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Tratamento de infecções
por enterobactérias
produtoras de
carbapenemase (CRE)
Felipe Francisco Tuon, MD, PhD
Professor de Infectologia da UEPG
Médico Infectologista do HC-UFPR
Coordenador do SCIH do HUEC-PR
KPC
• Tratamento de Enterobactérias KPC
– Como identificar?
– Quando suspeitar?
– Como tratar?
• Empírico
• Após cultura
• Se tivessemos MIC
Qual o gênero dos participantes?
00
1 - Homens
2 - Mulheres
3 - Nunhum dos acima
Qual o gênero dos participantes?
1 - Homens
2 - Mulheres
3 - Nunhum dos acima
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Caso #1
• 32H, politrauma, 16 dias
de UTI com TCE grave e
coma. Em VM desde
admissão. Usou
ampicilina/sulbactam por
7 dias e depois trocou
para pipe/tazo devido
VAP. Dois dias depois novo
quadro de VAP, LBA e
iniciado meropenem 1g
8/8h.
• Resultado de cultura no
4º. dia
Caso #1
00
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero
Caso #1Caso #1
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero
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• Qual o mecanismo de resistência?
– AmpC-type cefalosporinase níveis basais
• Cef 1a e 2a.
• Inserção de sequencia ISAba1 aumenta expressão resultando na
resistência a ceftazidima, até para carbapenêmicos
• Oxacilinase (OXA51/69) bem fraquinha
– Adquiridas
• Metalo – potentes carbapenemases
• Oxacilinase – IMI>>MERO
• Perda porina (menos comum)
• Mutação de PBP (menos comum)
• Associação para Acinetobacter?
Discussão
Nordmann - 16882287
Tratamento de kpc
Question 3
00
1 - Aztreonam
2 - Polimixina
3 - Polimixina + aztreonam
4 - Polimixina + meropenem
5 - Polimixina + rifampicina
Question 3
1 - Aztreonam
2 - Polimixina
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5 - Polimixina + rifampicina
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Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27
Aminoglicosídeo com ESBL (3a, 4a) – Nao incluiu carbapenemico
Não há diferença?
Geral
Pseudomonas
Por que não fazemos?
58 pacientes randomizados
Por que não fazemos?
Vamos para CRE
• CRE mata mais que ESBL ou “Wild”?
CRE?
1
SIM
+ comorbidade, + invasão, +
UTI, + graves
?
Perda de porina
Mesma mortalidade
• Resposta
terapeutica em
modelo in vivo é
diferente para KPC
usando doripenem
com mesmo MIC
para não KPC
Por outro lado
Serie de casos – Tratados com Carba
• 1os. Artigos de avaliacao de mortalidade
Nenhuma monoterapia
• 20 bacteremias do HUEC
TUON FF, BJID 2013
Tigeciclina
• Aparecimento de resistência à tigeciclina
– Bomba de efluxo
Comum na prática
Você usaria para KPC?
00
1 - Sim
2 - Não
3 - Só se for combinada com outro ATB
4 - Só se eu tiver MIC
Você usaria para KPC?
1 - Sim
2 - Não
3 - Só se for combinada com outro ATB
4 - Só se eu tiver MIC
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• 0.6 to 0.9 mg/l para 50mg q12
• E-test
• Proibido em Bacteremia, pulmão, SNC
• Baixa excreção urinária
MIC Tige para KPC no HUEC
KPC na urina
• Doxiciclina, gentamicina. (20 casos)
• A tigeciclina atingiu concentrações maiores
nos tecidos do que no soro na vesícula biliar
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cólon (2,1 vezes, n=5)
Outras infecções
BULA - TYGACIL
• Dobrar dose da tigeciclina?
Duvidas
Cunha BA. JCM 2009
Polimixinas
Voce usaria colistina para KPC?
00
1 - Não
2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI
ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h
3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI
12/12h
4 - Não, usaria polimixina em dose de
25.000/kg 12/12h
5 - Só se for combinado
Voce usaria colistina para KPC?
1 - Não
2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI
ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h
3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI
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4 - Não, usaria polimixina em dose de
25.000/kg 12/12h
5 - Só se for combinado
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Colistina
• Colistina 5mg/kg/dia X Polimixina 2,5mg/kg/dia
• 9M ataque e manutencao 4,5M 12/12h
– 300mg ataque e 150mg 12/12h
• Poli B? = 4.5M ataque e 2M 12/12h?
• Alcança níveis para MIC = 2
• Dose habitual MIC = 0,5
Altas doses de Poli E
Colistina vs Polimixina
• 504 amostras – diluição em ágar
Aminoglicosídeos e fosfomicina
• Aminoglicosídeos
– Se sensível ?
– Alguns casos inseridos nas séries
– Utilização duvidosa como monoterapia
– Indicado apenas para ITU
• Fosfomicina
– Não temos formulação
intravenosa
– PK/PD VO vs IV
• Fosfomicina
– Não temos formulação
intravenosa
– PK/PD VO vs IV
Terapia combinada
• Ertapenem como droga suicida
2 carbapenemicos
!
Erta reduz inóculo
• Para Pseudomonas com KPC não houve
diferença em modelo in vivo
2 carbapenemicos
• 2 pacientes de bacteremia no HUEC sem
sucesso! (Enterobacter e Kleb)
2 carbapenemicos
16 pacientes = sem diferença
Polimixinas + carbapenemicos
• Sinergismo
• Col+Dor
•
Polimixinas + carbapenemicos
• Retrospectivo
• 125 bacteremias
Terapia combinada
• APACHE MENOR?
Terapia combinada
• Associação com meropenem?
Terapia combinada
Terapia Combinada
Tratamento de kpc
MIC
Infecções
N pq p/
cada
Ass
Gravidade
Revisão sistemática
• Polimixina
– Falha
• Monoterapia = 73% (11)
• Combinada = 29% (34)
– +tige
– +carba
– +AG
• Carbapenem
– Falha
• Monoterapia = 60% (20)
– 6 casos com MIC <=4
• Combinada = 26% (19)
• Tigeciclina (26)
– Falha
• Monoterapia = 29% (7)
• Combinada = 37% (19)
• Aminoglicosideos
– Falha
• Monoterapia = 0% (6)
• Combinada = 17% (24)
Tratamento de kpc
• Terapia combinada baseada em antibiograma
– Ideal se MIC
• Colistina com doses de 300mg e 150 q12h
• Carbapenemico associado se MIC <8
– Dose 2g 8/8h em infusao continua ou estendida
• Não usar fosfomicina/AG/tigeciclina monoterapia
Tratamento de kpc
Proposta baseada em literatura
Colistina
Meropenem
Se MIC < 8
Tigeciclina/AG
Ertapenem
(se refratário)
• Combinamos atb para justificar
uma dose insuficiente?
Minha Opinião
Polimixina
Aminoglicosideos
• Colistina
– 300mg ataque e 150mg 12/12h
• Polimixina
– ?
• Amicacina
– 25 mg/kg
• Tigeciclina
– 400mg ataque e depois 100mg 12/12h
• Meropenem
– 2000mg infusão estendida
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Se MIC < 8
Tratamento de kpc
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Paul Ehrlich – Hit hard and Fast
Eu acho que a terapia combinada, no futuro, conquistará um campo cada vez
maior de ação.

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