Este documento define las úlceras por presión y describe su etiología, factores de riesgo, clasificación y prevención. Las úlceras por presión se producen por la presión prolongada entre dos superficies, causando daño al tejido subyacente. Factores como la edad, inmovilidad, humedad e incontinencia aumentan el riesgo. Se clasifican en 4 etapas según la profundidad de la lesión. La prevención incluye cambios posturales, apoyo nutricional, protección de áreas de

1. Úlceras por
Presión
UPP

2. Definición de Úlcera por Presión
• “Escaras”
• “Úlceras por decúbito”
• “Úlceras de la cama”

3. Definición de Úlcera por Presión
 “Cualquier lesión dérmica producida por una
presión mantenida entre dos planos duros,
que ocasiona un daño en el tejido subyacente”
Agency for health care policy and research AHCPR.
Piel
isquemia necrosis Tej. subcutáneo
Músculo

4. FISIOPATOLOGÍA
Músculo
Aponeurosis 0xígeno
Piel
Hueso Interrupción Isquemia Nutrientes
Tej. adiposo
Vasos sang circulación local Desechos
Músculo
Nervios . Metabólicos
Vasodilatación
Eritema
Extravasación líquidos
Presión
Fricción Muerte celular
Fuerza de cizalla
Prominencia
Osea
Escara Ulcera
(tej. necrótico) por Presión

5. Epidemiología
• Prevalencias : 1,4% y 36,4%
• Las UPP en sus distintos grados afectan a más
de un 12% de la población
• Mayores 65 años.

6. Epidemiología de las UPP
 Artritis.......................................... 76%
 Problemas de alimentación...........71%
 Deterioro cognitivo.......................68%
 Inmovilidad...................................67%
 Estreñimiento..................................65%
 Incontinencia..................................52%
 Caídas.............................................35%
 Demencia / Alzheimer................... 23%
 Úlceras por Presión.................... 17%

7. Importancia de las UPP en
SALUD
• Repercute en varias áreas asistenciales
• Tiene gran repercusión económica
• Influye sobre la calidad de vida
• Es un indicador de la calidad de los cuidados

8. Localizaciones más frecuentes
de las UPP

11. ETIOPATOGENIA DE
LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN

12. Factores extrínsecos:
• Presión
• Fricción
• Cizallamiento
• Tracción
PRESIÓN- TIEMPO
Gneaupp

13. Presión
• Perpendicularmente
a la piel (gravedad)
• Aplastamiento
tisular (plano óseo y
el plano externo)

14. Fricción
• Fuerza que actúa
paralelamente a la
piel, produciendo
roce, por movimiento,
tracción y arrastre.

15. Cizallamiento
• Combina los efectos de presión y
fricción.
• Posición fowler (45°): provoca
fricción en sacro y presión sobre la
misma zona.

16. Maceración
 Provocada por exceso
de humedad.
 incontinencia fecal o
urinaria
 sudoración profusa
 mal secado de la piel tras
el lavado
 Deterioro de la piel
 Edema
 Disminuye resistencia
 Erosión y ulceración

17. Factores intrínsecos
• Edad
• Capacidad física mermada
• Lesiones cutáneas: edemas, sequedad
• Trastornos en el transporte de oxígeno
• Deficiencias nutricionales: desnutrición,
obesidad

18. Factores intrínsecos
 Trastornos inmunológicos: cáncer, infección
 Alteración del estado conciencia: estupor,
confusión, coma
 Deficiencias motoras: paresia, parálisis
 Deficiencias sensoriales
 Alteración de la eliminación
 Inmovilidad impuesta por procedimientos:
tracciones.
 Tratamientos inmunosupresores: corticoides

19. Factores extrínsecos
(cuidados/cuidadores)
Higiene inadecuada
Ausencia o defecto de cambios posturales
Fijación inadecuada de sondas
Falta de recursos materiales
Falta de educación sanitaria
Sobrecarga de trabajo
Falta de criterios unificados de tratamiento

20. CLASIFICACIÓN
UPP

21. Etapa I
 Eritema cutáneo
que no palidece, en
piel intacta.
 Piel oscura:
 Edema
 Induración
 Decoloración
 Calor local

22. Etapa I

23. Etapa II
• Pérdida parcial del
grosor de la piel que
afecta a la epidermis,
dermis o ambas.
• Abrasión
• Flictena

24. Etapa II

25. Etapa III
• Pérdida total del
grosor de la piel que
implica lesión o
necrosis del tejido
subcutáneo.

26. Etapa III
Tejido necrótico:
• colágeno, fibrina, elastina,
células y cuerpos bacterianos
• costra dura y deshidratada
• barrera mecánica (impide
aproximación bordes de la
herida)
• Ambiente desarrollo
microorganismos
• amerita su remoción en la
mayoría de los casos.

27. Etapa IV
• Pérdida total del
grosor de la piel con
destrucción extensa,
necrosis del tejido o
lesión en el músculo,
hueso o estructuras de
sostén.
• Lesiones con cavernas
o trayectos sinuosos.

28. Tejido esfacelado:
 fibrina y humedad
 capa viscosa
 color amarillo o
blanquecino
 se desprende
facilidad
 predispone
infección y retarda
la reparación
(fibroblastos)

29. Etapa IV

30. Complicaciones de la
UPP

31. • Bacteremia y sepsis
• Celulitis
• Osteomelitis

32. PREVENCIÓN

33. Cuidados de Enfermería
• Higiene diaria de la piel: con agua y jabón
neutro

34. • Observar la
integridad de la
piel.
• Prominencias óseas
• Protegiéndolas en
cada caso.

35.  Secado meticuloso
y sin fricción
 No realizar
masajes sobre
prominencias óseas
o zonas
enrojecidas
 Usar cremas
hidratantes
procurando su
absorción

36. • Usar pañales
absorbentes en
caso de
incontinencia
(sabanas de adulto)
• Cambiar
inmediatamente el
pañal húmedo

37. • Para reducir la
fricción utilizar
apósitos
protectores
• Apósitos
• Poliuretanos
• Duoderm
• Tegaderm

38. • Mantener
alineación corporal,
distribución de
peso y equilibrio

39. • Mantener la cama
limpia, seca y sin
arrugas
• Utilizar sábana
transversa

40. • Posición
semifowler < 45º

41. • Colchón blando

42. • Vigilar correcta
fijación de
sondas

43. • Cambio de posición cada 2 horas o
según el riesgo
• Movilización temprana

44. • Usar dispositivos
que amortiguan las
zonas de presión

47. • Apoyo emocional
• Soporte Nutricional
– Aporte hídrico de 30cc/kg de peso/día
– Calorías 30-35 kcl/kg de peso/día
– Proteínas 1.25-1.50 gr/kg de peso/día
– Minerales: Zinc, Hierro, Cobre
– Aminoácidos: Arginina
– Vitaminas: C, A, B.

48. Valoración enfermería del
riesgo padecer upp

49. • El indicador de úlceras por Presión (UPP) es
uno de los más representativos para evaluar
cuidados de enfermería, por el alto costo que
implica al considerar la prolongación de las
hospitalizaciones, tratamientos antibióticos y
de curación específicos para este problema,
riesgo de mayores complicaciones, etc.

50. • Esto requiere de una intervención oportuna
del equipo de enfermería en la prevención,
detección, registro y seguimiento de estos
eventos, lo que ayudará a elevar la calidad de
atención en el paciente que ingresa aun
servicio

51. • Por eso, entre los indicadores de calidad
relevantes a monitorear en UPC nacionales
desde el año 2007, como parte del proyecto
piloto a nivel nacional, se encuentra la
prevención de Ulceras por Presión (PUPP).

52. • Aplicar escala de Braden al ingreso de cada
paciente y según corresponda según el riesgo
determinado.
• El resultado de esta valoración se registrará en
la hoja de enfermería y en el libro de Ingresos
del servicio

53. • Se realizará evaluación de riesgo posterior
según corresponda.
• Si el paciente resulta con riesgo moderado –
alto , se abrirá hoja de alivio de la presión,
programada cada 2 horas.

54. • Registrar el estado de la piel del paciente al
ingreso, su indemnidad o escaras o lesiones de
piel que ya traiga a su llegada al servicio.

55. • Se solicitará a los familiares los implementos
necesarios que ayuden a la prevención de las
úlceras por presión: almohadas, cremas,
colonias, colchones antiescaras, pañales,
parches especiales (a medida de sus
posibilidades), etc.

56. • Si aparece una úlcera por presión en un
paciente durante su estadía en el hospital, se
debe dejar registro de esta en el archivo
implementado para ello, completando todos
los datos que se solicitan.

57. • El seguimiento de estas úlceras por presión se
hará en la hoja de enfermería de cada
paciente, según plan de atención de
enfermería habitual.

59. • PERCEPCION SENSORIAL:
Capacidad para reaccionar ante una
molestia relacionada con la presión.
1.- COMPLETAMENTE LIMITADA: Al tener disminuido
el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no
reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose,
estremeciéndose o agarrándose) o tiene capacidad
limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.

60. 2.-MUY LIMITADA: Reacciona solo ante
estímulos dolorosos. No puede comunicar su
malestar, excepto quejidos o agitación, o
presenta un déficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en
más de la mitad del cuerpo.

61. 3.- LIGERAMENTE LIMITADA: Reacciona ante
órdenes verbales, pero no siempre puede
comunicar sus molestias o la necesidad de que
le cambien de posición, o presenta alguna
dificultad sensorial que limita la capacidad de
sentir dolor o malestar en al menos una de las
extremidades.

62. 4.- SIN LIMITACIONES: Responde a órdenes
verbales. No presenta déficit sensorial que
pueda limitar su capacidad de expresar o
sentir dolor o malestar.

63. • EXPOSICION A LA HUMEDAD:
Nivel de exposición de la piel a la
humedad.
1.- CONSTANTEMENTE HUMEDA: La piel se
encuentra constantemente expuesta a la
humedad por sudoración, orina, etc. Se
detecta humedad cada vez que se gira o
mueve al paciente.

64. 2.- HUMEDA CON FRECUENCIA: La piel está a
menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa
de cama se ha de cambiar al menos una vez
en cada turno.

65. 3.- OCASIONALMENTE HUMEDA: Requiere un
cambio suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al día.

66. 4.- RARAMENTE HUMEDA: La piel está
generalmente seca. La ropa de cama se
cambia según lo programado por rutina.

67. • ACTIVIDAD: Nivel de actividad física
1.- ENCAMADO: Paciente constantemente en
cama.

68. 2.- EN SILLA: Paciente no puede andar o con
deambulación muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o necesita ayuda
para pasar a una silla o silla de ruedas.

69. 3.- DEAMBULA OCASIONALMENTE: Con o si
ayuda, durante el día, pero a distancias muy
cortas. Pasa la mayor parte de las horas
diurnas en la silla o cama.

70. 4.- DEAMBULA FRECUENTEMENTE: Deambula
fuera de la habitación al menos dos veces al
día y dentro de la habitación al menos dos
horas durante las horas de paseo.

71. MOVILIDAD: Capacidad para
cambiar y controlar la posición del
cuerpo
1.- COMPLETAMENTE INMOVIL: Sin ayuda no
puede realizar ningún cambio de posición del
cuerpo o de alguna extremidad.

72. 2.- MUY LIMITADA: ocasionalmente efectúa
ligeros cambios de posición del cuerpo o de
las extremidades, pero no es capaz de hacer
cambios frecuentes o significativos por si solo.

73. 3.- LIGERAMENTE LIMITADO: Efectúa con
frecuencia ligeros cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades por si solo

74. 4 .- SIN LIMITACIONES: Efectúa frecuentemente
importantes cambios de posición sin ayuda.

75. NUTRICION: Patrón usual de ingesta
de alimentos.
1.- MUY POBRE: Nunca ingiere una comida
completa. Raramente toma más de un tercio
de cualquier alimento que se le ofrezca. Bebe
pocos líquidos. Esta en ayunas, régimen
líquido o con suero por más de cinco días.

76. 2.- PROBABLEMENTE INADECUADA: Raramente
come una comida completa, y generalmente
come la mitad de los alimentos que se le
ofrecen. Recibe menos de la cantidad óptima
de dieta líquida o por sonda nasogástrica.

77. 3.- ADECUADA: Toma más de la mitad de la
mayoría de las comidas. Come un total de
cuatro comidas. Recibe nutrición por sonda
nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la
mayoría de sus necesidades nutricionales.

78. 4.- EXCELENTE: Ingiere la mayor parte de cada
comida. Nunca rehúsa una comida.
Habitualmente come un total de 4.
Ocasionalmente come entre horas. No
requiere de suplementos dietéticos.

79. ROCE Y RIESGO DE LESIONES CUTANEAS
1.- PROBLEMA: Requiere de moderada y máxima
asistencia para ser movido. Es imposible
levantarlo completamente sin que se produzca
un deslizamiento entre las sábanas.
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la
cama o silla, requiriendo de frecuentes
reposicionamientos con la máxima ayuda. La
existencia de espasticidad, contracturas o
agitación, produce un roce casi diario.

80. • 2.- PROBLEMA POTENCIAL: Se mueve
muy débilmente o requiere de mínima
asistencia. Durante el movimiento
probablemente la piel roce parte de las
sábanas, sistemas de sujeción u otros
objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente buena posición
en la cama, aunque en ocasiones puede
resbalar hacia abajo.

81. • 3.- NO EXISTE PROBLEMA APARENTE : Se
mueve en la cama y en la silla con
independencia, y tiene suficiente fuerza
muscular para levantarse completamente
cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posición en la cama o
silla

82. FLUJOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EDUCACION
PERSONAL
BRADEN

83. PROCESO DE
enfermería

84. Paciente 84 años, con accidente vascular
encefálico, con paresia hemicuerpo derecho,
sin sensibilidad.
Desorientado, inquieto, se mantiene con
contención mecánica de extremidades
superiores.
Por patología sobreagregada de ileo paralítico,
se mantiene hace ´dos días con régimen cero

85. Al tercer día de estadía en el servicio, presenta
en zona sacra lesión tipo abrasiva, con
flictena en el borde interno, de 3 x 5 cms.

86. Problema: UPP etapa I zona sacra
(00046)
DIAG:
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
r/c INMOVILIZACIÓN FÍSICA, FACTORES
MECÁNICOS m/p ERITEMA EN ZONA SACRA
OBJ: (1101) RECUPERAR INTEGRIDAD TISULAR:
PIEL EN ZONA SACRA, DENTRO DE SIETE DÍAS,
CON AYUDA DEL EQUIPO DE SALUD

87. INTERVENCIÓN:
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
(3520)
• ACTIVIDADES:
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, (tamaño, longitud,
profundidad) estadio, posición, E (P/C)
• Control el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante E
(P/C)
• Higiene con jabón neutro E (P/C)
• Enseñar al paciente y la familia los cuidados de la herida E (E/A)
• Controlar el estado nutricional N (P/C)
• Asegurar una ingesta dietética adecuada E (P/C)
• Cambiar de posición cada dos horas T (P/C)
• Utilizar colchón aire T (P/C)
• Proteger zona sacra con tela transparente tegaderm E (P/C)
• Observar evolución a otros estadios E (P/C)
• Posición semis entado ángulo 30º y favorecer decúbito lateral T (P/C)
• Resto de actividades de prevención. E, T (P/C)
• Movilización temprana K (P/C)
Ejecutor: enfermera, nutricionista, kinesiólogo, tec. Enfermeria
Mañana y tarde

88. EVALUACIÓN
• INDICADOR:
EVOLUCION DEL TAMAÑO DE LA ULCERA:
- MALO: Disminuye 1 cm. En el plazo de 7 días
- REGULAR: Disminuye 2 cm. En el plazo de 7 días
- BUENO: Disminuye 3 cm. En el plazo de 7 días
- MUY BUENO: Desaparece en el plazo de 7 días.

89. EVALUACIÓN
• ¿ Cuál de los Cuidados de Enfermería es
fundamental para prevenir la aparición de las
UPP?

90. MOVILIZACIÓN TEMPRANA

91. FIN