Este documento trata sobre la fiebre neutropénica. En resumen: 1) Define la fiebre neutropénica como fiebre de origen desconocido con una disminución de los neutrófilos. 2) Las causas más comunes son infecciones bacterianas y fúngicas. 3) El tratamiento depende del riesgo del paciente y de la evolución clínica, incluyendo antibióticos de amplio espectro y factores de crecimiento de granulocitos en algunos casos.

1. TODOS SOMOS MUY IGNORANTES.
LO QUE OCURRE ES QUE NO TODOS
IGNORAMOS LAS MISMAS COSAS.

3. FIEBRE NEUTROPENICA
REVISIÓN
D.R.PADILLA LOPEZ. FEA-M INTERNA.H.PALAMOS.SSIBE

4. DEFINICIÓN
FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD CLÁSICA).
FIEBRE NOSOCOMIAL.
FIEBRE HIV.
FIEBRE NEUTROPÉNICA.

5. DEFINICIÓN
FIEBRE: Tª> 38.3º C puntual o >38.0ª C al menos 60’ en 2/3 ocasiones.
NEUTROPENIA: Descenso del recuento absoluto de neutrófilos( Seg+Cay).
-LEVE: 1.500/1000.
-MODERADA: 1.000/ 500.
-GRAVE: < 500.

6. ETIOLOGIA

7. ETIOLOGIA
INFECCIOSA: La causa principal y más importante.
OTRAS CAUSAS: El tto antibiótico,
Tto antifúngico,
Trasfusión sanguinea.
ETV/EP.
Sindr Lisis tumoral.
Proceso neoplásico.

8. NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES
ONCOLÓGICO:Ca de Mama;
Neo pulmón microcítico y no microcítico;
Neo vejiga; Neo de cervix;
Neo gástrica;
Neo cabeza-cuello.
ONCO-HEMATOLÓGICO: Linfoma no Hodgkin; leucemias Agudas.

9. QT MAS FRECUENTES
QUIMIOTERAPICO NADIR RECUPERACION
CARBOPLATINO +17-21 +28
CICLOFOSFAMIDA +10-14 +21
DOXORRUBICINA +10-14 +21
ETOPOSIDO +16+21
GEMCITABINA +7-10 14-21
IFOSFAMIDA +10-14 +21
PACLITAXEL +8-10 +15-21
DOCETAXEL +8-10 +15-21
TOPOTECAN +8-10 +21
VINBLASTINA +4-10 +11-14

10. MICROBIOLOGÍA FRECUENTE
BACTERIANA: Gram(-): 30%.E.coli; Klebsiella;Enterobacter;Pseudomonas...
Gram(+): 60%.S.Coagulasa(-); S Aureus; Enterococo; S
viridans;...
Anaerobios: 5%. C.spp; bacteroides.
Otros:Mycobacterias.
VIRAL: Más en paciente oncohematológico.
HONGOS: Candida; Aspergillus.

11. MICROBIOLOGÍA FRECUENTE
GRAM (-): E.coli. GRAM (+): S. coagulasa negativo.
Klebsiella. S. Aureus.
Pseudomona. Neumococo.
Enterobacter. S. viridans.
Corynebacterium.
OTROS: Clostridium difficile.
Aspergillus.
Candida.

12. CLÍNICA

13. CLÍNICA.
RECORDAR
FIEBRE
COMO ÚNICA MANIFESTACIÓN.

14. CLÍNICA
OROFARÍNGEAS: Mucositis, Sinusitis.
ESOFÁGICAS: Esofagitis herpética, Esofagitis candidiásica.
PULMONARES:
ABDOMINAL: Colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante.
PIEL-MUSCULAR: Afectación perianal, Ectima gangrenoso.
DISPOSITIVO VASCULAR:

15. CLÍNICA.
FACTORES DE RIESGO: MASCC: (nivel B-I)
- Ausencia de gravedad enfermedad.
- Síntomas moderados de enfermedad.
- Ausencia hipotensión TA sistólica >90.
- Ausencia EPOC
- Neo hematológica sin afectación fúngica previa o Neo sólida
- Ausencia de deshidratación
- Paciente ambulatorio cuando comienza la fiebre.
- Edad < 60ª.

16. CLÍNICA
Febrile Neutropenia: A prospective study to validate the multinational
association of Supportive Care of Cancer (MASCC) risk-index score.
Uys A….
Support Care Cancer: 12(8) 555-60. 2004 june 9.

18. CLÍNICA.
-ALTO RIESGO: Neutropenia < 100 y/o mayor de 7 días.
Inestabilidad hemodinámica, Deterioro neurológico.
Neumonía; Hipoxemia.
Mucositis.
Insf renal, Insf hepática.
Sintomatología neurológica.
Onco-hematológico y trasplante de M.osea.
Tto con Alemtuzumab; Altas dosis de corticoides
EICH;esplenectomizado.

19. CLÍNICA.
- BAJO RIESGO: < 7/10 días de neutropenia.
Edad < 60ª.
ausencia de comorbilidades(EPOC, hepatopatía, IRC,SIDA).
Estabilidad hemodinámica.
Tumor sólido.
Entorno social adecuado.
NIVEL A-II.

21. DIAGNÓSTICO

22. DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS COMPLETA: Infecciones previas, neutropenias previas, uso de
cortisona, tto antibiótico previo, QT y/o RT.
E.FÍSICA: Valoración piel y mucosas, área perineal, accesos venosos..
ANALÍTICA: hemograma, BQ completa, GAV,PCR,sedimento orina.
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO: Hemocultivos (x2); recogida de muestra según
clínica( esputo, coprocultivo, toxina C.difficile); hemocultivo de via central; otros
( lesiones de piel, PL, serologías,Galactomanano, gastroscopia,...)
CONTROL FARMACOLÓGICO: Niveles de antibióterapia.
RADIOLOGÍA:Rx Tórax; Rx senos paranasales; Eco; TAC; Ecocardio;

23. DIAGNÓSTICO
20-30% CLÍNICA CON FOCO INFECCIOSO.
10-25% BACTERIEMIA (+).
MICROBIOLOGIA(+) 90% SON BACTERIEMIAS.
7-10% MORTALIDAD.

24. EVOLUCIÓN.VALORACIÓN.
Valoración diaria y búsqueda de foco infeccioso( si no lo hubiere inicialmente).
Valoración de la microbiología inicial.
Si persistencia de la fiebre nuevas muestras microbiológicas.
Si persistencia de la fiebre y neutropenia alto riesgo, Infección fúngica?

25. TRATAMIENTO

26. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES.
En esta presentación no hablaremos de :
-PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.
-PROFILAXIS ANTIFÚNGICA.
-PROFILAXIS ANTIVÍRICA.

27. sobre todo en paciente hematológico

28. TRATAMIENTO.PRINCIPIOS GENERALES.
PENSAREMOS SIEMPRE EN ADMINISTRAR
ANTIBIÓTICO

29. TRATAMIENTO.PRINCIPIOS GENERALES
- Si ha recibido profilaxis antibiótica ( normalmente quinolonas) y/o antifúngica.
- Valorar los microorganismos y susceptibilidades locales.
- Recogida de muestras microbiológicas correctas y amplias.
- Valoración riesgo de neutropenia.
- Rápido administración de tto antibiótico.
- Tto antibiótico de amplio espectro y bactericida.
- Valorar la recuperación de la neutropenia.

30. TRATAMIENTO NEUTROPENIA BAJO RIESGO
MASCC>21.
PACIENTES de Bajo Riesgo( MASCC>21):
< 5% complicaciones graves y < 1% mortalidad.
- Posible tto ambulatorio o ingreso con alta precoz( con condicionantes).
- Amoxi/clavulánico 875/125/ 8h +cipro 750 /12h.
- Cefalosporina 3ªG oral+ Linezolid 600 /12h v.o.
- Si alergia penicilina: Clindamicina 600/6 h + ciprofloxacino.
- Moxifloxacino.

31. TRATAMIENTO NEUTROPENIA BAJO RIESGO
MACC>21
SI PESE A TTO NO EVOLUCIONA CORRECTAMENTE O NECESITA
REINGRESO
SE CLASIFICA COMO ALTO RIESGO.

32. TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGO
MACC < 21.
- MONOTERAPIA: hemodinamicamente estable.
Con actividad antipseudomona
(Piperacilina/tazobactam 4.5gr/6h; Cefepime 2 g/8 h;
(carbapenem: Imipenem:500mgrs/6h; Meropenem:1 gr/ 8h)
- COMBINADA: betalactámico/AG:Gentamicina; Amikacina;Tobramicina.
betalactámico/quinolona:Si no ha recibido antes quinolona.
Si sospecha de pseudomona, germen multiresistente, neumonía,
enterocolitis, afectación peri-rectal, inestabilidad clínica, < 100N.
- Sospecha Cocos gram(+): Vancomicina,Teicoplanina,Linezolid,
Daptomicina.
Infección de dispositivo vascular, mucositis piel y mucosas, Neumonía,uso
previo de quinolonas, QT con citarabina , persistencia de la fiebre a las 72h,
inestabilidad hemodinámica, colonización previa conocida.

33. TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGO
MACC < 21
Si alergia a Penicilina y derivados:
- AZTREONAM: También si no es posible usar AG
- QUINOLONAS.
- CLINDAMICINA.
CIPROFLOXACINO + CLINDAMICINA.
VANCOMICINA + AZTREONAM.

34. TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGO
MACC < 21
SI SOSPECHAMOS POSIBILIDAD DE GÉRMENES MULTIRESISTENTES:
-Si MARSA: Vancomicina, Linezolid, Daptomicina.
-Si Enterococo resistente a Vanco: Linezolid, Daptomicina.
-Si BGN B lactamasa: Carbapenem.
-Si BGN carbapenemasa: Polymixina-colistina, Tigeciclina.

35. Oral antibiotics for fever in low-risk neutropenic patiens
with cancer: A double-blind,randomized,multicenter trial
comparing single daily moxifloxacin with twice daily
ciprofloxacin plus amoxicilin/clavulanic--EORT infectious
diseases group trail XV.
Kern W V; marchetti O; Drgona L...
J Clin Oncol 2013 Mar 20 31(9): 1149-56.

38. ANTIPSEUDOMONAL BETA-LACTAMS FOR THE INITIAL
EMPIRICAL TREATMENT OF FEBRILE NEUTROPENIA:
Comparation of B-lactamics.
Paul M; Yahav D;
Cochrane Database Syst Rev: 2010 Nov 10(11)

40. European Guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic
patients in yhe era of growing resistance: Sumary of the 2011 4ª European
Conference on Infections in Leukemia ECIL-4.
Haematologica 2013 98(12):1826-1835.
Factores asociados a la aparición de bacterias multiresistentes.
Propone 2 tipos de tto: De Escalada o Desescalada.
Acortar en la medida de lo posible los días de tto antibiótico.

41. TRATAMIENTO SEGUN EVOLUCIÓN
Afebril a 3-5 dias:
-sin foco, microbiología(-),neutrófilos >500 y bajo riesgo: 7 días de tto.
-sin foco, microbiología(-), neutrófilos < 500 y alto riesgo: Mantener 14 días.
(sin evidencia de infección por coco gram (+) STOP VANCOMICINA).
-sin foco, microbiología(-), neutrófilos > 500 y alto riesgo: Cumplimentar 7-10
días. (sin evidencia de infección por coco gram (+) STOP VANCOMICINA).
-con foco y/o microbiología(+) : Ajustar según antibiograma.

42. TRATAMIENTO SEGUN EVOLUCIÓN
Febril a 3-5 días:
- con foco infeccioso y/o micro(+): Ajustar según microbiología.
- sin foco infeccioso,microbiología(-) y neutrófilo>500: Mantener tto.
- sin foco infeccioso,microbiología(-) y neutrófilo <500:
-estable: continuar tto. Se podria STOP Vanco.
-inestable:Revaloración.¿Vancomicina,anaerobicidas,antifúngico?

43. TRATAMIENTO.SEGÚN EVOLUCIÓN.
Considerar Antifúngico: Cuando persiste fiebre 5-7º día.
Valorar si ha realizado profilaxis antifúngica.
- Anfotericina B Liposomal;
- Voriconazol,Itraconazol; Posaconazol.
- Caspofungina; Micafungina; Anidulafungina.
Considerar antiviral: En Neoplasia hematológica.
Si hay sospecha clínica o clínica compatible para etiologia viral.

44. TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO.
SEGÚN EVOLUCIÓN
FRECUENTE EN LOS ONCO-HEMATOLÓGICOS.
VALORAR SI HA RECIBIDO PROFILAXIS ANTIFÚNGICA.
REVALORACIÓN: ¿ TAC TÓRAX…, Galactomanano.?
- SI TAC +/+ GALACTOMANANO-AGA (+).
- Recordar tto ampírico según evolución.
IFD: Infección Fúngica diseminada.
- AGA(-): Amfotericina B , caspofungina o Voriconazol.
- AGA(-) y profilaxis antifúngica: Amfotericina B.
- AGA(+): Amfotericina B o Voriconazol.
- AGA(+) y profilaxis antifúngica: Amfotericina.

45. TRATAMIENTO
SITUACIONES CLÍNICA ESPECIALES.
BACTERIEMIA POR INFECCIÓN DE CATÉTER CENTRAL.
CELULITIS.
MUCOSITIS.
ESOFAGITIS.
TIFLITIS.
INFECCIÓN PERIANAL-PERI RECTAL.
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA.
SINUSITIS.

46. TRATAMIENTO G-CSF
Reducen la duración de la neutropenia.
Hospitalización más breve.
NO MEJORA LA SUPERVIVENCIA.
Usar si:
- Neutropenia grave y prolongada (>7 dias) o previas.
- Inestabilidad hemodinámica ( shock séptico, hipotensión).
- Neumonía.
- Sospecha de infección fúngica.
- RT previa ( pélvis, esternón).

47. TRATAMIENTO G-CSF
PERO SEGÚN LAS GUÍAS IDSA 2010:
Recomienda su uso en la profilaxis primaria si el riesgo anticipado es de > 20%. A-II
No recomienda su uso si está establecida la fiebre-neutropenia. B-II
( por su relación costo-beneficio)

48. TRATAMIENTO G-SCF
FILGASTRIM: Neupogen, Ratigastrim y Zarzio.
PEGFILGASTRIM: Neulasta
LENOGRASTRIM: Granocyte

49. COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF FILGASTRIM,
PEGFILGASTRIM AND SARGRAMOSTIM AS
PROPHYLAXIS AGAINST HOSPITALIZATION FOR
NEUTROPENIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH
CANCER RECEIVING CHEMOTHERAPY.
Weycker D; Malin J; Barron R;...
Am J Clin Oncol 2012 Jun:35(3) 267-74.

50. TRATAMIENTO. OTRAS CONSIDERACIONES.
AISLAMIENTO: No parece indicado. Medidas habituales con el máximo rigor.
Solo el aislamiento estricto en Neutropenia prolongada y TMO.
DIETA: No hay evidencia de medias especiales en la dieta.
Se aconseja evitar alimentos sin ser cocinados.
CONTROL CATETER VENOSO:Correcta profilaxis en su colocación.
Correcto cuidado y mantenimiento.

51. TRATAMIENTO OTRAS CONSIDERACIONES
Evitar plantas y ramos de flores( secas, frescas).
Evitar uso de tampones.
Evitar uso de Enema, supositorio, tacto rectal.
Vacunación gripe recomendada.

52. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
FIEBRE Y NEUTROPENIA
CALCULAR MASCC BAJO RIESGO.
ALTO RIESGO.

53. ALGORITMO TERAPEÚTICO
TTO ANTIBIÓTICO
AFEBRIL FEBRIL
>500 N <500 N
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
INESTABLE ESTABLE
REVALORACIÓN

54. CONCLUSIONES
ETIOLOGIA INFECCIOSA.
VALORACIÓN DEL RIESGO (MASCC).
POSIBLE LA MONOTERAPIA ANTIBIÓTICA.
REVALORACIÓN DIARIA CLÍNICA, MICROBIOLÓGICA Y NEUTROFÍLICA.
CONSIDERAR A PARTIR DEL 5-7 DÍA FIEBRE INFECCIÓN FÚNGICA.

55. G
R
A
C
I
A
S

56. BIBLIOGRAFIA
1. Guía clínica Sindr. febril en paciente neutropénico onco-hematológicos. SSIBE/ H de Palamos.
2. Antimicrobianos en medicina. 2ª Ed.585-594.
3. NCCN Guideline 2011.
4. Medicine. Algoritmo terapeútico.Neutropenia febril paciente oncológico.
5. Antimicrobial treatment of Febrile Neutropenia: Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Considerations. Clin
Pharmacokinet (2013) 52:869-883.
6. Principios de Urgencias, emergencias y cuidados críticos. UNINET. Infección en el paciente neutropénico.
7. Infecciones en el paciente neutropénico. Guia SEIMC.
8.Protocolos TADE. Infecciones en pacientes con neutropenia. 307-323. FESEMI.
9. Guía clínica para evaluación y tto del paciente neutropénico con fiebre. Rev esp Quimio . Agosto 2001.
10. Clinical Practice Guideline for the use of antimicrobial….:2010 Update by IDSA. CID 2011:52 15 February.e56-93.
11. Management of febrile neutropenia:ESMO Clinical recommendations. Annal of Oncology 20(Supl 4):
12. NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology 2011.