Alberto fenández jaén diagnóstico y tratamiento tdah
1. 1
El TDAH: diagnóstico y
tratamiento.
Dr. Alberto Fernández-Jaén
Especialista en Neurología Infantil.
Jefe de la Sección de Neurología Infantil.
Profesor Asociado. Universidad Europea de Madrid.
Hospital Universitario Quirón de Madrid.
Director Médico. Centro CADE
Miembro del Comité Científico de la FEAADAH
2. 3
• Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas.
• Sección de Neurología Infantil. Hospital Universitario
Quirón, Madrid. Centro CADE.
• Dra. Ana Laura Fernández Perrone.
• Sección de Neurología Infantil. Hospital Universitario
Quirón, Madrid.
• Dra. Sonia López-Arribas.
• Psiquatría. H. Gomez Ulla. Centro CADE
Dra. Beatriz Calleja Pérez.
Pediatría. C. S. Doctor Cirajas.
• Dra. Sara López-Martín.
• Neuropsicología. Universidad Autónoma de Madrid.
• Dr. Jacobo Albert.
• Neuropsicología. Universidad Complutense de Madrid.
• Dra. Juan Cruz Cigudosa.
• Presidente de la Asociación Española de Genética
Humana.
• Departamento de Genómica y Medicina. NimGenetics.
• Dra. Javier Suela.
• Departamento de Genómica y Medicina. NimGenetics.
• Dra. Mar Jiménez de la Peña
• Neurorradióloga. Hospital U. Quirón Madrid.
• Dra. Diana Quiñones
• Neurorradióloga. Sanatorio Nuestra Señora del Rosario.
4. 5
Tr. del Neurodesarrollo
Alteración o retraso en el desarrollo del SNC
Manifestación a través de la disfunción cerebral
Repercusión en el funcionamiento personal, social, académico u ocupacional
Características:
Origen en el SNC
Carácter evolutivo-madurativo
Manifestación en la etapa infantil (no exclusivo)
Limites y limitaciones:
Las mismas manifestaciones pueden aparecer en cualquier individuo normal.
Los límites entre el trastorno y la normalidad son muy imprecisos.
No existen marcadores biológicos.
Alta tasa de comorbilidad
No existen unos límites definidos entre unos y otros trastornos.
John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the Frontostriatal System
5. 6
Tr. del Neurodesarrollo: DSM-5
Discapacidad Intelectual
Trastornos de la comunicación
Trastornos del espectro autista
Trastorno de déficit de atención/hiperactividad
Trastorno específico del aprendizaje
Trastornos motores
Otros trastornos del neurodesarrollo
16. 17
Introducción
El TDA/H es un trastorno del neurodesarrollo
Base catecolaminérgica
Base neurobiológica/genética
Diagnóstico requiere:
Caracterización clínica
Marcada repercusión
Académica
Social
Repercusión a lo largo del día, todos los días
17. 18
Heredabilidad de los TND
Discapacidad Intelectual 0,6-0,81
Trastornos de la comunicación 0,45-0,7
Trastornos del espectro autista 0,5-0,77
Trastorno de déficit de
atención/hiperactividad
0,88
Trastorno específico del aprendizaje 0,59-0,67
Trastornos motores 0,73-0,9
Otros trastornos del neurodesarrollo ¿?
Hallmayer J et al, 2011; Astrom RL et al, 2007; Larsson H et al, 2013
18. 19
Estudios en gemelos sobre los
TND
Prevalencia Prevalencia
Monoz/Dizigot
Correlación
genética
TEA
- TDAH 51.1 44.4 vs 15.4 0.87
- T. D. Coord 30.3 11.1 vs 11.5 0.71
- T. Tics 44.7 22.9 vs 9.6 0.60
- T. Aprendizaje 34.5 19.4 vs 9.6 0.71
Hermano
Lichtenstein P, et al. Am J Psychiatry 2010
19. 20
Conexión neuronal
Seaside Therapeutics; Berninghausen O et al, J Neurohem 2007
20. 21
Volumen cerebral
Edad (años)
1100
1000
900
Controles > TDAH P< 0,003
5 7 9 11 13 15 17 19 21
ml
Varones control
Varones con TDAH
Mujeres control
Mujeres con TDAH
Castellanos X, et al. JAMA 2002
23. 24
Introducción
Marcada comorbilidad
Población de riesgo
Infradesarrollo de capacidades
Escolares-laborales
Sociales
Conductas inapropiadas
Consumo de sustancias tóxicas
El tiempo juega en contra.
30. 31
CLASIFICACIÓN DE TDAH/ THC
Diagnósticos DSM-IV-TR/DSM-V (TDAH)
D.Atención + Hiperactividad/impulsividad TDAH: presentación combinada
Diagnósticos CIE-10 (THC)
Alteración de la
actividad y atención
D.Atención
Hiper-actividad
+ + Impulsividad
+
Trastorno de conducta
hipercinético
Trastorno de la conducta
TDAH: presentación con predominio
de déficit de atención
D. Atención
TDAH: presentación con predominio
hiperactivo/ impulsivo Hiperactividad/impulsividad
Excluyendo además la comorbilidad…
31. 32
Recomendaciones para un
BUEN diagnóstico
Sintomatología compatible:
Atención y/o hiperactividad/impulsivdad
Funcionamiento ejecutivo
Presencia de síntomas en al menos dos entornos
Utilidad cuestionable de los cuestionarios
Síntomas antes de los 7-12 años (DSM-IV-TR vs DSM-V)
Disfunción evidente y marcada ¡¡¡¡
Valoración de trastornos asociados
Cuidado con los trastornos del aprendizaje ¡¡¡¡
Descartar otros trastornos que puedan simular un TDAH
37. 40
n = 579
n.s.
*
Tto.
Combinado Farm.
Controlado
Conductual
Habitual
Introducción: MTA
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
38. Tratamientos sin base científica y que 41
NO deben utilizarse en niños con TDAH
Tratamiento Descripción-notas
Dieta
Eliminación de alergenos
Dieta Feingold -elimina aditivos
Suplementos vitamínico-minerales -ortomoleculares (pelo, sangre)
Ejercicios físicos
Generales
Contra la lateralidad cruzada
Dyslexia-dyspraxia-attention method - Ejercicios similares Tai-chi
Herbolario
Tecnológico
Biofeedback con EEG
Terapia de sonido - Tomanis, Samonas, Joudry
Meditación trascendental
Quiropráctico
Psicoanálisis
Optometría
Modificado de Soutullo C, 2007.
39. 42
Algoritmos y alternativas
APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA
TERAPÉUTICA:
- FARMACOLÓGICA O NO FARMACOLÓGICA
- BÚSQUEDA DEL EFECTO DESEADO
- TOLERANCIA (NATURAL=INOCUO)
- ESPECIFICIDAD
- CIENTÍFICAMENTE CONTRASTADO
- CONTUNDENTE
- CONSTANTE-ESTABLE EN EL TIEMPO
41. 44
Algoritmos y alternativas
APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA
TERAPÉUTICA:
- EL QUE UNA MEDIDA TERAPÉUTICA NO SEA ÚTIL
PARA LA MEJORA SINTOMÁTICA DEL TDAH, NO
SIGNIFICA QUE NO SEA ÚTIL…
43. 46
Medidas recomendables
Paciente
• Terapias cognitivo-conductuales: hasta qué edad??
•Para mejorar síntomas cardinales y comorbilidad
•Refuerzos extraescolares
Familia
• Profesionalización familiar: estilos educativos
•Cuidado con los extremos
•Respiros a las madres
•Concilio con la escuela
Escuela
• Profesionalización personal docente
• Intervención en el aula: legalización movimiento, fragmentación de tareas, evitar
sobreexigencia, llamadas en público, feedback escolar
•Adaptaciones metodológicas (ACNS), curriculares, apoyos
•Concilio con la familia
Profesionales
• Profesionalización: prejuicios
Instituciones
• Información/Formación
45. 48
Propósitos
Mejora sintomática: comportamientos
“perturbadores”
Mejora relacional: familia, profesores y niños
Mejora curricular: calidad de trabajo
académico y eficiencia para terminarlas,
aumento de cantidad de trabajo (“cundir”)
Aumento de la independencia: tareas
cotidianas
Mejora de autoestima
Aumento de seguridad: “menor siniestralidad”
Modificado de Rappley MD, 2005
49. 52
Volumen Cerebral y Tratamiento
*p=0.001 by 2-way analysis of variance (group
[medicated vs. unmedicated vs. control] by sex
Castellanos et al. JAMA. 2002 Oct;288(14):1740 1740-8
1120
1100
1080
1060
1040
1020
1000
Control (139) TDAH no tratado (49) TDAH tratado (103)
50. 53
Rango medio de
crecimiento de espesor
cortical durante 4 años
(medido a mm/año)
Shaw P, et al 2009
Espesor cortical y Tratamiento
53. 56
Efecto
bioquímico
Mayor
estimulación
Modificación
del pruning
neuronal
¿Sintomático?
54. 57
Mecanismo
psicoestimulantes
Activación, fenómenos vasculares y finalmente tróficos
Efecto directo del tratamiento farmacológico
Efecto directo o indirecto sobre factores neurotróficos
300
250
200
150
100
50
0
Pre-tto
Post-tto
*
*
BDNF (pg/dl) CPRS index
28 pacientes
Tratamiento con Mph
durante 6 semanas
Amiri A et al 2013
58. 61
Metilfenidato
Eficacia contrastada
Síntomas nucleares
Oposicionismo/agresividad
Calidad de vida, rendimiento, siniestralidad…
Formulaciones prolongadas
Efecto sostenido
Mayor cobertura en el día
Evita tomas escolares: estigmatización
Mayor adherencia
Más formulaciones: mejor individualización
del tratamiento
59. 62
Eficacia del Metilfenidato
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
-0.2
-0.4
Hiperactividad Inatención Estabilidad Emocional
A favor del
Mph
A favor del
Placebo
Schachter HM, 2001. 62 trials; 2897 patients
60. 63
Eficacia del Metilfenidato
0.8
0.6
0.4
0.2
0
-0.2
-0.4
Agresividad Oposicionismo T. Conducta
A favor del
Mph
A favor del
Placebo
Schachter HM, 2001. 62 trials; 2897 patients
61. 64
Mejora en matemáticas
60
50
40
30
20
10
0
Attempted Correct Accuracy
(x20)
Eficiency
(X20)
Placebo
Mph
Modificado de Douglas V, 1986
65. 68
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATO
Nombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
66. 69
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATO
Nombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
67. 70
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATO
Nombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
68. 71
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATO
Nombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
70. 73
Mejora clínica vs cognitiva
La mayoría de los pacientes que mejoran “clínicamente” lo hacen
también “cognitivamente” PERO:
15/94 casos que no mejoraron “clínicamente” con Mph:
5 casos (33,3%) mejoraron ambas variables
¿Pueden existir otras variables (comorbilidad, motivación….) que
enmascaren una verdadera mejora?
¿Debemos retirar el tratamiento, ajustarlo, cambiarlo?
Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
72. 75
Indicadores positivos (niños)
TDAH de predominio inatento
Ausencia de comorbilidad con TND, ansiedad o
depresión
Ausencia de TDAH en la madre
Farmacogenético
Baja CA para el CI
Diagnóstico temprano (menor edad)
Torpeza ¿?
Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
Chazan R et al, J Clin Psychopharmacol 2011; Barkley RA, J Abn Child Psychol 1976; Froehlich TA et al, J Am
Acad Child Adol Psychiatry 2011; Hermens DF et al, Expert Rev Neurotherapeutics 2006; Taylor E et al,
Psychol Med 1987; Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
74. 78
Tics en el TDAH
No
Psicoestimulantes
%
años
Porcentaje acumulativo de desaparición de los
tics en relación al uso de Mph (Gadow KD, 2002)
75. 79
Talla y Metilfenidato
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1
0 3 6 9 12 15 18 21
Talla Media
(Z score)
Wilens T y cols, 2005
76. 80
Estimulantes y Riesgo
cardiovascular
Tratamiento seguro
Discreta elevación de la FC y TA
Precisa monitorización
Cuidado si AF o AP
Westover AN et al. 2012
77. 81
Dosis y ajustes: Mph
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
Inicio 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses
Wilens T y cols, 2005
79. 83
Atomoxetina
Dosificación 1/día: 1-1,2mg/kg/día a la noche
Formulaciones: 10/18/25/40/60/80/100mg
Buena tolerancia
vómitos, somnolencia, insomnio, disforia
• Efecto demorado (8-12 semanas)
• Toma única desayuno o cena (menor eficacia)
• Menor tamaño de efecto
80. 84
Atomoxetina
• Ventajas:
–Efecto todo el día
–Monodosis
–Nulo efecto rebote
–Comorbilidades
–No insomnio
–Útil también en 40% de refractarios al Mph
• Inconvenientes:
–Sueño; dispepsia; apetito
–Ajustes de dosis
–Precio e inspección
–Tragar comprimido
–Efecto retardado: “acumulativo”
–Menor experiencia
81. 85
Eficacia de Atx
ATX (n) Placebo (n) Standardised mean
differences (SMD; 95% CI)
Test for overall effect
Z score P value
ADHD-RS-IV
total score
1013 602 -0.638 (-0.761, -0.516) 10.19 0.00*
ADHD-RS
Att
1013 602 -0.558 (-0,658, -0457) 10.87 0.00*
ADHD-RS
H/I
1’13 602 -0.548 (-0.727, -0.369) 5.99 0.00*
CTRS-R:S
ADHD
index
451 287 -0.342 (-0.634, -0.050) 2.30 0.00*
CPRS-R:S
ADHD
index
887 708 -0.616 (-0.847, -0384) 5.22 0.00*
CGI-S 727 438 -0.638 (-0.829, -0.448) 6.58 0.00*
CHQ
psychosoci
al
576 287 0.467 (0.249, 0.685) 10.19 0.00*
Cheng J, 2007. 9 trials; 1150 patients
88. 92
Indicación LDX España
Respuesta inadecuada al tratamiento:
Persistencia sintomática
Persistencia disfunción
Inestabilidad efecto: tomas múltiples
Pobre adherencia/cumplimiento
Respuesta inadecuada a dosis “normales”
Tratamiento para el TDAH “inadecuado” en 2/3 de los
pacientes adecuadamente diagnosticados
(Gustavsson et al, 2011)
89. 93
Efectos adversos
Mph y LDX Atomoxetina
Falta de apetito
Insomnio
Cefalea
Falta de apetito
Dolor abdominal, nauseas…
Somnolencia
Cefalea
OBLIGA RETIRADA SÓLO EN 3-4%
90. 94
SELECCIÓN DEL FÁRMACO
Eficacia:
tasa de respuesta y remisión
Tamaño de efecto o NNT
Duración de acción
Necesidad de efecto rápido
Seguridad
Preferencias de paciente, padres y profesional
Edad del niño
Facilidad para tragar
Comorbilidad
Respuesta y tolerancia a tratamientos previos
Antecedentes familiares de respuesta terapéutica
Recursos económicos
91. 95
Situación a largo plazo
Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine.
Análisis 351 estudios.
92. 96
Situación a largo plazo
Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine.
Análisis 351 estudios.
• Comorbilidad
- Aprendizaje
- Desarrollo
- Conductual
• Disfunción
ejecutiva
• Disfunción
familiar
• Adherencia
terapéutica
93. 97
Conclusiones
Aspectos básicos
•Es un trastorno (no enfermedad) del neurodesarrollo
•Origen biológico/genético
•Prevalencia 5%: cuidado con las niñas/os inatentos
Sintomatología
•Cardinales
•Asociados: disfunción ejecutiva, estilos educativos
•Comórbidos
Diagnóstico complejo: clínico
•Síntomas característicos
•Presentes tempranamente
•Clara disfunción ¡¡¡
94. 98
Conclusiones
Diagnóstico complejo: evaluación
•Registros ecológicos
•Perfil neuropsicológicos
•Exploración neurológica necesaria
•Pruebas médicas según caso: cuidado con la genética
Tratamiento no médico
•Apoyo psicoeducativo y pedagógico
•Terapias cognitivas
•Individualización
Tratamiento médico
•Siempre que exista una repercusión marcada: define el TDAH
•Numerosos tratamientos: selección según paciente
•Vigilancia de eficacia (metas??) y tolerancia
•Seguimiento estrecho ¡¡¡
95. 99
Preocupación
BANALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DEL PROPIO TDAH
Diagnosticar niños con síntomas: sobrediagnóstico
Diagnosticar niños sin disfunción: sobrediagnóstico
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS COMÓRBIDOS
Diagnósticos incompletos: malos diagnósticos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTROS TND
Errores diagnósticos: sobrediagnósticos de unos,
infradiagnósticos de otros
BANALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
DOSIFICACIÓN
Dosis infraterapeuticas
Dosis sobreterapéuticas
REHABILITACIÓN TRASTORNOS COMÓRBIDOS
Lenguaje, lectura, ansiedad…
96. 100
Diagnóstico y tratamiento requieren experiencia, pericia, paciencia y
tiempo.