O documento discute o tratamento da carcinomatose peritoneal por câncer colorretal através da cirurgia citoredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. A cirurgia citoredutora completa associada à quimioterapia intraperitoneal tem mostrado melhores resultados de sobrevida em comparação ao tratamento sistêmico convencional. Estudos prospectivos controlados também apontam benefícios do tratamento combinado.

1. CÂNCER COLORRETAL
CIRURGIA CITORREDUTORA E
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL
ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br

2. CÂNCER COLORRETAL
• nº de casos novos: 28.110
• previsão de óbitos: 11.322 (40.2%)
INCA/MS 2010

3. CARCINOMATOSE PERITONEAL/CÂNCER COLORRETAL
INCIDÊNCIA
. 5% a 10% sincrônica
. 20% a 50% metacrônica
. 35% a 60% dos dos casos têm doença confinada ao peritônio
Chu DZ et al 1989; Jayne DG et al 2002

4. CÂNCER COLORRETAL
SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico
Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352: 476-87

5. CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL
a partir de 1990, a citorredução associada à
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
tornou-se mais um método disponível para o
tratamento dos pacientes

6. CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL
RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH
(HIPEC)*
Sobrevida
Autor Nº Pts
2 anos 5 anos
Sugarbaker PH, 1996 64 50% 37%
Elias D, 2001 64 54,7% 18,4%
Witkamp AJ, 2001 29 45% _
Glehen O, 2004 506 _ 19%
* Estudos não controlados

7. BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL
citorredução
citorredução
extensa
extensa
quimioterapia
quimioterapia hipertermia
regional
regional

8. ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP
DETERMINAÇÃ
O

9. DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL
LASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃ
Índice de citorredução
Classificação Doença
residual . Citorredução ótima:
CC-0 sem doença
CC-0 e CC-1
CC-1 até 2,5 mm
. Citorredução incompleta:
CC-2 2,5 – 25 mm
CC-2 e CC-3
CC-3 > 25 mm

10. CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE
pseudomixoma peritonei
. Implantes não ou pouco invasivos
mesotelioma peritoneal
estômago
cólon
. Implantes invasivos ovário
sarcomas
outros

11. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
SOBREVIDA X MODALIDADES DE
TRATAMENTO
(n=95)
(n=17)
(n=56)
Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT Intraperitoneal
Memorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT Sistêmica
Mayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal

12. CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts
• mediana: 56 m
• 3 anos: 60%
Sugarbaker et al. 2002

13. CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
deve ser considerada terapêutica padrão
para o pseudomixoma e o mesotelioma

14. CIRURGIA CITORREDUTORA +
QTIPH
SELEÇÃO DE PACIENTES
• origem do tumor primário
• características anatomopatológicas
• estadiamento: doença restrita à cavidade
• extensão da disseminação peritoneal
• performance status

15. CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR
CITORREDUÇÃO +
QtIPH
CONTRADIÇÕE
S
ABSOLUTA RELATIVAS
S
KPS < 70% -tumores de alto grau
IDP > 20% - linfonodos metastáticos
doença extra abdominal - ca cels anel sinetes
metas (s) hepáticas / - IDP entre 14 - 20
grandes ressecções

17. CIRURGIA
CITORREDUTORA
EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO*
1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática
esquerda com esplenectomia
2) peritoniectomia subdiafragmática direita
3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia
(exenteração posterior na mulher)
4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento
5) ressecção de outros segmentos colônicos
6) gastrectomia parcial ou total
7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário)
8) outros
*O objetivo é deixar doença microscópica (CC0).
O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio

18. CARCINOMATOSE PERITONEAL
CITORREDUÇÃO + QtIPH
procedimento para ser feito em centros de referência
que contem com:
- cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica
- anestesiologistas
- oncologistas clínicos
- hemoterapêutas
- intensivistas

32. CITORREDUÇÃO + QtIPH (2001 – 2010)
. 114 pacientes /121 procedimentos
. idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2)
. homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%)
. tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs)
. óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)

33. CITORREDUÇÃO + QtIPH
Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009)
adenoma mucinoso: 9 (7.9%)
. apêndice: 44
adenoca baixo grau: 35 (30.7%)
. ovário: 34 (28.8%)
. colorretal: 22 (19.3%)
. mesotelioma: 10 (8.8%)
. sarcoma: 1 (0.8%)
. outros: 3 (2.7%)

34. CITORREDUÇÃO + QtIPH
121 procedimentos (2001/2009)
. CC0 82 (67.8%)
. CC1 28 (23.1%)
. CC2 07 (5.8%)
. CC3 04 (3.3%)

35. CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida global / 114 pacientes
Seguimento ( meses)

36. CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença / 114 pacientes
Seguimento ( meses)

37. CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes
Pseudomixoma +
mesotelioma
CCR +
outros
P = 0.004
Seguimento ( meses)

38. CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico
Seguimento ( meses)

39. TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICE
CITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS
n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104)
Variável Sobrevida de 5a p
Tu primário apêndice 69%
cólon 25% <.0001
Histopatologia grau I 81%
grau II ou III 30% <.0001
Citorredução completa 74%
incompleta 14% <.0001
Metástases ausentes 64%
(fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001
Volume carcinomatose moderado 71%
(ca de cólon) grande 0% <.0004
Sugarbaker PH e cols 1996

40. CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO
CONTROLADO
. 105 pacientes
. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica
. após seguimento de 21,6 meses:
- braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses
p=0,032
- braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses
Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3737-43

42. PARA SERMOS MAIS FORTES E OUVIDOS,
PRECISAMOS AUMENTAR O NOSSO NÚMERO DE ASSOCIADOS
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