Rapport de certification HAS V2010

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
GHSA-CENTRE HOSPITALIER DE RETHEL
1 place hourtoule Bp 5113 - 08300 - Rethel
DÉCEMBRE 2014

PREAMBULE 4
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5
2. Les niveaux de certification
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Niveau de certification
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
6
8
11
SOMMAIRE
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
4. Critères investigués lors de la visite de certification
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
3. Regard Patient
12
19
26
13
14
15
22
24
26
175. Suivi de la décision
2GHSA-CENTRE HOSPITALIER DE RETHEL / 080000219 / DÉCEMBRE 2014

421
423
6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE
104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins
PARTIE 1. Droits et place des patients 132
PARTIE 2. Gestion des données du patient
PARTIE 3. Parcours du patient
PARTIE 4. Prises en charge spécifiques
PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles
227
258
394
414
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 131
PARTIE 2.Management des ressources 61
PARTIE 1.Management stratégique 36
CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 35
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 33

PREAMBULE

Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité
sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et
de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité
des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé

La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé à
poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure de
certification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.
L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Il
en fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en cours
soit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus
4 ans.
Au moins une recommandationCertification avec
recommandation(s)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire un
rapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuve
qu'il s'est amélioré sur ces points.
Au moins une réserve (et éventuellement des
recommandations)
Certification avec
réserve(s)
L'établissement n'est pas certifié (d'où la
dénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'il
démontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 mois
après la visite initiale qu'il a significativement amélioré les points
de dysfonctionnement constatés.
Au moins une réserve majeure (et éventuellement des
réserves et des recommandations)
Décision de surseoir
à la Certification =
Réserve(s)
majeure(s)
L'établissement n'est pas certifié.
La Haute Autorité de Santé examine avec la
direction de l'établissement et la tutelle régionale, dans quels
délais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.
Une décision de non certification est prise dès lors qu'un
établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures
et réserves).
Elle peut également être prise suite à une décision de
surseoir à la certification pour un établissement qui
n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance
fixée, les dysfonctionnements
Non certification
2. Les niveaux de certification

Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il
revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions
de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des
soins, dont le rapport de certification.
L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis
de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

GHSA-CENTRE HOSPITALIER DE RETHEL
1 place hourtoule Bp 5113
08300 Rethel ARDENNES
Adresse :
Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier
Nombre de sites.: Deux sites :
1. Rethel,
2. Vouziers.
Le GHSA (Groupe Hospitalier Sud Ardennes) est né de la fusion de deux établissements en 2005.
Activités principales.: Urgences, surveillance continue, chirurgie, médecine, SSR polyvalent, SLD (filière gériatrique), HAD.
Activités de soins soumises à
autorisation.:
- chirurgie (hospitalisation complète et chirurgie ambulatoire), site de Rethel,
- médecine (hospitalisation complète sur chaque site et hospitalisation partielle à Rethel)/(reconnaissance d'une unité de surveillance
continue),
- soins de suite et réadaptation (SSR) non spécialisé (sur chaque site),
- SMTI (soins de longue durée)(sur chaque site),
- accueil et traitement des urgences et SMUR (sur chaque site),
- scanner (autorisation accordée au GCS constitué avec le groupe Courlancy),
- hospitalisation à domicile (site de Vouziers).
Secteurs faisant l'objet d'une
reconnaissance externe de
qualité.:
/
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements.:
1- GCS :
- GCS avec le groupe privé Courlancy de Reims pour le bloc opératoire et l'imagerie,
- GCS « interhospitalier des Ardennes » (IHA )avec les établissements de Charleville-Mézières, Sedan et d'autres, pour la blanchisserie
et la restauration du site de Rethel,
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances
Court séjour 82 9 0
Soins de suite et/ou de réadaptation 45 0 0
Soins de longue durée 3 0 0
Hospitalisation à domicile 150 0
Public

Réorganisation de l'offre de soins
- GCS « systèmes d'information de santé de Champagne-Ardennes » (SIS-CA).
2- Communauté hospitalière de territoire (CHT) Champagne centre.
3- Conventions :
3-1 avec le CHU de Reims :
- partenariat en imagerie ((2012),
- centre périnatal de proximité (2011),
- intervention de l'équipe mobile de soins palliatifs (2010),
- organisation des soins de neurochirurgie pédiatrique en Champagne-Ardennes (2012),
- prise en charge des patients dans l'unité neuro-vasculaire aiguë (2007),
- prise en charge des urgences (2002),
- conventions pour l'intervention des chirurgiens et OPH du CHU (convention cadre en cours de négociation).
3-2 avec le CHS Belair de Charleville-Mézières :
- collaboration en psychiatrie.
3-3 avec le CH de Sedan :
- conventions de mise à disposition de médecins (2013).
3-4 avec le CH de Charleville :
- équipe mobile de soins palliatifs,
- groupement de commandes.
4- réseaux de santé :
- périnatalité,
- cancérologie (ONCOCHA),
- gériatrie (REGECA),
- soins palliatifs,
- urgences,
- prélèvements organes et tissus (2009),
- pratiques addictives (ADDICA).
Regroupement/Fusion.: /
Arrêt et fermeture d'activité.: /
Création d'activités nouvelles ou
reconversions.:
Un service de soins SMTI (soins de logue durée), de 20 lits, a été mis en place sur le site de Vouziers courant mars 2014.

2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1.Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec
réserves.
Décisions
RESERVE(S)
20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) .
RECOMMANDATION(S)
1.b (Engagement dans le développement durable) .
6.a (Sécurité des biens et des personnes) .

Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire
de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:
Site de Rethel :
- le circuit du médicament,
- les infrastructures,
- la sécurité incendie (avis défavorable du 29 février 2012 avec une autorisation de la mairie de Rethel en date du 9 avril 2014 autorisant
l'établissement à poursuivre l'activité tout en veillant à la réalisation des prescriptions de la Commission de sécurité). Des travaux ont
commencé, et des mesures transitoires ont été mises en œuvre en attendant la réalisation des travaux (formation du personnel, formation
d'agents SSIAP, exercices avec les pompiers),
- la sécurité électrique,
- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation,
- l'imagerie et l'exploitation fonctionnelle.
Site de Vouziers :
- le circuit du médicament,
- les infrastructures,
- la sécurité électrique,
- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation.
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est déroulée
L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
du 07/04/2014 au 11/04/2014.
MANAGEMENT STRATÉGIQUE
1.b, 1.c, 1.d, 1.f, 2.e
MANAGEMENT DES RESSOURCES
4.a, 5.a, 5.b, 5.c, 6.a, 6.c, 6.f, 6.g, 7.b, 7.d, 7.e
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
8.a, 8.c, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS
10.b Soins de longue durée, 10.c Hospitalisation à domicile, 12.a Soins de longue durée, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Court
Séjour, 12.a Hospitalisation à domicile, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Hospitalisation à domicile, 13.a Soins de
longue durée
GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
14.a Court Séjour, 14.a Hospitalisation à domicile, 14.a Soins de longue durée, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de longue
durée, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Court Séjour, 14.b Hospitalisation à domicile, 15.a Soins de longue durée, 15.a Soins de
suite et/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour
PARCOURS DU PATIENT
18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Court Séjour, 18.a Hospitalisation à domicile, 18.a Soins de longue durée, 19.a Enfants et
adolescents, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Court Séjour, 19.b Hospitalisation à domicile, 19.b Soins de longue durée, 19.c Court
Séjour, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a Hospitalisation à domicile, 20.a Soins de longue durée, 20.a bis Court
Séjour, 20.a bis Hospitalisation à domicile, 20.a bis Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Hospitalisation à
domicile, 20.b Soins de longue durée, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Court Séjour, 21.a Court Séjour, 21.a Soins de longue durée,
21.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 22.a Soins de longue durée, 23.a Court Séjour, 23.a Hospitalisation à domicile, 23.a Soins de longue
durée, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de longue durée, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Court Séjour, 24.a
Hospitalisation à domicile
PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
28.a, 28.b, 28.c

5.Suvi de la décision
L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité de lever
tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les
recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.

3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par
l'établissement au regard des critères du manuel de certification.
Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du
patient :
- Management stratégique,
- Management des ressources,
- Management de la qualité et de la sécurité des soins,
- Droits et place des patients,
- Gestion des données du patient,
- Parcours du patient,
- Prises en charge spécifiques,
- Évaluation des pratiques professionnelles,
Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu par
l'établissement pour chacune de ces thématiques.
Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le
manuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont
exprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et
bénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour
l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur
la capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.
La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire
à une non-certification.
Pratiques exigibles prioritaires

Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :
-Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f)
-Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g)
-Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a)
-Gestion des évènements indésirables (8.f)
-Maîtrise du risque infectieux (8.g)
-Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a)
-Prise en charge de la douleur (12.a)
-Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a)
-Gestion du dossier du patient (14.a)
-Accès du patient à son dossier (14.b)
-Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a)
-Prise en charge somatique des patients (17.b)
-Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a)
-Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a)
-Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis)
-Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a)
-Or
Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des
associations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :
- Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),
- Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),
- Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),
- Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),
- Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),
- Consentement et participation du patient (11b),
- Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),
- Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),
- Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),
- Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard patient

4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE
DE SANTE

Libellé de la décision
V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
La gestion du dossier patient est informatisée pour l'ensemble
des services de soins du GHSA et largement utilisée par les
médecins et les personnels paramédicaux.
La passerelle entre le dossier informatisé du service d'accueil
des urgences et celui des services de soins ne permet pas
d’intégrer les prescriptions mais uniquement, et en temps
différé, les comptes-rendus de passage aux urgences.
Le dossier papier d’anesthésie ne permet pas d’intégrer les
prescriptions sur le dossier patient informatisé pour les prises en
charge en ambulatoire.
Un groupe de travail a été mis en place pour uniformiser le
dossier "papier" sur les 2 sites et pour tous les services.
Le support papier (dossier médical) est encore utilisé sur le site
de Rethel (chirurgie et endoscopie) parallèlement au dossier
informatisé, alors que le recours au dossier papier est
quasiment inexistant sur le site de Vouziers (médecine et SSR).
4b (Une politique du dossier du patient
est définie afin d'assurer la qualité et la
continuité des soins.).
Type 1 En cours
Le recensement des risques est assuré à partir du dispositif de
signalement des évènements indésirables, des fiches
spécifiques concernant les évènements indésirables graves, des
cartographies des risques existantes, du document unique mis à
jour, des déclarations et alertes au niveau des vigilances, de la
gestion des situations de crise, de la maîtrise du risque
infectieux, du programme qualité et gestion des risques.
La gestion des risques est organisée et coordonnée par le
COPIL qualité gestion des risques, et plus particulièrement par
le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins
(désigné en novembre 2012), la responsable qualité gestion des
risques, et la technicienne hygiéniste,
11a (L'établissement recense et utilise
toutes les sources d'information dont il
dispose concernant les risques.) ; 11b
(La gestion des risques est organisée et
coordonnée.).
Type 1 Oui

V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
en lien avec le CLIN, l’EOH, le comité des vigilances et le
comité de retour d’expérience.
Il existe une procédure d'identification fiable et unique du patient
tout au long de son parcours hospitalier.
18b (Une identification fiable et unique
du patient est assurée.).
Type 1 Oui
Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est intégré aux
pratiques professionnelles.
Des rideaux de séparation pour les chambres à 2 lits ont été
installés dans l’unité de soins de longue durée, en salle de réveil
ainsi que partiellement dans d'autres services. L'installation de
ces rideaux est en voie de généralisation (achat en cours).
Une enquête de pratiques à l’attention des soignants a été
réalisée concernant la promotion de la bientraitance. Elle a
permis de sensibiliser les agents à ce thème. Un programme de
formation est mis en œuvre sur plusieurs années.
21b MCO (Le respect de la dignité et de
l'intimité du patient est préservé tout au
long de sa prise en charge.) ; 21b SSR
(Le respect de la dignité et de l'intimité du
patient est préservé tout au long de sa
prise en charge.) ; 21c SLD (La
prévention de la maltraitance du patient
au sein de l'établissement est organisée.)
; 21c MCO (La prévention de la
maltraitance du patient au sein de
l'établissement est organisée.) ; 21c SSR
(La prévention de la maltraitance du
patient au sein de l'établissement est
organisée.).
Type 1 Oui
La réflexion bénéfice risque est réalisée et tracée dans le
dossier patient informatisé sur un espace dédié.
24c SLD (La réflexion bénéfice-risque est
prise en compte dans l'élaboration du
projet thérapeutique et est tracée dans le
dossier du patient.) ; 24c MCO (La
réflexion bénéfice-risque est prise en
compte dans l'élaboration du projet
thérapeutique et est tracée dans le
dossier du patient.) ; 24c SSR (La
réflexion bénéfice-risque est prise en
dossier du patient.) ; 24c HAD
Type 1 Oui

V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
(La réflexion bénéfice-risque est prise en
dossier du patient.).
Différents documents qualité définissent les règles de tenue du
dossier patient :
- une procédure définissant l’organisation du dossier papier
(courriers – résultats) sur la prise en charge médicale.
- un guide d’utilisation du dossier sur les prises en charge
soignantes,
- un manuel d’utilisation du dossier patient informatisé sur le
fonctionnement du logiciel,
- un guide « administration système » d’organisation du
paramétrage et de la gestion des droits du logiciel du dossier
patient informatisé.
28a SLD (Les règles de tenue du dossier
sont connues et appliquées par les
différents intervenants.) ; 28a MCO (Les
règles de tenue du dossier sont connues
et appliquées par les différents
intervenants.) ; 28a SSR (Les règles de
tenue du dossier sont connues et
appliquées par les différents
intervenants.).
Type 1 Oui
Les règles et supports validés de prescription sont en place et
utilisés par l’ensemble des prescripteurs.
31a SLD (Les conditions de prescription
des médicaments sont maîtrisées.).
Type 1 Oui
/16b (La prévention du risque incendie
est organisée et les professionnels
bénéficient d'une formation programmée
et régulièrement actualisée.).
Type 2 En cours
L'analyse des prescriptions est effectuée par le pharmacien du
lundi au vendredi, chaque service étant concerné une fois par
semaine.
Suite à la mise en place d’une PUI centralisée sur le site de
Rethel pour les deux sites du GHSA, une procédure de
sécurisation du transport a été mise en place.
31b MCO (Les conditions de dispensation
des médicaments sont maîtrisées.) ; 31b
SSR (Les conditions de dispensation des
médicaments sont maîtrisées.).
Type 2 Oui

V2/V2007 Suivi de la décision
oui/non/en cours
Commentaires
APPRECIATION DE L'ARS
Sur le site de Vouziers l'avis défavorable de la commission de
sécurité incendie du 18 janvier 2012, portant sur le pavillon "les
Tilleuls" (EHPAD) a été levé le 26 juin 2013, et par arrêté en date
du 6 septembre 2013, le maire de Vouziers a autorisé
l'établissement à poursuivre son activité. Par ailleurs, et sur ce
même site, l'établissement a obtenu un avis favorable à l'ouverture,
après travaux, d'un nouveau service de soins de longue durée.
Enfin, par courrier en date du 8 avril 2014, le Sous-Préfet de
Vouziers a confirmé à l'établissement que l'ensemble du site
dispose désormais d'un avis favorable.
Pour le site de Rethel la commission de sécurité a donné un avis
défavorable au terme de ses visites des 24 février 2009 et du 29
février 2013. A cette même date du 29 février 2013, la commission
a donné un avis favorable à l'ouverture du nouveau bâtiment
recevant le bloc opératoire, la pharmacie et un service de soins.
En juin 2011, le GHSA a fait réaliser un audit par un cabinet
spécialisé qui a constaté l'absence de détection dans certains
locaux (combles, circulations...), l'existence de combles non
recoupés, de locaux à risques non isolés, et l'absence de
désenfumage mécanique dans des circulations dont certaines
situées dans dans parties comportant des locaux de sommeil.
L'avis défavorable consécutif à la visite du 29 février 2013 comporte
deux prescriptions principales :
- fournir l'avis d'un organisme agrée sur l'audit de sécurité réalisé en
juin 2011, et le cas échéant, le compléter.
- former davantage le personnel à la sécurité incendie.
Pour le 1° point un contrôleur technique agrée a rendu un avis sur
l'audit de juin 2011, le 14 mars 2013.
Pour le 2° point l'établissement a réalisé un effort de formation
portant le nombre des agents formés de 149 en 2012 à 240 en
2013 (y compris les recyclages SIAP 1 et 2).
A noter que l'établissement dispose sur le site de Rethel de 1 agent
SIAP 3 , 3 agents SIAP 2 et 2 agents SIAP1.
Par arrêté en date du 9 avril 2014, le Maire de Rethel a
16b (La prévention du risque incendie est organisée et les
professionnels bénéficient d'une formation programmée et
régulièrement actualisée.).
Non

V2/V2007 Suivi de la décision
oui/non/en cours
Commentaires
APPRECIATION DE L'ARS
demandé au GHSA d'indiquer, dans le délai d'un mois les mesures
qui seront arrêtées pour la levée des 3 prescriptions et l'a autorisé à
poursuivre ses activités.
Depuis 2006, le GHSA a effectué des travaux et pris des mesures
visant à diminuer le risque incendie, dont il a fourni la liste aux
experts visiteurs.
Le responsable des services techniques est en charge de la
sécurité incendie, mais il n'est pas désigné en qualité de
responsable sécurité et ne dispose pas d'une fiche de poste
indiquant ses responsabilités dans ce domaine.
Le thème de la sécurité incendie a été repris dans l'annexe 3 du
CPOM 2012 - 2017 conclu avec l'ARS de Champagne-Ardennes.
La fiche interface a été validée par l'ARS.

5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE

Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.a
Valeurs, missions et stratégie de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les orientations stratégiques sont élaborées en
concertation avec les parties prenantes en interne et en
externe.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte les
besoins de la population définis dans les schémas de
planification sanitaire et, le cas échéant, le projet
médical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
déclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différentes politiques (ressources humaines,
système d'information, qualité et sécurité des soins,
etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientations
stratégiques.
Cotation B

Oui
L'établissement met en place des partenariats, en
cohérence avec les schémas de planification sanitaire,
le projet médical de territoire et les orientations
stratégiques.
En grande partie
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
communiquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La mise en œuvre des orientations stratégiques fait
l'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
Non
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base
des évaluations réalisées.

Critère 1.b
Engagement dans le développement durable
Non
Un diagnostic « Développement durable » a été établi
par l'établissement.
L'établissement n'a pas réalisé de diagnostic développement
durable, ni de bilan de rejet des gaz à effet de serre, ni de bilan
énergétique.
Non
Un volet « Développement durable » est intégré dans
les orientations stratégiques.
Il n'existe pas de volet développement durable dans les
documents stratégiques de l'établissement.
Aucun responsable de l'élaboration et de la mise en place d'une
politique développement durable n'est identifié au sein de
l'établissement.
Non
La stratégie, liée au développement durable, est
déclinée dans un programme pluriannuel.
Il n'existe pas de stratégie développement durable et, par
conséquent, de programme pluriannuel de mise en œuvre.
Partiellement
Le personnel est sensibilisé au développement durable
et informé des objectifs de l'établissement.
Dans le cadre de certaines pratiques professionnelles, les
personnels ont été sensibilisés au développement durable (ex : le
tri des déchets, etc.).
La revue « Flash Info » de septembre 2013 comportait un
Cotation D

Partiellement
article sur la Charte de l'hospitalier éco-responsable.
Cependant, il n'existe pas de démarche organisée et pérenne de
sensibilisation des personnels au développement durable.
Non
L'établissement communique ses objectifs de
développement durable aux acteurs sociaux, culturels et
économiques locaux.
Il n'existe pas de projet et de partenariat avec les acteurs locaux
dans le domaine du développement durable (plan de déplacement
d'entreprise, chauffage urbain, etc.).
En grande partie
Le développement durable est pris en compte en cas
d'opérations de construction ou de réhabilitation.
Sur le site de Vouziers, l'établissement à réalisé, en 2012, et dans
le cadre d'un bail emphytéotique, une chaufferie centrale utilisant
la biomasse avec secours au gaz naturel, et créé un nouveau
réseau primaire de distribution de chaleur. Cette opération a
permis la suppression de cinq chaufferies anciennes.
Le développement durable à été pris en compte dans les
opérations de reconstruction des blocs opératoires de Rethel
(2012) et de réhabilitation des locaux destinés au nouveau service
de SLD de Vouziers.
Toutefois, les difficultés financières de l'établissement ne lui ont
pas permis de prendre en compte toutes les mesures qu'il aurait
souhaité, en raison des surcoûts d'investissement qu'elles auraient
entrainés.
Non
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de
réajustements réguliers.
Il n'existe pas de programme pluriannuel concernant le
développement durable et, par conséquent, il n'y a pas
d'évaluation.

Critère 1.c
Démarche éthique
En grande partie
Les professionnels ont accès à des ressources
(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes
ou externes à l'établissement, documentation,
formations, etc.) en matière d'éthique.
Oui
Les projets de l'établissement prennent en compte la
dimension éthique de la prise en charge.
En grande partie
Les professionnels de l'établissement de santé sont
sensibilisés à la réflexion éthique.
Oui
Les questions éthiques se posant au sein de
l'établissement sont traitées.
Cotation B

Non
Un état des lieux des questions éthiques liées aux
activités de l'établissement est réalisé.

Critère 1.d
Politique des droits des patients
Oui
Le respect des droits des patients est inscrit dans les
orientations stratégiques de l'établissement.
Oui
Les patients sont informés de leurs droits et des
missions de la Commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Oui
Des formations sur les droits des patients, destinées
aux professionnels, sont organisées.
Cotation A

En grande partie
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de
respect des droits des patients sont mises en œuvre
dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Critère 1.e
Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins est intégrée dans les orientations
stratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par an
sur cette politique.
Partiellement
des soins est diffusée dans l'établissement.
En grande partie
Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,
sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par
secteur d'activité.
Cotation B

Oui
des soins est révisée à périodicité définie, en fonction
des résultats obtenus et sur la base du rapport de la
CRU.

Critère 1.f
Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
En grande partie
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite
dans la politique d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Il existe une stratégie de développement de l'EPP intégrée au
programme qualité et sécurité des soins. Elle est déclinée en plans
d'actions avec suivi.
Chaque action est pilotée par un médecin et un cadre
paramédical.
Il n'existe pas de Commission EPP ni de responsable de
l'ensemble de la démarche, c'est la CME qui pilote en direct la
politique d'EPP. Elle se réunit tous les deux mois et tous mes
médecins y sont invités.
Oui
Une concertation entre les professionnels du soin et les
gestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Il existe, depuis 2012, un dispositif de concertation entre les
professionnels de santé et les gestionnaires selon une périodicité
définie de 4 mois.
Un consultant externe, associé à cette démarche en 2013, a
assisté à ces réunions et apporté une aide méthodologique.
Le service qualité apporte son concours à la gestion des EPP.
En grande partie
Les missions et les responsabilités sont définies afin
d'organiser le développement de l'EPP dans tous les
secteurs d'activité clinique ou médico-technique.
La CME impulse directement la politique et le développement de la
démarche d'EPP. Les missions et responsabilités sont définies lors
de séances de travail pluridisciplinaires. Pour chaque action, un
responsable
Cotation A

En grande partie
médical et un adjoint cadre sont désignés.
Tous les secteurs d'activité sont partie prenante à des EPP.
Il manque un référent EPP pour faire le lien avec les unités de
soins. Ce lien est assuré soit par le médecin, soit par le cadre
responsable de l'EPP de manière informelle.
Un consultant externe a aidé l'établissement à relancer le
développement de l'EPP en apportant un soutien méthodologique.
Le relais est pris par la Direction qualité-gestion des risques.
Oui
Un accompagnement des professionnels est réalisé
pour la mise en œuvre de l'EPP.
L'accompagnement est apporté aux professionnels pour la mise
en œuvre des EPP.
Le GHSA a fait appel à un consultant externe en décembre 2012
pour l'accompagner durant l'année 2013. La responsable qualité-
gestion des risques assure désormais ce soutien en mettant à
disposition des outils d'aide méthodologique.
Oui
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de
ses démarches d'EPP.
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses
démarches EPP de façon organisée et régulière.
Le tableau de bord est tenu à jour et diffusé lors des séances de
travail pluridisciplinaires et aux instances de l'établissement
(CME).
Oui
Les professionnels sont informés de la stratégie de
l'établissement en matière de développement de l'EPP
et des résultats obtenus.
L'établissement met en œuvre un processus d'information des
professionnels sur sa stratégie en matière de développement de
l'EPP et des résultats obtenus. Le corps médical et les soignants
sont informés de l'avancée des EPP et RMM lors des réunions de
cadres (toutes les semaines), de la CME et des réunions de
services.
Les informations (objectifs fixés et cibles identifiées) destinées à
l'ensemble du personnel sont diffusées soit par le journal interne,
soit par « flash info qualité ».

Oui
L'établissement rend compte de ses démarches EPP
devant ses instances.
Un point est fait sur les démarches EPP à chaque réunion de la
CME. Le bilan présente les démarches EPP en cours ainsi que les
résultats en termes d'amélioration des pratiques. Chaque pilote
d'EPP rend compte de l'avancement et des résultats.
En grande partie
La stratégie de développement de l'EPP est révisée à
périodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
La révision porte sur les objectifs, les actions mises en œuvre et
les moyens utilisés lors de mise en œuvre de démarches de
certification (tableau de bord EPP). Un point sur l'avancement des
EPP est réalisé d'une manière informelle lors de chaque réunion
de CME.
Des réunions d'EPP (réévaluation, lancement et consolidation)
avec les pilotes, copilotes et la responsables qualité se sont
déroulés depuis 2012 avec l'aide du consultant externe.

Critère 1.g
Développement d'une culture qualité et sécurité
Oui
L'établissement a défini une stratégie concourant à
sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les
démarches qualité et sécurité des soins.
En grande partie
Les professionnels sont périodiquement informés sur la
mise en œuvre et l'évolution de la politique
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
En grande partie
Des activités sont organisées au cours desquelles les
thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,
forums, séminaires, journées dédiées, actions de
sensibilisation des patients, etc.).
Cotation B

Oui
La Direction et le président de la CME suivent le
développement de la culture qualité et sécurité dans
l'établissement.

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.a
Direction et encadrement des secteurs d'activités
Partiellement
Les organigrammes de l'établissement et des différents
secteurs d'activité sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
Oui
Les organigrammes et l'information relative aux circuits
de décision et de délégation sont diffusés auprès des
professionnels.
Cotation B

Oui
Les organigrammes et les circuits de décision et de
délégation sont révisés à périodicité définie.

Critère 2.b
Implication des usagers, de leurs représentants et des associations
Oui
La représentation des usagers au sein de
l'établissement est organisée.
Partiellement
Une politique de coopération avec les acteurs
associatifs est définie.
Oui
Un dispositif de recueil des attentes des usagers est
organisé.
En grande partie
Les représentants d'usagers participent à l'élaboration
et à la mise en œuvre de la politique d'amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, notamment dans le
cadre de la CRU.
Cotation B

Oui
L'intervention des associations dans les secteurs
d'activité est facilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte lors de
l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou
d'établissement.
En grande partie
Le dispositif de participation des usagers est évalué et
amélioré.

Critère 2.c
Fonctionnement des instances
Oui
Les instances consultatives et délibérantes sont réunies
à périodicité définie, et saisies sur toutes les questions
qui relèvent de leurs compétences.
Oui
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont
communiqués au sein de l'établissement.
En grande partie
Les instances sont informées des suites données à
leurs avis et décisions.
Cotation B

Partiellement
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,
programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Critère 2.d
Dialogue social et implication des personnels
Oui
La concertation avec les partenaires sociaux est
organisée.
En grande partie
Des actions, favorisant l'implication et l'expression du
personnel, sont mises en œuvre au sein des secteurs
d'activité.
En grande partie
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Cotation B

Critère 2.e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
Oui
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs
d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la
conduite du projet d'établissement.
En grande partie
L'établissement a défini une stratégie de communication
des résultats des indicateurs et des tableaux de bord
aux professionnels et aux usagers.
Oui
Les tableaux de bord sont examinés au sein des
instances et réunions de Direction de l'établissement et
des secteurs d'activité.
Oui
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité
des soins nationaux généralisés sont diffusés aux
professionnels concernés, et rendus publics par
l'établissement de santé.
Cotation B

Oui
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction
du suivi.
Partiellement
L'établissement analyse et compare ses résultats à
ceux d'autres structures similaires (comparaisons
externe et interne).

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.a
Management des emplois et des compétences
Oui
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés
par secteur d'activité.
En grande partie
Une politique de gestion des emplois et des
compétences est définie dans les différents secteurs
d'activité en lien avec les orientations stratégiques.
Partiellement
Les compétences spécifiques pour les activités à
risques ou innovantes sont identifiées.
Oui
Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer la
qualité et la sécurité de la prise en charge du patient,
dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas
présents.
Cotation A

Oui
L'évaluation périodique du personnel est mise en
œuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en œuvre.
Oui
L'adéquation quantitative et qualitative des ressources
humaines est régulièrement évaluée, et réajustée en
fonction de l'activité et de l'évolution des prises en
charge.
Oui
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté
en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de
l'évolution des activités, notamment en cas d'innovation
diagnostique et thérapeutique.

Critère 3.b
Intégration des nouveaux arrivants
En grande partie
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
En grande partie
Tout nouvel arrivant reçoit une information sur
l'établissement et son futur secteur d'activité, lui
permettant l'exercice de sa fonction.
En grande partie
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration
donne lieu à des actions d'amélioration.
Cotation B

Critère 3.c
Santé et sécurité au travail
Partiellement
Les risques professionnels sont identifiés à périodicité
définie.
Oui
Le document unique est établi.
Partiellement
Un plan d'amélioration des conditions de travail est
défini.
Oui
Des actions de prévention des risques sont mises en
œuvre en collaboration avec le CHSCT et le service de
santé au travail.
Cotation B
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assurées
par les délégués du personnel.

En grande partie
Des actions d'amélioration des conditions de travail sont
mises en œuvre.
Partiellement
Le programme de prévention des risques et le
document unique sont évalués à périodicité définie, sur
la base du bilan du service de santé au travail, du
CHSCT, des déclarations d'accidents du travail et
d'événements indésirables.
Partiellement
Ces évaluations donnent lieu à des actions
d'amélioration.

Critère 3.d
Qualité de vie au travail
Oui
La qualité de vie au travail fait partie des orientations
stratégiques de l'établissement.
Partiellement
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est
défini.
En grande partie
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont mises en œuvre.
Cotation B

Partiellement
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont évaluées.
En grande partie
La satisfaction du personnel est évaluée.

Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.a
Gestion budgétaire
Oui
L'établissement décline en interne des objectifs
prévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,
selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements pris
dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
(CPOM).
En grande partie
L'établissement conduit une analyse des coûts dans le
cadre de ses procédures de responsabilisation
budgétaire interne.
Cotation B

Oui
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes
sont suivis infra-annuellement et donnent lieu, si
nécessaire, à des décisions de réajustement.

Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.b
Amélioration de l'efficience
Oui
L'établissement fixe chaque année des objectifs
d'amélioration de l'efficience de ses organisations.
Oui
L'établissement conduit des études ou des audits sur
ses principaux processus de production.
En grande partie
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à la
mise en œuvre d'actions d'amélioration.
Cotation A

Référence 5: Le système d'information
Critère 5.a
Système d'information
Oui
Un schéma directeur du système d'information est
défini, en cohérence avec les orientations stratégiques,
et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
Oui
Le système d'information facilite l'accès en temps utile à
des informations valides.
En grande partie
Le système d'information aide les professionnels dans
leur processus de décision.
Cotation A

Oui
Le système d'information est évalué, et fait l'objet
d'actions d'amélioration.

Critère 5.b
Sécurité du système d'information
Oui
La sécurité des données est organisée (définition des
responsabilités, formalisation et diffusion des
procédures, etc.).
Oui
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la
continuité des activités en cas de panne.
En grande partie
Le dispositif de sécurité du système d'information est
évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Cotation A

Critère 5.c
Gestion documentaire
Oui
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
Oui
Le dispositif est connu des professionnels.
Oui
Les professionnels ont accès aux documents qui les
concernent.
En grande partie
Le système de mise à jour des documents est
opérationnel.
Cotation B

Partiellement
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actions
d'amélioration.

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.a
Sécurité des biens et des personnes
En grande partie
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et
des personnes sont identifiées.
Les contrôles techniques réglementaires concernant les
équipements à risques sont effectués, et les prescriptions sont en
grande partie prises en considération.
Le site de Rethel (type U - 3e catégorie) a fait l'objet d'avis
défavorables de la sous-commission départementale pour la
sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les
établissements recevant du public, au terme de ses visites des 24
février 2009 et 29 février 2012.
Le même jour (29 février 2012), la même Commission a donné un
avis favorable à l'ouverture des nouveaux blocs opératoires au
terme de sa visite de réception de travaux.
L'avis défavorable mentionnait la nécessité d'organiser une
réunion « courant juin afin de faire le point sur les avancées des
orientations émises par le directeur de l'établissement ». Il ne
semble pas que cette réunion ait eu lieu.
Enfin par un arrêté du 9 avril 2014, le maire de Rethel autorise
l'établissement à poursuivre son activité, tout en l'invitant à veiller
à la réalisation des prescriptions de la Commission de sécurité.
En ce qui concerne le site pavillonnaire de Vouziers, le sous-
Cotation C

En grande partie
préfet de cette ville a, par courrier en date du 8 avril 2014,
confirmé l'avis favorable de la Commission de sécurité.
La sécurité incendie est l'une des dix thématiques de l'annexe 3 «
Améliorer la qualité et le sécurité des soins » du CPOM 2012-
2017.
Partiellement
Les responsabilités en matière de sécurité des biens et
des personnes sont définies.
Le responsable des services techniques (formé SIAPP 3) s'occupe
de la sécurité incendie et du suivi des recommandations des
contrôleurs techniques.
Toutefois, il n'est pas officiellement désigné en qualité de
responsable de la sécurité, et ne dispose pas de fiche de poste
indiquant ses missions dans ce domaine.
Partiellement
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs de
sécurité adaptés (installations, équipements, consignes,
sensibilisation et formation).
L'établissement a fait un effort important en ce qui concerne la
formation des personnels au risque incendie. Le nombre des
agents formés (équipiers de première intervention EPI) est passé
de cent quarante-huit en 2012 à deux cent vingt-huit en 2013 sur
un effectif total de l'ordre de trois cent quanrante agents, et le
nombre de sessions est passé de douze à vingt-six.
Par ailleurs l'établissement dispose de un agent SIAP 3, six agents
SIAP 2 et deux agents SIAP 1, répartis sur les deux sites et qui
bénéficient des formations de mise à niveau conditionnant le
maintien de cette qualification.
Des exercices avec les pompiers ont été organisés sur les deux
sites.
Un audit sécurité a été effectué en juin 2011 par un cabinet
spécialisé, sur le site de Rethel, mettant en évidence des non-
conformités concernant le SSI (zones non détectées, alarme non
audible en tout point de l'établissement), l’existence de combles
non recoupés, de locaux à risques non isolés ainsi que l'absence
de désenfumage mécanique dans des circulations dont certaines
dans des parties avec locaux de sommeil.
Les principales prescriptions issues de la dernière visite de la
Commission de sécurité portent sur :
- la fourniture de l'avis d'un organisme agréé de contrôle sur

Partiellement
l'audit incendie réalisé en 2011 et, le cas échéant, la nécessité de
le compléter, afin d'analyser la totalité du bâtiment, ce qui a été fait
le 14 mars 2013.
- la formation du personnel à la sécurité incendie, avec la
nécessité d'en accroître le nombre, ce qui s'est traduit par un effort
de l'établissement en matière de formation à partir de l'année
2013.
Toujours, sur ce même site de Rethel, des travaux d'amélioration
de la sécurité incendie ont été entrepris par l'établissement dont il
a remis la liste aux experts-visiteurs pour la période 2006 à 2013.
Toutefois, aucun plan pluriannuel de mise en sécurité n'a été
élaboré, et aucune mesure compensatoire n'a été mise en œuvre.
L'accès à la pharmacie est sécurisé. Le service de SLD de
Vouziers dispose d'un dispositif « anti-fugue » pour les personnes
désorientées.
Toutefois, les accès aux locaux ne sont pas entièrement sécurisés
principalement en période nocturne. Le site de Rethel n'est pas
entièrement clos, les bâtiments d'hospitalisation et les services des
deux sites ne sont pas fermés.
Partiellement
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est
évalué, et des actions d'amélioration sont mises en
œuvre.
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évalué
ponctuellement. Il n'existe pas d'évaluation systématique et
exhaustive de ce domaine.
Cette situation peut s'expliquer par le nombre des directeurs qui se
sont succédés (7 de 2010 à 2014), ainsi que par le fait que
l'attention de tous les acteurs ait été mobilisée, durant toute
l'année 2013, par la réalisation d'un plan de retour à l'équilibre
financier et par la pérennisation de l'activité chirurgicale.

Critère 6.b
Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
Partiellement
La maintenance curative des équipements et des
infrastructures est organisée.
Oui
L'établissement dispose d'un programme de
maintenance.
Oui
Les opérations de maintenance curative et préventive
assurées en interne et par des sociétés extérieures sont
tracées, et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et des
infrastructures est opérationnel.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

Non
Le programme de maintenance est évalué et révisé à
périodicité définie.

Critère 6.c
Qualité de la restauration
Oui
Il existe une organisation permettant, dès l'admission du
patient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Oui
Les attentes des professionnels en matière de
restauration sont recueillies.
En grande partie
Les préférences des patients sont prises en compte.
Oui
Des solutions de restauration sont proposées aux
accompagnants.
Cotation A

Oui
La satisfaction des consommateurs concernant la
prestation restauration est évaluée, et des actions
d'amélioration sont mises en œuvre.

Critère 6.d
Gestion du linge
En grande partie
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent les
demandes en urgence.
Oui
La gestion du linge assure le respect des règles
d'hygiène.
En grande partie
Les approvisionnements correspondent aux besoins
des secteurs.
Cotation A

Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont
réalisés.
Oui
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient
est évaluée à périodicité définie, et des actions
d'amélioration sont mises en œuvre.

Critère 6.e
Fonction transport des patients
En grande partie
La fonction transport des patients est organisée, y
compris en cas de sous-traitance.
En grande partie
Les transports respectent les exigences d'hygiène et de
sécurité.
Oui
Les transports sont réalisés dans le respect de la
dignité, de la confidentialité et du confort du patient.
Cotation B

Oui
La mesure de la satisfaction et les délais d'attente
relatifs à la fonction transport (interne et externe) des
patients sont évalués à périodicité définie, et des
actions d'amélioration sont mises en œuvre.

Critère 6.f
Achats écoresponsables et approvisionnements
Oui
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur les
plans quantitatif et qualitatif, en associant les
utilisateurs.
En grande partie
La politique d'achat et de relation avec les fournisseurs
prend en compte les principes applicables à un achat
éco-responsable.
Oui
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à
périodicité définie et en cas d'urgence.
En grande partie
L'établissement amorce une démarche d'achat éco-
responsable pour certains produits ou services.
Cotation B

Non
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat
sont mis en place.

Critère 6.g
Gestion des fonctions logistiques au domicile
Oui
L'établissement de santé détermine un processus
permettant la mise à disposition des matériels médicaux
adaptés aux besoins des patients.
Il existe un processus permettant la mise à disposition de
matériels adaptés aux besoins des patients.
L’analyse des besoins des patients est réalisée par le cadre
responsable de l’HAD lors d'une visite de préadmission au
domicile du patient.
Un prestataire externe fournit le matériel et les dispositifs
nécessaires (pompes à perfusion, seringues électriques, lit
médicalisé, etc.).
Les délais de mise à disposition sont définis entre le prestataire et
le service HAD. Celui-ci dispose de certains matériels disponibles
si la prise en charge devait être immédiate.
Une fiche récapitulative des matériels est incluse dans le dossier
patient (différents matériels répertoriés, date de commande, date
de livraison et date de retour).
L’adaptation des matériels aux besoins des patients est évaluée
lors de l’admission par les infirmièr(e)s qui réalisent l’admission du
patient à son domicile. En cours d’hospitalisation, l’adaptation des
matériels aux besoins des patients est réévaluée au moment des
synthèses
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.

Oui
quotidiennes.
Oui
En cas de rupture d'un produit, des solutions de
substitution sont prévues.
En cas de rupture d'un produit, des solutions de substitution sont
prévues avec le service des urgences et les unités de soins du CH
auquel le service HAD est rattaché.
Le prestataire peut intervenir 7 j/7 avec une astreinte technico-
commerciale.
Le cas échéant, l'HAD peut faire appel à un autre prestataire.
Oui
Les modalités de transport des différents matériels et
médicaments sont formalisées.
Les modalités de transport des matériels fournis pas le prestataire
sont définies dans la convention, et respectent les principes
d’hygiène avec une désinfection des véhicules.
Concernant les médicaments fournis par l'HAD et transportés par
les professionnels au domicile des patients, la chaîne du froid est
respectée. Il existe un protocole de nettoyage des véhicules.
Oui
En cas de prestation extérieure, une convention de
collaboration est formalisée.
La convention de collaboration avec le prestataire est formalisée.
Oui
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettre
en danger la vie du patient en cas de
dysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7
est organisée.
Une maintenance 24 h/24, 7 j/7 est assurée par le prestataire pour
tous les dispositifs majeurs avec l'astreinte d'un technicien
susceptible d'intervenir. Cette organisation est formalisée dans la
convention.
Les IDE travaillant 7 j/7 et d'astreinte les nuits ont à disposition les
numéros de téléphone permettant de joindre l’astreinte du
prestataire externe.
Non
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure de
leur signalement à « Electricité Réseau Distribution
France ».
Il n'existe pas de processus permettant de signaler des patients à
haut risque vital à ERDF. À noter toutefois que la prise en charge
de tels patients est exceptionnelle, car il s'agit le plus souvent
d'une prise en charge palliative de fin de vie.

Oui
Le matériel délivré est conforme à la commande, et
adapté à la prise en charge.
La vérification est effectuée par l'équipe HAD quand celle-ci se
rend au domicile du patient.
Oui
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. L’approvisionnement en urgence est assuré par la PUI durant ses
heures d'ouverture. En dehors de ces horaires, l'HAD dispose
d'une dotation et peut également se dépanner avec les unités de
soins, voire avec le service des urgences par un appel au « 15
intramuros » .
Oui
L'établissement s'assure que les locaux de stockage
sont adaptés et entretenus, conformément à la
réglementation.
Les médicaments et dispositifs médicaux stériles en provenance
de la pharmacie à usage intérieure sont stockés dans le bâtiment
de l'HAD conformément à la réglementation.
Les vérifications périodiques des dates de péremption sont
assurées par les IDE.
Les modalités de rangements et de stockage permettent de
s’assurer que les matériels et dispositifs médicaux livrés aux
patients sont conformes.
Les matériels mis à disposition par le prestataire pour faire face à
un besoin urgent (seringue électrique, mas à sérum, pompe à
nutrition, etc.) sont prêts à l’utilisation et stockés dans des
conditions respectant les règles d’hygiène.
Partiellement
Les différents processus logistiques (internes ou
externes) sont évalués, et des actions d'amélioration
sont mises en œuvre.
L'ensemble du processus logistique (mise à disposition et
acheminement des matériels, maintenance, etc.) n'a pas fait l'objet
d'une évaluation formalisée. Néanmoins, la présence du
prestataire aux temps hebdomadaires de transmissions, orales et
écrites, permet d'évaluer, de façon informelle, la qualité de la
prestation.
En ce qui concerne le circuit du médicament, incluant
l'acheminement au domicile du patient, une évaluation a été
réalisée en mars 2013 par la cadre de l'HAD au moyen de

Partiellement
l'outil Inter-Diag de l'ANAP.
Partiellement
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 n'est pas évaluée de façon
formelle bien que les IDE soient en capacité d'évaluer sur le terrain
la qualité du dispositif en place lors de leurs déplacements 2 à 3
fois par jours aux domiciles des patients.
Oui
La satisfaction du patient relative aux fonctions
logistiques à son domicile est évaluée à périodicité
définie, et conduit à des actions d'amélioration.
Des questionnaires de satisfaction des patients sont mis en place
à l'arrivée et en fin d'hospitalisation.
L'évaluation porte sur la satisfaction des patients sur les processus
logistiques.
Le dispositif d'évaluation est structuré. La cadre de l'HAD est en
charge de cette organisation en collaboration étroite avec le
service qualité. Des actions d'amélioration sont mises en place (ex
: modifications du périmètre de la tournée, changements de
prestations, etc.).
En grande partie
La satisfaction des intervenants au domicile, en lien
avec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicité
définie, et conduit à des actions d'amélioration.
La satisfaction des intervenants au domicile, en lien avec les
fonctions logistiques, est évaluée tous les jours au moment des
temps de synthèse entre l'équipe du matin, l'équipe du soir et le
cadre de santé.
L'équipe conduit des actions d'amélioration au cas par cas selon
les problématiques identifiées.
Toutefois, il ne s'agit pas d'évaluation structurée et conduite à
périodicité définie.

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.a
Gestion de l'eau
Oui
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau
est définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ou
équivalent).
Partiellement
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent
sont identifiés.
En grande partie
Un plan de maintenance préventive et curative des
installations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ou
équivalent), est mis en œuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien
avec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.
Cotation B

En grande partie
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
Non
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

Critère 7.b
Gestion de l'air
En grande partie
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du
risque infectieux dans les zones à environnement
maîtrisé.
Partiellement
L'établissement est engagé dans la réduction des
émissions atmosphériques globales.
Oui
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
Oui
Un plan et des procédures de surveillance et de
maintenance de la qualité de l'air, en concertation avec
l'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.
Cotation B
En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.

Oui
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
Oui
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un
suivi périodique.
En grande partie

Critère 7.c
Gestion de l'énergie
Non
Un diagnostic énergétique est réalisé.
En grande partie
Une politique de maîtrise des consommations et des
dépenses d'énergie est définie.
Oui
Un plan de maintenance des installations est mis en
œuvre.
En grande partie
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise de
l'énergie est mis en œuvre.
Cotation B

Oui
Un suivi périodique est réalisé.
Non
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie
renouvelable est engagée.

Critère 7.d
Hygiène des locaux
Oui
Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiène
des locaux et leurs modalités de traçabilité sont définies
avec l'EOH ou la CME.
NA
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit
les engagements sur la qualité des prestations.
Oui
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sont
définies.
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation
périodiques sont menées.
Cotation A

Oui
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont
mises en œuvre.
Oui
Des évaluations à périodicité définie sont organisées
avec l'EOH ou la CME.
Oui

Critère 7.e
Gestion des déchets
En grande partie
L'établissement a catégorisé et quantifié sa production
de déchets et d'effluents.
Oui
La politique en matière de déchets est définie en
concertation avec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
Oui
Le tri des déchets est réalisé.
Cotation A

Oui
Des actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels sont organisées.
Oui
Le patient et son entourage sont informés des risques
liés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Oui
Des mesures de protection du personnel sont mises en
application pour la collecte et l'élimination des déchets.
En grande partie
Les dysfonctionnements en matière d'élimination des
déchets sont identifiés et analysés.
Oui
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la
gestion des déchets sont conduites.
Oui
L'établissement a identifié les filières locales de
valorisation possible des déchets.

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.a
Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins est formalisé.
L’établissement a formalisé sa politique qualité gestion des
risques, dans la note intitulée « Politique qualité-gestion des
risques 2013-2014 » du 24-09-2013, dans la note d’orientations
stratégiques du 31-10-2013 et également dans l'annexe 3 du
CPOM 2012-2017.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins 2012-2014 est mis à jour au regard des différentes
évaluations et en lien avec les résultats de l’auto-évaluation en vue
de la certification V2010.
Il est décliné en plans d’actions sur la base des thématiques du
manuel de certification selon trois axes : le patient et son
entourage, le déploiement de la culture qualité-gestion des
risques, l’amélioration de la qualité de la prise en charge et de la
sécurité des biens et personnes.
Les actions spécifiques au niveau des secteurs d’activité
concernent la prise en charge médicamenteuse, le développement
de la cartographie des risques, l’évaluation de la satisfaction des
patients à partir des questionnaires.
Cotation B

En grande partie
Ce programme prend en compte l'analyse de la
conformité à la réglementation, les dysfonctionnements,
ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Le programme d’amélioration est unique, pour les sites de Rethel
et Vouziers et pour tous les modes de prise en charge y compris
l’HAD.
Cependant, l'ensemble des plans d'actions menés sur le GHSA
n'est pas intégré de façon systématique au programme
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Il est décliné par domaines ou thématiques. Il prend en compte les
obligations légales et réglementaires, la qualité et la sécurité de
l’environnement, les vigilances, la gestion des risques liés aux
pratiques professionnelles dans la lutte contre les infections
associées aux soins, l’évaluation des risques a priori, la prise en
charge médicamenteuse du patient, l’optimisation du
fonctionnement de la CRUQPC, le signalement des événements
indésirables, le suivi des recommandations de la V2007.
NA
Les activités, réalisées dans le cadre du dispositif
d'accréditation des médecins, sont prises en compte.
Oui
Le programme est soumis aux instances. Le programme qualité et sécurité des soins est présenté en
Directoire, Conseil de surveillance, CME, CTE, CHSCT, CLIN,
CRUQPC.
Oui
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteurs
d'activité.
La gestion et le suivi des plans d’actions définis dans le cadre des
résultats de l’auto-évaluation, des démarches EPP et audits, et de
l'analyse des signalements des événements indésirables sont
assurés par le COPIL qualité gestion des risques, et plus
particulièrement par la responsable qualité gestion des risques en
lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux
soins et la technicienne en hygiène et gestion des risques.
Un responsable est désigné pour chaque action du plan. Un délai
est fixé en termes d’avancement et de réalisation des

Oui
actions.
En grande partie
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est
assuré.
Le suivi des plans d’actions est assuré par chaque responsable
identifié, en lien avec la responsable qualité gestion des risques, le
coordonnateur des risques associés aux soins et la technicienne
en hygiène gestion des risques.
Pour toute action non réalisée dans le délai défini, une révision du
plan d’actions et des réajustements sont assurés, après avis de la
CME ou du directoire, en fonction de la thématique concernée.
Cependant, le programme qualité et sécurité des soins ne permet
pas d'assurer un pilotage global du suivi de la démarche car il
n'intègre pas l'ensemble des plans d'actions menés sur le GHSA.
En grande partie
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins est évaluée annuellement.
Depuis 2013, l’atteinte des objectifs du programme est mesurée
tous les trois mois, par le COPIL qualité-gestion des risques,
chargé de suivre l’avancement des différents plans d’actions à
partir des thématiques et critères du manuel de certification et des
indicateurs établis sur le mode des cotations des critères du
manuel.
Toutefois le bilan du suivi de toutes les actions qualité et gestion
des risques menées sur le GHSA ne peut pas être assuré dans le
cadre de l'évaluation de l'efficacité du programme car elles ne sont
pas toutes intégrées au programme d'amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins.
Les résultats des indicateurs nationaux, régionaux et indicateurs
de suivi de l'établissement contribuent à cette évaluation.

En grande partie
Le programme est réajusté en fonction des résultats des
évaluations.
Le COPIL qualité gestion des risques, instance de décision,
examine l’atteinte des objectifs du programme et des plans
d'actions, lors des réunions auxquelles participent les membres de
la Direction, les chefs de pôles, les cadres de santé et le service
qualité gestion des risques, au minimum une fois par an pour le
bilan et lors des réunions du COPIL tous les trois mois.
En 2013, des réajustements en lien avec les écarts notés au terme
de l’auto-évaluation, ont été apportés au programme qualité
gestion des risques 2011-2012 et intégrés au niveau du
programme d’amélioration de la qualité 2012-2014 comme
données d’entrée.
Cependant, le programme qualité et sécurité des soins ne permet
pas d'assurer un réajustement global du suivi de la démarche, car
il n'intègre pas l'ensemble des plans d'actions menés sur le GHSA.

Critère 8.b
Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
Oui
Une fonction de coordination de la gestion des risques
associés aux soins est définie dans l'établissement.
En grande partie
L'établissement assure la mobilisation de toutes les
compétences utiles autour de l'exercice de la
coordination de l'activité de gestion des risques
associés aux soins.
Partiellement
Les conditions d'exercice de la fonction de coordination
de la gestion des risques associés aux soins sont
évaluées.
Cotation B

Critère 8.c
Obligations légales et réglementaires
En grande partie
Une veille réglementaire est organisée par un
responsable identifié.
En grande partie
La Direction établit un plan de priorisation des actions à
réaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ce
plan prend en compte la parution de nouvelles
exigences réglementaires.
En grande partie
L'établissement met en œuvre les actions consécutives
aux recommandations issues des contrôles
réglementaires, en fonction du plan de priorisation.
Cotation B

En grande partie
La Direction assure un suivi du traitement des non-
conformités.

Critère 8.d
Evaluations des risques à priori
En grande partie
L'établissement évalue les risques dans les secteurs
d'activité.
Partiellement
Les risques sont hiérarchisés selon une méthode
définie.
Il n'existe pas de cartographie générale de l'ensemble des risques.
Toutefois, les risques a priori sont identifiés selon une méthode
définie, pour les soins dans le cadre de la cartographie des risques
en endoscopie et de la cartographie sur le fonctionnement du bloc
opératoire, et pour les risques professionnels dans le cadre du
document unique mis à jour.
En grande partie
Des actions de prévention, d'atténuation et de
récupération pour les activités de soins à risques sont
mises en place.
Cotation B

Oui
Les professionnels concernés sont formés à l'analyse
des risques a priori.
En grande partie
Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réalisé
à périodicité définie.
En grande partie
L'analyse de leur efficacité est réalisée.

Critère 8.e
Gestion de crise
En grande partie
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations de
crise est mise en place et diffusée à l'ensemble des
professionnels concernés.
En grande partie
Les plans d'urgence sont établis.
Oui
Une Cellule de crise est opérationnelle.
Cotation B

Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise et
les plans d'urgence sont opérationnelles.
En grande partie
L'appropriation des procédures est évaluée à la suite de
la réalisation d'exercices de gestion de crise ou par
d'autres moyens adaptés.
En grande partie
Il existe un système de retour d'expérience suite à ces
exercices.

Critère 8.f
Gestion des évènements indésirables
Oui
Une organisation est en place, afin d'assurer le
signalement et l'analyse des événements indésirables.
L’établissement a rédigé une procédure de gestion, d’analyse et
de traitement des événements indésirables, prenant en compte les
notions de fréquence, gravité et criticité.
Il existe une fiche papier de déclaration d’événement indésirable,
comportant la description des faits associés à la survenue de
l’événement, ses conséquences, ses causes immédiates et ses
causes profondes.
Des fiches spécifiques ont été élaborées pour les vigilances, les
erreurs médicamenteuses, les agressions, les AES, le suicide.
Les différents systèmes de recueil d’événements indésirables
(CREX, RMM, vigilances, plaintes et réclamations) sont
coordonnés par le COPIL qualité gestion des risques.
Cotation A

En grande partie
Les professionnels sont formés à l'utilisation des
supports de signalement.
La formation des agents à l’utilisation des fiches de signalement
d’événement indésirable est assurée par les cadres, et par la
responsable qualité gestion des risques pour les nouveaux
arrivants, lors de la journée d’intégration.
Les supports de formation utilisés par les cadres sont la fiche de
signalement d’événement indésirable et la procédure de
signalement.
Toutefois, la culture du signalement est moins développée au
niveau du bloc opératoire où les signalements et
dysfonctionnements sont traités en direct.
Il en est de même sur le site de Vouziers, où les erreurs de tri des
déchets venant des services de soins, sont traités en direct par les
services techniques en charge de la collecte, avec le cadre, sans
faire l'objet de fiches de signalement.
Oui
Les professionnels concernés sont formés aux
processus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
L’établissement a identifié les professionnels concernés par le
processus de hiérarchisation et d’analyse des causes : le
coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la
responsable qualité et gestion des risques, la technicienne en
hygiène et gestion des risques (DU gestion des risques).
La formation à l’analyse des risques et causes a été initiée par
l’ARS et présentée par un consultant, à partir de diaporamas et
d'analyses de cas concrets de signalement et de traitement
d’événement indésirable.
La procédure de signalement des événements indésirables
mentionne la méthode utilisée pour la hiérarchisation des causes
et des risques.
Oui
L'analyse des causes profondes des événements
indésirables graves est réalisée en associant les
acteurs concernés.
Le processus de hiérarchisation des événements indésirables
nécessitant une analyse des causes profondes utilise la méthode
Orion, et est réalisé dans le cadre de l’analyse des événements
indésirables graves.
Les professionnels identifiés et formés au processus de
hiérarchisation et d’analyses des causes assurent l’analyse des
causes profondes des événements indésirables graves,
considérés comme récurrents ou à caractère prioritaire, présentant
un niveau de risque élevé et/ou une forte criticité (les erreurs
médicamenteuses, les chutes, les vigilances, les

Oui
agressions déclarés sur les fiches spécifiques).
L’analyse des fiches collectées par le service qualité gestion des
risques est réalisée tous les 15 jours, à partir de l'analyse des
causes profondes et du caractère prioritaire de traitement.
La procédure prévoit d’associer le déclarant ou/et les acteurs
concernés à l’analyse des causes et à la recherche d’actions
correctives.
Oui
Des actions correctives sont mises en œuvre à la suite
des analyses.
Suite à l’analyse, des plans d’actions correctives sont mis en
place.
La mise en œuvre des actions d’amélioration est hiérarchisée
dans le cadre des réunions entre la responsable qualité gestion
des risques, le coordonnateur de la gestion des risques associés
aux soins et la technicienne en hygiène gestion des risques.
L’ensemble de ces actions est hiérarchisé dans un tableau ou
bilan des signalements, classés par domaines de risque.
Oui
Les causes profondes des événements indésirables
récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à
l'échelle de l'établissement.
L’analyse des causes profondes des événements récurrents est
menée au cours de l’analyse et du traitement des fiches
spécifiques, ainsi que pour les événements signalés ayant un
niveau de risque élevé et une forte criticité.
Des actions correctives sont mises en œuvre de façon
systématique, suite aux résultats de l’analyse des fiches de
signalement spécifiques.
Un responsable est en charge de chaque action corrective.
Oui
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La mesure de l’efficacité des actions correctives et des actions
d’amélioration est réalisée au cours des bilans des signalements,
des réunions du COPIL qualité gestion des risques tous les 15
jours, ainsi que dans le cadre de l’audit de la prise en charge
médicamenteuse en lien avec les erreurs médicamenteuses, et
des démarches d’EPP suite à des dysfonctionnements récurrents.

Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux
Classe associée à
la valeur du score
agrégé
Constats
Score agrégé du tableau de bord des
infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
B
Cotation B
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les
établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

Critère 8.h
Bon usage des antibiotiques
Classe associée à
la valeur du score
ICATB
Constats
Indicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
B
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la
72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
En grande partie
L'antibiothérapie est réévaluée lors de la prescription
d'antibiothérapie avec hémocultures positives (EPP). Un projet de
généralisation est en cours depuis l'informatisation de la
prescription médicamenteuse.
Cotation B

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