Actualización en anticoncepción. Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña

1. ACTUALIZACION EN
ANTICONCEPCION
DR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA

4. HISTORIA
Un vistazo hasta la actualidad

11. 150
160
*
140
Dosis de Estrógeno ( g)
120
100*
100
80*
80
60*
60
50 50* 50*
40 35 35
30 30
20 20 20 20
20
0
1960 19611962 19661967 19681970 1975 19821984 19961997 19982001 2006
Año de la primera aprobación
*Anticonceptivos orales que contienen mestranol
Joaquin Calaf Alsina. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Spain

12. ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL

13. Indices y Mecanismo de Acción

14. Indice de Pearl
El índice de fallo del método anticonceptivo se
expresa con el índice de Pearl (IP)
Cálculo
El cálculo del IP está basado en el número de
embarazos no planificados por cada 100
mujeres/año (100 mujeres-año). Es decir, el
número de embarazos que sucederían en un
grupo de 100 mujeres utilizando el método
durante un año.
Fórmula
IP = Nº de embarazos no planificados x
1.200, siendo Nº de meses de exposición.
– El número total de meses o ciclos de exposición de las mujeres en el estudio,
– El número de gestaciones observadas, y
– La razón por la que se abandona el estudio (gestación u otra razón).

22. 17 B ESTRADIOL PROGESTERONA

23. 17 B ESTRADIOL PROGESTERONA
BAJO BAJA

24. • Anticonceptivo
• Figura mujer

25. X
ESTROGENOS PROGESTAGENOS
ALTOS ALTOS

27. ESTROGENOS
PROGESTAGENOS

28. ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL

29. ETINILESTRADIOL

30. Etinilestradiol
Es un estrógeno derivado del estradiol,
activo por vía oral indicado en fórmulas de
anticonceptivos. El etinilestradiol fue el
primer análogo del estrógeno sintetizado
en Berlín en 1938, y es uno de los
medicamentos más usados en el mundo.

31. Etinilestradiol
El estradiol se absorbe bien por vía oral, pero es
rápidamente inactivado por el hígado mediante
oxidación del hidroxilo. La sustitución del
carbono 17 con un grupo etinil le otorga al
estrógeno gran resistencia a la degradación del
hígado
Por si sola, el etinilestradiol ha sido usado para
el manejo de los síntomas de la menopausia y
en casos de hipogonadismo femenino

32. VALERATO DE ESTRADIOL

33. Uso de Estradiol en los Métodos Anticonceptivos
• Estradiol
• Estrógeno natural más potente
• Es el que principalmente se secreta en ovarios
• NO SE ABSORBE VIA ORAL
• El Valerato de estradiol se convirtió en una alternativa por que es
inmediatamente convertido a 17 B estradiol después de su absorción
intestinal.
• Pero hasta hoy no utiliza VE2 en anticoncepción por mal control de ciclo
menstrual.

35. Valerato de estradiol vs Etinilestradiol
O
O
CH3
La metabolización del VE2
H
es más rápida que la del EE
H H
HO
Valerato de estradiol
O
O
CH3
C CH
H
¿Qué dosis de VE2 es
H H
HO
bioequivalente?
Etinilestradiol (EE)
Timmer Eur J Drug Metab Pharmacokinet.
El radical Etinilo en C17 proporciona mayor
estabilidad frente a la metabolización
1999;24:47–53.

36. Control del sangrado en anticonceptivos
con E2
β
Estradiol 17β-
E2 E1/E3 Endometrio inestable
deshidrogenasa
POTENTE DÉBIL
proliferación proliferación
endometrial endometrial
Sangrado Irregular

37. Estrategia: encontrar un
progestágeno capaz de
lograr estabilización del
endometrio

39. PROGESTAGENOS
ESTROGENOS

44. ACO
Basados en la combinación con
progestágenos antiandrogénicos:
Ciproterona
Dienogest
Drospirenona
Clormadinona

46. ¿Qué gestágeno puede complementar al E2 para superar
las limitaciones en el control del ciclo?
Gestágenos
Derivados de la C-19 nortestosterona Espironolactona
progesterona
[Pregnanos] [Estranos] [Gonanos]
Acetato de megestrol Noretindrona Norgestrel Drospirenona
Acetato de ciproterona Acetato de noretisterona Levonorgestrel
Acetato de Diacetato de etinodiol Norgestimato
medroxiprogesterona Linestrenol Desogestrel
Noretinodrel Gestodeno
Dienogest
Schindler et al. Maturitas 2008;61(1–2):171–80; Sitruk-Ware R.
Maturitas 2004;47(4):277–83

47. Qlaira
VALERATO DE ESTRADIOL
DIENOGEST

48. Eficacia anticonceptiva
Eficacia anticonceptiva de Qlaira®; 2.600
mujeres, estudios internacionales
Índice de Pearl – mujeres 18–50 años
Uso perfecto Uso típico
Qlaira® Summary of Product Characteristics, 2008; Br J Obstet Gynaecol 1993; 100(9): 832–8; Am J
Obstet Gynecol 1999; 181(5 Pt 2): 39–44; Clin Ther 1999; 21(1): 118–27; Contraception 1999; 60(5): 269–
74; Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(1): 7–13

49. Dosificación
dinámica

50. Recreación del Ciclo normal de la mujer
El esquema de dosis dinámica de Qlaira® involucra una secuencia
paulatina de disminución de estrógeno e incremento de progestina, que
proporciona un método anticonceptivo confiable y un buen control del ciclo
26 tabletas activas
22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24)
4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26)
2 tabletas sin hormonas por ciclo (placebo, días 27–28)
Dienogest 3
2 mg mg
3 mg
Valerato de estradiol 2 mg
1 mg placebo
25 27 28
2 8 14
días

51. Dosificación dinámica
3 mg
DNG 2mg
VE2
3 mg 2 mg 2 mg 1 mg placebo
1 2 8 14 25 27
Días del ciclo
Predominio Gestagénico
Predominio Estrogénico
Endrikat Contraception 2008;78:218–25

52. Yasmin / Yaz
ETINILESTRADIOL
DROSPIRENONA

53. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

54. Síndrome premenstrual - ACOG
“Es la presencia cíclica de síntomas que son
suficientemente severos para interferir con
algunos aspectos de la vida, y que aparecen en
una relación consistente y predecible con la
menstruación”
The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management Guidelines
No.15, April 2000.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

55. • Síntomas normales por cambios
hormonales
• SPM Sindrome premenstrual
• TDPM Trastorno disfórico
premenstrual
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

56. Drospirenona y SPM
• Drospirenona es una progestina única derivada de
17α-espirolactona
– Análogo de espironolactona1, que es el único diurético que
ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2
– Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de
líquidos relacionada con estrógenos exógenos1
– 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona
1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007 2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol

57. • Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar
alivio del SPM/TDPM:
– Inhibición de la ovulación
– Efecto antimineralocorticoide, que evita
• Retención de líquidos
• Hinchazón
• Alteración del estado de ánimo
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

58. • DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los
AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica
durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1
• REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el
intervalo sin hormonas2
• SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a
3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y
progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo
folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3
1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120. 3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305.
2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

59. Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona
Agente Tipo de Estudio Resultado
3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Menos síntomas en
vs DSG/EE(1) Nivel evidencia 2b-B mujeres con SPM
3mg drsp/30 g EE Abierto, al azar drsp: Síntomas 58 a 32%
vs LNG/EE(2) Nivel evidencia 2b-B LNG: Síntomas 59 a 61%
Cohorte Síntomas premenstruales
3mg drsp/30 g EE(3)
Nivel evidencia 2b-B Calidad de vida rel. a salud
Cohorte Edema, sensibilidad mamaria
3mg drsp/30 gEE(4)
Nivel evidencia 2b-B y distensión
Nivel evidencia 1b Disminuye síntomas
Recomendación A emocionales y físicos
drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel
1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134. 3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.
2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7. 4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

60. 24/4
21/7
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

73. Mecanismo de acción de DIU cobre
– Reacción a cuerpo extraño
Aumento de prostaglandiinas a nivel endometrial
Aumento de leucocitos
– Hostilidad para:
Espermatozoides
Cigoto

74. Contraindicación de DIU
Puerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado
riesgo de expulsión;
Enfermedad trofoblástica gestacional
Cáncer de ovario;
Probabilidad de gonorrea o Clamidia
VIH SIDA
Riesgo de tromboembolia
Embarazo;
Parto o Aborto séptico;
Sangrado vaginal (HUA)
Cáncer de endometrio
Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o
anormalidades anatómicas;
Enfermedad inflamatoria pélvica
Tuberculosis pélvica.

75. http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp

76. 1990

79. ENDOCEPTIVO

80. DIU-LNG (Mirena®) - Estructura
Esqueleto Nova T
Reservorio
(Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)
52 mg LNG
Longitud:
Reservorio: 19 mm
Sistema: 32 mm
Radiopaco (sulfato bario)

84. INDICACIONES
• Anticoncepción
• Menorragia idiopática y
Sangrado menstrual
abundante
• Hiperplasia
Endometrial

85. Comparación DIU de cobre y DIU-LNG
Promedio de días de sangrado por ciclo durante los
primeros 24 meses
6
DIU de
Días de sangrado
cobre
4
2
SIU-LNG
6 12 24
Meses

86. MIRENA Eficacia Anticonceptiva
Pearl 0.2 x 100 mujeres / año
Tiempo aprobado de uso: 5 años, máximo
Eficacia similar a la esterilización Quirúrgica
Mirena: Menos riesgos y costos; reversible

87. Mirena® en trastornos médicos
Obesidad
Tabaquismo,
>35 años
Antecedente de Tromboembolismo
Hipertensión arterial con enfermedad vascular
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad cardiaca congestiva
Enfermedad Cerebrovascular
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

88. Mirena® en trastornos médicos
LES,
Nefropatías
Ac. Anti-fosfolípidos
Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular
Uso de anticonvulsivantes
Uso de medicamentos anti-coagulantes
Junto a Antiretrovirales (HAART)
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

89. Tratamiento médico del Sangrado
Menstrual Abundante
SIU-LNG
Progestinas (orales o inyectables)
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)
Anticonceptivos combinados orales
Danazol
Análogos de la GnRH

90. Opciones quirúrgicas para el
Sangrado Menstrual Abundante
Histerectomía
Ablación/Resección
endometrial

91. “El uso del endoceptivo liberador de
levonorgestrel es una buena alternativa
a la histerectomía en el tratamiento de la
menorragia y debe considerarse antes
de la histerectomía u otros tratamientos
invasivos”
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

92. Revisión Sistemática de los efectos benéficos no
anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force
Rating
Grado
Nivel Evidencia
Recomendación
↑ Hb I A
Tratamiento de la Menorragia I A
Protección endometrial (TH) I A
Alternativa a la histerectomía I B
Protección endometrial I B
Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2

94. SIU-LNG vs. Histerectomía
Costos Directos de la Cirugía
Consultas, tiempo de espera
Valoraciones, exámenes de laboratorio y gabinete
Costo de hospitalización y cirugía
Costos indirectos de la cirugía
Incapacidad física y laboral
Morbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesia
Irreversible, mutilante
SIU-LNG
Consulta, asesoría, colocación y seguimiento
Costos ~20% de los asociados a HTA
Baja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción

95. Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años
1er trim.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
MIRENA HISTERECTOMIA
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

96. Muchas gracias