O documento fornece uma visão geral das anemias, discutindo sua definição, tipos, causas e abordagem diagnóstica. Apresenta os principais tipos de anemia como ferropênica, megaloblástica e hemolítica e destaca a importância da análise do hemograma, reticulocitos, exame do sangue periférico e outros exames para identificar a causa.

1. HEMATOLOGIA - AULA 2:
ANEMIAS
(VISÃO GERAL)
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
Uningá

2. O que é Anemia?
• Não é doença
• É sinal / sintoma de doença
• Necessário buscar a causa
• O diagnóstico final nem sempre é fácil
• Tratamento também depende da causa
• Muito frequente e importante na prática

3. Definição de Anemia
• Redução da quantidade de Hb / Hemácias
circulantes (massa) e do transporte de O2
• Mais comum das desordens hematológicas
• Quase sempre secundária
• Fundamental:
– Avaliar, buscar causa e tratar

5. Medula Óssea
• Esterno, bacia, ossos
longos, vértebras
• Células pluripotentes
• Relação E/L é de 1/3
• Gordura medular
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6. Eritropoese

7. Hemácias Normais
• Discos bicôncavos
• Sem núcleo
• Citoplasma róseo (Hb)
• Palidez central (1/3)
• Cerca de 7,5 / 2,5 µm
• 100-120 dias de vida
• “Viaja” 250 km

8. Hemoglobina (Hb)
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9. Passos da Abordagem
• História e Exame Físico
• Hemograma:
– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade
– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor
– RDW: Índice de Anisocitose
• Reticulócitos:
– Contagem/ Índice de Produção (IPR)

10. Passos da Abordagem
• Exame do sangue periférico (Extensão)
– Microcitose: Ferritina, IST (TIBC)
• Eletroforese de Hemoglobina?
– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9
– Normocitose: Doença Crônica?
– Hemólise: Estudos Adicionais
– Presença de inclusões, parasitas etc.
• Estudo da Medula Óssea?

11. História da Anemia
• O que está sentindo?
• Há quanto tempo?
– Aguda ou Crônica?
• Pistas:
– Evidência de sangramento
– Estabilidade hemodinâmica (SV)
– Hemogramas prévios

12. Dados Clínicos Importantes
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Avaliar Sempre
Palidez cutâneo-mucosa
Pele seca, descamativa
Macroglossia, glossite, língua lisa
Úlceras orais ou retais
Icterícia, púrpura, telangiectasias
Adenopatia, organomegalia
Taquipnéia, dispnéia
Taquicardia, sopros
Sangramentos evidentes ou ocultos

13. Anemia?
Documente
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• Composição do sangue:
– Plasma (57%)
– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)
– Hemácias/Hematócrito (42%)
– Hemoglobina (Hb; g/dL)
– EUA <13,5/12,5
» OMS <12,5/11,5
» Índia <12/11

14. Anemia?
Documente
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• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3
(A)
• Hemoglobina 11/12 a 17/18 g/dL (B)
• Hematócrito 36/38 a 50/52% (C)
Regras: A x 3 = B; B x 3 = C
VCM C ÷ A x 10 = 80-100 fL
HCM B ÷ A x 10 = 28-32 pg
CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%

15. Tipos/Causas de Anemia
Redução da Produção de Hemácias
(Hipoprodução)
Hipoproliferação
Aumento da Destruição de Hemácias
(Redução da Sobrevida de Hemácias)
Hemólise
Perda de Hemácias
(Aguda ou Crônica)
Sangramento

16. Anemia Hipoproliferativa
Falha
Maturação
Nuclear Citoplasmática
Anemia Megaloblástica
Falha Síntese de DNA
Deficiência Folato/B12 Heme Globina
Outra
TalassemiaFe Porfiria
Anemia

17. Anemia: Reticulócitos?
Reticulócitos
– Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)
– Resposta medular
• Baixa (<0,5%): Hipoproliferação
• Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento
– Restos nucleares /organelas
(RNA pode ser corado)

18. Anemia: Reticulócitos
Supravital Leishman
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19. Anemia: Reticulócitos
Reticulócitos
• Cerca de 10 µm
• Sem núcleo definido
• Retículo de RNA de
Cor Azul Escura
• Citoplasma Azul Claro
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20. Índice de Produção de
Reticulócitos (IPR)
Exemplo de Cálculo:
• Hb 7,5 g/dL (g%) e Reticulócitos 9%
• Correção para a anemia:
9 x (7,5 ÷ 15) = 9 x 0,5 = 4,5%
• Correção para a meia-vida:
4,5 ÷ 2 = 2,25% (IPR)

21. Índice de Produção de
Reticulócitos (IPR)

22. Próximo Passo:
Caracterizar Hemácias
• VCM
Tamanho das
Hemácias
• HCM/CHCM
Conteúdo Hb
das Hemácias
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23. Próximo Passo:
Caracterizar Hemácias
Microcítico
< 80 fL
VCM
Normocítico Macrocítico
80 - 100 fL > 100 fL
< 6,5 µm 6,5 - 9 µm > 9 µm

24. Próximo Passo:
Caracterizar Hemácias
Microcitose Normocitose Macrocitose
Ferropenia Doença Crônica Megaloblástica
Talassemia Policarência Hepatopatia
Doença Crônica Doença Medular Tireoidopatia
Doença Medular Hemólise SMD

25. Próximo Passo:
Avaliação do SP
1. Qual é o tamanho das hemácias?
2. Quais são as formas das hemácias?
3. Qual é a cor das hemácias?
4. Há variação de cores?
5. Há alguma inclusão nas hemácias?
6. Há algum parasita?
7. Como estão leucócitos e plaquetas?
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26. Hemograma
Anemia Ferropênica
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27. SP
Microcitose/Hipocromia
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28. SP
Hipocromia
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29. Anemia
Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
< 20 20-100 > 100
IST (%)
< 20 > 20
FERRO MEDULAR
BAIXO NORMAL /ALTO
FERROPÊNICA OUTRA

30. Anemia Ferropênica
• Microcítica VCM < 80 fL (Hemácias < 6,5 µm)
• Hipocrômica HCM < 27 pg / CHCM < 30%
• RDW Aumentado (Anisocitose)
• IPR < 2 (Reticulócitos podem ser > 2%)
• Ferritina Baixa (< 20 mg/dL)
• Índice de Saturação da Transferrina < 20%
• Ferro Medular Baixo ou Ausente
• Ótima Resposta à Ferroterapia

31. Anemia Microcítica
Diferencial
VCM < 80 fL Ferritina IST
Ferro
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N ↑ N ↓ + +
Talassemia ↑↑ N ↑ + + +
Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +
Intoxicação por
Chumbo
N N + +
Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

32. Sideroblastos, Anel (SMD)
(MO; Azul da Prússia)

33. Anemias Macrocíticas
• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos
• Não-Megaloblástica:
– Hepatopatia/Etilismo
– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias
– Mielodisplasia/Outras Mielopatias
– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)
– Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores,
Anticonvulsivantes, AZT etc.)

34. Anemias Macrocíticas
• VCM >110 fL
– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA
• VCM 100-110 fL
– Investigar Outras Possíveis Causas
• Podem ser assintomáticas até atingir valores
muito baixos de Hb

35. Macrocitose do Etilismo
• 25-96% dos Alcoólatras
• VCM até 110 fL
• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)
• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”
• Anemia Habitualmente Discreta
• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária

36. Anemia Megaloblástica
• Insuficiência Medular:
– Falha na síntese de ADN; Hematopoese
Ineficaz; Pancitopenia
– Megaloblastose (Precursores Gigantes)
– Maturação Assincrônica Núcleo-
Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos
Hipersegmentados
– Quase sempre por carência de B12/B9

37. Anemia Perniciosa

38. Anemia Megaloblástica

39. Anemia Megaloblástica

40. Macrocitose/Anisocitose

41. Neutrófilo Hipersegmentado

42. Pontilhado Basofílico
(AMB; Saturnismo)

43. Megalócitos

44. Megaloblastos (MO)

45. Megaloblastose (MO)

46. Megaloblastose
Déficit de Folatos

47. Anemias Normocíticas
• Fase Inicial da Anemia Ferropênica
• Doenças Crônicas
• Policarências
• Hemoglobinopatias
• Hemólise
• Desordens Primárias da Medula Óssea
• Iatrogenia (UTI)

48. Anemia de Doença Crônica
• Neoplasias
• Doenças Tireoideanas
• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN,
Polimiosite etc.)
• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)
• Doenças Renais Crônicas
• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)

49. Anemias Dimórficas
• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)
• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)
• Deficiência de Fe e Hemólise
• Deficiência de Folatos e Hemólise
• Talassemia + Anemia Megaloblástica
• RDW muito aumentado
• Exame do SP é fundamental

50. Anemia
Hemolítica
Anemia por aumento da destruição eritrocitária
• Meia-vida menor das hemácias
• Reticulocitose
• Normocítica, Normocrômica
• Geralmente assintomática até que a meia-vida
eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6 vezes

51. Testes para Diagnosticar
Hemólise
1. Hemograma Seriado
2. Contagem de Reticulócitos
3. Bilirrubinas Séricas
4. DHL Sérica
5. Haptoglobina Sérica
6. Hemosiderinúria
7. Hemoglobinúria

52. Anemia
Hemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51
Diminuída

53. Testes para Definir a
Causa da Hemólise
1. Eletroforese de Hemoglobina
2. Hemoglobina A2 (β-Talassemia)
3. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
4. Crioaglutininas
5. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)
6. Teste de HAM (HPN)
7. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
8. Coagulograma (CID, PTT, SHU)

54. Anemia Hemolítica
Microangiopática

55. Anemia Hemolítica
Microangiopática

56. Anisocitose
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57. Poiquilocitose
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58. Policromasia
Esferocitose
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59. Target Cells (Alvo)
– Talassemias
– Hepatopatias
– Asplenia
– Esplenectomia

60. Tear Drop Cells
(Lágrima)
– Mielofibrose
– Infiltração MO
– Tumores MO
– Talassemias
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61. Drepanócitos (SS)
Falciforme
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62. Autoesplenectomia
Falciforme
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Normal 8-12 cm

63. Corpúsculos de
Howell-Jolly (Asplenia)
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64. Esferocitose

65. Esferocitose Hereditária

66. Eliptocitose
(Com Déficit B12 e Folatos)
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67. Estomatocitose
• Hepatopatias
• Alcoolismo Agudo
• Hereditária
• Neoplasias
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68. Equinocitose
> 10 Espículas
• Uremia
• DUP
• Câncer Gástrico
• Artefato
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69. Acantocitose
• Spur Cells
• 5-8 Espículas
Irregulares
• Ocorre na AHA
• Artefato
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70. Esquizocitose
• Microangiopatia
• Valvopatia Cardíaca
• Uremia
• Hipertermia Maligna
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71. BMO
Anemia Aplástica
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72. Mielofibrose
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73. Algoritmo para Diagnóstico
Anemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
RPI/Reticulócitos
<2
RPI/Reticulócitos
>2
Sgto ou Hemólise
Coombs D e I
Eletroforese Hb
Fragil. Osmótica
VCM, HCM, CHCM, SP
Microcítica/Hipocrômica Macrocítica
Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica
Ferritina, IST, Fe MO
Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblástica
Doença Crônica, Pb
Folatos
B12;
Perniciosa
Identifique a Causa
Fígado, Álcool
Tireoidopatia
Drogas
Medulopatia
Teste de HAM
Crioaglutininas
CID, PTT, SHU

74. Test Done Value Remarks
RBC 3.96 million/c mm Decreased
Hb% 9.7 g% Decreased
Hematocrit 23.9 % Decreasd
MCV 60.4 fl Microcytosis
MCH 24.6 pg/l Hypochromia
MCHC 40.5 % Not relevant
RC and RPI 4 %, 1.29 Not Hemolytic
Peripheral Smear Microcytic hypochromic DD of Microcytic
Serum Ferritin 46 pmol/l Boarderline
TIBC 390 µg/dl Elevated
BM Iron stain Absent Clinches IDA

75. www.drsarma.in
Test Done Value Remarks
RBC 3.86 million/c mm Decreased
Hb% 10.4 g% Decreased
Hematocrit 26.9 % Decreasd
MCV 69.7 fl Microcytosis
MCH 25.8 pg/l Hypochromia
MCHC 38.66 % Not relevant
RC and RPI 5 %, 1.73 Not Hemolytic
Peripheral Smear Microcytic hypochromic DD of Microcytic
Serum Ferritin 320 pmol/l High
TIBC 300 µg/dl Normal
BM Iron stain Ringed sideroblasts Clinches SBA

76. © L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 2.69 million/c mm Decreased
Hb% 10.6 g% Decreased
Hematocrit 31.6 % Decreasd
MCV 117.5 fl Macrocytosis (Severe)
MCH 39.4 pg/l Hyperchromia
MCHC 33.5 % Normal
RC and RPI 5 %, 1.76 Not Hemolytic
Peripheral Smear Macrocytic DD of Macrocytic
Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)
TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)
BM Exam Megaloblastic BM
Clinches MBA (F,
B12)

77. © L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 3.09 million/c mm Decreased
Hb% 10.6 g% Decreased
Hematocrit 31.6 % Decreasd
MCV 102.3 fl
Macrocytosis
(Moderate)
MCH 34.3 pg/l Hyperchromia
MCHC 33.5 % Normal
RC and RPI 3 %, 1.06 Not Hemolytic
Peripheral Smear
Macrocytic
Hyperchromic
DD of Macrocytic
Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)
TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)
BM Exam Normoblastic BM
Clinches MCA (Chr
D)

78. © L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 3.10 million/c mm Decreased
Hb% 9.3 g% Decreased
Hematocrit 27.9 % Decreasd
MCV 90 fl Normocytosis
MCH 30.0 pg/l Normochromia
MCHC 33.3 % Normal
RC and RPI 1.5 %, 0.47 Not Hemolytic
Peripheral Smear
Normocytic
Normochromic
DD of Normocytic A
Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)
TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)
BM Exam Normoblastic BM CLD, ALD, CKD, Drugs

79. © L. A. Burden 2005
Test Done Value Remarks
RBC 3.81 million/c mm Decreased
Hb% 11.1 g% Decreased
Hematocrit 33.3 % Decreasd
MCV 87.4 fl Normocytosis
MCH 29.2 pg/l Normochromia
MCHC 33.33 % Normal
RC and RPI 10 %, 3.70 Hemolytic
Peripheral Smear Poikilo, Aniso, target cells
DD of Hemolytic
Anemia
Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)
TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)
BM Exam E : G Ratio is 2 : 1 Hypercellular marrow

80. Anemia
Resumo
• NÃO dê ferro sem investigar!
• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)
• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)
• Se há Reticulocitose:
– Procure por Sangramentos (Ocultos)
– Investigue possível Hemólise

81. Anemia
Resumo
– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)
• Microcítica
–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
• Macrocítica
–Megaloblástica: B12, Folatos
–Normoblástica: MO
• Normocítica
–Anemia de Doença Crônica

82. Obrigado!
© L. A. Burden 2005