1. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Paciente NN, de 19 años, sexo masculino, nacido y residente en Ambato, soltero, mestizo,
católico, instrucción secundaria incompleta (5°curso), de ocupación estudiante y ayudante
de mecánica industrial lateralidad diestro, grupo sanguíneo A+,
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor y disminución de la fuerza muscular de miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 6 días aproximadamente y sin causa aparente, presenta dolor en
miembros inferiores de predominio distal, de moderada intensidad, tipo opresivo y
disminución de la fuerza muscular desde el pie hasta la rodilla en ambas extremidades
inferiores, lo que dificulta la deambulación, posteriormente se presenta disminución de la
fuerza muscular de miembros superiores desde la mano hasta el codo, dificultando
impidiendo la prehensión. El paciente no se automedica para el dolor, por tal motivo es
trasladado esta casa de Salud.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:
General.
o Fiebre: No refiere
o Dolor: Lo referido en la EA
o Astenia: No refiere
o Anorexia: No refiere.
o Pérdida de peso: No refiere.
Aparato respiratorio.
o Disnea: No refiere
o Cianosis: No refiere.
o Tos: No refiere.
o Hemoptisis: No refiere
Aparato circulatorio.
o Disnea: No refiere
o Palpitaciones: No refiere
o Ascitis: no refiere
o Síncopes: No refiere
o Lipotimias: No refiere

2. Aparato digestivo.
o Trastornos de la masticación: No refiere
o Secreción salival: No refiere
o Halitosis: No refiere
o Disfagia y Odinofagia: No refiere
o Pirosis: No refiere
o Regurgitación: No refiere
o Náusea: No refiere
o Hematemesis: No refiere
o Acidismo: No refiere
o Hipo: No refiere
o Diarrea: No refiere
o Vómito: No refiere
o Melenas: No refiere
o Estreñimiento: No refiere
o Tenesmo rectal: No refiere
Hígado y vías biliares:
o Coluria: No refiere
o Ictericia: No refiere
o Acolia: No refiere
Aparato urogenital:
o Volumen: normal
o Ritmo y frecuencia: No refiere
o Disuria: presente hace No refiere
o Hematuria: No refiere
o Tenesmo vesical: No refiere
o Incontinencia: No refiere
o Enuresis: No refiere
o Característica del chorro: Sin alteración
o Características físicas de la orina: Sin alteración

3. Sistemas endocrino, nervioso y locomotor.
o Cambios en el aspecto de la cara: No refiere
o Pelo: No refiere
o Sed: No refiere.
o Cambios con la temperatura: No refiere
o Cambios en la voz: No refiere
o Temblores: No refiere
o Contracturas musculares: No refiere
o Cambios en la dieta: No refiere.
o Disestesias o parestesias: No referido.
o Parálisis: No refiere
o Convulsiones: No refiere
o Sueño: 8 horas
o Memoria: No refiere
o Tumefacción articular: No refiere
o Pérdida de peso: No refiere.
Órganos de los sentidos.
o Aparato Ocular: epifora bilateral
o Fosas Nasales y Senos Paranasales: Paciente refiere no presentar obstrucción,
secreciones, sin trastornos en la olfación.
o Aparato Auditivo: No refiere alteración.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Alimentación: 3 veces al día
Micción: 2 veces al día
Defecación: 1 vez al día
Tabaco: (-)
Alcohol: ( -)
Drogas: (-)
Sueño: 8 horas

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Clínicos: (-)
Quirúrgicos: Rinoplastia hace más o menos 1 año
Alérgicos: (-)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre: cisticercosis
Abuelo paterno: Ca. Gástrico.
 ANTECEDENTES SOCIO – ECONÓMICOS
Paciente vive con sus padres y hermanos, en casa propia, construcción de cemento armado,
cuenta con todos los servicios básicos, sin presencia de animales intradomiciliarios, refiere
mantener buenas relaciones familiares.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa de la paciente
EXAMEN FÍSICO:
Apariencia General:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado, afebril, biotipo masculino
normosómico, presenta higiene y vestimenta en buen estado de conservación.
Signos vitales:
Tensión Arterial: 110 / 70 Frecuencia Cardíaca: 74 latidos por minuto Frecuencia
Respiratoria: 16 por minuto Temperatura Bucal: 36.5 ºC
Piel y Tegumentos: Piel de tez trigueña, no presenta despigmentaciones, normotérmica, uñas lecho
ungueal rosado, llenado capilar de 2 seg.
Cabeza: Normocefálica, cabello fino de implantación normal para la edad y género, color negro, no
quebradizo, no desprendible a la tracción, no se evidencian, masas, ni hundimientos, y no se
evidencian movimientos faciales involuntarios.
Ojos: cejas de implantación normal, párpados sin evidencia de edema, guardan color armónico con
el resto de la piel, pestañas de implantación normal. Conjuntivas palpebrales rosadas, húmedas y
lisas, escleras de color blanco y sin presencia de lesiones, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz
y acomodación, agudeza visual conservada.
Oídos: pabellones auriculares simétricos con implantación normal, conducto auditivo externo
permeable sin presencia de cerumen, membrana timpánica conservada, agudeza auditiva
conservada.
Nariz: simétrica, permeable, sin desviaciones septales, senos frontales y maxilares, no dolorosos a
la palpación, fosas nasales sin presencia de lesión.

5. Boca: mucosa oral rosada, lisa y húmeda, labios rosados, piezas dentales completas, en buen estado
de conservación.
Cuello: simétrico, movilidad conservada, tiroides OA, no adenopatías, sin presencia ingurgitación
yugular.
Tórax: normosómico, simétrico, expansibilidad conservada, no presenta abombamientos, ni
retracciones.
Pulmones: Sonoridad pulmonar conservada, Murmullo vesicular conservado, frémito conservado,
no ruidos sobreañadidos.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, en 2 tonos, no soplos, no galope.
Abdomen: simétrico, sin deformidades, no hay presencia de petequias, ni equimosis, a la palpación
suave, depresible, no visceromegalias, no se palpan masas, reflujo hepatoyugular negativo; a la
percusión timpanismo conservado, a la auscultación ruidos hidroaéreos conservados,
Región Lumbar: no doloroso a la palpación, puño percusión negativa.
Extremidades: Simétricas, sin lesiones, pulsos distales presentes.
Examen neurológico elemental
Examen Mental: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje comprensivo,
memoria mediata, inmediata y tardía conservada, juicio conservado, praxia conservada, gnosis
conservada.
Glasgow: apertura ocular espontanea (4), respuesta motora: conservada (6), respuesta verbal
(5)=14/15.
Examen de Pares Craneales
Par craneal I: Olfatorio Conservado
Par craneal II: Óptico Conservado
Par craneal III: Motor ocular Común Conservado
Par craneal IV: Patético Conservado
Par craneal V: Trigémino Conservado
Par craneal VI: Motor ocular externo Conservado
Par craneal VII: Facial Conservado
Par craneal VIII: Vestibulococlear Conservado
Par craneal IX: Glosofaríngeo Conservado
Par craneal X: Vago Conservado
Par craneal XI: Espinal Conservado
Par craneal XII: Hipogloso Conservado
Examen Motor: Marcha de Estepaje, paresia homogénea distal de miembros inferiores y
superiores, trofismo disminuido en región distal de extremidades superiores e inferiores,
reflejos osteotendinosos rotulianos, aquiliano bicipitales y tricipitales disminuidos.

6. Examen del cerebelo y ganglios basales: Metrismo conservado, Coordinación normal, No
movimiento involuntarios, no distonías
Examen de la Sensibilidad: Sensibilidad Superficial: tacto, dolor y temperatura conservados;
sensibilidad profunda: posición y vibración conservada.
ANÁLISIS BASADO EN PROBLEMAS:
SINTOMAS SIGNOS
Dolor en miembros inferiores de moderada
intensidad, tipo opresivo
Trofismo disminuido en región distal de
extremidades superiores e inferiores
Paresia distal (desde el pie hasta la rodilla)
en ambas extremidades inferiores
Paresia distal en extremidades superiores e
inferiores
Paresia de (miembros superiores a nivel del
antebrazo) en ambas extremidades
inferiores
Reflejos osteotendinosos rotulianos,
bicipitales y tricipitales disminuidos.
Marcha de Estepach
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
APARATO AFECTADO: Neurológico
Síndrome Síndrome Neuropático
Sintomatología de Síndrome Neuropático Sintomatología del paciente
Marcha de Estepach o neuropática Si
Hipotonía distal Si
Atrofia distal Si
Paresia distal Si
Hiporreflexia Si

7. Ubicación: Motilidad voluntaria: Parte Neuropática.
APARATO AFECTADO: Neurológico
Síndrome Síndrome de Guillain Barré
Sintomatología de Síndrome de Guillan Barré Sintomatología del paciente
Paresia distal en forma ascendente. Si
Hiporreflexia, Arreflexia Si
Dolor en extremidades Si
Falta de coordinación No
Parestesias No
Visión borrosa No
Palpitaciones No
Cefalea No
Mareo No
Disfagia No
Fiebre No
Ubicación: Motilidad voluntaria: Parte Neuropática.
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
o Síndrome neuropático
o Síndrome de Guillain Barré