Intervenciones basadas en evidencias para reducir la mortalidad neonatal

ERC MEMBER – SONIPED – ALAPE – SONIMEP – SIBEN – GRUNAMBEB

Los Objetivos de Desarrollo
del Milenio en las Américas

OBJETIVO 4:

Reducir la Mortalidad de la niñez menor de 5 años

Línea de ENDESA ENDESA ENDESA Meta
METAS Base 1990 1998 2001 2006/07 2015
Reducir en 2/3 la
mortalidad en la niñez 72 50 38 35 24
<5 años (1990-2015)

Mortalidad Infantil 58 39 31 29 19
Mortalidad
Neonatal - 20 17 16 7
Mortalidad
Perinatal
- - 21 20 -
% de < 1 año
vacunados para 83 92.1 86.4 87.6 100%
el sarampión

Coberturas de
Vacunación 77 79.7 71.6 85 100 %

Distribución de la MORTALIDAD NEONATAL por SILAIS
Nicaragua 2008

22.3%

300

250

73%
200 12%

150 8%
7.5%
7% 6.2%
Mortalidad
6% Infantil
100

50

0
Managua Matagalpa Chinandega León Jinotega RAAN Chontales

Fuente: Estadísticas MINSA

83%
Mortalidad
Neonatal
Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and
morbidity. Bull World Health Organ 2010;88:31–38. Published online: 25 September 2009.

—Cambios de paradigmas—

PREVENCIÓN

—Intervenciones preconcepcionales
Suplementación periconcepcional con ácido fólico y multivitaminas.

AF periconcepcional.
DES RR (95% IC) RRR

Ocurrencia de DTN 0.28 (0.15 – 0.52) 72
Recurrencia de DTN 0.32 (0.17 – 0.60) 68

*Multivitaminas con AF periconcepcional.

DTN y otras malformaciones 0.54 (0.39 – 0.76) 46

De-Regil LM, Fernández-Gaxiola AC, Dowswell T, Peña-Rosas JP. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Review content assessed as up-to-date: 10 August 2010.
Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the
prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can 2007 Dec;29(12):1003-13.

Suplementación preconcepcional con ácido fólico.

(n=34,480)

Bukowski R, Malone FD, Porter FT, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Preconceptional Folate Supplementation and the Risk of Spontaneous
Preterm Birth: A Cohort Study. PLoS Med. 2009 May 5;6(5):e1000061. Epub 2009 May 12.

Suplementación periconcepcional con ácido fólico.

AF periconcepcional vs no AFpC
DES N (95% IC)

68g del peso al nacer 6,353 (37.2 – 97.6)
13g del peso placentario 6,353 (1.1 – 25.5)

DES OR (95% IC) %

Peso bajo al nacer (<2,500g) 0.43 (0.28 – 0.69) 57
PEG 0.40 (0.22 – 0.72) 60
*Inició antes de las 8 SEG 0.61 (0.40 – 0.94) 39
AF: 0.4 – 0.5 mg

Timmermans S, et al. Periconception folic acid supplementation, fetal growth and the risks of low birth weight and preterm birth: the Generation R Study. British Journal of
Nutrition (2009), 102, 777–785.

—Intervenciones prenatales
Mejorar la nutrición desde antes y durante el embarazo.

Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines (2009)
Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors;
Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines;
Institute of Medicine;
National Research Council


Nacimiento pretérmino moderado (32-36 s) según el IMC
pregestacional y ganancia de peso durante el embarazo.
Ganancia peso
Bajo Normal Sobrepeso Obesa Muy obesa
2º - 3er trimestre
OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC)
embarazo kg/sem.

< 0.12 3 (2.1- 4) 1.7 (1.3-2) 1.8 (1.2- 3) 1.2 (0.9-1.6) 0.8 (0.6-1.1)

0.12- 0.22 2 (1.6-3) 1.5 (1.2-2) 1.0 (0.7-1.5) 1.0 (0.7-1.3) 1.2 (0.9-1.7)

0.23- 0.68 1.3 (1.2-1.5) 1.0‡ 1.1 (1.0-1.3) 1.1 (1.0-1.3) 1.3 (1.1-1.5)

0.69- 0.79 1.2 (1.0-1.6) 1.3 (1.2-1.6) 1.2 (0.9-1.6) 1.6 (1.1-2.3) 2 (1.3-3)

> 0.79 2.2 (1.8-3) 1.5 (1.3-1.7) 1.8 (1.4-2.5) 2.2 (1.8-3) 2 (1.3-3)
<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.

Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of Preterm Delivery.
Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.


Nacimiento muy pretérmino (20-31 s) según el IMC preges-
tacional y ganancia de peso durante el embarazo.
Ganancia peso
Bajo Normal Sobrepeso Obesa Muy obesa
2º - 3er trimestre
OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC)
embarazo kg/sem.

< 0.12 10 (8-14) 6 (5 -7) 4 (3-6) 4 (3-5) 2.6 (2-3)

0.12- 0.22 4 (3-6) 2.6 (2- 3) 1.5 (1.1-2) 1.5 (0.9-2.5) 1.5 (1-2)

0.23- 0.68 1.4 (1.1-1.6) 1.0‡ 1.3(1.1-1.5) 1.5 (1.3-1.7) 1.7 (1.4-2.0)

0.69- 0.79 2 (1.2- 2 ) 1.1 (0.9-1.2) 1.2 (0.8-1.7) 2.3 (1.5-4) 4 (2.5-6)

> 0.79 3 (3-4) 2.5 (2-3) 3 (2.7-4) 4 (3-5) 6 (5-8)
<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.

Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of Preterm Delivery.
Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.

Prevención de la pre-eclampsia e hipertensión gestacional.

Calcio.
DES %

Riesgo de HTA con o sin proteinuria 30
Riesgo de pre-eclampsia con cualquier riesgo 52
Alto riesgo de pre-eclampsia 78
Embarazadas con baja ingesta de calcio 64
 Embarazada bajo riesgo para preeclampsia: 1 g/día VO; si tiene baja ingesta de calcio 1.5-2
g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.
 Embarazada moderado-alto riesgo para preeclampsia: 1.5 g/día VO; si tiene baja ingesta
de calcio 2 g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.

Protocol: Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Last Updated: 8. June 2010

Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementos de calcio durante el embarazo para la prevención de los trastornos hipertensivos y problemas relacionados
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
Duley D. Pre-eclampsia and hypertension. Calcium supplementation. Pregnancy and chidbirth. BMJ Clin Evidence 2010.

Prevención de la pre-eclampsia .

Aspirina.

Riesgo de preeclampsia 0.83 (0.77 - 0.89) 17
Nacimientos pretérmino 0.92 (0.88 - 0.97) 8
Mortalidad perinatal 0.86 (0.76 – 0.98) 14
RN PEG 0.90 (0.83 – 0.98) 10
Dosis ≤75 mg/día 0.88 (0.81 – 0.95) 12
Dosis 75 mg/día 0.64 (0.51 – 0.80) 36
 Embarazada riesgo moderado para preeclampsia: 75-100 mg/día; y con riesgo alto: 100-
150 mg/día VO antes de acostarse, desde las 12-13 sem (13-32 sem) hasta el nacimiento.

Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
Duley D. Pre-eclampsia and hypertension. Antiplatelet drugs. Pregnancy and chidbirth. BMJ Clin Evidence 2010.

Eliminación de la sífilis congénita.
Prevención de la transmisión materno-fetal.

A TODA EMBARAZADA
Realizar RPR (reagina plasmática rápida) donde se da la consulta: 1ª
atención antenatal (<16 sem de gestación) y en el tercer trimestre (28-32
sem EG).
RPR
Si no hay resultados del RPR del tercer trimestre, efectuarle
antes del parto o antes del alta, en el postparto.
Realizar RPR antes del alta hospitalaria, a todas las mujeres con antece-
dentes de: aborto, muerte fetal, lactante infectado por sífilis).
Ningún neonato y ninguna madre debe ser dado de alta del hospital,
sin tener el resultado de RPR del ultimo trimestre del embarazo o antes
del parto o del postparto.

Eliminación mundial de la sífilis congénita OMS 2008.
Congenital Syphillis. Treatment Guidelines 2006. CDC .MMWR Aug 4 2006.
Guidelines for acute Care of neonate. Baylor College of Medicine, 15th ed 2007-2008.

Eliminación de la sífilis congénita.
Prevención de la transmisión materno-fetal.

Tratamiento de sífilis materna y congénita:

A todas las mujeres RPR positiva con 1 dosis de 2.4 millones UI
de penicilina benzatínina IM. En caso de alergia a penicilina
se debe desensibilizar y tratar con penicilina.

A la pareja y al neonato lo antes posible en el pos natal.

Neonato asintomático nacido de mujeres con RPR positivo:
Administrar penicilina benzatínina 50,000 UI/kg de peso, DU.

Neonatos sintomáticos:
Por 10 días: Penicilina G cristalina 50,000 UI/kg/ dosis IV o IM, c/12 h <7
días de vida y c/8 h >7 días o Penicilina procaínica IM 50,000 UI/kg/dosis
c/24 h.

Eliminación mundial de la sífilis congénita OMS 2008.
Congenital Syphillis. Treatment Guidelines 2006. CDC .MMWR Aug 4 2006.
Guidelines for acute Care of neonate. Baylor College of Medicine, 15th ed 2007-2008.

Abordaje del Parto
Pretérmino:

PREVENCIÓN

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol
December 2008; 20:590-596.

PREVENCIÓN
1) Parto pretérmino espontáneo
Cambios de
trastorno complejo común: Paradigmas
interacciones de predisposiciones claves
biológicas y ambientales.

2) Sustento de la hipótesis de los Factores
orígenes fetales que requieren de
una perspectiva del ciclo vital. riesgo

3) Esperar hasta el embarazo
para prevenir nacimiento pretérmino Actuar
es muy tarde, promoción de la antes
salud preconcepcional.

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol December 2008; 20:590-596.

Engle WA, Kominiarek MA. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clinics in Perinatology 2008;35:325

Riesgo
de
morir
>6 <28d

>3 <1a

McIntire DD, Leveno KJ. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):35-41.
Engle WA, Kominiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol 35 (2008) 325–341.
Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol December 2008; 20:590-596.

Factores de Riesgo Tres grupos de mujeres están en mayor riesgo de parto prematuro:
• Mujeres que han tenido un parto prematuro previo
• Mujeres que están embarazadas con gemelos, trillizos o más
• Mujeres con ciertas anormalidades cervicales y uterinas
Ciertos factores de estilo de vida pueden poner a una mujer en mayor riesgo de parto
prematuro. Estos incluyen:
• Falta de CPN o CPN tardío
• Fumar
• Consumo de alcohol
• Uso de drogas ilegales
• Exposición a medicamentos DES
• Violencia doméstica (incluyendo abuso físico, sexual o emocional,)
• Falta de apoyo social
• Niveles extremadamente altos de estrés
• Largas horas de trabajo, con largos períodos de pie
Algunas condiciones médicas durante el embarazo también puede aumentar la probabilidad de
que una mujer tendrá un parto prematuro. Estos incluyen:
• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal, transmisión sexual y otras infecciones)
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Trastornos de la coagulación (trombofilia)
• Peso bajo antes del embarazo
• Obesidad
• Período intergenésico corto
• Estar embarazada con un feto único después de la fertilización in vitro
• Defectos congénitos del bebé
• Sangrado vaginal
Ciertos factores demográficos también aumentan el riesgo:
• Raza negra no-hispana
• 17 años o 35 años de edad
• Baja condición socioeconómica

Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Institute of Medicine. Report Brief • July 2006.

Factores de Riesgo
Tres grupos de mujeres están en mayor riesgo de parto
prematuro:

Ciertos factores de estilo de vida pueden poner a una mujer
en mayor riesgo de parto prematuro. Estos incluyen:
• Fumar


Factores de Riesgo
Algunas condiciones médicas durante el embarazo también
puede aumentar la probabilidad de que una mujer tendrá
un parto prematuro. Estos incluyen:
• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal, transmisión sexual y otras
infecciones)
• Diabetes
• Obesidad



Incluso si una mujer tiene uno o más
Factores de Riesgo de estos factores de riesgo, no significa
que ella tendrá un parto prematuro.

Sin embargo, todas las mujeres deben
aprender los signos de parto prematuro
y qué hacer si tienen alguno de ellos.


Tres grupos de mujeres están en mayor riesgo de parto prematuro:
Ciertos factores de estilo de vida pueden poner a una mujer en mayor riesgo
de parto prematuro. Estos incluyen:
• Fumar
Algunas condiciones médicas durante el embarazo también puede aumentar
la probabilidad de que una mujer tendrá un parto prematuro. Estos incluyen:
• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal, transmisión sexual y otras infecciones)
• Diabetes
• Obesidad
Incluso si una mujer tiene uno o más de estos factores de riesgo, no significa que ella
tendrá un parto prematuro.
Sin embargo, todas las mujeres deben aprender los signos de parto prematuro y qué
hacer si tienen alguno de ellos.

McGuire W. ABC of preterm birth. BMJ. 2004 September 18; 329(7467): 675–678. Copyright © 2004, BMJ Publishing Group Ltd.

Intervenciones preventivas en mujeres con alto riesgo de parto
pretérmino.
Progesterona.
DES RR (95% IC) RRR

Recurrencia 0.57 (0.36 - 0.90) 43
Nacimiento pretérmino 37 sem. 0.80 (0.70 - 0.92) 20
Nacimiento pretérmino 34 sem. 0.15 (0.04 - 0.64) 85
Peso al nacer 2,500 g. 0.62 (0.49 - 0.78) 38
Hemorragia intraventricular 0.25 (0.08 - 0.82) 75
Mortalidad perinatal NDS 0.66 (0.37 - 1.19) 34
Progesterona micronizada intravaginal (200 mg), cada noche desde las 24 a las 34 semanas.

Mackenzie R, Walker M, Armson, A, Hannah, ME. Progesterone for the prevention of preterm birth among women at increased risk: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1234–42.
Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be
at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Last assessed as up-to-date: December 31. 2008, in The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.
Haas DM. Preterm birth. Search date June 2009. Clinical Evidence. Pregnancy and childbirth. © BMJ Publishing Group Ltd 2010.
All rights reserved.

Antibióticos para la bacteriuria asintomática durante el embarazo.

Bacteriuria asintomática como factor de riesgo de parto
pretérmino y peso bajo al nacer (199,093 partos, 2.5% [n=4890]).
Bacteriuria vs no
OR (95% CI) P
bacteriuria
Riesgo de parto
pretérmino
13.3% vs. 7.6% 1.9 (1.7 - 2.0) 0.001

Riesgo de PBN
13.3% vs. 7.9% 1.8 (1.2 - 2.0) 0.001
(2500 g.)
Tasa de mortalidad perinatal 1.5% vs. 1.4% - 0.707

BA asoció a parto pretérmino* - 2.39 (1.10 - 5.28)
NITROFURANTOÍNA  100 mg VO con los alimentos bid de 7-10 días.
CEFALEXINA / CEFADROXILO.

Sheiner E, Mazor-Drey E, & Levy A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med, May 2009; 22(5): 423–427.
*Molina JP, Meza JG, et al. Preterm delivery and asymptomatic bacteriuria. Ginecol Obstet Mex 2008 Aug;76(8):454-60.

Antibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

Eritromicina.
DES EAC No. RR (95% IC) RRR
Los nacimientos
dentro de

 48 horas 22 6000 0.71 (0.58 to 0.87) 29
 7 días 22 6000 0.80 (0.71 to 0.90) 20
Corioamnionitis 22 6000 0.57 (0.37 to 0.86) 43
Sin trabajo de parto pretémino; sin: corioamnionitis, preeclampsia, RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo.

Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 2. Last assessed as up-to-date: August 31. 2004, in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright ©
2010 The Cochrane Collaboration.
Haas DM. Preterm birth. Search date June 2009. Clinical Evidence. Pregnancy and childbirth. © BMJ Publishing
Group Ltd 2010. All rights reserved.

Antibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

Sin trabajo de parto pretérmino; sin: corioamnionitis, preeclampsia,
RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo:

Dar Eritromicina 250 mg VO/6 h por 7 días o hasta
el nacimiento.
Referir a un hospital donde se atienda adecuadamente el RNPR.
Si la EG es 26 sem y 35 sem de EG administrar corticoide
prenatal.

Con trabajo de parto pretérmino y la gestación es 37 sem:

Penicilina G; o Ampicilina; o Clindamicina.

Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 2. Last assessed as up-to-date: August 31. 2004, in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright ©
2010 The Cochrane Collaboration.

Uteroinhibición en el trabajo de parto pretérmino.

Nifedipina vs otro tocolítico (-mimético)
Reduce con DES RR (95% IC) RRR NNT

No de nacimientos dentro de

 48 horas 0.80 (0.61- 1.0) 20
 7 días 0.76 (0.60 - 0.97) 24 11

 34 sem. 0.83 (0.69 - 0.99) 17

King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Last assessed as up-to-date: September 20. 2002, in The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010 Issue 2, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.


Reduce con DES RR (95% IC) RRR NNT

SDR 0.63 (0.46- 0.88) 37 14

ECN 0.21 (0.05- 0.96) 71
HIV 0.59 (0.36- 0.98 ) 41 13

Ictericia 0.73 (0.57- 0.93 ) 27



En el TPP <37 semanas EG:
Dosis inicial: 10 mg VO.
Si la actividad uterina continúa: 10 mg
c/20 min, VO x 2 veces más, total
de 3 dosis.

Mantenimiento: 10-20 mg VO, c/4-8 h,
según respuesta de la embarazada, por 2-3 días.


Intervenciones para mejorar los resultados neonatales.

Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en
riesgo de parto pretérmino.
Reduce con DES: RR (95% IC) RRR
 Muerte neonatal 0.69 (0.58 - 0.81) 31
 SDR total 0.66 (0.59 - 0.73) 34
 SDR moderado a severo 0.55 (0.43 - 0.71) 45
 Hemorragia cerebroventricular 0.54 (0.43 - 0.69) 46
 Hemorragia CV severa 0.28 (0.16 - 0.50) 72

Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.. This version first published online: July 19. 2006, in The
Haas DM. Preterm birth. Search date June 2009. Clinical Evidence. Pregnancy and childbirth. © BMJPublishing Group Ltd
2010. All rights reserved.
Miracle X. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J. Perinat. Med. 36
(2008) 191–196.


Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en
riesgo de parto pretérmino.
Reduce con DES: RR (95% IC) RRR
 Sepsis dentro 48h de vida 0.56 (0.38 - 0.85) 44
 ECN 0.46 (0.29 - 0.74) 54
 Menor necesidad de VM 0.69 (0.53 - 0.90) 31
 Menos admisión a la UCIN 0.80 (0.65 - 0.99) 20

(2008) 191–196.


Indicaciones de corticoides.
A toda embarazada con:

 Amenaza de parto pretérmino
y trabajo de parto pretérmino.
 Rotura de membranas en pre-
término.
 Hemorragia anteparto.

 Cualquier causa que justifique
un nacimiento pretérmino
electivo.

(2008) 191–196.

Latinoamérica

30%

BMC Pregnancy and Childbirth 2008, 8:47

La salud de la MADRE y el BEBÉ podrá mejo-
rarse a través de un sistema que asegure...

… la Persona Correcta
… en el Lugar Correcto
… a la Hora Correcta
… haciendo la Cosa Correcta
… de la Manera Correcta
Éste es el DERECHO de la madre y el bebé.

THE HEALTHY NEWBORN: A Reference Manual for Program Managers (Lawn, McCarthy, Ross, 2001).

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