FEV1 ppo bajo son considerado para tener un riesgo alto de CPP y necesitan una mejor evaluación Para esto deben ser realizados pruebas de ejercicio. No solo evalúan la función pulmonar, sino también la condición física general del px El ejerció puede detectar anormalidades en cualquier área del sistema del transporte de oxigeno, a parte de que nos da una idea de su capacidad cardiaca durante el estrés.

66. Pruebasde Ejercicio La capacidad del px para aumentar el suministro de oxigeno durante el esfuerzo, que se puede evaluar mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, utilizando mediciones metabólicas, ventilatorias, del intercambio gaseoso, de la TA y el EKG, puede guardar relación con su capacidad para conservar la perfusión de los órganos periféricos y la capacidad funcional de los sistemas corporales después de una cirugía. Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

67. Es recomendables realizar estas pruebas en px con enfermedad cardiaca o respiratoria significativa, y en aquellos con función marginal que pudieran ser inoperables si tales datos fisiológicos no confirman su capacidad para tolerar el estrés quirúrgico Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

69. Tipos Principales de Pruebas de Ejercicio Caminatas Subir escaleras Prueba de ejercicio formales.

72. Trabajo = (altura escalada en metros) x (escalones escalados/min) x (peso en Kg) x (0.1635) VO2 max = (5.8 x peso en Kg + 151 + 10.1 x trabajo)

73. Reducción del Riego de CPP

74. Estrategias probadas para reducción de riesgo

75. Tratamiento de la neumopatía subyacente

76. EPOC merecen un cuidado especial por el alto riesgo de CPP Tratar agresivamente con beta- agonistas, anticolinérgicos, esteroides sistémicos en los px sintomáticos Aminofilina como último recurso manteniendo los niveles séricos entre 8-12 mcg/mL. Tratamiento de la neumopatía subyacente

77. EPOC esteroide-dependientes : Metilprednisolona ev 1 mgKg intraoperatorio, seguido de 20 mgKg c8h por un total de 3 dosis Luego retornar a dosis basal de prednisona Puede usarse hidrocortisona en dosis equivalentes

79. Se recomiendan cuando hay evidencia clínica de infección pulmonar

81. Deben enseñarse antes de la qx