Este documento discute a disfunção eréctil induzida por fatores médicos (iatrogênica). Aborda a fisiologia normal da ereção, as causas médicas da disfunção eréctil, como certos medicamentos e cirurgias, e os tratamentos disponíveis, incluindo inibidores da fosfodiesterase e terapia intracavernosa.
7. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Função eréctil normal
Factores circulatórios
• Suficiente aporte arterial
• Correcta veno-oclusão
8. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Neocortex
Função eréctil normal
Factores neurológicos
• Integridade dos núcleos
nervosos cerebrais
• Integridade do centro
mecânico medular S2-S4
• Integridade da condução
nervosa periférica
Hipotálamo
N. préopticos
Hipocampo
D10-L3
Plexo hipogástrico
S2-S4
Nervos esplancnicos
Nervo pudendo
Pénis
9. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
GnRH
Função eréctil normal
Factores hormonais
• Integridade do eixo hipotálamo-hipófise-testículo
• Bons níveis de testosterona
circulante
• Adequada concentração
tecidular de androgéneos
+
FSH
+
+
LH
+
Tubo seminal Célula Leydig
+
Espermatogénese
+
Testosterona
-
10. Regulação Neuroendócrina
Integridade dos feixes vasculo-nervosos
+ Aporte vascular adequado
NO
VIP
PGE1
Diminuição do cálcio intracelular
Relaxamento do músculo liso/tecido
eréctil cavernoso
Vias centrais e periféricas
- Via cAMP
- Via cGMP-NO
Papel dos neurotransmissores
Canais de iões (K e Ca)
Fosfodiesterases
Gap junctions
11. FISIOPATOLOGIA DA D.E.
Duas hipóteses:
Uma baseada em alterações estruturais
Outra baseada em alterações metabólicas
12. FISIOPATOLOGIA DA D.E.
Alterações metabólicas
Alterações estruturais
Alterações a nível do tecido
eréctil
Relação músculo liso /
tecido conjuntivo
Importância de substâncias
sintetizadas pelo músculo
liso trabecular
Alterações neurovasculares
Desequilíbrio entre os
factores pró-erécteis
(promovem o relaxamento da
musculatura lisa)
e
factores “anti-erécteis”
(promovem a contractilidade da
musculatura lisa)
22. D.E. por trauma cirúrgico
Venogénica-Cavernosa
Presença ou desenvolvimento de largos canais venosos
Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea)
Alterações microestruturais dos corpos erécteis
Neuropraxia (Relaxamento deficiente do músculo liso
trabecular)
Shunts venosos adquiridos (Tratamento de priapismo)
23. D.E por trauma psicológico
Medo
Ansiedade
Depressão
Perda de auto-estima
Alteração da auto-imagem
Etc.
27. Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia
Descontinuação das drogas implicadas
Substituição por drogas menos tóxicos
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.
28. Tratamento da DE pós cirurgia
Estratégia
Aplicação cuidada da técnica cirúrgica
Mapeamento nervoso intraoperatório
“CaverMap” (baixa especificidade)
Ampliação do campo cirúrgico
Enxerto nervoso
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Medidas de reabilitação sexual precoce
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE
29. DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual
“Fisioterapia peniana”
IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias
IIC de PGE + sildenafil
Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil
Aumenta a amplitude e duração das erecções
nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a
fibrose
30.
31.
32. Tratamento da DE iatrogénica
Modalidades terapêuticas
Terapêutica farmacológica
Injecção intracavernosa
MUSE
Dispositivo de vácuo
Cirurgia de revascularização
Prótese peniana
33. Inibidores da 5 - PDE
Actualmente:
Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:
Sildenafil (Viagra®)
Tadalafil (Cialis®)
Vardenafil (Levitra®)
Terapêutica de primeira linha
34. Inibidores da 5-PDE
Aspectos relevantes
Farmacocinética
Estímulo sexual adequado
Efeito vasodilatador dose-dependente
Interferência do álcool e dos alimentos
Contra-indicação: nitratos e dadores de NO
35. Inibidores da 5-PDE
Eficácia
Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do
IIEF na maioria dos estudos publicados
Má resposta em 30-35% dos doentes
Resultados sobreponíveis entre os agentes
36. Inibidores da 5-PDE
Taxa de satisfação
40-58% de taxa de satisfação
Martin-Morales et al, Eur Urol 2007
74% de taxa de satisfação nas companheiras
Montorsi e Althof, 2004
47% de taxa de abandono
Custo
Factores psicosociais
Perda de interesse
Perda da companheira
Problemas conjugais
37. Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE
Mais frequentes: Cefaleias, tonturas, rubor facial,
dispepsia e congestão nasal
Raros: dores lombares e alts visuais
Taxa de abandono entre 3 e 4%
•Pico nas primeiras duas semanas
•Cedem com o uso continuado
38. Inibidores da 5-PDE
Precauções
Inibidores das proteases (anti-retrovirais)
Inibidores do Citocrómio P450
Idosos com insuficiência hepática e renal
Hipotensores (alfa-bloqueantes) e antiarritmicos
Doentes com risco de priapismo
Retinite pigmentosa
Grupos de risco cardiovascular
39. Inibidores da 5-PDE
Segurança cardiovascular
Doentes com antecedentes cardiovasculares
O factor mais importante é se há contraindicação para a
actividade sexual
Estratificação dos doentes em grupos de risco.
Ex. critérios de Princeton
Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de
morte súbita.
Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de
esforço, em doentes com angina estável
Jackson et al, Int J Clin Pract 2002
Jackson et al, J Sex Med 2006
41. I.I.C na DE iatrogénica
Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)
Dor peniana -14%
Fibrose peniana- 2.15%
Taxa de abandono- 40%
Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes
psiquiátricos e doentes com risco de priapismo
42.
43. Indicação:
- Pós-PR
- Pós-explante de prótese
- Pós cirurgia vascular do pénis
- Trauma medular; diabetes
- Opção do doente
Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da
parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e
50% aos 2 anos
Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico
Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos
primeiros 24 meses após a cirurgia
32% de taxa de utilização
49. Prótese peniana
Infecção da Prótese
Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e
diabetes (HbA1>11%)
Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos)
Tratamento:
- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses
- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido
de hidrogénio; reinserção imediata)