1. Trombosis Mesentérica
VARGAS LEDESMA FRANCISCO JAVIER
Gastroenterología
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
Escuela Superior Medicina

2. Definición
 Condición clínica que
aparece cuando el flujo
sanguíneo del territorio
mesentérico es
insuficiente para
satisfacer los
requerimientos del
intestino debido a una
obstrucción vascular

3. Epidemiología
I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios
II. Afecta a >60 años
III. Sexo masculino
IV. Mortalidad 71% (59-93%)
V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica Superior
VI. 10% Trombosis Venosa Mesentérica
VII. 20% Isquemia No Oclusiva
Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención

4. Anatomía Vascular
1. Tronco Celiaco: irriga hígado,
estómago, páncreas/duodeno.
800cc/min  1100 cc/min
2. Arteria Mesentérica Superior:
Duodeno distal, ID, hemicolon
derecho. 500 cc/min  1200
cc/min
3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon
distal
*Regiones con circulación colateral son más resistente a la
IMA

5. Mecanismo de Isquemia Intestinal
 Flujo se sangre que circula por los vasos principales
 [] Hb y SatO2
 Distribución de sangre pared Intestinal
 Intercambio de O2 basal Vellosidades
 Balance Demanda/Aporte
 Capacidad de Utilización O2

6. Formas Clínicas Isquemia Intestinal
1. Isquemia Aguda
2. Isquemia Crónica
3. Colitis Isquémica

7. Isquemia Mesentérica Aguda
OCLUSIVA NO OCLUSIVA
Isquemia Mesentérica No
Oclusiva
(25%)
Arterial Venosa
Trombótica
(15%)
Embólica
(50%)
Trombótica
(10%)
• Libración de sustancias
Vasoactivas
• Endotelina, Adrenalina
• Bajo GC
• Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor
• Órganos vitales (Corazón,
riñon, SNC)

8. Embolia Arteria Mesentérica
Superior (EAMS)
 50% IMA
 Origen: Aurícula/Ventrículo izq.
 Antecedentes embolismo
 Precipitantes
 Arritmias/Fibrilación/IAM
 Cateterismos
 Cardioversión
 Dolor agudo intenso/ Dolor
“desproporcionado”  Mal pronóstico
 Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y
sangrado
 Aterosclerosis
 Distales A. cólica media Embolia/trombosis
 Embolia Mayor: Pre A. ileocólica
 Embolia Menor: Post. A. ileocólica
Rápida
progresión

10. Trombosis Mesentérica Superior
 15% IMA
 Arteriosclerosis Severa
 Factores de Riesgo:
 Vasculitis
 Enfermedades trombogénicas
 Aneurisma de la Aorta
 Angina intestinal Previa
 IMC IMA
 Proximal (2-3cm)
 Extensa Necrosis
 Mortalidad 90%
1. Dolor intenso súbito
2. Pérdida de peso
3. Temor a la comida (previo)

11. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM)
 Aguda  Infarto Intestinal
 Subaguda:
 Dolor abdominal formación coagulo Colaterales
 Crónica:
 Indoloras
 Cx. Varices esofágicas
 Hipercoagubilidad
 TVP y Tromboembolia pulmonar (50%)
 Hipertensión Portal

12. Diagnóstico
Objetivos:
 Diagnóstico Precoz
 Evitar complicaciones (Muerte)
 Dolor Abdominal Intenso sin causa aparente
 Fiebre, Sangrado
 Desproporcionado  Hallazgos clínicos
 > 60 años/ Hombres
 Isquemia Mesentérica Crónica
 Factores de riesgo:
 Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC
 Hipercoagubilidad
 Antecedentes de TVP/TEP
 Hipertensión portal
 Cirrosis
 Neoplasias
 Procesos sépticos abdominales

13. Diagnóstico
Laboratorio
 Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia).
 Elevación dímero-D
 Elevación Enzimática
1. DHL
2. Fosfatasa alcalina
3. Amilasa
 Acidosis Láctica
Necrosis intestinal

14. Diagnóstico
Rx. Simple de Abdomen
 Normal/inespecífica
 Descartar otras patologías (perforación/oclusión)
 Asas dilatadas
 Impresiones dactilares (Thumbprinting)
Infarto intestinal

15. TC Helicoidal
 Pacientes con dolor Abdominal y
antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad
 90-100% sensibilidad TVM
 Oclusión Arterial
 Adelgazamiento de asas
 Dilatación y engrosamiento de asas
 Edema transmural
 Neumatosis

16. RMN-Angiográfica
 Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%):
estenosis u oclusión AMS ,TC, TVM
No útil Dx :
 Oclusiones distales/ No oclusivas
 Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad

17. Angiografía Convencional
 Gold Standard
1. No sólo confirma el diagnóstico, sino que
permite establecer su etiología.
2. Permite distinguir entre formas oclusivas y
no oclusivas. Ello es importante porque la
IMNO puede beneficiarse de un
tratamiento conservador.
3. Permite la infusión de drogas
vasodilatadoras, como la papaverina, y
también de agentes trombolíticos.
4. Proporciona un mapa quirúrgico idóneo
para cualquier procedimiento de
revascularización.
 Confirmación diagnóstica y terapéutica
Contraindicaciones : peritonitis e
inestabilidad hemodinámica

18. TC- angiográfica

19. Tratamiento
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
 Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía)
 Equilibrio hidroelectrolítico
 Restauración del Eq. Ácido-base
 Normalización TA, FC y GC
 Antibioticoterapia
 Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr
 Sustancias vasodilatadoras
 Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.

20. Tratamiento
TROMBOLÍTICO
 Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de
60,000-200,000u. /hr.
CONTRAINDICACIONES:
• Signos sugestivos de infarto
• Cx reciente
• Traumatismos
• Hemorragia cerebrovascular o
gastrointstinal
• Hipertensión descontrolada

21. Tratamiento Quirúrgico
Objetivo: permeabilizar la luz
del vaso y extirpar
el tejido necrótico
• Mantener perfusión de papaverina
antes, durante y después de la cirugía y
no retirarla hasta que haya revertido el
vasoespasmo.
• Revascularizar antes de resecar un
segmento, ya que la repermeabilización
del vaso con frecuencia v acompañada
de una gran mejoría del intestino
aparentemente infartado.
• Si se aprecian áreas extensas de
intestino de dudosa viabilidad, extirpar
únicamente el tejido claramente
necrótico realizando una nueva revisión
en las siguientes 12-24 hrs.

22. Tratamiento Específico
Embolia Arterial
PERITONITIS
CIRUGÍA
(Embolectomía +
resección de tejido
necrótico)
SIN PERITONITIS
Embolia Menor
• Infusión
vasodilataores
• Trombolísis
Urocinasa
• Descoagulación
heparina
• <12 hr/ Oclusión
parcial
Embolia Mayor
• Cirugía Obligada
Post Cirugía: 48 -72hr
Descoagulación sistémica

23. Embolia Menor

24. Tratamiento Específico
Trombosis Arterial
Sin peritonitis
• Perfusión de agentes
trombolíticos o un
procedimiento de
revascularización no
quirúrgico (angioplastia
percutánea con o sin stent)
Con peritonitis
• Laparotomía
• Revascularización
• Reimplantación de la
arteria ocluida,
bypass o injerto
• Exéresis tejido necrótico
Post Cirugía: 48 -72hr
Descoagulación sistémica

27. Trombosis Venosa Mesentérica
 En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des
coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina
seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para
mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta
pauta se mantiene durante 7-14 días.
 Cumarínicos durante 6 meses
 Peritonitis LAPAROTOMÍA

28. Bibliografía
 Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia
Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención
http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-
GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf
 Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y
resultados en el manejo quirúrgico
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf