1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

2.  Transplante pulmonar: início da década de 60.
 Maus resultados iniciais.
 Era pós-Ciclosporina (década de 80) :
 consolidação como uma modalidade terapêutica
segura.
 Primeiro transplante bem sucedido em 1983, no
Canadá.

3.  Dentre os órgãos sólidos, o pulmão permanece
sendo o de preservação mais difícil
 Resultados a longo prazo inferiores aos dos demais
órgãos
 Sobrevidas globais em um, cinco e dez anos em
torno de 80%, 50% e 28%, respectivamente.

4.  19.792 procedimentos, computados até 2008 (25
anos).
 Média: 792 transplantes/ano.
 153 centros cadastrados
 Problemas:
 Baixa oferta de órgãos

5.  Resultado ainda inferior ao observado nos transplantes de rim,
coração e fígado
 Peculiaridades do órgão que o tornam menos propício ao
transplante:
 É o órgão menos resistente à isquemia e o que mais facilmente
desenvolve injúria de reperfusão.
 É mais suscetível a episódios de rejeição.
 É o único órgão transplantado que permanece em contato com o
ambiente, tornando-o mais vulnerável às infecções oportunistas.

7.  Pneumopatia terminal
 Severa limitação funcional
 Expectativa de vida < 18 meses
 Sem alternativas terapêuticas
 Sem co-morbidades
 Menos de 65 anos de idade
 Adequada condição psicossocial e familiar
 Boa motivação para viver.

8.  VEF1 < 20% previsto, pós-broncodilatador
 Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55 – 60 mmHg)
 Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
 Hipertensão pulmonar secundária importante (PMAP >
35 mmHg ou PSist. AP > 45 mmHg)
 Declínio importante do VEF1
 Internações freqüentes, sugerindo perda de controle da
doença.

9.  Presença de hipoxemia que se acentua com
exercício;
 Capacidade vital menor do que 60% do previsto;
 Piora progressiva apesar do tratamento clínico;
 Indícios de hipertensão pulmonar secundária.

10.  Indicações Primárias:
 Hipertensão severa sem resposta satisfatória a vasodilatadores.
 Portadores de HP associada a defeito cardíaco corrigível
cirurgicamente (correção do defeito + transplante uni ou
bilateral de pulmão).
 Candidatos ao uso de vasodilatadores, mas que por razões não
médicas não têm a droga disponível.

11.  Indicação secundária:
 Pacientes que apresentam intolerância ao uso de
vasodilatadores.
 Respondedores ab initio que deixaram de
responder depois de algum tempo.

12.  VEF1 < 20% previsto pós-BD
 Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55 – 60 mmHg)
 Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
 Hipertensão pulmonar secundáriaimportante (PMAP >
35 mmHg ou PSist.AP > 45 mmHg)
 Perda de peso de difícil controle
 Internações freqüentes, sugerindo perda de controle da
doença

13.  Infecção extrapulmonar ativa.
 Disfunção de órgãos-alvo.
 Neoplasia tratada há menos de 3 anos.
 Infecção por HIV.
 Positividade para antígeno da hepatite B.
 Hepatite C com dano hepático comprovado (bx).
 Coronariopatia intratável com angioplastia ou disfunção de VE
 Tabagismo ativo.
 Ausência de adequada estrutura social e familiar de apoio.

14.  Analfabetismo.
 Dependência de corticóide. (>20 mg/dia)
 Osteoporose sintomática ou assintomática
 Ventilação mecânica (alto risco de infecção no
enxerto)
 Colonização por germes resistentes e fungos

15.  Unilateral
 Bilateral
 Lobar ou Bilobar
 Cardiopulmonar

16.  Transplante unilateral
 Enfisema puro
 Enfisema pulmonar em pacientes com mais de 50
anos de idade
 Fibrose pulmonar idiopática ou secundária
 Hipertensão pulmonar (?)

17.  Transplante bilateral
 Fibrose cística
 Bronquiectasias
 DPOC infectada
 Enfisema em pacientes jovens (<50 anos)
 Hipertensão pulmonar primária ou secundária.
 Transplante lobar ou bilobar
 Transplante cardiopulmonar

18.  Principal Indicação: a fibrose pulmonar
idiopática ou secundária.
 Outras: Enfisema difuso .
▪ Observação: a maior durabilidade do enxerto e o
previsível melhor desempenho funcional do transplante
duplo têm estimulado sua indicação em pacientes mais
jovens

21.  Doença supurativa bilateral: a necessidade de
transplante duplo é inquestionável.
 Enfisema Difuso em paciente jovem.
 Enfisema com bolhas grandes (Risco de
Hiperinsuflação do pulmão nativo).
 Hipertensão Pulmonar (bilateral melhor que
unilateral e cardiopulmonar).

22.  Pioneiro: Starnes (1991)
 Problema: dificuldade de obter órgãos de tamanho
adequado para receptores muito pequenos ante
uma demanda crescente.
 O transplante lobar, a partir de doadores familiares,
se apresentou como uma proposta ousada e
inteligente.

23.  O transplante deve ser bilobar (lobos inferiores)
 Lobo único não oferece parênquima suficiente para suportar
as exigências do pós-operatório
 Incapacidade de tolerar perdas funcionais relacionadas com
complicações freqüentes:
 Injúria de reperfusão
 Rejeição aguda
 Infecção

24.  Os episódios de rejeição aguda são freqüentes
 Podem ser assimétricos ( 2 doadores diferentes)
 Rejeição crônica é rara
 Semelhança imunológica decorrente do
parentesco entre receptor e doadores (pai, mãe,
eventualmente tios)

26.  Considerada no início dos anos 80, a técnica mais
adequada para tratar pneumopatias terminais.
 Pressuposto: Alta associação com algum grau de
disfunção cardíaca.
 Na prática:
 Rejeições raramente sincrônicas (pulmão > coração)

27.  Constatou-se que as alterações cardíacas secundárias a
pneumopatia eram reversíveis com o transplante
apenas dos pulmões.
 Outras complicações frequentes: Bronquiolite
obliterante
 Indicação atual: cardiopatias congênitas incorrigíveis
cirurgicamente, e associados à hipertensão pulmonar
severa.

28.  Remoção de um órgão = injúria isquêmica
 Disfunção temporária ou permanente do órgão após o
implante.
 O papel da preservação pulmonar :
 Minimizar os efeitos da isquemia, mantendo a integridade
funcional e morfológica do pulmão, resultando em uma
função pulmonar otimizada após o implante.

29.  Resfriamento tópico ou a simples imersão
hipotérmica (até 5 horas).
 Resfriamento do doador em circulação
extracorpórea (até 4 horas):
▪ Colocar o doador em CEC (uma cânula na 14
aorta ascendente e outra cânula no átrio direito)
e resfriá-lo até 10 °C.
▪ Problema do método: Complexidade.

30.  Perfusão anterógrada da artéria pulmonar (single
flush perfusion): método mais usado atualmente
(até 6 horas).
▪ Infusão de aproximadamente 60 ml/kg de uma solução
de preservação a 4 °C através de uma cânula introduzida
no tronco da artéria pulmonar.
▪ Simplicidade e facilidade de execução
▪ Permite um resfriamento rápido, eficiente e uniforme
dos pulmões.
▪ Perfusato + Prostaglandina E1

32. passa através de um ventilados
Os pulmões são
filtrocom leucócitos e
de um respirador UTI
uma padrão. E as pressões na AP e
membrana de
O perfusato
troca de gás são
AD monitorizadas
circula através de
continuamente.
uma bomba
centrífuga
Fluxo da artéria pulmonar
é controlada pela bomba
centrífuga e medido
usando um medidor de
fluxo electromagnético
Um aquecedor
refrigerador está ligado
à membrana para
manter o perfusato a 37
ºC

35.  Primeira descrição em 2000 (captação pós-PCR).
Suécia – Steen.
 2005: Primeiro Tx com pulmões marginais. Suécia –
Steen.
 2009: Série de 6 casos (sobrevida de 100% em 3
meses e 67% em 2 anos)
 12 a 24 horas.

36.  Objetivo:
 Aumento do aproveitamento dos órgãos doados.
 Diminuição do tempo de espera pelo transplante.
 Steen et al
 Conceito de "recondicionamento pulmonar“:
▪ Os pulmões extraídos são reaquecidos
lentamente e submetidos a uma perfusão de
baixo fluxo com uma solução desenvolvida pelo
próprio autor.

37.  Essa perfusão de baixo fluxo com solução paucicelular
hiperoncótica mostrou-se capaz de reverter o edema
pulmonar e de melhorar as trocas gasosas ao mesmo
tempo em que preserva os pulmões.
 O recondicionamento pulmonar permite que a equipe de
transplante avalie a performance pulmonar do enxerto
antes do implante.

38.  Vantagens adicionais:
 Períodos mais extensos de isquemia, permitindo a
realização de todos os testes de compatibilidade
do enxerto com o receptor
 Realização dos transplantes em horários diurnos e
programáveis
 Aumento substancial da disponibilidade de órgãos
para transplante.

39.  Estudos evidenciaram desempenho pulmonar superior após
o transplante se comparada à perfusão convencional com
solução preservadora e armazenamento hipotérmico.
▪ Partindo-se da premissa de que 80% dos órgãos doados são
considerados inadequados para o transplante, uma parcela desse
manancial de órgãos poderá ser recondicionada e transplantada.

40.  Rx do tórax: diâmetros longitudinais compatíveis
com os do receptor e sem infiltrados.
 Gasometria arterial: PaO2 superior a 300mmHg em
FiO2 de 100%
 Fibrobroncoscopia: árvore brônquica normal, sem
sinais de infecção grosseira

41.  Contra-indicação relativa:
▪ Idade superior a 50 anos.
▪ História clínico-radiológica de pneumopatia
prévia.
▪ História de tabagismo < 10 anos.
▪ Período de ventilação mecânica > 3 dias.

42.  Contra-indicação absoluta:
▪ Sepse.
▪ História de neoplasia maligna com
comprometimento pulmonar secundário.
▪ História de asma brônquica.

43.  Tipagem sanguínea e compatibilização
(Histocompatibilidade cruzada)
 Tamanho do órgão
 Pacientes com indicação de tx bilateral tem prioridade.
 Se disputa entre 2 candidatos:
 Mais jovem > menor expectativa de vida > Maior
tempo na lista de espera.

44.  Disfunção Primária do enxerto:
 Início nas primeiras 72 horas pós-Tx
 30% dos óbitos nos primeiros 30 dias pós-Tx
 Principal causa: Lesão de Isquemia-Reperfusão
 Rejeição Aguda

45.  Infecção por CMV (>50%): Profilaxia com
Ganciclovir
 Infecção fúngica (Aspergillus e Candida)
 Estenose ou deiscência de anastomose brônquica
 Bronquiolite Obliterante (complicação tardia mais
temida)

46. 1. Cardoso, P.F.G. J. bras. pneumol. vol.35 no.11 São Paulo Nov. 2009
2. Camargo, J.J. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar.
2003
3. Cypel,M.,Keshavjee, S. Frontiers in Bioscience E4, 2226-2232, January
1, 2012
4. Medeiros, I.L. Comparação entre as soluções de preservação pulmonar
Perfadex® e LPD-G nacional em pulmões humanos com um modelo de
perfusão pulmonar ex vivo. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Programa de Cirurgia Torácica e
Cardiovascular. 2011.