1) O documento discute a preservação da bexiga como opção de tratamento para câncer de bexiga muscular invasivo comparado à cistectomia.
2) Estudos mostram que a quimio-radioterapia pode levar a taxas de controle local semelhantes à cistectomia, preservando a função e qualidade de vida dos pacientes.
3) A abordagem trimodal com radioterapia, quimioterapia e cistectomia de salvamento em caso de falha mostra bons resultados de sobrevida quando aplic
2. Preservação Vesical
TCC de Bexiga músculo-invasor
Cistectomia e Preservação
Reconstrução Vesical
Objetivos
Sobrevida
Prevenção de falhas pélvicas e à distância
Reservatório urinário funcional e qualidade de vida
4. Contextos diferentes da Radioterapia (+/- QT)
na d. músculo invasiva
• Cistectomia é o tto padrão & Paciente “foge” do cirurgião
– EUA, Brasil (muito raro)
– Pcte tem boa performance e boa função vesical; T2>T3-4
– Protocolo “tri-modal” de preservação (ex: MGH), estudos fase II
• Cistectomia é o tto padrão & Cirurgião “foge” do paciente
– ICESP
– Pcte tem performance e função vesical ruins, a maioria sintomático,
T3-4>T2, ausência de estudos prospectivos
– RTU completa é impossível; QT nem sempre é possível
• Cistectomia não é o tto padrão
– UK
– Pcte de boa performance; T2>T3-4
– Protocolo “bi-modal”, recente estudo fase III
5. Tto trimodal
MGH experience
Máxima RTU
RTQT
Cistoscopia para acessar resposta
Resposta incompleta Resposta completa
Cistectomia ±
RTQT
QT adjuvante
> Tumor T1
Recorrência
Seguimento de longo termo com cistoscopia
6. • 348 pctes, 1986-2001, 8 protocolos do MGH ou
RTOG
• cT2-4aN0M0
• 54% T2; 65% RTU completa; 16% hidronefrose
• 72% RC à indução
Efstathiou European Urology 2012
9. MGH experience
Seguimento e Recorrências na Bexiga Preservada
• 30% evoluiu com Recidivas ou Tu de novo
superficiais
• 13% evoluiu com Rec invasivas
Zietman Urology 2001
• Total de cistectomias: 29%
– 17% de Ciste imediatas (“non CR”)
– 12% de Ciste de salvamento
Efstathiou European Urology 2012
10. MGH experience
Avaliação urodinâmica e QoL
• 78% tem bexiga com parâmetros de fluxo e capacidade
normais
• 85% sem urgência ocasional ou persistente
• 25% com alteração intestinal ocasional ou moderada
• 50% com função erétil normal
Zietman J Urology 2003
11. 360 pctes
• 90% PS 0-1
cT2-T4aN0; PS 0-2 • Idade média 71ª (64-76)
• 82% T2
R • 55% Cistoscopia pré RT =R0
RT (RTU ou QT neo)
• 1/3 QT neo
5 • 2 esquemas de RT
(55Gy/20fxs ou 64Gy/32fxs)
2ª random.(1/3):
M
No random.
“RT fields”
Ciste salv.
15. Conclusões
• Cistectomia é o tto padrão para a doença músculo invasiva!
– Pq é historico? SIM
– Pq o CL ~100%? SIM
– Pq cura mais? Não sabemos
– Pq a qualidade dos reservatórios é tao boa qto de uma bexiga? Não
• Quimio-Radioterapia conc. é uma opção alternativa muito
boa.
– Pq o CL é bom (60-70%)? SIM (especialmente se T2)
– Pq não compromete a SV dos pacientes? Não sabemos
– Existe o risco de ciste de salvamento? SIM (10-30%)
– Pq a qualidade da bexiga preservada é muito boa? SIM
17. A favor da preservação com QT-RT na
doença músculo invasiva:
• Em pacientes de alto risco cirúrgico e idosos
– Como? “Esquema inglês”
– Quando? Imediatamente após o diagnóstico
• Em pctes “jovens” e saudáveis selecionados
– Quem? T2, unifocal, sem hidronefrose, função vesical ok,
aderente, entendimento da eventual necessidade de cistec.
• Análise molecular pré tto: MRE11 expression
» Choudhury Cancer Res 2010
– Onde? Ambiente multidiciplinar
– Como? “Esquema do MGH/RTOG” com RTU máxima
Ciste de salvamento ao menor sinal de insucesso
Antes de iniciar a minha defesa da preservacao, gostaria de compartilhar com vcs uma visao pessoal sobre contextos diferentes de pctes que se apresentam na rotina de um consultorio de rt. Entender estes contextos talvez ajude a entender a percepcao geral de que RT dentro ou fora de um protocolo de preservacao: cura pouco e estraga a bexiga. Em contraposicao aos estudos publicados. Diferença sutil entre o 1 e 3 contexto e enorme diferença no com contexto 2: percepção e Frustração
Testaram MCV neo, P, 5FU , Taxol Estudos fase 1,2 e 3.
Análise multivariada. Hidronefrose não.
Ponto crítico Campo de cancerização
Serie de 32 pctes ; FU 6ª RTOG 4 est. Complicações pelvicas tardias < 10% G3 e Nenhuma cistectommia por disfunção0 vesical. JCO 2009.
Recidivas ln ~ 5% Ganho absoluto de 12%
35% a 50% da população > 70ª não recebe tto local potencialmente curativo numa analise American Cancer Society Nao esperar T2 virar T3-4, nao esperar a doenca liquidar a bexiga funcionalmente. QT-RT é francamente melhor que RTU.