Isquemia Crônica Crítica: Diagnóstico Clínico

Isquemia Crônica Crítica José Baptista

Isquemia Crônica Crítica de Membro:
Diagnóstico Clínico

José Carlos Costa Baptista-Silva

INTRODUÇÃO
Isquemia é definida como sendo o fluxo por embolia para artéria distante da fonte
arterial insuficiente para manter as funções emboligena, ou oclusão de artéria nativa por
normais teciduais, isto é a diminuição de trombose devida à doença pré-existente ou
nutrientes (glicose, oxigênio, proteínas, pósrevascularização.2,3
vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o A isquemia crônica de membro é aquela que
retardo na retirada dos metabôlitos. A apresenta dor ao exercício e alivio em repouso,
isquemia pode ser total quando o fluxo arterial devida à doença arterial, exemplo claudicação
for insuficiente para manter a vida celular ou intermitente.2
tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade Claudicação intermitente consiste em
celular, porém com risco de evoluir para a fraqueza, desconforto, câimbra muscular, dor
morte celular, dependendo da nobreza do só ao exercício (ao caminhar) dos membros
tecido e do tempo em isquemia. Já a hipôxia é inferiores e melhora em repouso, conseqüente
somente a diminuição de oferta de oxigênio à doença arterial. Os sintomas ocorrem
aos tecidos, mas, também é lesiva aos tecidos.1 tipicamente nos grupos músculos distais à(s)
A isquemia de membro aguda é qualquer estenose(s) ou à oclusão arterial e podem
decréscimo agudo ou piora da perfusão do acometer as nádegas, coxas e panturrilhas. A
membro causando potencial ameaça à dor é causada pela insuficiência fluxo arterial
viabilidade da extremidade.2 para manter a demanda metabólica durante o
A síndrome do dedo azul (blue toe) é um exercício muscular, entretanto os receptores
exemplo de isquemia aguda, caracterizada dor da dor ainda são desconhecidos. O termo
súbita, cianose dos pododáctilos e antepé claudicaçâo só pode ser usado para os
devido à embolia (ateroembolismo) de fonte membros inferiores, pois, origina do latim
arterial e que mantém todos pulsos presentes, claudicare que significa: coxear, manquejar,
com oclusão das artérias digitais. Quadro não ter firmeza nos pés.2-4
semelhante também pode acontecer para os lsquemia crônica crítica de membro deve ser
membros superiores.2,3 usada para todos doentes portadores de
lsquemia aguda difusa do membro é isquemia crônica com dor em repouso de forte
caracterizada por dor súbita e progressiva, intensidade e persistente (por mais de quatro
entorpecimento, enfraquecimento, paralisia da semanas), úlceras ou gangrena, requerendo
extremidade, acompanhada de palidez, as analgésicos especiais como opiáceos e
vezes cianose, esfnamento, e ausência de atribuida objetivamente à doença arterial. A
pulsos. lsquemia aguda étipicamente causada não cicatrização das úlceras

11/8/2004 Página 1 de 1
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro


deve ser decorrente da isquemia (excluir com duração de 7 anos procurando a incidência
neuropatia, infecção e outros fatores). A de ICCMI em 200 doentes com claudicação
gangrena deve ser conseqüente da isquemia do intermitente e 190 controles, tendo
antepé (excluir os casos de ateroembolismo). encontrado uma aproximação de 450 casos de
Esta definição coincide com os estágios III e ICCMI e 112 de amputação por milhão de
IV da classificação de Fontaine e também com habitante por ano e; segundo, um estudo
as categorias 4, 5 e 6 de Rutherford das novas prospectivo de 3 meses de hospitalizações de
recomendações das “Society for Vascular doentes com ICCMI em uma amostra de
Surgery e lhe lntemational Society for hospitais em Lombardy; tendo encontrado uma
Cardiovascular Surgery.2,4 aproximação de 652 casos de ICCMI e 160 de
Dor em repouso é definida como: a dor em amputação por milhão de habitante por ano e
repouso ou isquemia podálica difusa e terceiro, codificando as amputações maiores
principalmente localizada no antepé ou realizadas em hospitais em duas regiões
pododáctilos, pode se manifestar mais (sendo encontrada respectivamente
proximal também, mas não poupa as partes encontrada uma aproximação de 577 e 530
distais, devida a isquemia crônica, e não é casos de ICCMI; e de 172 e 154 amputações
aliviada com analgésicos comuns. Piora com por milhão de habitante por ano em Lombardy
elevação do membro, é diminuída com o e Emilia Romagna). Os resultados dos três
membro pendente e é piorada à noite. A dor é grupos foram substancialmente equivalentes
causada pelo fluxo arterial insuficiente para em ordem de magnitude. 2
manter a demanda metabólica dos tecidos em A Sociedade Cirurgia Vascular de Inglaterra e
repouso.1,2,3,4 Irlanda em 1995 encontrou que havia 20,000
Cianose fixa é definida como sendo a coloração doentes com isquemia crônica critica do
cianôtica das extremidades que não se altera membro inferior na população, tendo uma
com a mudança de posição ou elevação, devida incidência anual de 400 doentes por milhões de
a isquemia, normalmente não reversível, habitante por ano. (2) A prevalência global de
caracterizando a pré-gangrena. doentes com claudicação intermitente é 3%; e
que 5% destes doentes desenvolverão isquemia
Gangrena é necrose (morte celular, de tecido crônica critica do membro inferior nos
ou de órgão) devido à obstrução, ou diminuição próximos 5 anos, isto dá uma incidência de
do fluxo sangüineo; pode ser localizada numa isquemia crônica critica do membro inferior de
pequena ares ou comprometer o membro 300 casos por milhões de habitante por ano.
inteiro ou ôrgão, e pode ser seca Assumindo que são realizadas 90% de
(mumificação) ou úmida. Caracterizada por amputações maiores devida à isquemia e que só
cianose fixa, anestesia dos tecidos envolvidos, 25% de doentes com de isquemia crônica
progredindo para a necrose (morte tecidual) critica do membro inferior requerem
como resultado da redução do fluxo arterial e amputação maior, pode ser calculado que a
sendo insuficiente para o mínimo metabolismo incidência de isquemia crônica crítica do
requerido para manter a vida celular.1,2,3,4 membro inferior é aproximadamente 500 a
1000 por milhão de habitante por ano. E que
Úlcera isquêmica é devida à insuficiência de provavelmente um novo doente em 100 doentes
fluxo arterial, ou mínimo trauma de um tecido com claudicação intermitente irá ter isquemia
isquêmico, e que a cicatrização é possível com crônica critica do membro inferior por ano na
aumento do fluxo arterial na maioria das vezes população, sendo maior a incidência após os 70
requerendo fluxo pulsátil. Essa úlcera anos de idade.
normalmente é muito dolorida e está presente
mais tipicamente nas extremidades. A proporção de sexo masculino em relação ao
feminino é de 1,5: 1, porém após os 80 anos é
Há pouca informação direta sobre a incidência praticamente igual.2
de isquemia crônica critica do membro inferior
(ICCMI). Catalano avaliou a incidência da Os doentes portadores de doenças arteriais
ICCMI no norte da Itália em três grupos oclusivas estão expostos a quadros de isquemia
diferentes. Primeiro, um estudo prospectivo aguda e crônica. Muitos desses doentes têm a

11/8/2004 Página 2 de 2


evolução da doença obstrutiva após vários semelhante a algumas formas malignas de
episódios de isquemia aguda, ou melhor, câncer.2
agudização do quadro preexistente. Porém,
outros evoluem de forma crônica com piora do FISIOPATOLOGIA DA MICROCIRCULAÇÃO
quadro até isquemia crítica.1-12 NA ISQUEMIA CRÔNICA CRITICA DE
MEMBRO
O diagnóstico da isquemia crônica crítica dos O entendimento da fisiopatologia geral da
membros é extremamente importante que seja isquemia crônica crítica de membro éessencial
feito o mais breve possível, pois esta sindrome para o tratamento dos doentes, embora ainda
é uma ameaça de perda de membro se o não esteja bem estabelecida em humanos.
tratamento não for eficiente e rápido. Outro Conhecimento atual é em grande parte
detalhe importante é não confundi-la com as baseado em epidemiologia em relação a fatores
isquemias aguda e crônica. A isquemia crônica de risco, e extrapolação de resultados de
crítica representa as fases III e IV da estudos em animais. O macro defeito
classificação de Fontaine, e também com as circulatório é a aterosclerose. Deterioração da
4,5 e 6 categorias de Rutherford das novas macrocirculação e da pressão de perfusão do
recomendações de “Society for Vascular membro resulta do aumento gradual da
Surgery e lhe lnternational Society for aterosclerose, com episódios súbitos de
Cardiovascular Surgery.2,3,7-1,7 (Figuras 1,2 e 3). deterioração causados por trombose
sobreposta. lrombose local pode ser o
PROGNÓSTICO resultado da ativação de plaquetas e
A epidemiologia detalha os vários indicadores leucócitos, pois os mesmos entram em contato
de prognóstico para perda de membro ou com ulcerações ou placas ateroscleróticas
morte dos doentes com isquemia crônica rotas, possivelmente devido ao funcionamento
critica de membro. Em geral, o prognóstico é do mecanismo local de defesa anti-trombótica.
desfavorável e muito pior que para os doentes A isquemia crônica critica de membro acontece
com claudicação intermitente. É impossível quando estenose ou oclusão arterial
descrever a história natural destes doentes, prejudicam o fluxo sangüíneo a tal extensão
porque quase todos os doentes diagnosticados que apesar de mecanismos compensatórios
com isquemia crônica crítica de membro vão como formação colateral, não podem suprir as
para revascularização de membro. A minoria exigências nutritivas da microcirculação
dos doentes com isquemia crônica critica de periférica. Isto normalmente é causado devido
membro tratada de modo conservador não é de à doença de múltiplos níveis. Em alguns casos,
nenhuma maneira representativa do grupo as conseqüências hemodinâmicas de lesões
inteiro. Eles tenderão representar a pior parte arteriais podem ser pioradas por insuficiência
da amostra, pois não têm condições para venosa crônica ou por insuficiência cardíaca.
revascularização dos membros, ou a Várias novas técnicas têm ajudado a
revascularização foi tentada e não teve compreensão do microcirculação de pele que é
sucesso, e evoluirão com dor em repouso. o tecido patológico alvo na maioria dos
Porém, há informação recente sobre o que doentes. Estes incluem capilaroscopia,
acontece a um grupo de doentes com isquemia vídeomicroscopia de fluorescência,
crônica critica de membro não selecionados fluxometria de laser Doppler e medidas de
recebendo o terapia disponível, que após um pressão parcial transcutânea de oxigênio. Em
ano do diagnóstico, só metade dos doentes contraste com início da doença oclusiva
estarão vivos sem uma amputação maior, arterial periférica em o baixo fluxo sangüíneo
embora alguns destes ainda podem ter dor em para os músculos esqueléticos causa
repouso ou gangrena. Aproximadamente 25% claudicação intermitente; enquanto na isquemia
terão morrido, e 25% terão amputação maior. crônica crítica de membro a dor em repouso e
Conseqüentemente tem se tentado o as lesões tróficas são atribuidas
desenvolvimento de novas técnicas predominantemente a uma redução critica da
operatórias, endovascular, drogas para estes microcirculação da pele- A microcirculação da
doentes. O prognóstico dos doentes com pele é muita variável, o fluxo sangüíneo capilar
isquemia crônica critica de membro é nutricional só representa aproximadamente

11/8/2004 Página 3 de 3


15% do fluxo sangüíneo total no pé normal, já provável que os mecanismos anteriores sejam
outros 85% têm a função termorreguladora. aumentados e influenciados na liberação de
A função normal do microcirculação da pele toxinas pelas bactérias e da resposta
pode ser considerada como um sistema imunológica celular. Embora hipotético porque
regulador complexo do fluxo microvascular e eles são principalmente extrapolados de
vários mecanismos de defesa. O sistema estudos em animal e in vitro, dois mediadores,
regulador do fluxo microvascular inclui óxido nítrico e a prostaciclina, podem ser
mecanismos de neurogenicos extrínsecos, particularmente importantes desativando as
mediadores locais intrínsecos, e modulação células ativadas inapropriadamente e
pelos fatores circulatórios humorais e dos restabelecendo fluxo sangüíneo. Além suas
liberados pelas células sangüineas. O endotélio propriedades vasodilatoradoras, o óxido
também participa na regulação do fluxo pela nítrico inibe sinergicamente a ativação de
liberação de mediadores vasodiladores como plaqueta com a prostaciclina.2
prostaciclina e fator relaxante óxido nítrico e
vários fatores contráteis como a endotelina. A QUADRO CLÍNICO
ativação imprópria da hemostasia e da Os doentes com isquemia crítica de membro
inflamação também têm desempenho apresentam dor devida à ulceração, gangrena
fundamental na fisiopatologia da isquemia ou à lesão pré-trófica em tecidos isquêmicos.
crônica crítica de membro. Na isquemia A dor da isquemia crítica émuita intensa, e
crônica crítica de membro há uma má normalmente referida como lancinante, em
distribuição da microcirculação da pele além pontada, formigamento. queimação,
de uma redução no fluxo sangüíneo total. acometendo principalmente a parte distal da
Estudos de microscopia capilar confirmaram extremidade. lsquemia com dor em repouso ou
uma distribuição não homogênea de fluxo da isquemia podálica difusa e principalmente
microcirculação cutânea. Isto é acompanhado localizada no antepé e só nos pododáctilos,
por uma redução na pressão parcial pode se manifestar mais proximal também,
transcutânea de oxigênio ou medida de mas não poupa as partes distais. Pode ser
oxigênio transcutânea. A fase final dos piorada com a elevação do membro e com o
eventos que conduzem a diminuição de frio, e aliviada através de membro pendente.
perfusão capilar na isquemia crônica crítica de lsquemia podálica difusa é comumente
membro não é estabelecida. Possíveis causas associada à pressão de tornozelo menor do que
que contribuem: são colapso de arteríolas pré- 40 mmHg e de halux menor do que 30 mmHg.
capilares devido à baixa pressão transmural, Diferente da dor da isquemia crônica não
vasoespasmo arteriolar, microtromboses, crítica (claudicaçao intermitente) que
colapso dos capilares pelo edema intersticial, normalmente se localiza na panturrilha durante
oclusão capilar pelo edema endotelial, a marcha. O doente refere pé frio e pálido, ou
agregação plaquetária, adesão leucocitária, ou mesclado de pálido e cianose com o membro na
agregação das células sangüíneas e plaquetas. mesma altura do coração ou elevado, sendo que
A ativação das plaquetas e leucócitos e mais após colocá-lo pendente torna-se
lesão do endotélio vascular podem resultar em pletórico.9,10,11,18
vícios entre a ativação inapropriada de células Em casos extremos, o sono torna-se impossível
através de vários mediadores. com o aumento da intensidade da dor. Muitas
Foi descoberta uma variedade de marcadores vezes, o doente é obrigado a esfregar o pé, ou
de coagulação sangüinea junto com a doença caminhar no quarto na tentativa de alívio da
arterial oclusiva periférica. Estes podem dor. O doente durante o dia fica sempre
favorecer formação de fibrina como também esperando a aproximação da noite com muita
alterações no potencial fibrinolitico do sangue ansiedade, pois toda noite sempre é a mesma
que pode inibir a dissolução de fibrina por rotina, não dorme com facilidade; durante
exemplo, e niveis altos de inibidores da semanas o doente dorme com as pernas
ativação do plasminogênio. Também há penduradas na lateral da cama, ou sentado na
evidência crescente que leucócitos têm uma cadeira. Esta posição de membros pendentes
funçao importante na oclusão microvasculação. leva à formação de edema, o que piora o
Finalmente, na presença de infecções locais, é quadro clínico, e ainda devida àpressão

11/8/2004 Página 4 de 4


constante na mesma área isquêmica pode entre outras.2,3,5,9,11,16,19,20,28
evoluir com lesão trófica traumática nos Os dados da identificação, hábitos e
pontos de apoio. Nos casos mais graves pode antecedentes não fornecem subsídios para o
ocorrer contratura do joelho e da articulação diagnóstico sindrômico, entretanto podem ser
do tornozelo devida à posição antálgica que o importantes para caracterizar a etiologia do
doente adquiriu por vários dias. O doente processo isquêmico.5,8-11,19,20,30 Na história
tabagista fuma intensamente na tentativa fútil sobressai, por sua importância, a claudicaçâo
de aliviar a dor, porém, o fumo só agrava o intermitente (só utilizar esta terminologia
quadro clínico, principalmente em decorrência para os membros inferiores) é o sintoma mais
da vasoconstrição e porque também diminui o característico da presença de uma síndrome
sono. A dor é constante e tão intensa que o isquêmica crônica; traduz aporte de sangue
doente pára de comer, não dorme, insuficiente a um grupo muscular em atividade,
normalmente perde peso, torna-se anêmico e demonstrando doença preexistente.2,3,7,10,11,19,31-
33
debilitado. Muitas vezes o alivio só é obtido se
medicado com opiáceos. Na ausência de
ulceração ou gangrena reconhecível, a dor EXAME FISICO
intensa échamada de pré-trõfica e atribuída à O exame deve ser geral e especifico
isquemia crônica critica (dor em compreendendo: tronco pescoço e membros
repouso).2,3,11,18-20 devendo incluir inspeção, palpação, ausculta e
obter a pressão arterial nos quatro membros.
DIAGNÓSTICO
A anamnese (palavra grega: informação acerca INSPEÇÃO
do principio e evolução duma doença até a Na inspeção é fundamental que se observe com
primeira observação do médico. catamnese:
muito cuidado todo o corpo do doente e faça
acompanhamento da evolução de um doente
anotação das alterações da coloração da pele
desde que recebe alta, hospitalar ou não, e que
pode ter duração extremamente variável) e o palidez, cianose e fâneros. Alterações
exame físico são fundamentais para o tróficas: tipo de pele (lisa, rugosa,
diagnóstico correto das lesões causadas pela descamativa, seca, brilhante). Investigar o
isquemia critica.2,3,9,11,19-24 estado do tecido subcutâneo: edema, flebite
O diagnóstico depende de: anamnese, migratória, processo inflamatório. Observar se
antecedentes individuais e hábitos, exame existem sufusões hemorrágicas, micose,
fisico, provas funcionais e imagens.9,11,19,25 bolhas, ulcerações, gangrena seca ou úmida
(infecção). É fundamental observar a palidez
Os fatores de risco principais são: idade desencadeada após elevação do membro
avançada, hipertensão arterial sistêmica, isquêmico e normalmente intensifica o quadro
deslipidemias, cardiopatias, acidente vascular doloroso. Ulceras distais das extremidades
cerebral, diabete melito, coagulopatias, podem ser causadas e persistirem, por vários
obesidade, tabagismo, medicamentos, drogas, fatores distintos: pressão, insuficiência venosa
imobilidade, doenças vasculares preexistentes, concomitante, trauma, neuropatia diabética,
doença familiar, trauma (térmico, químico ou entre outras, e, além da insuficiência arterial
mecânico), etc.2,3,9,11,19,26,27 crônica. O termo úlcera isquêmica não-
Na anamnese é de fundamental importância cicatrizada (ou persistente) implica que
interpretar corretamente as queixas do embora conheça a etiologia, também não há
doente. O tempo decorrido entre o evento e a perfusão arterial suficiente para provocar uma
consulta. Saber se o evento foi agudo e se resposta inflamatória requerida para a
evoluiu de forma insidiosa. Caracterizar o tipo cicatrização8-11,19,34 e 41 (Figuras 1,2,3, e 4).
de dor e como se manifestou e como está no A atrofia muscular é evidente principalmente
momento. As alterações da cor da pele e se comparada com o membro contralateral (se
temperatura, e lesões tróficas e suas este for normal e presente), porém às vezes
características, trofismo muscular. Relação devido ao edema posicional fica difícil de
dos sintomas com postura e temperatura diagnosticar a atrofia. E extremamente
ambiente. Antecedentes operatórios: importante examinar os fâneros, pois, pois é
operações gerais, operações cardiovasculares, muito comum queda dos pêlos e unhas

11/8/2004 Página 5 de 5


quebradiças devidas a isquemia (excluir se isto repouso típica.5,9-11,19
aconteceu devido ao uso de botas ou outro tipo
de trauma). PALPAÇÃO
Algumas provas propedêuticas simples, porém A palpação do doente é muita valiosa e
muito importantes, devem fazer parte do devemos avaliar na extremidade a temperatura
exame físico: prova de hiperemia reativa, em vários segmentos, a umidade, a espessura
tempo de enchimento venoso e palidez à da pele, empastamento muscular. Os pulsos e
elevação. suas intensidades são também analisados e
Na prova de hiperemia reativa o doente é podemos qualificá-los em níveis ausentes,
posicionado em decúbito dorsal, observa-se a diminuídos e normais.2
coloração das regiões plantares e em seguida Nos doentes com isquemia critica os pulsos do
eleva-se o membro inferior até um ângulo membro isquêmico estão muito diminuídos ou
entre 45 a 60 graus em relação ao plano do ausentes.
leito, mantendo-os assim durante um minuto, Os pulsos das seguintes artérias devem ser
quando se observa novamente a coloração. Nos palpados: radial, ulnar, braquial, axilar,
indivíduos normais, ocorre discreta palidez subclávia, carótida, temporal, occipital, aorta
(prova negativa) por diminuição do fluxo abdominal, iliaco (no indivíduo magro), femoral,
sangUíneo na microcirculação. No doente com poplíteo, tibiais anterior e posterior. Durante
isquemia, a coloração toma-se pálida ou pálido- a palpação deve-se ter o cuidado de estimar o
cianótica (prova positiva). É de extrema diâmetro laterolateral arterial para afastar
importância a comparação entre as duas aneurisma e também de detectar frêmitos.
extremidades. Logo em seguida pede-se ao Muito importante é avaliar a textura, a
doente para se sentar com os membros elasticidade e edema no subcutâneo e pele.9-
pendentes e se observa o tempo de 11,19,33,45)

enchimento venoso das veias do dorso do pé e Deve-se avaliar textura, nódulos ou processo
coloração do mesmo. O tempo de enchimento inflamatório arterial que podem estar
venoso no individuo normal é de 12 segundos e presentes em áreas de trombose ou embolia.
temperatura ambiental ao redor de 3Q0
Celsius. (Se o doente for portador de varizes, AUSCULTA
a prova de enchimento venoso não poderá ser
Deve ser praticada habitualmente sobre o
Svaliada). Quanto mais grave for à isquemia
trajeto das artérias grandes e médias em todo
mais longo será o tempo de enchimento venoso,
corpo. Certamente como uma prática rotineira
às vezes chegando há minutos. Com o membro
pode-se ouvir sopros sobre as artérias com
ainda pendente observar novamente o pé mais
estenose tais com: axilar, subclávia, carótida,
isquêmico normalmente torna-se mais
aorta toràcica e abdominal, artérias viscerais,
hiperêmico, devido ao aumento da vasoplegia
iliaca, femoral e segmento femoropoplíteo. Os
em conseqüência do agravamento da isquemia
sinais e sintomas normalmente são suficientes
durante a elevação do membro 2,5,10,11,19,34,35,42 e
46 para o diagnóstico preciso da isquemia crônica
(Figura 4).
crítica do membro inferior e também nos dá
orientação topográfica da obstrução proximal.
Figura 4 — A- Pés isquêmicos em repouso, B-
Porém, podemos complementar o diagnóstico
Paiidez do pé direito à elevação, C - Retardo clínico com métodos não-invasivos (Doppler
do enchimento venoso do pé direito, tempo segmentar e mapeamento dúplex por ultra-
maior que 30 segundos, membros pendentes, som, Siescape), angiotomografia,
pós-elevação dos dois membros inferiores. D - angiorressonância magnética e invasivos com a
Hiperemia reativa com membros pendentes. angiografia, exames estes que serão
explicados em outros capítulos deste livro.
Pode-se observar gangrena focal como nos Estes exames poderão nos ajudar no
casos de trombose localizada ou diagnóstico topográfico, etiológico e
microembolismo aterosclerótica focais, porém planejamento operatório.6,10,11,19,33-36,44-52
apresenta adequada perfusão adjacente. Tal A isquemia crônica dos membros pode ser
gangrena focal também não pode ser associada classificada nas seguintes categorias
com isquemia podàlica difusa ou com dor em (importantes na tomada decisão de tratamento

11/8/2004 Página 6 de 6


e no prognóstico) conforme Rutherford (1999)
tabela 1.3:

Avaliação clínica dos doentes com isquemia
crônica critica de membro
Embora a história e o exame físico,
freqüentemente façam a diagnose de isquemia
crônica crítica de membro com certeza,
porém, estudos adicionais ajudam a
entender melhorar o quadro do doente e o
planejamento do tratamento. Estas
investigações tém os seguintes propósitos:
1. confirmar o diagnóstico objetivamente.
2. localizar as lesões arteriais responsáveis e
classificá-las em função da gravidade.
3. avaliar a necessidade de intervenção
(predizendo o resultado da terapêutica
conservadora) e ajudar na escolha de
procedimento. Se uma intervenção
operatória for indicada, estudos
diagnóstico adicionais são necessários.
4. avaliar o risco, o benefício, o custo e a
estratégia da operação.
5. Investigações básicas são necessárias
principalmente para avaliar os fatores de
risco da aterosclerose.
6. pesquisar outros locais de risco de
aterosclerose como: artérias carótidas,
coronárias, aorta, renais etc.
Exames hematológicos e bioquímicos básicos
Os seguintes exames são necessários:
Medidas de pressão de tornozelo e halux
hemograma completo, plaquetas, glicemia,
uréia, creatinina, perfil lipídico, velocidade de A pressão de tornozelo deve ser mensurada
em todos os doentes. Cuidados especiais
hemossedimentaçào.
devem ser tomados para diminuir os valores
Exames adicionais para doentes atípicos falsos em doentes diabéticos, com artérias
Doentes jovens, mulheres, e doentes sem calcificadas, com dor intensa etc. Em tais
sinais de aterosclerose são necessários os casos, a pressão de halux deve ser mensurada
seguintes exames: homocisteina, e perfil de pois ajuda na interpretação da pressão de
coagulação, trombofilia. tornozelo. É uma boa prática mensurar a
pressão de halux em todos os doentes com
suspeita de isquemia crônica critica de
membro, isto ajuda na avaliação da perfusão
distal. Outro sintoma importante é a dor que o
doente diabético sente no inicio da neuropatia,
isto pode ser interpretado erroneamente como
sendo isquemia crônica crítica do membro.
Também aqui as pressões de tornozelo e halux
são úteis. Geralmente a dor isquêmica em
repouso acontece com pressão de tornozelo
abaixo de 40 mm Hg e uma pressão de hálux
menor de 30 mmHg. Assim, em doente não
diabético com pressão de tomozelo acima de
11/8/2004 Página 7 de 7


50 mmHg ou diabético com pressão de halux contagem das áreas hiperêmicas ao redor da
acima 40 mm Hg, devem ser consideradas lesão pé e com áreas não ísquêmicas pode se
outras causas de dor em repouso. Algumas conseguir uma relação simples para predizer a
úlceras são isquêmicas de início, porém outras possível cicatrização.2
têm causas distintas inicialmente (como:
traumática, venosa, ou neurotrófica), mas não Fluxometria com laser Doppler
cicatrizará por causa da gravidade da isquemia A fluxometria de laser Doppler (FLD) estima o
crônica crítica de membro subjacente. fluxo da pele local, mas a interpretação dos
resultados é freqüentemente difícil porque a
Investigação da microcirculação investigação exige aumentar antes a
temperatura da pele. Os dados obtidos de
Medida de tensão de oxigênio transcutàneo fluxo não mostram SÓ os vasos capilares e
Eletrodos polarográficos de Clark modificados também não permitem distinção entre fluxo
são usados para medir tensão de oxigênio na nutritivo e não nutritivo. Entretanto, a FLD e
vasos capilares cutâneos. Os valores obtidos junto com radioisótopos podem ajudar na
representam uma função complexa de fluxo determinação da perfusão de pele local.2
sangUíneo cutâneo, atividade metabólica,
dissociação de oxihemoglobia, e perfusão de Capilaroscopia por microscopia
oxigênio pelos tecidos. Em contraste com
A capilaroscopia é útil para calcular isquemia
microscopia capilar, seu valor no cálculo de
tecidual; se os capilares são visibilizados, a
perfusão nutritiva está limitado porque é uma
morfologia dos capilares pode ajudar no
medida indireta de perfusão de pele e não
diagnóstico de doenças subjacentes como
necessariamente derivado só de vasos
doença sistêmica do colágeno. A capilaroscopia
capilares. Uma gama extensiva de valores é
e tensão de oxigênio transcutânea dão
vista em pessoas normais. Em doentes mais
informações aditivas sobre a gravidade da
velhos, ou daqueles com doença
isquemia; a curva de velocidade do sangue
cardiopulmonar, um valor comparativo, tomado
durante hiperemia reativa e o tensão de
na região supraclavicular ou infraclavicular
soma perspectiva (como ao comparar a pressão oxigênio transcutànea a 440C parecem prover
braquial com a pressão de tornozelo). Em geral um valioso parâmetro para o diagnóstico de
uma tensão de oxigênio de 30 mmHg sugere isquemia crônica crítica de membro. Em
isquemia e não cicatrização, com variação de ± repouso o membro com isquemia cronica crítica
lO mmHg. Isto pode predizer que a pode ter o fluxo de sangue de pele
cicatrização não irá ocorrer com uma tensão surpreendentemente alto por causa da
de oxigênio transcutânea menor que 20 mmHg dilatação permanente das arteriolas da pele
e só acontecerá com uma tensão de oxigênio isquêmica: porém, quando a hiperemia reativa é
transcutânea maior que de 40 mmHg. A tensão aplicada os valores de fluxo são extremamente
de oxigênio transcutãnea éútil para calcular o baixos.2
grau de isquemia; tem um valor preditivo
positivo de 77 a 87% na classificação dos Combinação de exames
doentes com isquemia grave. Entretanto, a Como nenhum exame sozinho é um
tensão de oxigênio transcutânea já é baixa em complemento seguro, outros exames podem ser
doentes com isquemia relativamente necessários para avaliar o doente com isquemia
moderada, ilustrando a difusão pobre de crônica critica do membro inferior. Esses
oxigênio pela pele.2 exames são caros, assim devemos ter uma
seqüência para avaliação começando com os
Mapeamento de perfusão com radioisótopo menos caros e no menor intervalo de tempo
O mapeamento de perf’usão do pé usando uma possível. Por exemplo, começar Doppler
variedade de níveis de segmentar arterial. Se a pressão de tornozelo
radionuclídeos pode ser útil, porque mostra se for maior que 70 mmHg e a pressão de halux
existe uma resposta inflamatória for maior que 40 mm Hg, provavelmente
suficiente para a cicatrização. Usando uma acontecerá cicatrização espontânea. Na
gamacâmara fotográfica e comparando a
11/8/2004 Página 8 de 8


minoria de doentes necessitará de isquemia crônica crítica e a arteriografia fica
pletismografia, medida de tensão transcutânea restrita para casos selecionados. Entretanto,
de oxigênio ou mapeamento com radioisõtopos. na maioria dos doentes a medida de pressão
Em doente diabético pode ser usada a mesma segmentar e a pletismografia são suficientes
seqüência, mas se tiver a pressão de halux para avaliar a gravidade da isquemia. A
acima de 50 mmHg provavelmente ocorrerá a arteriografia vai depender da avaliação do
cicatrizaçao. Radiografias simples em duas ou cirurgião vascular se doente necessita de
mais incidências podem ser útil para excluir procedimento intervencionista. Na decisão de
osteomielite. procedimento intervencionista tem que avaliar
Em geral, a avaliação de cicatrização de lesão o risco, o benefício e o custo
tróftca em doente com isquemia crônica
critica de membro será feita pelo exame Avaliação do risco da opção intervencionista
clínico realizado pelo cirurgião responsável. Os Doentes portadores de isquemia crônica
resultados de pressão segmentar e de crítica de membro inferior normalmente têm
pletismografia podem ajudar, mas nenhum doença aterosclerótica em múltiplos locais
exame é preditivo para cicatrização. Não como: coronariopatia, estenose de carótida, de
obstante, esses exames indicam os níveis de artérias renais e também de artérias
severidade da doença oclusiva subjacente. viscerais. Sendo que esses doentes são mais
Medidas de perfusão da pele com graves e com mais risco que os doentes que só
radioisõtopos são precisas, porém, caras e nem têm claudicação intermitente.
sempre disponíveis. Esses exames podem Tratamento intervencionista tem chance maior
ajudar na decisão de amputação de de sucesso nos doentes que estão no início ou
pododáctilos ou transmetatársica sem com isquemia em repouso controlada ou ainda
revascularização. Pressão de tornozelo maior com úlcera superficial. Isto é, o sucesso do
que 70 mmHg em doente não diabético tem tratamento depende diretamente do grau de
maior chance de cicatrização, e em doentes perfusão tecidual. Assim, uma pressão de
com diabete será necessário à pressão de tornozelo acima 40 mmHg e uma pressão de
halux ou pressão parcial transcutânea de
halux maior que 50 mmHg, se este halux não
oxigênio acima de 30 mmHg sugerem
for necrótico. Pletismografia de volume
probabilidade de sucesso do tratamento
pulsátil transmetatársica ou tensão
intervencionista. Reciprocamente, tais medidas
transcutânea de oxigênio maior 40 mmHg ou a
serão infrutíferas nos doentes com pressões
perf’usão mapeada com tálio com relação de
menores que 20 mmHg.
1,75:1 são indicadores de possível cicatrização
A avaliação de risco operatório é
sem revascularização.
extensamente genérico e tem que ser avaliado
doente por doente. Normalmente a avaliação
Imagens
se concentra nos órgãos vitais e na coagulação.
Atenção especial tem que ser dada ao cérebro
Avaliação do risco das opções
e ao coração, sendo necessário na rotina um
intervencionistas
eletrocardiograma em repouso, e mapeamento
Como os doentes com isquemia crônica critica dúplex de carótidas principalmente quando
do membro inferior geralmente têm estas últimas têm sopro. O ecocardiograma
envolvimento de múltiplos níveis arteriais, a transesofágico deve ser solicitado quando
angiografia deverá ser completa na maioria do houver suspeita de embolia.
doentes desde as artérias renais até o arco A alta prevalência de coronariopatia em
podálico para o correto planejamento doentes com doença arterial oclusiva
operatório. Mas a arteriografia só é periférica obriga o médico a procurar lesões
justificada se houver a indicação clínica de coronarianas antes de um procedimento
procedimentos invasivos seja cirúrgico aberto invasivo, principalmente operações abertas.
ou endovascular. Uma pergunta importante e controversa,
O mapeamento dúplex e a angiorressonância quando submeter os doentes a exames
magnética estão cada vez mais sendo especiais como:
utilizados na avaliação dos doentes com eletrocardiograma de esforço na esteira,

11/8/2004 Página 9 de 9


mapeamento perfusional cardíaco, aberta.
ecocardiograma e coronariografia; além da Terceiro, os testes de avaliação do coração
história clínica e eletrocardiograma em são melhores aplicados nos doentes com
repouso. Nos doentes que têm só claudicação evidência clinica e eletrocardiográfica de
intermitente dependendo do procedimento a doença da coronária (angina, história de
ser realizado esses exames especiais são infarto do miocárdio, infarto do miocárdio
importantes, pois como estes doentes não oculto pelo eletrocardiograma, episódios de
conseguem caminhar o suficiente para insuficiência cardíaca congestiva) ou fatores
desencadear a angina, fica difícil a avaliação associaram com risco alto (diabete, idade
de isquemia assintomática do miocárdio. acima de 70 anos) e doentes com
Porém, os doentes com isquemia crônica crítica aterosclerose multissegmentar e multiarterial
de membro inferior são freqüentemente (carótida, visceral e artérias de perna).
frágeis ou são incapazes de caminhar na Finalmente, o risco de complicações da doença
esteira de esforço devido às lesões tróficas coronária aumenta com a necessidade de
do pé. O valor principal da classificação intervenção aberta, de forma que a aplicação
adicional destes doentes relaciona-se à principal destes testes está justificada nos
necessidade de provável intervenção e doentes com indicação de revascularização por
particularmente os riscos cardíacos em cirurgia aberta.
operação de grande porte.
O que é necessário para permitir avaliação de
Pontuação clínica sistemática para avaliar o
risco pré-operatório de diferentes
risco de eventos cardíacos adversos associado
procedimentos vasculares para doentes
com operação geralmente não tem sucesso
individuais, é um protocolo que usa parâmetros
para predizer com precisão o risco real em
pré-operatôrios e que seja especifico para
doentes com doença arterial oclusiva
cirurgia vascular e usa uma escala gradativa
periférica. Porém, testes adicionais como:
para cada tipo de operação vascular. Este
mapeamento pertusional do coração (por
protocolo está sendo preparado por um comitê
exemplo: mapeamento tálio dipiridamol),
ad hoc de Society for Vascular Surgry e
ecocardiografia de estresse com dobutamida,
lntemational Society for Cardiovascular
Holter ambulatorial, ou ventriculografia
Surgery.2
radioisotópica não têm demonstrado custo
efetivo quando aplicados rotineiramente, mas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
critérios de seleção aceitos universalmente
ainda não foram desenvolvidos.
- Dor de oclusão arterial súbita. Em alguns
Não obstante, um protocolo deve ser seguido.
casos, a oclusão arterial súbita écaracterizada
Primeiro, esses exames não devem ser
por inicio abrupto de dor excruciante.
realizados a não ser que vão modificar a 2,3,9,11,19,33,49,52
evolução da doença arterial oclusiva periférica.
Em aproximadamente 50% dos doentes
Por exemplo, uma derivação infra-inguinal
estudados, os sintomas aparecem subitamente
poderia ser evitada em um doente com
que alcançam a intensidade máxima
claudicação intermitente se fosse descoberta
rapidamente; nos outros 50% dos doentes, os
uma doença coronariana avançada.
sintomas desenvolvem gradualmente de uma a
Semelhantemente, se a doença coronariana várias horas. A dor pode ser associada em
avançada fosse achada em um doente com
várias combinações: entorpecimento, frieza,
úlceras isquêmicas em ambos os pés, poderia
formigamento, ou, em ocasiões raras, paresia
fazer a opção por uma derivação extra-
total. A dor de oclusão arterial aguda pode
anatômica axilobifemoral ou procedimento
evoluir, depois de horas ou dias, para dor de
endovascular evitando uma operação de maior
neuropatia isquêmica ou tipo dor em repouso.6-
risco como um derivação aortobifemoral. 11,19,33,37,49,52
Segundo, os testes não devem ser realizados a
É recomendado que casos de trombose arterial
menos esteja diante de um doente que
e embolia não sejam agrupados
clinicamente poderia ser necessário uma
indiscriminadamente. Caso de microembolia
intervenção como angioplastia coronariana
aterosclerótica (“síndrome do dedo azul”),
percutânea ou revascularização do miocárdio
normalmente apresenta com isquemia focal

11/8/2004 Página 10 de 10


temporária com perda de tecido secundária Compressão de raiz nervosa. A compressão
ocasional, mas sem isquemia difusa do antepé e de raiz nervosa apresenta-se com dor
então deveria ser excluído completamente, ou continua; é típica com dor lombar irradiando
incluido em outra categoria. A prática de para os dermátomos correspondentes.
incluir tais casos de isquemia focal temporária Normalmente o exame vascular é normal.2
na categoria de membros ameaçados ou de
salvamento é condenada.2,3,11,19,33,44,48,50,52 Neuropatia sensorial periférica não
diabética. Qualquer outra condição de lesão
- Dor da neuropatia isquêmica. A dor é de nervo sensorial para membros inferiores
intensa, difusa, e espasmódica, ordinariamente pode desencadear dor no pé, o que pode ser
não corresponde a qualquer distribuição confundido com a dor isquêmica em repouso.
definida de nervos. A dor éreferida pelo Mas o exame dos pulsos se normal afasta lesão
doente como: um puxão, rasgando, queimação, arterial com exceção da microembolização
entorpecimento ou parestesia do membro (síndrome do dedo azul).2
acometido. As vezes, a dor é de difícil
definição e pode mudar de uma região para Cãibra noturna. Normalmente são contrações
outra. Durante os paroxismos, ocasionalmente espasmódicas noturnas nas panturrilhas,
a extremidade pode tornar-se empalidecida ou raramente acometem o pé. A causa precisa é
mosqueada, escura, e pletórica (hiperêmica). desconhecida. O exame vascular também é
Com cessação da dor intensa, a cor da pele normal.2
pode retornar quase que ao normal. Paroxismos
de dor excruciante são mais freqüentes á Dor de arterites, trombose venosa superficial
noite e podem durar de minutos a várias horas, e linfangite. Arterite aguda énormalmente só
mas a isquemia não é tão grave que possa ser ligeiramente dolorosa, embora a enxaqueca de
responsável por quadro doloroso.2,3,4-11,19,33,52 granulomatosa aguda ou arterite craniana pode
ser descrita como intensa. Uma oportunidade
Neuropatia sensorial diabética. Embora a boa para estudar esta condição acontece
neuropatia diabética usualmente resulta em ocasionalmente quando artérias superficiais,
perda da função e anestesia, na minoria dos como a artéria radial, são intensamente
doentes diabéticos a neuropatia sensorial pode inflamadas. Arterite crônica quase sempre
ser intensa com dor incapacitante do pé. éindolor. Na tromboangeite obliterante, por
Freqüentemente é descrita como sensação de exemplo, o doente não está ordinariamente
queimação, piorando a noite, dificultando atento ao processo inflamatório até trombose
diferenciar da dor isquêmica em repouso arterial extensa que causa deterioração da
atípica. O diagnóstico pode ser ajudado se o circulação arterial e claudicação intermitente
quadro acima for de distribuição simétrica em ou outros sintomas atribuidos à isquemia.1,2,3,6-
ambas às pernas, associado a hiperatividade 11,33,52

cutânea e não alívio dos sintomas com os pés Na trombose venosa superficial e linfangite o
pendentes. O doente pode ter os sinais de processo inflamatório é superficial. Na
neuropatia diabética tais como a diminuição trombose venosa profunda existe
dos reflexos.2 empastamento muscular e edema, o diagnóstico
diferencial é fácil, pois o doente tem pulsos
Distrofla simpática Reflexa ou causalgia. presentes, o que afasta oclusão arterial.
Doentes com distrofia simpática reflexa Flebite normalmente causa pouca dor, pode
apresenta dor (em queimação), aumentar devido à palpação da veia inflamada.
hipersensibilidade e distúrbio autonômico com Dor moderada atribuivel à estase venosa
fenômeno vasomotor. Na fase aguda o membro também pode acontecer.1,2,3,6-11,33,52
Aterosclerose é normalmente sem dor, só
pode apresentar-se quente e seco, mas
apresentando sintomas da mesma quando a
tardiamente com hiperidrose e mesclado
artéria tem estenose importante ou oclusão,
cianótico. Normalmente o edema não diminui
quando aneurisma rompe ou expande.1,2,3,4-
com elevação do membro. Os sintomas 12,19,33,38,45,52
melhoram com bloqueio simpático.2

11/8/2004 Página 11 de 11


Outras doenças. Várias doenças podem evoluir da doença, como insuficiência renal terminal
com dor no pé: neuroma digital, compressão de etc. O doente pode ter febre não elevada
nervo do túnel do tarso, fasceíte plantar, intermitente, e exames de sangue mostram
processos inflamatórios como — gota, artrite freqüentemente elevação de velocidade de
reumatóide etc. hemossedimentaçãO (taxa de sedimentação de
eritrócitos) e de concentração de proteína C
Diagnóstico diferencial da úlceras. reativa. Se houver suspeitada de doença do
colágeno serão necessárias as provas
Úlcera venosa. A úlcera venosa é conseqüente imunológicas apropriadas.2
do aumento da pressão venosa devido à
insuficiência venosa crônica. A pressão venosa Úlcera devida a doença de Buerger
é aumentada normalmente em conseqüência da (Tromboangeite obliterante). A doença de
oclusão do sistema venoso profundo, também Buerger é muito rara na Europa Ocidental e na
pode ser devida à insuficiência venosa América do Norte, mas é mais comum em
superficial sem lesão do sistema venoso outras partes do mundo. Essa doença causa
profundo. A ulceração é precedida por um estenose progressiva das artérias distais
período longo de alterações tróficas na pele caracterizada histologicamente por um
tipicamente acima do maléolo medial. processo inflamatório agudo ativo. Há várias
lnicialmente tem edema, hiperpigmentação, teorias sobre sua etiologia, mas nenhuma causa
dermatofibrose e após anos aparece a úlcera. definitiva tem sido estabelecida, sendo que o
Após a cicatrização o local da úlcera torna-se principal fator de risco é o tabagismo. As
esbranquiçado devido à falta de pigmentação, características da doença de Buerger são:
porém a pele junto à úlcera permanece com a • freqüentemente apresenta com úlceras no
pigmentação aumentada. pé, claudicação é raro.
A dificuldade de diagnóstico aumenta quando • começo de sintomas normalmente antes dos
existe doença mista venosa e arterial, vários 40 anos.
estudos têm mostrado que 10 a 15% das • sempre associado com o tabagismo e
úlceras venosas também têm componente normalmente em homens jovens.
arterial.2 Normalmente melhora com a parada do
tabagismo.
Úlcera neuropática diabética. A úlcera • envolve o sistema venoso como também as
neuropática diabética pura normalmente éde artérias. A manifestação venosa comum é a
diagnóstico fácil, pois os pulsos estão tromboflebite (trombose venosa
presentes, e é mais freqüente nos individuos superficial) migratória.
insulinodependentes. A incidência de ulcera em • pode afetar os membros superiores, mas
doentes diabéticos com isquemia pura, comumente afeta os membros inferiores.
neuropatia pura e mista (neuro-isquêmica) é • afeta artérias periféricas distais e
praticamente a mesma..52Porém, a distinção do normalmente preserva as artérias
tipo de úlcera é importante tanto no proximais.
tratamento quanto no prognóstico, no Reino • o achado arteriográfico típico é a
Unido 4% das internações hospitalares são circulação colateral espiralada distal e
devidas a doentes diabéticos, sendo que ausência de lesões ateroscleróticas nas
destes 30% são em conseqüência de problemas artérias proximais.
nos pés.54 • ausência de fatores de risco típicos para
aterosclerose como hiperlididemias.
• fenômeno de Raynaud.

Úlcera devida a vasculite e doença do A doença tromboangeíte obliterante
colágeno. O lúpus eritematoso sistêmico é a normalmente apresenta com ulceração ou
doença freqüente desse grupo e cursa com necrose distalmente nos pododáctilos e às
múltiplas úlceras pequenas dolorosas vezes nos dedos das mãos. Por causa da
normalmente distais. A diagnose pode ser ausência de doença na artérias proximais, a
sugerida por outras manifestações sistêmicas claudicação intermitente é rara. Não há

11/8/2004 Página 12 de 12


nenhum exame de sangue específico para
confirmar o diagnose, nem tratamento CONSIDERAÇÕES FINAIS
específico, mas o achado histológico das
lsquemia crônica crítica representa uma
artérias pequenas e veias que surge nas partes
afetadas é típico.2,56,57 redução aônica do fluxo de sangue distal e que
a viabilidade dos membros está ameaçada.
Manifestações dessa diminuição da perfusâo
Úlceras associadas com doenças
incluem: dor em repouso, úlceras de difícil
hematológicas. Anemia falciforme (sickle cell
cicatrização ou gangrena. Tal uma redução do
disease) é uma doença hematológica que
fluxo sangüíneo periférico é associada com
comumente causa ulceração nos membros
inferiores. O local das úlceras é semelhante ao progressão da aterosclerose difusa,
aumentando a possibilidade de morte.
das úlceras venosas. A incidência de úlceras
Apesar de correção agressiva da isquemia
pode ser tão alta quanto 25% a 75% em
distal, esses doentes têm uma probabilidade
doentes com anemia falciforme. Esse
de vida limitada, com menos de 60% de
diagnóstico deve ser pensado nos doentes da
sobrevida nos próximos 3 anos após
raça negra, solicitar exame de sangue
específico (pesquisar hemácia em forma de tratamento 57-59
As metas terapêuticas para a isquemia crônica
foice) para excluí-lo.
critica de membro têm que refletir o estado
58. Outras causas de ulceração de origem
clínico do doente. Um tratamento ideal seria
hematológica são: leucemia aguda e crônica,
aquele que melhorasse tanto o estado
policitemia, e trombocitemia. 57
funcional da perna, como a probabilidade de
vida e estado funcional do doente.
Outras doenças. Pioderma gangrenoso é
Infelizmente, tais intervenções não têm
normalmente associado com doença
contudo sido desenvolvidas. O tratamento
inflamatória intestinal. Começa como pápulas
deve priorizar o controle da doença sistêmica,
que rapidamente se transfomiam em úlceras.
dos fatores de risco, e a melhoria da perfusão
Úlceras malignas. Vários tumores malignos
distal; e nunca esquecer da triade: beneficio,
primários de pele ou metastáticos podem
risco e custo.
aparecer nos pés. Além disso, úlceras venosas
Cuidados especiais com os membros
existentes há muito tempo podem sofrer
malignização, sendo suas margens irregulares e isquêmicos: nunca aquecê-los, nunca esfriá-los,
nunca comprimi-los e não usar produtos
elevadas. As lesões cutãneas de sarcoma de
quimicos proteolitícos ou irntantes e nem
Kaposi começam freqüentemente ao redor dos
antibióticos locais. Mantê-los protegidos com
pés e tornozelos como nódulos avermelhado-
marrom que pode evoluir para ulceração. Os meia de lã ou algodão, algodão ortopédico, sem
compressão, etc. Não retirar as cuticulas
dois tipos principais de Iinfoma que causam
(película que se destaca da pele em torno das
ulceração de perna são de micose fungóide e
unhas). Ao aparar as unhas, deixá-las além do
linfossarcoma.
hiponíquio (zona córnea da ponta do dedo que
Necrobiose lipoídica é achada em
se espessa) para prevenir infecções
aproximadamente 0.3% de doentes diabéticos.
2 subungueais.

REFERÊNCIAS
1. D’Alecy LG, Zelenock GB: Pathophysiology of ischemia A, Jacobs M: Critical limb ischemia. Armonk (NY):
and hypoxia. ln: Zelenock GB, DAlecy LG, Shlafer M, Futura; 1999. p. 1-9.
Fantone III JC, Stanley UC. Clinical ischemic 4. DeWeese JA, Leather R, Poder J. Practice
syndromes: mechanisms and consequences of tissue guidelines: Iower extremity revascularization. U Vaso
injury. St Louis: lhe CV Mosby company; 1990. p. 147- Surg. 1993;18(2):280-94.
158.
5. Kroese AU, stranden E. How critical is chronical
2. Management of the peripheral arterial disease (PAD): criticai leg ischaemia? Ann Chir Gynaecol
transatlantic intersociety consensus (TASC). Eur 3 1998;87:141-4
Vasc Endovasc Surg 2000; 19(suppl A):sl-s250.
6. Rosén L. Analytic decision-making in patients with
3. Rutherford RB. lhe definition of critical limb critical 11mb ischaemia. Ann Chir Gynaecol
ischemia: advantages and limitations. In: Branchereau 1998;87:145-8.

11/8/2004 Página 13 de 13


7. Luther M. A case for an aggressive reconstruction 25. Salenius U-P, Lepantalo M, Ylõnen K, Luther M, the
policy for CLI. Ann Chir Gynaecol 1998;87:149-52. Finnvasc Study Group. Treatment of peripheral
8. Second European consensus document on chronic vascular diseases—basic data from the nationwide
critical leg ischemia. Eur J Vaso Surg 1992;6:(Suppl vascular registry Finnvasc. Ann Chir Gynaecol
A). 1993;82:235-40.

9. Fontaíne R, Kim M, Kieny R: Die Chirurgische 26. Perler BA. Vascular disease in the elderly patient.
Behandlung der peripheren DurchBlutungsstorungen. Surg Clin N Am 1994;74:199-216.
Heiv Chir Acta 1954;21:499-52. 27. Hands Li, Sharif MH, Payne GS, Morris RI, Radda Gk:
10. The i.c.a.i. Group. Long-term mortality and its Muscle ischaemia in peripheral vascular disease
predictors in patients with critical Ieg ischaemia. studied by 31 P-magnetic resonance spectroscopy.
EurJ Vaso EndovascSurg 1997;14:91-5. Eur J Vasc Surg 1990;4:637-642.

11. Rutherford RB. Recommended standards for reports 28. Sayers RD, Thompson MM, Hartshorn T, Budd 35,
on vascular disease and its management. ln: Calloow Bell PRF. Treatment and outcome of severe lower
AD, Ernst CB, editores. Vascular surgery: theory and limb ischemia. BrJ Surg 1994;81:521-3.
practice. Stamford: Appleton& Lange; 1995. p . 1145- 29. Darke SG. The provision of vascular services. Eur J
1159. Vasc Surg 1987;1:217-8.
12. Second European consensus document on chronic 30. Baird RN. Vascular surgery in the United Kingdom.
critical leg ischemia. Circulation 1991;84(4 Suppl): Eur 3 Vasc Surg 1994;8:658-60.
IV1-26 Review. No abstract available. 31. Rutherfordord RB, Flanigan DP, Gupta 5K, Johnston
13. Thompson MM, Sayers RD, Varty K, Reid A, London KW, Karmody A, Whittemore AD, et aI. Suggested
NJ, BeIl PR: Chronic critical leg ischaemia must be standards for reports dealing with lower extremity
redeflned. Eur U Vaso Surg 1993;7:420-426. ischemia. 3 Vasc Surg 1986;4:80-94.
14. Tyrrel MR, Wolfe JHN: Critical leg ischaemia: an 32. Elfstrom J, Troeng T, Stubberod A. Adjusting
appraisal of clinical definitions. Uoint Vascular outcome measurements for case-mix in a vascular
Research Group. Br U Surg 1993;7:420-6. surgical register. Is it possible and desirable? Eur 3
15. Tyrrell MR, Woife JHN for the Uoint Vascular Vasc Endovasc Surg 1996;12(4):459-63.
Research Group. Critical Ieg isehemia: an appraisal of 33. Rutherford RB. lnitial clinical evolution-the vascular
clinical definitions. BrU Surg 1993;80:177-80. consultation. ln: Rutherford RB, editor. Vascular
16. Fagre H B. Critical limb ischemia: comments on a Surgery. Philadelphia: Saunders; 1989. p. 2-14.
consensus document. J lntern Med 1992;231:195-8. 34. Sumner D. lhe hemodynamics of peripheral
17. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg circulation-methods of objective asseement. ln:
ischemia: aS yearfollow-up of socioeconomic outcome. Rutherford RB, editor. Vascular Surgery.
Eur U Vaso Endovasc Surg 1997;13:452-9. Philadelphia: Saunders; 1989. p. 2346.

18. Walker SR, Yusuf SW, Hopkinson BR. A 10-year 35. Raines 3. Vascualr laboratory evaluations using the
follow-up of patients presenting with ischaemic rest pulse volume recorder. ln:Rutherford RB, editor.
pain of the lower limbs. Eur J Vaso Endovasc Vascular Surgery. Philadelphia: Saunders; 1989. p.
Surg1998;15:478482. 57-71.

19. McGee SR, Boyko EU. Physical examination and 36. Towne JB. lhe philosophy of quality assurance. 3 Vasc
chronic lower-extremity ischemia. Arch Intern Med Surg 1991;13:521-2.
1998;22:1357-1364. 37. Yao SI. Haemodynamic studies in peripheral arterial
20. Beard UD. Reoommendations for the management of disease. Br 3 Surg 1970;57:761-6.
chronic critical lower 11mb ischemia. EurJ Vaso 38. Wolfe JHN, Wyatt MG: Critical and subcritical
Endovasc Surg 1996;12:131-5. ischaemia. Eur 3 Vasc Endovasc Surg 1997;13:578-
21. Moses LE. Framework for considering the role of 82.
databases in technology assessment. lnt U Technol 39. Johnson BF, Evans L, Drury R: Surgery for limb
Assess Healtn Care 1990;6:183-93. threatening ischaemia: a reappraisal of the costs and
22. Michaeis .JA, Rutter P, Collin J, Legg FM, Galland RB. benefits. EurJ Vasc EndovascSurg 1995;9:181-188.
Relation between rates of leg amputation and distal 40. AppelqvistJ, Castenfors J, Larsson J, Stenstrom A,
arterial reconstructive surgery. Br Med J 1 Agardh CD. Prognostic value of systolic ankle and toe
994;309:1479-80. blood pressure leveIs in outcome of diabetic foot
23. Harris PL, da Silva AF, Holdsworth U, McCoHum P, ulcer. Diabetes Care 1989;12(6):373-8.
Jones SM, Bead U, et ai. Critical 11mb ischemia: 41. Matzke S, OHgren J, Lepantalo M. Predictive vaiue
management and outcome. Report of a national of distal pressure measurements in critical ieg
survey. Eur U Vaso Endovasc Surg 1995;10:108-13. ischemia. Ann Chir Gynaecol 1996;85(4):31 6-21.
24. Hands Salenius J-P, the Finnvasc Study Group. 42. Veith FJ, Gupta SK, Wengerter KR, Goldsmith J,
National vascular registry in Finland-Finnvasc. Ann Rivers SP, Bakal CW, Dietzek AM, Cynamon J,
Chir Gynaecol 1992;81:257-60. Sprayregen S, Gliedman ML: Changing
arteriosclerotic disease patterns and management

11/8/2004 Página 14 de 14


strategies in lower limb threatening ischaemia. Ann 51. Ouriel K, Fiore WM, Geary dE: Limb-threatening
Surg 1990;212(4):402-14. ischaemia in the medically compromised patient:
43. Elfstrom J, Stubberod A,Troeng T. Patients not amputation or revascularization? Surgery
included in medical audit have worse ouuome than 1988:104:667-672.
those included. lnt 3 Qual Health Care 52. 52.Fairbairn II JF. CIinical manifestations of
1996;8(2):153-7. peripheral vascular disease. ln: Juergens JL, Spittell
44. Bergqvist D, Einarsson E, Elfstrõm 3, Norgen L, Jr JÁ, Fairbairn II JF editores. Pripheral vascular
Troeng T. Experience with the Swedish vascular disease. 5~ ed, Philadelphia: Saunders; 1980. p. 3-50.
registry. Vasc Med Rew 1994;5:151-60. 53. Standl E, Hillebrand 6, Stiegler H. Microangiopathy
45. Jensen LP, Schroeder TV, Madsen PV, Lorenzen dE. within the context ofdiabetic foot problems: fiction
Vascular registers in Denmark based on personal orfact]? Vasa 1992:35(Suppl):25-6.
computers. Ann Chir Gynaecol 1992;81:253-6. 54. Williams DR. Hospital admissions of diabetic
46. Lepãntalo M, Mãtzle S. Oukome of unreconstructed patients: information from hospital activity analysis.
chronic cridcal Ieg ischaemia. Eur 3 Vasc Endovasc Diabet Med. 1985:2(1):27-32.
Surg 1996:11:153-7. 55. Colbum MD, Moore WS. Buergers disease. Heart Dis
47. 47.Bell PRF, Charlesworth D, DePalma RG, et ai.: The stroke 1993;2:424-32.
definihon of crictial ischaemia of a limb. “Working 56. Koshy M, Entsuah R, Koranda A, Kraus AP, .Johnson
Party” of the lnternational Vascular Symposium. Br 3 R, Bellvue R, Flournoy-Gill Z, Levy P. Leg ulcers in
Surg 1982;69 (Suppl): 2 patients with sickle cell disease. Blood 1989;
48. UK Severe limb ischaemia study group. lreatment of 74:1403-8.
limb threatening ischaemia with intravenous lloprost: 57. ltin PH, Wmke!mann RK. Cutaneous manifestations in
a randomised double-blind placebo controlled study. patients with essential thrombocythemia. 3Am Acad
Eur 3 Vasc Surg 1991;5:511-6. Dermatol 1991;24:59-63.
49. laylor LMjr, Porter JM: Natural history and 58. Reifsnyder T, Grossman JP, Leers SA. Limb loss
nonoperative treatment of chronic lower extremity after lower extremity bypass. Am,J Surg
ischemia. ln: Rutherford RB, editor. Vascular 1997;174(2):149-51.
Surgery. Philadelphia: Saunders; 1989. p. 653-658. 59. Troeng T, Bergqvist D, Janson L. lncidence and
50. Sorensen 5, Lorentzen JE, Schroeder TV: Prognosis causes of adverse outcomes of operation for chronic
for 11mb loss in patients with chronic critical ischemia of the leg. Eur 3 Surg 1994;160(1):17-25
ischemia considered technically inoperable. Vasc Surg
1992;6:283-9.

Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
25 de agosto de 2002.
Como citar este capítulo:
Baptista-Silva JCC. Isquemia crônica crítica de membro: diagnóstico clínico. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

11/8/2004 Página 15 de 15


José Carlos Costa Baptista-Silva
Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rua Borges Lagoa 564, conj 124.
04038-000 São Paulo, SP
Fone: +11 55718419
Fax: +11 5574 5253
Correio eletrônico: jocabaptista@uol.com.br
URL: http://www.bapbaptista.com

11/8/2004 Página 16 de 16

Isquemia Crônica Crítica: Diagnóstico Clínico

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (17)

Ähnlich wie Isquemia Crônica Crítica: Diagnóstico Clínico

Ähnlich wie Isquemia Crônica Crítica: Diagnóstico Clínico (20)

Mehr von Simone Regina Grando

Mehr von Simone Regina Grando (20)

Isquemia Crônica Crítica: Diagnóstico Clínico