Hematologia Aula 3 Parte 2 Anemia Ferropênica Curso Medicina Faculdades Ingá Uningá Agosto 2013

1. © L. A. Burden 2005
HEMATOLOGIA
AULA 3
PARTE 2
ANEMIA FERROPÊNICA
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Agosto/2013

2. CONCEITOS
• Anemia (OMS): “estado em que a concentração
de hemoglobina do sangue é baixa devido
carência de nutrientes essenciais, qualquer
que seja a origem desta”
• Dados regionais têm demonstrado elevada
prevalência de anemia no Brasil, em todas as
idades e níveis socioeconômicos
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

3. CONCEITOS
• A deficiência de ferro é a mais comum das
carências nutricionais, com maior prevalência em
mulheres e crianças, principalmente nos países
em desenvolvimento
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática .
Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

4. EPIDEMIOLOGIA
• Em estudo brasileiro, 53% das 20.952 crianças
avaliadas apresentavam anemia ferropênica
• Em revisão de estudos regionais, estimou-se uma
taxa de 20% de anemia entre os adolescentes
• Organização Pan-Americana da Saúde: 42% das
gestantes no Brasil são anêmicas
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Jordão RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8
Deficiência de ferro na adolescência. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48
Parâmetros para avaliação do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Saúde Pública 2000;34(4):421-6
Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Ciência & Saúde Coletiva
2008;3(6):1917-1922

5. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Fisiológicos (maior necessidade):
– Gestação, Parto, Puerpério, Lactação
Necessidade adicional de ferro:
• Gestantes sem anemia
≈1g (4mg/dia)
• Gestantes com anemia
>2,5g de ferro
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(3):240-246

6. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Nutricionais:
– Dieta com baixa quantidade de ferro heme
– Absorção: 20-30% do ferro “animal” (heme) e
1-7% do ferro “vegetal” (inorgânico, não-heme)
– Antiácidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino
diminuem a absorção de ferro
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7. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Nutricionais:
– Vegetarianos, principalmente mulheres em
idade reprodutiva, têm mais chances de ter
deficiência de ferro, assim como idosos e
pessoas com doenças psiquiátricas (demência)
– Lactentes: leite é uma fonte pobre de ferro
– Crianças: nutrição inadequada, verminoses ou
sangramentos (GI)
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8. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos (perda de sangue ou
diminuição de absorção):
– Sangramentos (crônicos):
» Menorragia
» GI
» Urinário, Respiratório etc.
» Doações de sangue etc.
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9. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos (perda de sangue):
– Menorragia: maior causa nas mulheres em
idade fértil
» Perdas: >80mL/período ou >7 dias
» Absorventes: >12/período ou >4/dia
» Coágulos: >2cm ou após 1º dia
20% têm sangramento GI associado
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10. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos (perda de sangue):
– Sangramento gastrintestinal:
• Principal causa em homens e mulheres pós-
menopausa
• Esofagite, varizes de esôfago, gastrite, DUP,
tumor, angiodisplasia, telangectasia, doença
intestinal crônica, diverticulose, doença
hemorroidária etc.
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11. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos:
– Parasitoses:
• Infecção por necator americanus, ascaris ,
schistossoma mansoni, trichuris trichiura
– Ingestão de AAS, AINE ou Anticoagulante
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12. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos:
• Gastrectomia, Gastroplastia redutora:
 Deficiência de ferro: 15-60% (2 anos, a
despeito da suplementação oral )
 Mulher pré-menopausa: reserva menor
 Menos carnes, menor secreção ácida,
trânsito acelerado, exclusão do duodeno
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13. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos:
– Hemólise intravascular/Hemoglobinúria
– Sangramento pelo trato respiratório
– Doação de sangue (cada doação de 500mL
por ano implica a necessidade adicional de
0,5mg de ferro/dia; ≈200mg/doação)
– Procedimentos como hemodiálise, cirurgia,
flebotomia etc.
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14. ESTÁGIOS DA FERROPENIA
1.Depleção das reservas:
– Queda/esgotamento dos estoques (ferritina)
2.Deficiência de ferro:
– Queda da concentração do ferro sérico e da
saturação da transferrina
3.Anemia feropênica:
– Queda dos níveis de Hb/Ht

15. ESTÁGIOS DA FERROPENIA
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16. PATOGÊNESE
• A falta de ferro reduz a síntese do heme, da Hb
e, consequentemente, a eritropoese
• Há uma redução da atividade de enzimas que
contém ferro, como os citocromos
• Pode haver disfunção neurológica, cognitiva
• Pode haver atrofia de mucosas (oral, GI)
• A secreção ácida do estômago pode ser reduzida

17. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
Apresentação Clínica (Sintomas):
• Sintomas gerais de anemia
– Cansaço, fadiga, fraqueza, palpitações etc.
– Irritabilidade e cefaléia frequentes
– Problemas cognitivos, de memória
– Pica ou malácia pode ocorrer
• Pobre correlação entre os níveis de Hb e a
intensidade dos sintomas

18. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
Apresentação Clínica (Sinais):
• Palidez
• Glossite atrófica
• Estomatites
• Queilite angular
• Coiloníquia
• Esplenomegalia
• Hemorragias/Exsudatos Retinianos

19. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
Apresentação Laboratorial:
• Hemograma - Eritrograma:
– Anisocitose (RDW alto; achado precoce)
– Microcitose (VCM baixo) progressiva
– Hipocromia (C/HCM baixo) progressiva
– Reticulocitopenia (ou normal)

20. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
• Hemograma - Plaquetas:
– Trombocitose em 35% das crianças e em
muitos adultos, reacional (sangramento?)
– Trombocitopenia em 28% das crianças
(incomum nos adultos)
• Hemograma – Leucócitos:
– Leucopenia leve (incomum)

21. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
• Ferritina sérica:
– Proteína de transporte e de estoque do ferro
– Reflete os estoques de ferro (corporal, total)
– Proteína da fase aguda (resposta inflamatória)
– Valores podem estar elevados quando há
infecção, inflamação ou câncer
– Logo, pode haver ferropenia com ferritina
normal ou aumentada
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22. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
• Anemia + Ferritina sérica <12ng/mL =
Anemia Ferropênica
• Ferritina “baixa” varia de acordo com a doença:
– Doença renal crônica: <100ng/mL (ou mg/dL)
– Doença inflamatória (LES, AR etc.): <70ng/mL
– Hepatopatia: <50ng/mL
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23. Anemia Ferropênica
• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)
• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%
• Anisocitose: RDW Aumentado
• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)
• Ferritina Baixa (<20mg/dL)
• Saturação da Transferrina <20%
• Ferro Medular Baixo ou Ausente

24. Anemia
Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
<20 20-100 >100
IST (%)
<20 >20
FERRO MEDULAR
BAIXO NORMAL /ALTO
FERROPÊNICA OUTRA

25. Diagnóstico Diferencial
VCM <80fL Ferritina IST
Ferro
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N ↑ N ↓ + +
Talassemia ↑↑ N ↑ + + +
Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +
Intoxicação por
Chumbo
N N + +
Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Anemia de doença crônica
(câncer, infecção, inflamação)
– Microcítica/hipocrômica
30% dos casos
– Diminuição do ferro sérico
e do IST; ferro medular e
ferritina normais/elevados
• Anemia sideroblástica
• Intoxicação por chumbo
• Medicamentos
(pirazinamida, isoniazida)
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RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

27. Exames/Estudos Especiais
• Suspeita de perdas GI:
– PSO nas fezes (várias amostras)
– Estudos contrastados?
– EDA, Colonoscopia
– Cápsula endoscópica
– Enteroscopia
– Angiografia: sangramentos ativos

28. TRATAMENTO
• Introduzida por Blaud em 1832, a "pílula de
Blaud“ (carbonato férrico) foi o pilar do
tratamento da falta de ferro por mais de cem anos
• Hoje, o tratamento consiste em orientação
nutricional, administração oral ou parenteral
de compostos com ferro e, eventualmente,
transfusão de hemácias
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29. TRATAMENTO
• Identificação/correção das causas da anemia
• Embora o idoso tenha maior tendência à anemia,
sua presença não deve ser atribuída à idade
• Tratar anemia sem identificar a causa pode
significar a perda da chance de diagnosticar uma
doença maligna subjacente em fase curável
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30. TRATAMENTO
Orientação Nutricional
• Aumentar a ingesta de carnes (ferro heme):
100g de carne ≈1kg de feijão (ferro não heme)
• O consumo de vitamina C (sucos, caju,
leguminosas, goiaba) e carnes em geral favorece
a absorção do ferro inorgânico (não heme)
• Apenas a correção da dieta não costuma ser
suficiente para o tratamento de pacientes com
anemia ferropênica
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31. TRATAMENTO
Orientação Nutricional
• Dificultam a absorção do ferro (não heme):
– Tanino (chá, café)
– Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi,
hortaliças, leite)
– Fosfoproteína (gema de ovo)
– Medicamentos que elevam o pH gástrico
(antiácidos, inibidores de bomba de próton,
bloqueadores histamínicos H2)
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32. TRATAMENTO
Orientação Nutricional
• Não misturar leite e chá na mesma refeição,
evitar cereais integrais e chocolate durante o
tratamento com sal ferroso
• Recomendações desnecessárias se o tratamento
é feito com sais férricos
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33. TRATAMENTO
Ferro Oral
• O melhor meio de repor ferro é por via oral
• A dose terapêutica é de 2-5mg/kg/dia:
– Reticulocitose: 1-2 semanas
– Melhora da Hb: 4-8 semanas
– Normalização da Hb: 2-4 meses
– Restauração dos estoques: 4-12 meses ou
até se obter uma ferritina sérica >50ng/mL
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
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34. TRATAMENTO
Ferro Oral
• Calcule a quantidade exata de ferro elementar
para cada paciente, que varia de acordo com o
composto disponível
• Na prática, a dose para indivíduos adultos é
de 150-200mg de ferro elementar por dia
• Não usar doses >200mg/dia, pois forma-se
uma barreira na mucosa intestinal, que reduz
a absorção do metal
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
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35. TRATAMENTO
Ferro Oral
• Sais Ferrosos:
– São rapidamente absorvidos
– Devem ser ingeridos com o estômago vazio
(uma hora antes das refeições ou entre as refeições
ou antes de dormir - maior produção de ácido
gástrico)
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
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36. TRATAMENTO
Ferro Oral
• Compostos ferrosos estão associados à
elevada frequência de efeitos adversos (menor
tolerância/adesão):
– Gosto metálico, náusea, vômito, epigastralgia,
dispepsia, dor abdominal, diarréia, obstipação
• Entretanto, o Sulfato Ferroso é o composto
disponível aos pacientes atendidos pelo SUS
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
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37. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro
por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras.
Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

38. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

39. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

40. TRATAMENTO
Ferro Oral
• Na Prática:
– Noripurum: Sol. Oral/Gotas (15-30mL):
2gotas/kg/dia; Xarope (120mL); Cp 100mg
– Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer, vários nomes;
2gotas/kg/dia; Cp 40-60mg
– Hemototal: Xarope 5mg/mL; Gotas (30mL; 20-
30mg/mL): 4gotas/kg/dia
– Neutrofer, várias apresentações

41. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl.
2):114-120

42. TRATAMENTO
Ferro Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

43. TRATAMENTO
Ferro Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(Supl. 2):121-128

44. CONCLUSÕES: FERROPENIA
• Ferropenia tem causa: investigação obrigatória!
• A melhor via para repor ferro é a oral
• A dose terapêutica é 5mg/kg/dia
• Manter tratamento 6-12 meses após normalizar
Hb ou até obter uma ferritina sérica >50-60ng/mL

45. CONCLUSÕES: FERROPENIA
• Fundamentais para o sucesso terapêutico:
– Adequada orientação do paciente
– Duração correta do tratamento
– Aderência do paciente
• Sacarato de hidróxido férrico IV é uma boa
opção no tratamento de pacientes com anemia
ferropênica que não tiveram resposta
satisfatória com o ferro oral

46. Perguntas?
Obrigado!